Post on 20-Aug-2020
Leren van of leren met
de Onderzoeksraad
voor Veiligheid
Marjolein Baart, Thérèse van der Velden,
Elsabé Willeboordse, 21 januari 2016
De Onderzoeksraad voor veiligheid
+ Buitengewone
Raadsleden
Elke partij een eigen verantwoordelijkheid
onderzoek door
bedrijf/instelling
onderzoek door
Inspectie(s)
onderzoek door
OvV
onderzoek door
Justitie
interne
verbeter-
maatregelen
opsporing en
vervolging
strafbare feiten
toezicht en
handhaving
regelgeving
algemene
veiligheidslessen
(ook t.a.v. toezicht,
hulpverlening, etc.)
(bedrijfs-) ongeval
Brand op passagiersschepen
3 patiënten dood bij brand zorginstelling
Ongeïdentificeerd paard wordt rund
Vertrek vanaf een taxibaan
Human factors perspectief
• Wat maakte dat het voor de betrokkenen
zinvol leek? (Begrijpen)
• In welke mate ‘ondersteunde’ het systeem
de mens? (verkeerde been, context)
• Geschiedenis van factoren
Keuze en prioriteiten
• Algemeen toegevoegde waarde
• Enkele sectoren onderzoeksplicht
• Verzoek minister / CdK /
burgemeester / regering rijksdelen
Doelstelling Onderzoeksraad
• Onderzoeken van ongevallen/incidenten
ter verbetering veiligheid
• Onderzoeksdoelen
– vaststellen toedracht
– vaststellen achterliggende oorzaken
– trekken veiligheidslessen
• Nadrukkelijk niet
– schuldvraag
– strafbare feiten / overtredingen
– schadeafwikkeling
Fasen onderzoek
• Melding (knal)
• Verkenning
• Start ja/nee
• Plan van Aanpak
• Gegevens verzamelen
• Analyseren (Betekenis geven)
• Rapportage
• Inzage
• Aanbevelingen, beschouwing
• Publicatie
• Uitrol
Kwaliteitseisen resultaten
• Relevant
• Betrouwbaar
• Valide
• Bruikbaar
• Onafhankelijk, èn
• Aangesloten (spanningsveld)
De OvV selecteert, categoriseert en
analyseert
interpreteren, tegendenken, verzamelen,
interpreteren, tegendenken, ...,
Vragen, feedback?
• Over de Raad:
http://www.onderzoeksraad.nl/nl/over-de-raad
• Onderzoeksprotocol: http://www.onderzoeksraad.nl/uploads/fm/over-de-
raad/OVV_onderzoeksprotocol_web_definitief_met_links.pdf