LENF NODU ve DİĞER DOKU BİYOPSİLERİNDE TÜBERKÜLOZ

BASİLİ İZOLASYONU

Yrd. Doç. Dr. Mahmut ÜLGER

Mersin Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Farmasötik Mikrobiyoloji AD.

SORUNLU ÖRNEKLERDEN MİKOBAKTERİ İZOLASYONU

TÜBERKÜLOZ LENFADENİT

Tüberküloz (TB) başta akciğerleri tutmakla birlikte

lenfojen, hematojen ve direkt yayılımla her doku ve

organı tutabilen çok geniş spektruma sahip bir

hastalıktır.

Akciğer dışında yerleşen çeşitli doku ve organ TB’ları

akciğer dışı tüberküloz (ADTB) adı altında

toplanmaktadır.

Sharma SK, Mohan A. Indian J Med Res. 2004; 120:316-353.

ADTB immün kompetan kişilerde yaklaşık %15 oranında

görülürken

İnsan immün yetmezlik virusu (HIV) ile enfekte kişilerde

ADTB oranı TB vakalarının %53-62’sini oluşturmaktadır.

LoBue PA et al. Tuberculosis A Comprehensive International Approach. 2nd Ed. New York: Marcel Dekker, 2000:341-375. Mohapatra PR et al. JAPI. 2009; 57:585-590.

Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı’nın

“Türkiye’de Verem Savaşı 2013 Raporu”na göre ülkemizde

hastaların

%59,3’ü (9297) akciğer tutulumu,

%36,8’i (5770) akciğer dışı organ tutulumu,

%3,9’u (612) hem akciğer hem de akciğer dışı tutulum

göstermektedir.

ADTB tespit edilen 6382 hastanın

%55,1’i kadın, %44,9’u erkektir.

Hastalık en sık servikal lenf nodlarında görülürken bunu

mediastinal, aksillar, mezentirik, hepatik portal ve

inguinal lenf nodları izlemektedir.

Ülkemizde ise ADTB olgularında en sık plevra (%31,1)

ve ekstratorasik lenf nodları (%30,2) tutulumu

olduğu bildirilmiştir.

Mehta PK et al. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012; 66:20-36. Türkiye’de Verem Savaşı 2013 Raporu

TB lenfadenit, ADTB’un en sık görülen formudur ve

olguların yaklaşık %35’ini oluşturmaktadır.

TB lenfadenitte cinsiyet ve yaş dağılımı değişik bir

özellik gösterir.

Kadınlarda ve genç yaş grubundakilerde ve

Akciğer TB’lu erkekler ile yaşlı hasta grubunda daha sık

görülür.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

Olguların %62,4’ünün kadın ve %37,6’sının erkek olduğu

Yaş ortalamasının ise 37,5 yıl olduğu belirtilmiştir.

1998-2006 yılları arasında servikal TB lenfadenit tanısı almış 56

hasta retrospektif olarak incelenmiştir.

Hastaların 30'unun kadın (% 53), 26'sının (% 47) erkek olduğu ve

Yaş aralığının 14-72 arasında değiştiğini ve ortalamanın 37

olduğunu belirtmişlerdir.

Ocak 2005-Aralık 2010 tarihleri arasında TB lenfadenopati tanısı

ve tedavisi alan 19 çocuk olgunun 13’ünün (%68.4, 13/19) kız

olup yaş ortalamalarının 7,45±4,59 yıl (12 ay-16 yaş) olduğu

Olguların %31,5’inin de (6/19) beş yaş ve altında olduğu

belirtilmiştir.

Sharma SK, Mohan A. Indian J Med Res. 2004; 120:316-353. Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

Gelişmiş ülkelerde TB lenfadenite en sık TB dışı

mikobakteriler (TDM) sebep olurken

Gelişmekte olan ülkelerde ise M. tuberculosis’in etken

olduğu bildirilmektedir.

ABD’de mikobakteriyel lenfadenitler ile ilgili yapılan bir

çalışmada

Yaşlı kişilerde %95-98 oranında M. tuberculosis,

Çocuklarda ise %86-92 oranında TDM rapor edilmiştir.

Sudan’da yapılan bir çalışmada ise TB lenfadenit

olgularının %96’sında M. tuberculosis’in etken olduğu

rapor edilmiştir.

Biadglegne F et al. Jpn. J. Infect. Dis. 2013; 66:263-268.

TB lenfadenitin kesin tanısı, biyopsi materyalinden TB

basilinin üretilmesi veya histopatolojik incelemede

granülomatöz inflamasyon ve kazeifikasyon nekrozunun

saptanması ile konulmaktadır.

TANI

LENF NODU BİYOPSİLERİ

Taşbakan MS et al. Mikrobiyol Bul. 2010; 44:385-393.

Ayırıcı tanıda diğer lenfadenopati nedenleri ve lenf

nodu dışı boyun kitleleri (tükürük bezleri ile ilgili kitleler,

damarsal olaylar vb.) akla gelmelidir.

Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590.

Lenfadenopatiler

TB dışı enfeksiyonlara (mantarlar, bakteriyel lenfadenit,

kedi tırmığı hastalığı, sifiliz, tularemi vb.);

Sarkoidoz, kollagen doku hastalıkları, ilaç reaksiyonu,

reaktif hiperplazi gibi enfeksiyon dışı benign olaylara;

Metastaz veya lenfoma gibi malign süreçlere bağlı

olabilir.

Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590.

Gelişmekte olan ülkelerde, lenfadenopati yapan

hastalıkların %30-52’si TB’a bağlanırken, bu oran

gelişmiş ülkelerde %1,6 civarındadır.

TB lenfadenitte tanıya gidişte hastanın yaşı, etnik

kökeni, klinik özellikleri, akciğer grafisi ve tüberkülin

testi yardımcı unsurlar olarak önem kazanmaktadır.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

Hasta çocuksa, tüberkülin pozitifliği, temas öyküsü ve

akciğer grafisinde lezyon görülmesi tanıya yardımcı olur.

Çocuklardaki TB lenfadenit olgularının %80’inde akciğer

grafisinde lezyon vardır.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

TB lenfadenopati tanısı alan 19 çocuk olgunun hepsine TCT

yapıldığı,

%78.9 (15/19)’unda endürasyon çapının >15 mm,

%21.1 (4/19)’inde 10-14 mm ölçüldüğü belirtilmiştir.

Erişkin hastalarda akciğer grafisinde lezyon görülme

olasılığı %30 olup, lezyonların bir kısmı da sekel

niteliktedir.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

56 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği çalışmada

23 hastada (%41) TCT pozitif (>10 mm)

20 hastada (%35) arada-şüpheli (5-9mm)

13 hastada (%24) ise negatif (<5 mm) olarak

bulunmuştur.

Akciğer grafisinde 12 (%21) hastada tipik

akciğer TB lezyonları bulunduğu belirtilmiştir.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

TB lenfadenitte kesin tanı lenf nodu materyalinde TB

basilinin saptanması ve patoloji raporunda nekrozlu

granülomatöz iltihabın gösterilmesi ile konur.

1. İnsizyonel biyopsi: Lenf nodundan parça alınması olup sıklıkla

fistüle yol açtığı için terk edilmiştir.

2. Cerrahi eksizyonel biyopsi: Bir lenf nodunun kapsülü ile

birlikte çıkartılmasıdır. İnvazif ve anestezi gerektiren bir

işlemdir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ve yardımcı tanı

yöntemleri sonuçsuz kaldığında uygulanmalıdır.

3. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Tanıya gidişte en sık

kullanılan ve en değerli yöntemdir. Son 15 yılda cerrahi

biyopsilerin yerini almıştır.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

Lenf nodundan materyal almanın üç yolu vardır

İİAB’de birkaç yerden materyal alınmalıdır.

Lenf nodunun nekrotik materyali bakteriyolojiye, sert

kısmı patolojiye gönderilmelidir.

Karagöz T et al. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

Aspirasyon materyalleri aside dirençli bakteri (ARB)

aranması için Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyama

yöntemi ile boyanıp incelenmelidir.

EZN yöntemi ile mikroskobik inceleme hızlı, ucuz ve

kolaydır.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

YAYMA

Yöntemin duyarlılığı örneğin alındığı kaynağa bağlı

olarak değişkenlik göstermektedir.

Duyarlılık %46-78 arasında değişirken özgüllük

neredeyse %100’dür.

EZN boyama sonuçları kültür pozitif olguların

yaklaşık %40’ında negatiftir.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12. Biadglegne F et al. Jpn. J. Infect. Dis. 2013; 66:263-268.

Santrifügasyon ve florokrom boyama ile ultraviole

mikroskopta inceleme mikroskobi duyarlılığını belirgin

bir şekilde artırmaktadır.

Nekrotik materyalin auramin-rodamin ile boyanarak

floresan mikroskopi ile incelenmesi basil bulma

yüzdesini artırmaktadır.

Alınan materyalde mikroskopi pozitifliği nekroz varsa

%47, nekroz yoksa %15’tir.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12. Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Toraks Dergisi. 2001;2(1):74-79.

Olguların %10,6 (51/479)’sına direkt mikroskopi ile tanı

konulduğu belirtilmiştir.

Mikobakterilerin kültür yöntemi ile izolasyonu hala

kesin tanı değerini korumaktadır.

Bununla birlikte negatif kültür sonucu TB lenfadenit

tanısını dışlamamalıdır.

Katı ve sıvı besiyerlerinin birlikte kullanılması şu anda

mikobakterilerin primer izolasyonunda altın standart

yöntem olarak kabul edilmektedir.

Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590. Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

KÜLTÜR

Ayrıca bu yöntemlerle birlikte birkaç modern hızlı

yöntem de mevcuttur.

Bunlara örnek olarak katı besiyerinde mikrokoloni

tespiti ve sıvı besiyerinde mikroskobik inceleme

yöntemi sayılabilir.

Tüm bu yöntemlere rağmen olguların ancak %10-

69’unda kültür pozitifliği tespit edilebilmektedir.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12. Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590.

Olguların %15,9 (65/408)’una kültür ile tanı konulduğu

belirtilmiştir.

İspanya’da yapılan çalışmada 122 hastanın 71 (%58,2)’inde kültür

pozitifliği saptanmıştır.

Medicine 94(4): 1-6.

Bu intradermal test (Mantouks testi) mikobakteriyal

antijenlere karşı oluşan gecikmiş tip aşırı duyarlılık

reaksiyonunu göstermektedir.

Bu testte genellikle PPD (protein purified derivative)

kullanılmaktadır.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ

Pozitif reaksiyon (endurasyon çapı >10 mm)

M. tuberculosis enfeksiyonunda oluşmaktadır.

Orta derecede reaksiyonlar (5-9 mm endurasyon çapı)

BCG aşılaması sonrası, M. tuberculosis ya da TDM

enfeksiyonlarında oluşmaktadır.

Negatif reaksiyon (endurasyon çapı <4 mm) ise

tüberkülin sensitizasyon eksikliğini göstermektedir.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

Tüberkülin testi TB lenfadenit olgularının yaklaşık

%75’inde pozitif iken TDM lenfadenit olgularının

çoğunda reaktif değildir.

IS6110, 16S rRNA, IS1081, 65 kDa ve MPB-64 gibi çeşitli

gen hedefleri, TB lenfadenit tanısında kullanılmıştır.

PCR yönteminin duyarlılığı %43-84 arasında, özgüllüğü

ise %75-100 arasında değişmektedir.

Mehta PK et al. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012; 66:20-36.

MOLEKÜLER TESTLER

PCR, yayma ve kültür sonuçları negatif olduğunda da

uygulanabilir.

Mikobakteriyel lenfadenitlerin tanısı için PCR

doğrulayıcı ve duyarlı bir yöntemdir.

Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590.

Bu yöntem M. tuberculosis ve TDM’ler tarafından

meydana getirilen lenfadenitlerin ayrımının

yapılmasında kullanılmaktadır.

PCR, mikobakteriyal enfeksiyonların tanısında kullanılan

geleneksel yöntemlere ek olarak kullanılmaktadır.

Mohapatra PR, Janmeja AK. JAPI. 2009; 57:585-590.

Literatürlerde eksizyonel biyopsinin TB lenfadenitte

kesin tanı yöntemi olduğu belirtilmiştir.

Histopatoloji servikal lenfadenit tanısı için en kullanışlı

yöntem olsa da uygulanabilirliği kısıtlı imkanlardan ve

invazif bir yöntem olmasından dolayı periferdeki sağlık

kuruluşlarında sınırlıdır.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

HİSTOPATOLOJİ

İnsizyonel biyopsi, sinüs yolu ve fistül oluşumu ile

ilişkilidir ve bu nedenle kontraendikedir.

Günümüzde bu tekniğin yerini büyük ölçüde İİAB

almıştır ve histopatoloji sadece kuvvetli klinik şüphesi

olan negatif İİAB hastalarında uygulanmaktadır.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

Akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans görüntüleme TB lenfadenit

tanısında kullanılmaktadır.

Hastalıkla ilgili göğüs lezyonları bu yöntemlerle tespit

edilebilir.

Handa U et al. J Infect Dev Ctries. 2012; 6(1):6-12.

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

İnvazif işlemler ile akciğerlerden, perikarttan, kemik ve

eklemlerden, bağırsaklardan ve epididimden örnek

alınması non-invazif tekniklerle tanı konulamadığı

zaman düşünülmelidir.

Dunlap NE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395.

DİĞER DOKU BİYOPSİLERİ

Bu alanların birçoğu perkütan iğne biyopsisi ya da

aspirasyonu, transbronşial biyopsi ya da fırçalama gibi

yöntemlerle örnek alınması için uygun bölgelerdir.

Dunlap NE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395.

Alınan örnek uygun bir kap içinde ve herhangi bir

koruyucu olmadan ya da laboratuvarın talimatlarına

göre kültür için doğru besiyeri içinde laboratuvara hızlı

bir şekilde ulaştırılmalıdır.

Histolojik inceleme için formalin içine konulan örnek,

kültür için kullanılamaz.

Dunlap NE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395.

Plevral biyopsi hastaların yaklaşık %60’ında

granülomatöz inflamasyonu göstermektedir.

Mikroskopik inceleme ile üç biyopsi örneğinin kültürü

kombine edildiğinde olguların yaklaşık %90’ına tanı

konulabilmektedir.

Dunlap NE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395.

Pleroskopi aracılığı ile alınan plevral biyopsi

örneklerinde tanı oranı artmaktadır.

Peritoneal biyopsiler ise en iyi laparoskopi yoluyla

alınmaktadır.

Dunlap NE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395.