Lečenje akutne egzacerbacije HOBP

Miodrag Vukčević

Klinički centar Bežanijska Kosa

Medicinski fakultet u Beogradu

Definicija AEHOBP

Akutna egzacerbacija HOBP je dogadjaj u prirodnom toku bolesti koji se karakteriše promenom stepena dispnoje, kašlja i produkcije sputuma i/ili svakodnevne varijabilnotsti u odnosu na bolesnikovo bazalno stanje.

Ima akutni početak i može zahtevati promene u regularnoj medikamentnoj terapiji.

ATS/ERS 2004

GOLD

Posledice AEHOBP

AEHOBP

Smanjen kvalitetživota

Porast smrtnosti

Ubrzano pogoršanjeplućne funkcije

Povećano korišćenjezdravstvenih resursacena lečenja

1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit CareMed1998;157:1418–1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459–467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.

HOBP egzecerbacija vodi:

Povećanju simptoma

(nedostatak daha)2

Povećanju rizika od

hospitalizacije

Povećanju rizika

od mortaliteta,5

Pogoršanju plućne funkcije

Pogoršanju zdravstvenog stanja

Egzacerbacija u HOBP je ključčččni događaj jer pokrećććće poveććććanje morbiditeta i mortaliteta

Povećanje broja egzacerbacija HOBP povećava rizik od smrti

Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.

Vreme (meseci)

P < 0.0001

P < 0.0002

P = 0.069

0 10 20 30 40 50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Verovatnoća preživljavanja

0 egzacerbacija

1–2 egzacerbacije

≥ 3 egzacerbacije

Epidemiologija egzacerbacija HOBP

USA = 1.7/1000 ili448.000 hospitalizacija u 1997 120.000 umrlih/godina

UK = 2/1000 ili107.000 hospitalizacija u 1999-2000

Danska = 4/1000 ili21.000 hospitalizacija u 1997

Vestbo J, Epidemiology of AECOPD,AECOPDLung Biology in Health and Disease, vol183, 2004

750,000 hospitalizacija u US godišnje Mannino DM, Respir Care 2003;48(12):1185-91

Odgovorna za ~ 70% direktnog koštanja lečenja HOBPSullivan SD et al, Chest 2000;117(suppl):S5-S9

Akunta smrtnost 10-15% www.goldcopd.com

Smrtnost 40% u prvoj godini i 70% za 5 godinahttp://thorax.bmjjournals.com/content/vol59/suppl_1/

Značaj egzarebacija: East London COPD Study

� Češće nego što se mislilo (2.5-3.0 god.); polovina bez lekarskog nadzora

�Oporavak je duži nego što se mislilo (PEF se ne vraća na bazalni nivo nakon 1 m. kod 25%)

� Brži pad FEV1 kod čestih egzacerbacija

� Lošiji QOL kod čestih egzacerbacija

� Rana Th ubrzava oporavak i poboljšava QOL � *Wedzicha JA. Chest 2002;121(5 Suppl):136S-141S Wedzicha JA et al. Respir Care. 2003;48(12):1204-13

Učestčestalost egzacerbacija

Učestalost egzacerbacija u odnosu na bazalnu vrednost FEV1.

Vestbo J, Epidemiology of AECOPD, AECOPDLung Biology in Health and Disease, vol183, 2004

�Temporal clustering of exacerbations in

chronic obstructive pulmonary disease.

Jurst JR et al. Am J Respri Crit Care Med.2009;179:369-374

Zaključak: Egzacerbacije nisu slučajni dogadjaji već se grupišu u vremenskim intervalima tako da postoji visok rizik za rekurentne egzcerbacije u periodu od 8 nedelja nakon inicijalnog dogadjaja.

Smrtnost u AEHOBP

� Bolnička = 10-14%� Po otpustu: 6 meseci = 33%

12 meseci = 43%

� ICU smrtnost = 23%*

� 30-dnevna smrtnost (nakon ICU) = 32%*

� Nakon 6 godina=82%

Fernandez-Rivera et al, Crit Care Med, 2006.

Uzroci AEHOBP

60-70% ≈≈≈≈ se mogu indentifikovatiNove molekularne dijagnostičke tehnike povećale su učestalost indentifikacije uzročika pre svega virusa do (≈50%)

Potvrđeni uzročnici60-70% bakterijske infekcije>50% virusne infekcije≈ 25% virusne + bakterijske infekcije≈ 10% aero zagadjenje

Sykes A et al, Proc Am Thor Soc. 2007

Bakterijski uzročnici (česti)

60% - Haemophilus influenzaMoraxella catarrhalisStreptococcus pneumoniae

10% - Chlamydia0-10% - Pseudomonas aeruginosa

gram(-) entero bacilli

Nove studije pokazuju methicillin-sensitivniStaph.Aureus (16%) kod teške AEHOBP i ICU.

Nseir S et al, Respiration 2008

Virusni uzročnici AEHOBP

� Rhinovirus

(najčešći)

� Coronavirus

� Influenza (vakcinacija)

� Parainfluenza

� Adenovirus

� RSV

� Zimski meseci

� Teže od bakterijskih

� Duži oporavak

� Indukovani sputumPCR

Sekundarni uzročnici AEHOBP i/ili komorbiditeti

� Pneumonije� Insuficijencija levog ili desnog srca� Aritmije� PE� Spontani pneumotoraks� Neodgovarajuća primena kiseonika� Lekovi (hipnoitici, diuretici, etc)� Metabolički poremećaji� Loš nutritivni status� Druge aktune bolesti (GI Krvavljenje)� Terminalna faza bolesti (zamor

respiratorne muskulature)

[1st ERS Guidelines 1995]

� Ishemična bolest srca� Bronhiektazije� Hronična anemija� Metabolički sindromi� Osteoporoza i frakture� Depresija� Karcinom pluća

Zaključak: Jedan od 4 HOBP bolesnika sa AEHOBP koja zahteva hospitalizaciju može da ima PE. Dijagnozu PE treba razmotiriti kod bolesnika posebno kada postoji umerena do velika verovatnoća za PE.

Prevalence of Pulmonary Embolism in acute exacerbations of COPD:

a systematic review and metaanalysis.

Rizkallah J et al. Chest 2009;135(3):786-93.

Lečenje

� Medikamentna terpija� NIV� Rehabilitacioni tretman � Preventivne mere

Većina savremnih vodiča preporučuje:

� Bronhodilatatore (kratkodelujući β2-agonisti i antiholinergici) radi redukcije dinamičke hierinflacije.

� Sistemske kortikosteroide radi redukcije inflamacije.� Antibiotike za lečenje potencijalnih bakterijskih patogena.� Neinvazivna mehanička vetnilacija pozitivnim pritiskom (NIPPV) u odabaranim slučajevima radi redukcije disajnog rada i pobljšanja gasne razmene.

Lečenje akutne egzacerbacije HOBP

�GOLD preporuke:� sistemski kortikosteroidi u bolničkim uslovima,

�Antibiotici kod svake egzacerbacije (bez obzira na težinu) koja uzrokuje porast stepena dispnoje, volumena sputuma i prulentnosti sputuma,

�NIPPV korisna kod umerene do teške respiratorne aidoze.

Bronhodilatatori u egzacerbaciji HOBP

� Većina studija je kod: � Akutnog napada astme, ne HOBP� Hitna služba, ishod lečenja kratkotrajan

� Inhalacioni (vs parenteralni) beta-agonisti postižu istu korist sa manje neželjenih dejstva

� MDI + komora je ekvivalent nebulajzeru: � Kod stabilne HOBP� U stabilnoj & akutnoj astmi, kod dece i odraslih

� Kod intubiranih

Bronhodilatatori u egzacerbaciji HOBP

�Kratkodelujući beta-2 agonisti su osnov terapije.

�Kratkodelujući antiholinergici su indikovani kod lošeg odgovora.

�Metilksantini su opcioni.

�Nema za sada preporuka za upotrebu dugodelujućih beta-2 agonista sa ili bez inhalacionih kortikosteroida.

Kortikosteroidi kod AEHOBP

Uticaj na neuspeh lečenja 46%

FEV1 za 0.13 L posle 3 dana (95% CI, 0.04 to 0.21)Hiperglikemija RR 5.88; 95% CI, 2.40 to 14.41

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*

A Systematic Review and Metaanalysis

Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766

Dužina hospitalizacije 1.4 dana

Antibiotici kod AEHOBP

Uticaj na neuspeh lečenja 46%

Bolnička smrtnost 78% (95% CI, 0.08 to 0.62).

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*

A Systematic Review and Metaanalysis

Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766

N. Anthonisen’ovi tipovi egzacerbacije

Tip 1 • ↑ dispneja• kašalj + ↑ volumen sputuma• ↑ prurlentnost sputuma

Tip 2 samo 2 od gore navedenih

Tip 3 samo 1 od gore navedenih

Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987

Primena antibiotika kod purulentog sputuma

Karakteristike bolesnika

� Bez faktora rizika�FEV1>50% predv.

�Manje 65 godina.

�Manje od 4 exac./god.

�Bez komorbiditieta

Antibiotik� Makrolidi proširenog spektra.

� 2 i 3 generacija cephalosporina

� Amoxicillin

� Doxycycline

� Trimetoprim/sulfametazol

Primena antibiotika kod purulentog sputuma

Karakteristike bolesnika

� Bez faktora rizika�FEV1<50% predv.

�Više od 4 exac./god.

�Komorbiditeti

�Antibiotik prethodna 3 meseca

�Hornični kortikosteroidi

�DOT

Antibiotik� Fluoroqinoloni

� Amoxicillin/clavulan.

NIPPV kod AEHOBP

Učestalost intubacija 65% Bolnička smrtnost 55%

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*

A Systematic Review and Metaanalysis

Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766

NIPPV kod AEHOBP

Boravak u bolnici 1.9 dana

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*

A Systematic Review and Metaanalysis

Bradley S. Quon, MD; Wen Qi Gan, MD; and Don D. Sin, MD, FCCP, CHEST 2008; 133:756–766

Indikacije za procenu ili prijem u bolnicu

bolesnika u akutnoj egzacerbaciji HOBP

� Znatno pogoršanje simptoma, kao što je nagli razvoj dispneje u mirovanju.

� HOBP teškog stepena.� Pojava novih fizikalnih znakova (npr., cijanoza, periferni edemi).

� Izostanak odgovora na inicijalno lečenje� Znatne pridružene bolesti� Novonastale aritmije rada srca� Nepozdana dijagnoza� Starije životno doba� Neadekvatna kućna nega

• Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) should be offered to patients with exacerbations when, after optimal medical therapy and oxygenation, respiratory acidosis (pH <7.36) and or excessive breathlessness persist. All patients considered for mechanical ventilation should have arterial blood gases measured.

• If pH <7.30, NPPV should be delivered under controlled environments such asintermediate intensive care units (ICUs) and/or high-dependency units.

• If pH <7.25, NPPV should be administered in the ICU and intubation should be readily available.

• The combination of some continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8cmH2O) and pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O) provides the most effective mode of NPPV.

• Patients meeting exclusion criteria should be considered for immediate intubation and ICU admission.

• In the first hours, NPPV requires the same level of assistance as conventionalmechanical ventilation.

Bolesnik primljen sa AE HOBPBolesnik primljen sa AE HOBP

ZapoZapoččeti stndardnu medikamentnu terapijueti stndardnu medikamentnu terapiju

Kontrolisanu oksigenoterapijuKontrolisanu oksigenoterapiju ((bilo sabilo sa 24 24 iliili 28%28%))

Venturi Venturi kiseonikiseoniččkom maskom ili nazalnom kanilomkom maskom ili nazalnom kanilom sa protokom da se postigne sa protokom da se postigne

SaO2 SaO2 88 to 92%88 to 92%

Ponoviti gasne analizePonoviti gasne analize

pH < 7.20 pH < 7.20 pH < 7.30 pH < 7.30 pH < 7.35pH < 7.35

RR > 23 BPMRR > 23 BPM

PaCO2 > 6 kPaPaCO2 > 6 kPa

NIV se jasno preporuNIV se jasno preporuččuje,uje,ččak i sa ak i sa NIV 50% NIV 50% verovatno verovatno ćće e biti za ETI. Ako je NIV uspebiti za ETI. Ako je NIV uspeššna na bolji je ishod bolnibolji je ishod bolniččkog lekog leččenja enja kao i jednogodikao i jednogodiššnje nje preprežživljavanje.ivljavanje.

NIV se jasno preporuNIV se jasno preporuččuje,uje,BEZ NIV 50% BEZ NIV 50% ćće se pogore se pogorššati ati do stanja kada je neophodna do stanja kada je neophodna ETI ili ETI ili ćće umretie umreti

NIV se preporuNIV se preporuččuje, uje, 80% 80% ćće e biti bolje sa standardnom biti bolje sa standardnom terapijom bez NIV ali je terapijom bez NIV ali je potrebno lepotrebno leččiti samo 10 iti samo 10 bolesnika da bi se izbegla bolesnika da bi se izbegla jedna ETI. Znatno brjedna ETI. Znatno bržže e smanjenje dispnoje.smanjenje dispnoje.

Indikacije za prijem u jedinice za intenzivnu negu

bolesnika s akutnom egzacerbacijom HOBP

� Teška dispneja bez adekvatnog odgovora naintenzivnu inicijalnu terapiju.

� Konfuznost, letargija, koma.

� Hipoksemija koja traje ili se pogoršava (Pa02 < 6,7 kPa, 50 mmHg) i /ili, pogoršanje hiperkapnije (PaC02 > 9,3 kPa, 70 mmHg) i/ili, pogoršanje respiracione acidoze (pH < 7,3) i pored primene oksigenoterapije i NIPPV.

� Treba razmotriti lokalne uslove

Indikacije za invazivnu mehaničku ventilaciju pluća

� Teška dispneja s korišćenjem pomoćne disajne muskulature i paradosknim pokretima abdomena ili bez toga.

� Frekvencija disanja sa više od 35 udaha/min.� Teška hipoksemija koja ugrožava život (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mmHg ili

PaO2/FiO2 *< 200 mmHg).� Teška acidoza (pH < 7,25) i hiperkapnija (PaCO2 > 8 kPa, 60 mmHg).� Disajni arest.� Somnolencija, poremećaj mentalnog stanja.� Kardiovaskularne komplikacija (arterijska hipotenzija, šok, insuficijencija

srca). � Druge komplikacije (metabolički poremećaji, sepsa, pneumonija, plućna

embolija, barotrauma, masivni pleurni izliv). � Neefikasnost primene NIPPV

Različiti efekti VCV i PCV na PEEPi

VCV PCV

VCV nosi veći rizik za porast pritiska i smanjenje venskog prilivaOd PCV

Intrinsinc PEEP/ Air Trappingkako rešiti?

Minimizacija dinamiMinimizacija dinamiččke hiperinflacijeke hiperinflacije

Smanjiti minutnu ventilaciju (Vt, f, dopuSmanjiti minutnu ventilaciju (Vt, f, dopušštena hiperkapnije)tena hiperkapnije)Smanjiti respiratorni zahtev (produkcija COSmanjiti respiratorni zahtev (produkcija CO22))ProduProdužžiti vreme ekspirijuma (veliki inspiratorni protok, iznad 70 l/miiti vreme ekspirijuma (veliki inspiratorni protok, iznad 70 l/min, bez n, bez endend--inspiratorne pauze)inspiratorne pauze)Smanjiti otpore u disajnom krugu (vezane za bolesnika i aparat)Smanjiti otpore u disajnom krugu (vezane za bolesnika i aparat)

Prelazak na asistiranu ventilaciju Prelazak na asistiranu ventilaciju ššto je pre moguto je pre moguććee

Prevencija AEHOBP

�Prestanak pušenja , vakcinacija

�Edukacija o samotretmanu. Pisani akcioni plan za AEHOBP.

�Regularna upotreba ICS/LABA

�Rehabilitacija

�Oralni kortikosteroidi za umerenotežak i težak oblik egzacerbacije

Prevencija AEHOBP

Nove studije

�Dugotrajna primena makrolidaSeemungal TAR et al, AMRCCM 2008

�Lečenje statinimaSoyseth V et al, ERJ 2007

Blamoun AI et al, Int J Clin Pract 2008

�Mukolitici (Carbocistein)Zheng JP et al Lancet 2008

Zaključak

Akutna egzacerbacija (AE)

AE je za HOBPisto što i MI za CAD

Lečenje akutnih epizoda nije dovoljno