Post on 05-Feb-2016
description
LE RECIDIVE ADDOMINALI DEI TUMORI DIGESTIVI:
COLON
Prof. Stefano Merigliano Unità di Chirurgia Colo-Proctologica Unità di Chirurgia Colo-Proctologica
Clinica Chirurgica III - Ospedale S. AntonioClinica Chirurgica III - Ospedale S. Antonio
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIASOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009ARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009
LETTERATURA / RICERCA CLINICA
• Pochi studi in letteratura, spesso su colon-retto
• Poco documentati l’incidenza, trattamento e follow up
• Alcuni case reports, casisitiche isolate
• Non trials o progetti significativi ≠ retto
• Solo studi su CT adiuvante (MOSAIC trial)
• Non pari innovazioni simili a TME o CTRT neoadiuvante come nel retto
DEFINIZIONE?
• Recidiva anastomotica
• Disseminazione peritoneale
• Recidiva retroperitoneale
• Recidiva linfonodale intra-addominale
SITI DI RECIDIVA ADDOMINALE
1 Perianastomotica
2 Linfonodale/mesentere
3 Retroperitoneo
4 Peritoneo
1 2
3 4
PATOGENESI
• Micrometastasi linfonodali non asportate durante il primo intervento
» Legatura vascolare» Linfadenectomia: N linfonodi
• Impianto di cellule esfoliate durante l’intervento
» Carcinosi peritoneale
Annals of Surgical Oncology 2007;14(2):432–440Loco-regional Recurrence from Colon Cancer:
A Population-based StudyAnnika Sjo¨ vall, Fredrik Granath, Bjo¨ rn Cedermark, Bengt Glimelius,and
Torbjo¨ rn Holm
1856 pazienti sottoposti a resezione potenzialmente curativa dal 1996 al 2000 con follow up di almeno 5 anni
• Incidenza recidiva loco-regionale a 5 anni:11.5%• Fattori di rischio:
• Intervento in urgenza (chirurgo non colorettale???)
• Perforazione
• Sede al sigma e flessura destra (linfadenectomia; legatura vascolare)
• T4
• N+ (bias:numero medio di N=6)
• Sede: stesso quadrante 70.5%• Locale 61%
• Peritoneo/retroperitoneo 29%
• Locale+Peritoneo/retroperitoneo 10%
• Diagnosi:• 84% per sintomi
• 16% per follow up
Risultati
• Trattamento:» 36% valutati da un team multidisciplinare» 64% decisione terapeutica a discrezione del chirurgo o
oncologo» 57% chirurgia±CTRT » 13% RT e/o CT palliativa» 30% terapie palliative
• Chirurgia: potenzialmente curativa 12%» Elezione 50%» Urgenza 50%» Palliativa 44% (Bypass; stomia..)
• Sopravvivenza mediana: 9 mesi(0-72)» Chirurgia radicale 43% a 5 anni» Chirurgia palliativa 7 mesi (0-48)» CTRT 15 mesi (0-52)
Risultati
Sopravvivenza dopo recidiva
• Necessari studi specifici come per il retto• Definizione di recidiva• Stadio e tecnica chirurgica come fattori
determinanti: » legatura della mesenterica all’origine?
» linfadenectomia
• Ruolo del follow up:intensivo?• La chirurgia radicale è prerequisito per la cura:
» valutazione multidisciplinare della recidiva
QUESTIONI APERTE
FATTORI PREDITTIVI DI RECIDIVAIstologici
• Small cell carcinoma; signet ring• Mucinoso risultati controversi• Grade 3; Stadio • Invasione vascolare e linfatica• Pattern infiltrativo e invasione perineurale• Attualmente nessun marker molecolare
valido (c-myc; her2/neu)• Instabilità microsatellitare = prognosi positiva
FATTORI PREDITTIVITecnica chirugica
• No Touch technique
• High ligation di ileocolica e mesenterica
MA
• Non in tutti i lavori si dimostra minor recidiva
• High ligation = maggior morbidità
• 12 linfonodi sufficienti per corretta stadiazioneTurnbull RB et al Ann Surg 1967;166:420-7
Slanetz CA et al Dis Colon Rectum 1997;40:1205-19
Wigger T et al Dis Colon Rectum 1988;31:33-41
FATTORI PREDITTIVIIL numero magico dei linfonodi
•Per una corretta stadiazione sono necessari almeno 12 linfonodiNelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583–596
•Un’estesa linfadenectomia non aumenta la sopravvivenza ma aumenta la morbiditàHasdemir et al. Local recurrence and survival rates after extended systematic lymph-node dissetion for surgical treatment of rectal cancer. Hepatogastroenterology 2005; 52:455–9.
TECNICA:LAPAROSCOPIA?Studi nel passato riportavano una maggior recidiva di
parete addominale dopo intervento LPS vs Open
2583 pazienti; Italian Registry of Laparoscopic Colorectal Surgery-2002
La recidiva di parete dopo resezione LPS è sovrapponibile alla chirurgia open (<1%)
Recidive più frequenti durante la learning curve: chirurgo fattore determinante
DIAGNOSTICA• CEA: unico marcatore valido
» Specificità nell’esclusione di recidiva 90.4%
» Sensibilità nella diagnosi di recidiva 63.9%
• Colonscopia di follow up: recidive intraluminali
• TAC in associazione con CEA diagnosi di recidiva nel 90%
REVIEW Diagnostic precision of carcinoembryonic antigen in the detection of recurrence of colorectal cancer Surgical Oncology (2009) 18, 15e24
DIAGNOSTICA
} Sens= 92%
Spec=95%
F-FDG PET-TAC se:
• CEA
•TC inconclusiva
•comunque nel sospetto di recidiva
•nella diagnosi differenziale tra recidiva e fibrosi post chirurgia
Sens= 96%Spec= 98%}
Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Feltcher et al. J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):480-508
TRATTAMENTO
• La resezione chirurgica è l’unica terapia potenzialmente curativa
• Linee chemioterapiche:» FOLFOX4» FOLFIRI» FOLFIRI+BEVACIZUMAB
ESPERIENZA PERSONALE
• 2001-2008: 204 resezioni colon » 135 pz LPS» 69 pz LPT
• 4 recidive (1,9%)» 2 LPT/ 2 LPS» 2 stadio B1» 1 stadio C» 1 stadio D» 1 con resezione R2
ESPERIENZA PERSONALETRATTAMENTO
StadioΔt
recidivaTerapia
Follow up
pT4N2M1 carcinosi
peritoneale13 mesi
Chirurgia su recidiva + CT
Chirurgia su M1 + CTViva; 4 anni
pT3N2M0 6 mesi Chirurgia su recidiva+CT Viva; 2 anni
pT4N2M0
Resezione R212 mesi RT adiuvante Exitus
pT3N0M0 8 mesi Chirurgia -
ESPERIENZA PERSONALE
RECIDIVA ANASTOMOTICA
CONCLUSIONI
• Mancano studi con significativo livello di evidenza
• Follow up e nuove tecniche di imaging per diagnosi precoce
• Chirurgia come unica potenzialmente curativa
• Manca una multidisciplinarietà
• Attualmente è una terapia del buon senso??