Post on 06-Feb-2018
Le mieloradicolopatie
cervicali
P. Caiazzo
U.O. di Neurochirurgia
Ospedale S. Maria di Loreto Nuovo
ASL Napoli 1
Direttore: dr. M. de Bellis
LI Congresso Nazionale SNO
Cagliari 18 – 21 Maggio 2011
La mieloradicolopatia cervicale è un processo
patologico caratterizzato da compressione
nervosa da parte di materiale discale erniato dai
dischi intervertebrali o da speroni ossei artrosici
Epidemiologia
L’incidenza annuale, adattata all’età, sarebbe pari
a 83 casi ogni 100.000 soggetti.
L’età è compresa tra 13 e 91 anni con lieve
predisposizione per i maschi
Il 14,8% riferisce precedenti traumi o sforzi fisici
abnormi
PATOLOGIA DEGENERATIVA
Processo di invecchiamento naturale delle strutture
osteo-legamentose della colonna vertebrale tale da
provocare un disordine strutturale favorito da
vizi di postura
Ripetute sollecitazioni meccaniche quali vibrazioni,
torsioni, iperlordosi, responsabili di danno al disco, alle
faccette articolari e al legamento posteriore
Fumo (teoria emodinamica)
Etiologia
Ernia discale
Stenosi del canale vertebrale
Spondilosi
• Sindrome della faccetta / cisti sinoviale
• Ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPPL)
• Osteoporosi
ERNIE CERVICALI
Il disco intervertebrale è una
struttura fibro-cartilaginea
con funzione di ammortizzare
le forze e garantire la motilità
dei vari segmenti della
colonna.
Le ernie si sviluppano in
seguito alla degenerazione
di uno dei tre componenti
del disco intervertebrale
(nucleo polposo, anulus,
piatto discale)
ERNIE CERVICALI
DEGENERAZIONE DISCALE
Nucleo polposo
Alterazione dell’equilibrio tra
sintesi (“swollen discale”) e
degradazione delle glicoproteine
(disidratazione)
Anello fibroso
- Indebolimento delle fibre con
conseguente invaginazione e
fissurazione
- Formazione di tessuto di
granulazione ipervascolarizzato
e tessuto cicatriziale
Piatti discali (Lamelle cartilaginee
aderenti alla spongiosa delle vertebra
sopra e sottostanti)
- Degenerazione con formazione di
osteofiti
STENOSI DEGENERATIVA DEL CANALE CERVICALE
Alterazioni anatomiche peculiari
Degenerazione del disco
Ipertrofia delle faccette
Ispessimento dei legamenti gialli
Formazione di osteofiti
Ossificazione legamento posteriore
STENOSI DEL CANALE
Ossificazione del legamento longitudinale posteriore:
situazione patologica del tutto particolare
frutto (con tutta probabilità) di una
patologia genetica ed autoimmune,
piuttosto rara in Europa e nelle
Americhe, e molto frequente in
Giappone
Sintomatologia
Cervicalgia
Radicolopatia con dolore alle
braccia
Mielopatia
Neuroprassia alle estremità
RADICOLOPATIA: E’
dovuta all’interessamento di
una o più radici spinali da
parte di un’ernia o di
osteofiti laterali; il paziente
avverte una serie di alterate
sensazioni in
corrispondenza della
regione cutanea innervata
dalla relativa radice sino a
configurarsi una vera e
propria estensione del
dolore a partenza dal
rachide cervicale, definita
cervicobrachialgia
CERVICALGIA: Il dolore è di solito il primo sintomo anche nella mielopatia cervicale e può essere localizzato in corrispondenza dei metameri sofferenti
Mielopatia
La mielopatia è una sindrome clinica, riconducibile ad
una lesione del midollo spinale, caratterizzata da:
paralisi spastica
assenza di sensibilità al di sotto del livello della
lesione
segni di lesione di tipo periferico (per
interessamento delle corna anteriori) definiti come segni
“sottolesionali di tipo centrale”.
Tale coorte sintomatologica varia in base alla sede della
lesione midollare.
Si potranno dunque avere quadri clinici diversi, ciascuno in riferimento a quello o a quegli spazi intervertebrali (C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7, C7/D1) interessati dalle modificazioni discali o spondiloartrosiche, con interessamento mono o bilaterale delle radici nervose con o senza danno midollare, a seconda della localizzazione delle alterazioni degenerative. In caso di danno midollare il quadro clinico si manifesta con una discreta simmetria di segni clinici e sintomi se la lesione è mediana e si sviluppa bilateralmente in maniera equilibrata. Quando la compressione è chiaramente lateralizzata il quadro clinico è caratterizzato da una Sindrome di Brown-Sequard .
Diagnosi
La diagnosi di radicolopatia o mieloradicolopatia cervicale scaturisce dalla correlazione tra storia clinica, visita del paziente ed esami diagnostici.
L’esame di scelta nella valutazione della patologia discoartrosica cervicale è la Risonanza magnetica Nucleare (RMN) che fornisce un’ottimale valutazione delle strutture nervose cervicali e un’accurata definizione delle protrusioni discali e della spondilosi cervicale.
La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) consente una migliore visualizzazione delle strutture ossee rispetto alla RMN e fornisce un’ottimale visualizzazione degli osteofiti e delle dimensioni del canale vertebrale.
TERAPIA
Trattamento conservativo generalmente per i pazienti con soli sintomi radicolari
Trattamento chirurgico indicato per:
– Compressione radicolare
– Compressione midollare
– Instabilita segmentaria
– Deformità gravi
TRATTAMENTO MEDICO
Immobilizzazione
Trazione
Terapia farmacologica
Terapia fisica e manovre di manipolazione
Iniezioni di steroidi
TRATTAMENTO MEDICO
Immobilizzazione
Trazione
Terapia farmacologica
Terapia fisica e manovre di manipolazione
Iniezioni di steroidi
TRATTAMENTO MEDICO
Immobilizzazione
Trazione
Terapia farmacologica
Terapia fisica e manovre di manipolazione
Iniezioni di steroidi
Trattamento chirurgico Decompressione per via anteriore, posteriore o
combinata ERNIE CERVICALI • Microdiscectomia anteriore con o
senza stabilizzazione • Discectomia per via posteriore
previo lamino-foraminotomia 1. Pazienti con particolari prifessioni
(cantanti, speakers) 2. Monoradicolopatia con ernia
postero-laterale soffice 3. Livello cevicale C7-D1 / C3-C4
STENOSI DEL CANALE •Discectomia anteriore con o senza
artrodesi intersomatica per un solo livello
•Discectomia anteriore ed osteofitectomia,
con artrodesi intersomatica per più livelli
•Somatectomia
•Laminectomia
•Laminotoplastica
Discectomia per via anteriore Cloward 1962, Robinson Smith1970
Discectomia anteriore con o
senza artrodesi
intersomatica per un solo
livello
Discectomia anteriore ed
osteofitectomia, con
artrodesi intersomatica per
più livelli
Somatectomia 1980
•Somatectomia con artrodesi (protesi somatica e placca) in caso di
ampio coinvolgimento artrosico dei dischi e di uno o più corpi
vertebrali
Approccio Posteriore
Laminectomia e Laminoplastica (1984)
Sono le tecniche più utilizzate per la decompressione parziale o completa del midollo per via posteriore.
La laminoplastica consente la ricostruzione del segmento vertebrale
posteriore con conseguente conservazione dell’arco posteriore
TRATTAMENTO MEDICO
outcome
Efficace in buona parte delle radicolopatie
cervicali
I singoli trattamenti non sono supportati da
evidenze di alta qualità
L’approccio multidisciplinare è in grado di
alleviare la sintomatologia
Importante è definire l’acuzie di un processo
TRATTAMENTO CHIRURGICO
outcome
Non completa remissione della sintomatologia
(stenosi)
Possibile arresto – rallentamento della
progressione clinica
L’atrofia o il danno midollare possono essere
causa di un outcome insoddisfacente