Post on 05-Sep-2015
description
LAPORAN KASUS ODS KATARAK SENILIS MATUR
LAPORAN KASUS
Pembimbing :
dr. Bagas Kumoro, Sp. M
dr. Iwan Dewanto, Sp. M
Oleh :
Eny Nurmaida
112011101019
LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATA
FK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015
IDENTITAS
Nama: Ny. S
Umur: 65 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Suku: Jawa
Agama: Islam
Alamat: Dusun Ampo 003/012 Dukuh Mencek-Sukorambi
Status: Janda
Pekerjaan: -
No. RM: 239952
Tgl Pemeriksaan: 14 Juni 2015
Anamnesis
Keluhan utama : Mata kanan dan kiri kabur
RPS :
Pasien mengatakan penglihatannya kabur pada mata kanan dan kiri kira-kira sejak 1 tahun yang lalu dan terasa makin memburuk sejak 6 bulan yang lalu. Pandangan kabur seperti ada kabut. Mata kanan awalnya kabur terlebih dahulu kemudian diikuti mata kiri. Kabur makin lama makin parah dan kabut terasa makin tebal, pasien mengaku lebih nyaman melihat saat malam, tidak seperti berjalan di terowongan, tidak silau saat melihat cahaya dan tidak melihat pelangi di sekitar lampu atau sumber cahaya. Tidak pernah merasa nyeri di sekitar mata.
RPD: Diabetes Melitus (-) Hipertensi (+)
Riwayat operasi mata : (-)
RPO : Disangkal
RPK : tidak ada keluarga yang memiliki gejala sama
Anamnesis
OBYEKTIF
STATUS GENERALIS
KU: Cukup
Kes : Kompos Mentis
TD : 140/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi: 84x/menit
T.ax : 36,5oC
k/l : a/i/c/d : -/-/-/-
Tho : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd : Flat, BU (+), timpani, soepel
Eks : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak edema di keempat ekstremitas
STATUS OFTALMOLOGI PRE MIDRIASIL
ODOSVISUSLP (+)Proyeksi iluminasi BSA (+)1/300PALPEBRAEdema (-)Edema (-)KONJUNGTIVAHiperemi (-)Hiperemi (-)SKLERAIkterik (-), hiperemi (-)Ikterik (-), hiperemi (-)KORNEAJernih Jernih BMDDalam Dalam PUPILRC (+), Reguler, 4 mm, isokor RC (+) , Reguler, 4 mm, isokorIRISCoklat, radier, regulerCoklat, radier, regulerLENSAKeruh, leukorea (+)Keruh, leukorea (+)TIO31,8 mmHg19,6 mmHgSTATUS OFTALMOLOGI POST MIDRIASIL
OSVISUS1/300PUPILRC (-) , Reguler, 7 mm, IRISCoklat, radier, regular, iris shadow (-)LENSAKeruh, leukorea (+)FUNDUS REFLEKS(-), background gelapOD
OS
RESUME
Pasien mengatakan penglihatannya kabur pada mata kanan dan kiri kira-kira sejak 1 tahun yang lalu dan terasa makin memburuk sejak 6 bulan yang lalu. Pandangan kabur seperti ada kabut. Mata kanan awalnya kabur terlebih dahulu kemudian diikuti mata kiri. Kabur makin lama makin parah dan kabut terasa makin tebal, pasien mengaku lebih nyaman melihat saat malam, tidak seperti berjalan di terowongan, tidak silau saat melihat cahaya dan tidak melihat pelangi di sekitar lampu atau sumber cahaya. Tidak pernah merasa nyeri di sekitar mata.
RESUME
RPD : Hipertensi (+), DM (-), Trauma Mata (-)
RPK : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama
RPO : -
Status General :
TD : 140/80 mmHg, dll dbn
Status Oftalmologi :
OD :
Visus : LP (+), kornea jernih, pupil RC (+), lensa keruh, BMD dalam, TIO 31,8 mmHg
OS :
Visus : 1/300, kornea jernih, pupil RC (+), lensa keruh, BMD dalam, TIO 19,6 mmHg.
ASSESMENT
Diagnosis Banding :
Katarak Imatur
Katarak Matur
Glaukoma kronis
Retinopati Hipertensi
AMD
Diagnosis Kerja :
ODS Katarak Senilis Matur
OD Glaukoma Kronis
PLANNING
Diagnosis
Terapi
Edukasi
PLAN OF ACTION
POA Diagnosis
Slit lamp
Slit Lamp untuk mengetahui ketebalan kekeruhan sebanding atau tidak dengan penurunan visus. Jika pada pemeriksaan slit lamp ditemukan kelainan segmen anterior maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.
Tonometri
Pada pasien ditemukan riwayat hipertensi tapi sudah dikontrol selama 2 bulan terakhir dan pada saat pemeriksaan didapatkan TD = 140/80, maka perlu diperiksa juga TOD dan TOS untuk mencari adanya suatu kelainan seperti glaukoma.
Funduskopi
Jika pada funduskopi ditemukan kelainan, maka diterapi sesuai penyebab
PLAN OF ACTION
Terapi : ECCE + IOL
Persiapan pre op :
1. GDA : 127 (ACC op : < 200)
2. TD : 140/80 (ACC op : < 140/80)
3. TIO : TOD = 31,8 ; TOS = 19,6
4. Midriasil
Mengontrol TOD : Asetazolamid
KSR
Timolol eye drop, 2 dd gtt I ODS
Pilocarpin
PLAN OF ACTION
POA EDUKASI
Mata kanan dan kiri penglihatan kabur disebabkan oleh karena adanya kekeruhan lensa yang disebut katarak.
Perlu operasi untuk mengatasi kekeruhan lensanya.
Setelah operasi tidak boleh menggosok mata dan tidak boleh aktivitas berat selama 1 bulan.
Pasien akan diresepkan obat untuk kedua bola mata dan diresepkan kacamata untuk membantu tajam penglihatan.
Dianjurkan untuk berohlaraga teratur dan mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran secara rutin untuk membantu mengurangi resiko penyakit penyakit degeneratif misal seperti katarak, DM, dan hipertensi.
Dianjurkan periksa dan kontrol 1 minggu post op
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
TERIMA KASIH