Post on 10-Aug-2015
LAPORAN KASUS
Fistel Retroaurikular
DOKTER PEMBIMBING
dr. Edi Riyanto, Sp. THT
DISUSUN OLEH:
SHAFFURA
SMF THT
RSUD WALED
FK UNSWAGATI
2012
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Iin Astina
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :prapang Lor-Losari Brebes
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan: 14 Februari 2013
2
B. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA: benjolan dibelakang telinga kiri
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD dengan keluhan ada benjolan
dibelakang telinga kiri. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 30 tahun yang
lalu dan Semakin berat sejak 1 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit,
keluar cairan, nanah, namun sekarang sudah mengering. Awalnya keluar benjolan di
belakang telinga sejak umur 10 tahun, sebelumnya pasien sering keluar cairan dari
telinga,berdarah dan berbau, dan lama-kelaman pasien mengeluh ada benjolan
dibelakang telinga.
Pasien juga mengeluh telinga terasa sakit dan Cairan telinga yang keluar
berwarna putih kekuningan dan berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu
membersihkan telinganya dengan “cotton bad”. pasien juga merasa pendengaran di
telinga kirinya sangat berkurang, sering sakit kepala bagian sebelah kiri, dan suara
berdenging disebelah kiri, tidak ada Keluhan pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-
bersin dan sakit didaerah wajah, tidak ada hidung tersumbat, dan keluar cairan dari
hidung, tenggorokan tidak sakit, dan tidak ada benjolan di leher. Sebelumnya pasien
sudah berobat ke puskesmas, namun belum ada perbaikan.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat keluhan serupa sejak umur 4 tahun, awalnya sering keluar cairan dari
telinga kiri, dan sering mengorek-ngorek telinga dan sering sakit batuk-pilek.
- Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin (-)
- Riwayat dirawat di RS, operasi THT sebelumnya disangkal oleh pasien.
- Riwayat Trauma disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : - mmHg
3
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 38 ˚C
Pernapasan : 20x/menit
Berat badan : 60 kg
II. TELINGA
Telinga
Inspeksi, Palpasi :
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-).
Edema (-), hiperemis (-), massa
(-).
Preaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Edema (+), hiperemis (+),
massa (+), fistula (+), abses (-).
Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Otoskopi :
Telinga kanan Telinga kiri
MAE Edema (-), hiperemis (-),
serumen (-), furunkel (-).
Edema (-), hiperemis (+),
serumen (+) cair, berbau ,
furunkel (-).
Membran
timpani
Intak, berwarna putih, refleks
cahaya (+).
Perforasi total, ada granulasi
4
Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne Positif Negatif
Weber Lateralisasi ke kiri
Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang
III. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Bentuk : Normal, tidak ada deformitas
Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-
Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-
Konka inferior : Eutrofi/eutrofi
Meatus nasi inferior : Eutrofi/eutrofi
Konka medius : Eutrofi/eutrofi
Meatus nasi medius : Sekret -/-
Septum nasi : Deviasi -/-
Daerah sinus frontalis : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
IV. RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR) ---- Tidak dilakukan
pemeriksaan
V. PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Kanan Kiri
Sinus frontalis, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus maksilaris, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI. TENGGOROK
5
PHARYNX
Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)
Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
Tonsil :T1
Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-)
Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang,post nasal drip (-)
LARING (Laringoskopi) --- tidak dilakukan
VII. MAKSILO-FASIAL
Parese nervus cranial : tidak ada
Bentuk : Deformitas (-); Hematom (-)
VIII. LEHER
Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar
D. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD dengan keluhan ada benjolan
dibelakang telinga kiri. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 30 tahun yang
lalu dan Semakin berat sejak 1 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit,
keluar cairan, nanah, namun sekarang sudah mengering. Awalnya keluar benjolan di
belakang telinga sejak umur 10 tahun, sebelumnya pasien sering keluar cairan dari
telinga,berdarah dan berbau, dan lama-kelaman pasien mengeluh ada benjolan
dibelakang telinga.
Pasien juga mengeluh telinga terasa sakit dan Cairan telinga yang keluar
berwarna putih kekuningan dan berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu
membersihkan telinganya dengan “cotton bad”. pasien juga merasa pendengaran di
telinga kirinya sangat berkurang, sering sakit kepala bagian sebelah kiri, dan suara
berdenging disebelah kiri
6
Dari pemeriksaan fisik ditemukan :
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-).
Edema (-), hiperemis (-), massa
(-).
Preaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa
(-), fistula (-), abses (-).
Edema (+), hiperemis (+),
massa (+), fistula (+), abses (-).
Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Nyeri pergerakan aurikula (+),
nyeri tekan tragus (+).
Otoskopi :
Telinga kanan Telinga kiri
MAE Edema (-), hiperemis (-),
serumen (-), furunkel (-).
Edema (-), hiperemis (+),
serumen (+) cair, berbau ,
furunkel (-).
Membran
timpani
Intak, berwarna putih, refleks
cahaya (+).
Perforasi total, ada granulasi
Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne Positif Negatif
Weber Lateralisasi ke kiri
Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang
7
E. DIAGNOSIS KERJA
Fistula retroaurikula e.c OMSK tipe maligna
Dasar diagnosis:
Diagnosis kerja tonsilitis akut diambil berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang didapatkan pada pasien.
Anamnesis:
- Benjolan di belakang telinga yang terasa nyeri sebelah kiri
- Keluhan baru dirasakan sejak 1 bulan, keluhannya berupa :
Benjolan di belakang telinga yang terasa sakit
Nyeri di telinga dan keluar cairan, berwarna hijau, berbau
- Riwayat kebiasaan: pasien suka mengorek-ngorek telinga
- Riwayat sering batuk-pilek dan riwayat keluar cairan dari umur 4 tahun
Pemeriksaan fisik tenggorok:
- Nyeri tekan tragus(+)
- Ada fistel di retroaurikula
- Di CAE ad serumen cair, berbau dan MT perforasi total,disertai granul”
- Sinistra (Tes rinne (-) , tes weber : lateralisasi sinistra dan tes swabach: memanjang)
F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin, kultur dan uji resistensi
kuman dari secret telinga, dan foto rontgen mastoid
G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- Incisi
- Amoxicilin 500 mg 3x1
- As.mefenamat 500 mg 3x1
8
- Cetirizine 10 mg 2x1
Operatif: Mastoidektomi radikal
H. ANJURAN
Setelah dilakukan operasi, pasien disarankan untuk:
- Pasien tidak boleh berenang
- Harus rajin control
- Tidak boleh mengorek-ngorek telinga
I. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
9
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi.E.A,et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala
Leher. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. pg:212-25.
2. Adams.G.L, Boies.L.R, Higler. P.A. Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed.
Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 1997. pg: 330-44.
3. Caparas.M.B, Lim.M.G. Basic Otolaryngology. Publication of comittee of the college
of Medicine: University of the Philippines. 1998. pg: 149-59.
4. Robertson, J.S. 2004. Journal of Tonsilitis. Available at: http://www.emedicine.com. Accessed on: April 2012.
5. Ramsey, D.D. 2003.. Tonsilitis. Available at: http://www.illionisuniv.com. Accesed on: April 2012
6. Lee, K.J. MD. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2003. McGraw-Hill.
7. Jackson C. Disease of the nose, throat and ear. 2nd ed. Philadelphia: WB Sunders Co.
1959. pg: 239-59.
10