Post on 15-Apr-2016
description
LAPORAN KASUS
INTRA UTERIN FETAL DEATH
Disusun oleh:
Sutrisno
012116281
Pembimbing Akademik:
dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp. OG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PERIODE 22 JUNI – 22 AGUSTUS 2015
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
1
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Sutrisno
NIM : 012116281
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Bagian : Obstetri Ginekologi
RS : RSUD RAA Soewondo Pati
Periode : 22 Juni 2015 – 22 Agustus 2015
Judul Lapkas : Intra Uterin Fetal Death
Pembimbing : dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG
Mengetahui, Pati, Juli 2015
Pembimbing Akademik Koass Obsgyn
dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OG Sutrisno
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................................... 1
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................... 2
DAFTAR ISI..................................................................................................................... 3
BAB I LAPORAN KASUS...................................................................................….. 4
2.1. Identitas Penderita................................................................................... 4
2.2. Anamnesis............................................................................................... 4
2.3. Pemeriksaan Fisik................................................................................... 5
2.4. Pemeriksaan Penunjang........................................................................... 7
2.5. Diagnosis................................................................................................. 7
2.6. Usulan Pemeriksaan Penunjang.............................................................. 8
2.7. Usulan Penatalaksanaan.......................................................................... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................... 9
3.1 Intra Uterine Fetal Death......................................................................... 9
3.1.1 Definisi........................................................................................ 9
3.1.2 Faktor Resiko............................................................................... 9
3.1.3 Etiologi........................................................................................ 10
3.1.4 Klasifikasi.................................................................................... 18
3.1.5 Diagnosis..................................................................................... 19
3.1.6 Penalataksanaan........................................................................... 23
3.1.7 Komplikasi.................................................................................. 26
3.1.8 Pencegahan.................................................................................. 26
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 27
3
BAB I
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tlogowungu
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Masuk RS : 01 Juli 2015
No. CM : 72469
2. Anamnesis (Alloanamnesis dengan Keluarga )
Keluhan Utama: Perut terasa kencang sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Wanita G1P0A0 datang dengan rujukan puskesmas ke RS Soewondo
dengan keluhan utama perut terasa kencang sejak 2 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien tidak pernah merasa perutnya kencang seperti ini. Sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit telah keluar air-air dan lendir, berwarna
bening, lengket, tidak ada darah. Pasien merasa tidak ada gerakan bayinya
sejak tiga hari terakhir.
Pasien melakukan ANC di Puskesmas 4x selama kehamilan,tidak
teratur tiap bulannya, selama ANC dikatakan tidak ada kelainan. Pasien tidak
pernah dilakukan USG.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga
tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum
alkohol dan merokok juga disangkal pasien, riwayat memelihara binatang
peliharaan disangkal, riwayat makan makanan setengah matang / panggang
disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama
juga disangkal.
4
Riwayat Menstruasi : menstruasi teratur setiap 30 hari terdapat 1 siklus
menstruasi dengan lama menstruasi 5 hari. Hari pertama menstruasi terakhir
16 Oktober 2014. Hari perkiraan lahir 23 Juli 2015. Usia Kehamilan saat ini
36 minggu 2 hari.
Riwayat Obstetri : G1P0A0
1) Hamil ini
Riwayat Pernikahan : 1x pada tahun 2010
Riwayat Ante Natal Care : 4 kali di bidan
Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi(-) DM (-) penyakit jantung (-) alergi (-)
asma (-), Riwayat Jamu-jamuan (-), Riwayat Pijat Hamil (-)
3. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
oTD : 110/70 mmHg
oN : 80 x/menit, regular
oRR : 22 x/menit
oT : 36,5 o C
oBB : 52 kg
oTB : 155 cm
KU : Compos mentis, baik
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Skelera Ikterik (-/-)
Telinga : Hiperemis (-/-), Sekret (-/-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax
o Inspeksi : Simetris
o Palpasi : Strem fremitus Kanan = Kiri, nyeri tekan (-)
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
5
o Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Whezing(-/-)
Cor
o Inspeksi : Iktus Kordis tidak tampak
o Palpasi : Pulsus teraba satu jari, tidak melebar
o Perkusi : Konfigurasi Jantung Normal
o Auskultasi : Suara Jantung I-II reguler, bising (-), bruit (-)
Abdomen : Lihat Status Obstetri
Ekstremitas : Akral Dingin (-), Sianosis (-), Oedem (-)
Pemeriksaan Status Obstetri
o Inpeksi : Abdomen cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
o Palpasi : Leopold
L I : Teraba Besar Bulat Lunak (Bokong)
L II : Teraba Tahanan Memanjang di sebelah kiri ibu dan
teraba bagian kecil di sebelah kanan (Puki)
L III : Teraba besar bulat keras (Kepala)
L IV : Divergen (Sudah masuk PAP)
o Tinggi Fundus Uteri : 30 cm
o HIS : 4 Kali durasi 40 detik
o Denyut Jantung Janin : -
o Taksiran Berat Janin : (Tinggi Fundus Uteri -11 ) x 155
= (30 – 11) x 155
= 2945 kg
Pemeriksaan Dalam Vagina
Inspeksi : tidak didapatkan cairan yang keluar dari vagina, seperti lendir
darah, mekonium, maupun darah segar
Pemeriksaan dalam vagina
Pembukaan servix 3 cm
Effacement 50%
Kulit Ketuban masih intak, tidak teraba tali pusat dan tangan
Bagian bawah janin teraba kepala (bulat, keras teraba sutura)
Penurunan bagian bawah janin pada bidang Hodge I
Point Of Direction : Ubun-ubun kecil (Letak Belakang Kepala)
6
Tak tampak discharge pada sarung tangan
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah ( 01 Juli 2015) :
Hb : 11,2 g% N (12-15)
Ht : 32,7 N (40-48)
Leukosit : 9000 /ul N (4 rb -10 rb)
Trombosit : 354000/ul N (150 rb-400 rb)
Pemeriksaan Hemostatis :
Waktu perdarahan / BT : 3 N (1-6 menit)
Waktu pembekuan / CT : 5 N (2-6 menit)
Kimia Klinik
GDS : 81 N (80-110)
Serologi
HbsAg : Negatif ( Negatif )
HIV : Non Reaktif ( Non Reaktif )
Pemeriksaan USG Kehamilan
Janin tunggal preskep, DJJ (-), Gerak (-), Plasenta di Fundus, Air Ketuban Cukup, TBJ :
2900, Diagnosis : Intra Uterin Fetal Death
5. Diagnosis
7
Wanita 19th, G1P0A0, UK 36 minggu + 2 hari, janin tunggal mati intrauterin, preskep,
puki, inpartu kala I Fase laten dengan IUFD
6. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1) Foto Polos Abdomen
2) USG Kehamilan
7. Usulan Penatalaksanaan
1) Berikan dukungan mental emosional kepada pasien. Yakinkan bahwa
kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.
2) Observasi tanda-tanda inpartu
a. Kedaan Umum f. HIS
b. Tekanan Darah g. Denyut Jantung Janin
c. Nadi h. PPV
d. Suhu i. Bundle Of Ring
e. Respirasi j. Tanda-tanda kala II
3) Pemberian antibiotik untuk mecegah infeksi
4) Evaluasi Kemajuan persalinan tiap 4 jam
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
INTRA UTERIN FETAL DEATH
A. DefinisiIntrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin
pada usia gestasional ≥ 22 minggu. 2. WHO dan American College of Obstetricians and
Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang
mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam
rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 2,3 The US National Center for Health
Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan
berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.
B. Faktor ResikoBeberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor
risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan
meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih
tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko
terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan
yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang
lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi,
preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.
Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal.
Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko
retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor
kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur.
Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko IUFD.
Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan 9
Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan
IUFD dan 700 kontrol melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan berat
badan(IMT 25-29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD
dibandingkan wanita dengan IMT ≤ 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara
obesitas (IMT ≥ 30). Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya
tidak memperngaruhi risiko IUFD. 2
Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko
terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata
memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.2
C. Etiologi
Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan
angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan
untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan
perinatal. 2
Persentase penyebab IUFD.
10
Faktor Maternal 3,7
Kehamilan post-term (≥ 42
minggu).
Diabetes Mellitus tidak terkontrol
Systemic lupus erythematosus
Infeksi
Hipertensi
Pre-eklampsia
Eklampsia
Hemoglobinopati
Penyakit rhesus
Ruptura uteri
Antiphospholipid sindrom
Hipotensi akut ibu
Kematian ibu
Umur ibu tua
Faktor fetal
Kehamilan ganda
Intrauterine growth restriction
(Perkembangan Janin Terhambat)
Kelainan kongenital
Anomali kromosom
Infeksi (Parvovirus B-19, CMV,
listeria)
Faktor Plasenta
Cord accident (kelainan tali pusat)
Abruptio Plasenta (lepasnya
plasenta)
Insufisiensi plasenta
Ketuban pecah dini
Vasa previa
Perdarahan Feto-maternal
11
Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari audit
perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :
1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah
ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding
janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena
proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan
insufisiensi plasenta. 2
IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan
dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan
preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah
janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko
memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau usia gestasi
lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat. 2
2. Penyakit Medis Maternal
Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko
IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan
populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali
glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi
pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang
berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas,
hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia
memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin
dapat nyangkut. 2
Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis
dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering
dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna. 2
Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan defisiensi
antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan
protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan antibodi fosfolipid didapat juga
berhubungan erat dan IUFD terkait dengan gangguan implantasi, trombosis dan
12
infark pada plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya
dengan penyakit lain misalnya SLE.
Hipotiroidism dan hipertiroidism juga dilaporkan sebagai faktor kausatif
pada IUFD.
Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan
kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin. Hingga
saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat ditingkatkan dengan
intervensi aktif atau tatalaksana. 2
3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin
Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk
melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah
kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18
dan 13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x. 2
Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi
pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan
confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian
antara kariotipe janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering
dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin
banyak terjadi. 2
Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat
meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar
janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung kongenital,
hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan
hernia diafragmatika. 2
4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat
Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta,
tali pusat dan membran plasenta.
1. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari
pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit. 8
13
2. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois
dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60 cm dengan diameter
12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter
pertama.
Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm
Tali pusat pendek : < 30 cm.
Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi
membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang
tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio.
Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2
Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin,
sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.
Kompresi tali pusat. 9
Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab
kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada
tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan
oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 9
14
Lilitan tali pusat. 9
Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan
anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar
4%.2 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya
transfusi fetomaternal.
Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta
adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus,
dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD. 10
Abruptio Plasenta. 9
5. Infeksi
15
Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental
(hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD
terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD.
Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin.
Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV) juga
sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga
dilaporkan berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.
Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada
kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari
herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat
ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan
kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas
perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,
lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat
infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD.
16
Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin dapat
terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang
menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.
Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta
dan IUFD juga sering dilaporkan.2 Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban
sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir
dengan kematian janin.
Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 9
6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.
Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan
berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga
berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Froen
dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia
maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap
rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah,
meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death
syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan
lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak berhubungan dengan IUFD
ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun
17
1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD
yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg, rasio
berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan antenatal yang lebih
jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status sosioekonomi rendah dan usia
maternal lebih dari 40 tahun. 2
D. Klasifikasi
Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat
dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,8
1) Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
(early fetal death)
2) Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal
death)
3) Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal
death)
4) Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan
di atas.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan
sebagai berikut : 3,8
1. Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :
kulit kemerahan ‘setengah matang’
3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian
menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa
di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban
menjadi merah coklat.
.
18
5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)
Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan
janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat
oedem dibawah kulit.
E. Diagnosis
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5
1) Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
19
Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti
biasanya )
Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan
Penurunan berat badan
2) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia
kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya
dapat terlihat pada ibu yang kurus.
Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba
gerakan-gerakan janin.
Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah
usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler
merupakan bukti kematian janin yang kuat.
3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :
a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)
yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang
terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa
yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah
kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan
ekstrauterin dengan janin hidup.
Spalding’s sign. 11
b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)
20
c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)
d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)
e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan
Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari
system skelet
Femur Length Chart
4) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan
hypofibrinogenemia 25%.
5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin,
pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif
untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan
dengan penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c dan
TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. 7
Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier
(1997)1:
21
1) Deskripsi bayi
malformasi
bercak/ noda
warna kulit – pucat, pletorik
derajat maserasi
2) Tali pusat
prolaps
pembengkakan - leher, lengan, kaki
hematoma atau striktur
jumlah pembuluh darah
panjang tali pusat
3) Cairan Amnion
warna – mekoneum, darah
konsistensi
volume
4) Plasenta
berat plasenta
bekuan darah dan perlengketan
malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius
edema – perubahan hidropik
5) Membran amnion
bercak/noda
ketebalan
Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD
22
Gejala dan Tanda yang Selalu Ada
Gejala dan Tanda yang Kadang- Kadang Ada
Kemungkinan Diagnosis
Gerakan janin berkurang
atau hilang, nyeri perut
hilang timbul atau
menetap, perdarahan
pervaginam sesudah hamil
22 minggu
Syok, uterus tegang/kaku,
gawat janin atau DJJ tidak
terdengar
Solusio Plasenta
Gerakan janin dan DJJ
tidak ada, perdarahan,
nyeri perut hebat
Syok, perut kembung/ cairan
bebas intra abdominal, kontur
uterus abnormal, abdomen
nyeri, bagian-bagian janin
teraba, denyut nadi ibu cepat
Ruptur Uteri
Gerakan janin berkurang
atau hilang, DJJ abnormal
(<100/mnt/>180/mnt)
Cairan ketuban bercampur
mekonium
Gawat Janin
Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan
berhenti, TFU berkurang,
pembesaran uterus berkurang
IUFD
F. Penatalaksanaan
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau
kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga
tidak diobati. 8
1) Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari.
Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna
vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.
2) USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan
kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
23
kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan
ketuban berkurang.
3) Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien
selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar
dapat lahir pervaginam.
4) Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,
perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
5) Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan
hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi
tanpa komplikasi
6) Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan
penanganan aktif.
7) Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu
a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi
karena berisiko infeksi
c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir
8) Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan
serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah
6 jam
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap
kali dan jangan melebihi 4 dosis.
9) Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
10) Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,
waspada koagulopati
11) Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi
plasenta dan infeksi .
24
SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2
Non-Interferensi
2 minggu
Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan
dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu
diindikasikan (80%)
Psikologis
Infeksi
Penurunan kadar fibrinogen
Retensi janin lebih dari 2 minggu
Rawat di RS, Induksi persalinan
Servik matang Servik belum matang
Infus Oksitosin Prostaglandin gel
Diulang setelah 6-8 jam
Gagal gagal
Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin
Ditambah Prostaglandin/vaginam
G. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga,
apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila
25
terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin
lebih dari 2 minggu
H. PencegahanUpaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati
aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan
janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan
dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care
yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman
beralkohol atau penggunaan obat-obatan.
Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan
non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan
janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan
bila terjadi gawat janin.
DAFTAR PUSTAKA
26
1. Agudelo AC, Beliza JM, Rossello LD. Epidemiology of Fetal Death in Latin
America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 371–8
2. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to
Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of
Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University Hospital,
Stockholm, Sweden 2002.
3. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35.
4. Patel PK. Profile of Fetal Deaths in Dhahira Region, Oman. Oman Medical Journal
2008, ;23(1)
5. Mu J, Kanzaki T, Si X, Tomimatsu T, Fukuda H, Shioji M. Apoptosis and Related
Proteins in Placenta of Intrauterine Fetal Death in Prostaglandin F Receptor
Deficient Mice. Biology or Reproduction 2003;68:1968-74
6. Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of Labour by Vaginal
Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol Ind 2004;54(6):561-3
7. James L Lindsey, MD. Evaluation of Fetal Death. Stanford School of Medicine,
Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center.
2008
8. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD.
Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001
9. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw, Georgia 30144, 1999 – 2009
10. Sarah D. McDonald, MD . Risk of Fetal Death Associated With Maternal Drug
Dependence and Placental Abruption A Population-Based Study. 1Department of
Obstetrics and Gynecology, McMaster University, Hamilton ON. 2007
11. Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari
www.ultrasound-images.com
12. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156–S159
13. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman with
Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.
27