Post on 01-Oct-2021
Laporan Kasus Kematian
LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN BE TERINFEKSI, SEPSIS,
TUMOR PARU KANAN JENIS (?), HT GRADE II, DENGAN MASALAH
POLISITEMIA, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN HIPOKALEMIA
Oleh : Dhani Rahmanto
Pembimbing : dr. Jatu Aphridasari, SpP(K)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNS/ RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2016
IDENTITAS PASIEN
2
Nama : Tn K
Umur : 70 tahun
Alamat : Mijahan Ngembat Padas
Gemolong sragen Jawa Tengah
Pekerjaan : Petani (Padi)
MRS : 1-6-2016
Rek. Medis : 01309XXX
Tanggal meninggal : 16 Juni 2016
SESAK NAPAS
KELUHAN UTAMA :
20 Tahun SMRS
2 Bulan SMRS
Sesak napas, hilang timbul, kadang memberat saat beraktivitas dan
membaik saat istirahat. Batuk hilang timbul berdahak warna putih kental
kadang warna kekuningan. Dahak kadang banyak kadang sedikit,
Batuk darah disangkal. Pasien juga merasakan kadang nyeri dada di
sebelah kiri. Demam sumer-sumer disangkal, keluar keringat malam (-
)Nafsu makan biasa, penurunan BB (-).
Pasien merasakan sesak napas makin sering kumat, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu dan alergi. Pasien tidur dengan 1-2 bantal,
sesak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Batuk berdahak lebih banyak,
kuning kental. Nyeri dada semakin semakin bertambah . Demam sumer-
sumer (+). Pasien mondok di RSDM pada awal April atuk
1 minggu SMRS
Sesak napas semakin memberat, disertai mengi.
Batuk berdahak semakin sering, warna kuning kental, dahak semakin
bertambah. Batuk darah (-), nyeri dada (+) bagian tengah. Demam naik
turun. Keluar keringat malam (-). Mual (-), Muntah (-), BAK dan BAB
normal.
Pasien datang ke UGD RSDM 1/6/2016 14.00 WIB
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat pengobatan OAT : disangkal
Riwayat keluarga dengan sakit TB : disangkal
Riwayat Kanker dalam keluarga : disangkal
Riwayat Merokok : (+) IB = 35 x 12 =420
(IB Sedang)
1. 4 Agustus 2015; RSDM dengan diagnosis HCAP dengan
Sepsis dan PPOK eksaserbasi akut.
2. 17 Desember 2015; RSDM dengan diagnosis PPOK
eksaserbasi akut, kemudiandilakukan MSCT toraks dengan
kontras, dikatakan Bronkiektasis dan nodul paru soliter.
3. 1 April 2016; RSDM didiagnosis BE terinfeksi, tumor paru
kanan jns (?) PS 70-80.
Riwayat spirometri (+) tgl 6-4-2016 di RSDM, kesan obstruksi
sedang, Riwayat pemakaian obat : symbicort dan ventolin (+)
Spirometri: 6/4/2016
PRE BRONKODILATOR:
• % KV : 67,5
• % KVP : 47,5
• %VEP1 : 40,8
• VEP 1% : 57,5
POST BRONKODILATOR :
• % KVP : 62,9
• % VEP1 : 48,4
• VEP 1 % : 44
• Kenaikan VEP1 10 ml ≈ 1,4%
9
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tampak Sesak napas, • Kesadaran : Compos mentis • Berat badan : 40 kg • Tinggi badan : 160 cm Tanda Vital : • Tensi : 180/120 mmHg • Nadi : 110 x/mnt • RR : 24 x/mnt • Temperatur : 37,7°C • Sat O2 : 98 % dgn O2 2 lpm • Pain score : VAS = 2
Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar
Jantung : BJ I & II intesitas normal, regular, bising (-)
Abdomen : Cembung, Supel, Nyeri tekan (-), shiftingdullnes (-),
hepar dan lien tidak teraba
Bising Usus (+) normal
Toraks: simetris kanan = kiri, venektasi(-), retraksi sela iga(-)
Tampak Ulcus pada Hemitoraks kanan (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-/-)
edema (-/-),
Clubbing Finger (-/-), Sianosis (-/-)
10
Pulmo Depan :
Pulmo Belakang :
PULMO KANAN KIRI
Depan
Inspeksi Statis : simetris Dinamis : Pengembangan dada kanan = bagian Kiri retraksi interkostal (-) retraksi interkostal (-)
Palpasi Simetris Simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+), Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)
Suara dasar vesikuler (+) , Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)
Belakang
Inspeksi
Statis : simetris, dinding dada kanan = dada kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan = dari bagian Kiri Retraksi intercostal (-) Retraksi Intercostal (-)
Palpasi Simetris Simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara Dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)
Suara dasar (+) Vesikuler , Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)
Hasil Laboratorium Tanggal 1/06/2016 Hb 17,9 Albumin 4 Ht 52 Ureum 57 Leukosit 8,3 Creatinine 0,6 Trombosit 184 GDS 99 Eritrosit 5.91 Na 134 Neutrofil 80% K 3,3 Limfosit 14,10 Cl 91 Mono, Eos, Bas
5,7 SGOT 63
Gol. Darah AB SGPT 86 PT 11,9 APTT 28,5
AGD Tanggal 1 juni 2016
O2 ambil = 2 lpm
PH : 7,54 H+ : 29,3
BE : 14,1 Δ H+ : 5,34
PCO2 : 42 PAO2 : 118,52
PO 2 : 93 TPAO2 : 114,71
HCO3 : 34,4 FiO2 kor : 0,234
Total CO2 : 38,2 AaDo2 : 25,62
O2 sat :98 HS : 387,5
Laktat arteri : 1,4 Alkalosis metabolik tdk terkompensasi
PEMERIKSAAN FOTO THORAX SERIAL
Foto toraks PA tanggal 29 Februari 2016 di RSU Dr. Moewardi.
Kesan : Multipel nodul paru, Bronkiektasis
I Tn. K (70 th) 29 / 2 /2016
15
Foto toraks PA tanggal 1 April 2016 di RSU. Dr. Moewardi
Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis.
II Tn. K (70 th) 1 / 4 / 2016
Foto toraks PA tanggal 1 Juni 2016 di RSUD. Sukoharjo
Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis
III Tn. K (70 th) 1 / 6 / 2016
1. Bronkiektasis terinfeksi
2. Multipel Nodul Paru bilateral pada Keganasan Primer paru dd/
Metastasis Ca di paru (tipe Noduler)
3. Hipertensi grade II
Masalah
1. Polisitemia (Hb: 17,9, Ht: 52)
2. Peningkatan enzim transaminase (SGOT : 63, SGPT : 86)
3. Hipokalemia (K : 3,3)
DIAGNOSIS
1. O2 2 lpm
2. Diet TKTP 1700 kkal
3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, Tangan kanan Abocath 20 G.
4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam
5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV
6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam
7. Paracetamol 3 x 500 tab po
8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po
9. Curcuma 3 x 1 tab
10. Vit B comp 3 x 1 tab po
11. KSR 2 x 1 tab po
Terapi
1. Sputum Mo/Gr/K/R
2. Sitologi Sputum
3. Cek Lab Ulang : DR3, Elektrolit, SGOT/SGPT
4. Konsul Rehab Medik
5. MSCT Toraks dengan Kontras
6. Konsul Jantung
7. Bronkoskopi
8. Spirometri jika stabil
Planning
FOLLOW UP DPH 1-5 (2s/d 6 Juni 2016) S O A P
Sesak nafas (+), batuk berdahak(+)
KU: cm, sakit sedang VS : TD : 150/100 N : 98x/menit RR: 28/’ S : 36,80C SpO2 : dengan O2 2 Lpm
Pulmo:
I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor
A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+
Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+)
1. Bronkiektasis terinfeksi
2. PPOK eksaserbasi akut
3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru
4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia
Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
Tangan kanan Abocath 20 G.
4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam
5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV
6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam
7. Paracetamol 3 x 500 tab po
8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po
9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5mg 1x1 Planning Konsul rehab medik, jawaban (+)
HASIL SPUTUM Mikroorganisme/Gram/Kultur/Resistensi
2 JUNI 2016
Organisme : streptococcus mitis
Sensitive :
amoxicilin, eritromisin, vancomisin,
klindamisin, amoxicilin klavulanat,
gentamisin, linezolid.
Intermediate : clarithromycin
Resisten : -
Konsul Rehab Medik Tanggal 4 Juni 2016
Jawaban :
ACC rawat bersama
Rencana tindakan :
- Fisioterapi Postural Drainage,
- Breathing exercise
- Latihan Batuk efektif
- Latihan ekspansi dinding dada
FOLLOW UP DPH 6-11 (7s/d 11 Juni 2016) S O A P
Sesak nafas (+), batuk berdahak (+),
KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 100x/menit RR: 28/’ S : 36,80C SpO2 : 96% dengan O2 4 Lpm
Pulmo:
I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor
A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+
Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+)
1. Bronkiektasis terinfeksi
2. PPOK eksaserbasi akut
3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru
4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia
Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
Tangan kanan Abocath 20 G.
4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam
5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV
6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam
7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p)
8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kaps po
9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1
HASIL LABORATORIUM 10/06/2016
Parameter Hasil Parameter Hasil
HB 11.3 PT 15,30
Ht 34 APTT 38,1
Leukosit 15.200 Albumin 2,3
Trombosit 208 Ureum 28
Eritrosit 3.97 Creatinine 0,6
Eosinofil 3,80% SGOT 17
Basofil 0,10% SGPT 7
Neutrofil 81,70% GDS 124
Limfosit 9,60%
Monosit 4,0%
EKG 11 /6 /2016
Kesan : Sinus Takikardia HR 102, Normoaksis
Didapatkan HHD, Cor Compensated Terapi : Amlodipin 1x10 mg, Diovan 1x160 mg
JAWABAN KONSUL JANTUNG 11 Juni 2016
FOLLOW UP DPH 12-14 (12 s/d 14 Juni 2016) S O A P
Sesak nafas (+), batuk (+),
KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 104x/menit RR: 26/’ S : 36,80C SpO2 : 95-96% dengan O2 4 Lpm
Pulmo:
I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor
A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : RBK- /-, wh +/+
Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK -/- Wheezing +/+
1. Bronkiektasis terinfeksi, Sepsis
2. PPOK eksaserbasi akut
3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru
4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia
Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
Tangan kanan Abocath 20 G.
4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam
5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV
6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam
7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p)
8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po
9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1 12. Diovan 1x 160 mg
DPH 15 (pukul 14:30 WIB) 15 juni 2016 S O A P
Pasien tidak sadar Demam
KU: sakit berat Kes : somnolen VS : TD : 90/60mmHg N : 110x/menit RR: 30x/menit S : 390 C
SpO2 80% dengan O2 5Lpm
Toraks : Retraksi (-)
Pulmo
I : Pengembangan Dada kanan = kiri
P : Fremitus Raba kanan = kanan
P : sonor/sonor
A : SDV + /SDV +, RBK -/-
Wheezing -/-
1. Bronkiektasis terinfeksi dengan Sepsis berat
2. PPOK eksaserbasi akut 3. Multipel nodul paru
pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru
4. Hipertensi gr ade II Masalah : Penurunan Kesadaran, Polisitemia, Peningkatan Enzim transaminase Hipokalemia
Loading cairan 250cc Pindah Ruang HCU 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium :
Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24
jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5
mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po
(k/p) 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg
kap po 9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1
28
AGD tgl 15/6/16 PH : 7,538 BE : 6,3 PCO2 : 29,8 PO2 : 64,2 HT : 51 HCO3 : 19,9 TOT CO2 : 29,2 O2 sat : 95,3 Arteri : 3,00 Alkalosis metabolik terkompensasi tidak sempurna
Konsul Anestesi Tanggal 16 Juni 2016 Jam 12.00
Pasien tidak setuju/ menolak
tata laksana jalan napas
TTD Penolakan (+)
Konsul ICU Tanggal 16 Juni 2016 jam 12.00
Kesimpulan Jawaban: Setuju
dengan tatalaksana ICU tetapi
ICU dalam keadaan penuh
AGD TGL 16/6/2016 PH : 7360 BE : -4,5 PCO2 : 36 PO2 : 60 HT : 56 HCO3 : 19,9 TOT CO2 : 21,0 O2 SAT : 91,0 Arteri : 1,16 Asidosis metabolik tidak terkompensasi
Hasil MSCT Toraks 15 Juni 2016
Kesan : massa paru kanan lobus
superior segmen apical diameter
terpanjang ±2,86 cm (T1b) dengan
limfadenopati lower paratrakea
kanan dan kiri, subaorta,
subkarina, hilar kanan dan
paraesofageal kiri. Pneumonia
dan efusi pleura bilateral.
Hasil MSCT Toraks window Paru
Hasil MSCT Toraks Post Kontras 15 Juni 20016