Post on 17-Feb-2016
description
PENDAHULUAN
Liken simplek kronik (LSK) adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa
gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi.
Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal yang bersifat
paroksismal, dan dirasakan pasien terutama jika tidak beraktivitas. Lesi yang
timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi dapat juga dijumpai pada
beberapa tempat yaitu leher, pergelangan kaki, kulit kepala, vulva, pubis, skrotum
dan ekstensor lengan. Penyakit LSK sering muncul pada usia dewasa, terutama
usia 30-50 tahun, insidensi dan angka prevalensi belum diketahui, tetapi
diperkirakan bahwa kasus LSK terjadi sekitar 0,5% dari Eropa Barat dan
Amerika. Data yang di dapatkan di klinik pada pasien dengan gangguan vulva,
LSK menyumbang 10-35%.1,2
Penderita LSK akan mengeluhkan gatal yang saat mengganggu aktivitas,
dan dirasakan terutama ketika penderita sedang beraktivitas. Rasa gatal yang
terjadi dapat ditimbulkan oleh pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik
akibat penyakit kulit lain, seperti dermatitis atopik. Rasa gatal menyebabkan
pasien menggaruk hingga menimbulkan luka. Garukan berulang menyebabkan
terjadinya penebalan palak dengan ekskoriasi. Pada tahap awal, plak berwarna
kemerahan , dimana plak mengalami edema bila terjadi proses penggarukan yang
kemudian menjadi skuama dan menebal.1
Pengobatan pada LSK bertujuan untuk mengurangi garukan dan
menggosok lesi. Pada kedua kondisi ini, pengobatan lini pertama bertujuan untuk
mengurangi rasa gatal, dapat diberikan berupa antihistamin yang mempunyai efek
sedatif seperti hidroksizin dan klorpeniramin, bisa diberikan steroid potensi kuat
dan dapat dikombinasi dengan preparat tar serta injeksi steroid intralesi. Penyakit
ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurunsi lesi. Eksaserbasi dapat terjadi
sebagai respon stress emosional. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus
(penyakit yang mendasari) dan status psikologik penderita.3
LAPORAN KASUS
1
IDENTITAS PENDERITA
Nama : NY. I
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Lambaro Skep, Banda Aceh
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2015
Jaminan : JKN
Nomor CM : 0-63-72-98
ANAMNESIS
Keluhan utama : Bercak Kehitaman pada tangan dan kaki
Keluhan tambahan : Terasa gatal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan bercak kehitaman disertai rasa gatal pada
kedua tangan dan kedua kakinya, gatal bertambah berat setelah pasien mencuci
pakaian dan piring, gatal berkurang bila diberi salap. Gatal dirasakan di kedua
tangan dan kedua kaki saat pasien tidak beraktivitas. Pasien sering menggaruk
tangan dan kakinya saat gatal dengan menggunakan tangannya sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Bercak kehitaman disertai rasa gatal sudah dirasakan pasien sejak 5 tahun
yang lalu.
Riwayat kebiasaan sosial :
Pasien seorang ibu rumah tangga yang mengerjakan tugasnya, yaitu
mencuci pakaian dan piring sehari-harinya .
PEMERIKSAAN FISIK KULIT
2
Status Dermatologis
Regio : Manus dan Pedis dekstra, sinistra
Deskripsi Lesi :Tampak plak hiperpigmentasi berbatas tidak tegas, tepi
ireguler, ukuran plakat, likenifikasi, jumlah multipel,
distribusi simetris
Deskripsi lesi pasien : A. Gambar regio manus dekstra et sinistra
B. Gambar regio pedis dekstra
C. Gambar regio pedis sinistra
Gambar A
3
Gambar B
4
Gambar C
DIAGNOSIS BANDING
1. Liken simplek kronik
2. Liken planus hipertrofi
3. Psoriasis vulgaris
4. Dermatitis atopik
5. Dermatitis kontak alergi
5
RESUME
Pasien datang dengan keluhan bercak kehitaman disertai rasa gatal pada
kedua tangan dan kedua kakinya, gatal bertambah berat setelah pasien mencuci
pakaian dan piring. Gatal dirasakan dikedua tangan dan kedua kaki pasien saat
tidak beraktivitas. Pasien sering menggaruk tangan dan kakinya saat gatal dengan
menggunakan tangannya sendiri. Dari hasil pemeriksaan fisik kulit Tampak plak
hiperpigmentasi berbatas tidak tegas, tepi ireguler, ukuran gutata, jumlah multipel,
distribusi simetris pada regio manus dan pedis dekstra sinistra.
DIAGNOSIS KLINIS
Liken Simplek Kronik
TATALAKSANA
Farmakologi
Terapi sistemik:
Cetirizine tablet 10 mg 2x1 tablet/hari
Terapi topical
Asam salisilat 3% + LCD 5% + Desoximethason oint 0,25%, dioles di atas
bercak pada pagi hari
Asam salisilat 3% + Vaseline album 60 gr, dioles di atas bercak pada sore
hari
Asam salisilat 3% + Diflucortolone valerat krim, dioles di atas bercak hitam
pada malam hari
Nonfarmakologi (Edukasi)
1. Memberitahukan kepada pasien untuk memotong kukunya
2. Memberitahukan kepada pasien untuk tidak menggaruk lesi saat gatal
3. Memberitahukan pasien agar dapat menjauhi hal-hal yang memperberat
gatal, seperti stres emosional
4. Memberitahukan pasien agar minum obat secara teratur
6
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad bona
7
ANALISIS KASUS
Pada anamnesis didapatkan pasien datang ke poliklinik Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin RSUDZA Banda Aceh dengan keluhan bercak kehitaman
disertai rasa gatal pada kedua tangan dan kedua kakinya, gatal bertambah berat
setelah pasien mencuci pakaian dan piring. Keluhan rasa gatal dirasakan di kedua
tangan dan kedua kaki pasien saat tidak beraktivitas.
Diagnosis berdasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik kulit. Pada
anamnesis didapatkan keluhan gatal dan bercak kehitaman pada kedua tangan dan
kedua kaki timbul sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik kulit
didapatkan lesi pada manus dan pedis dekstra et sinistra berupa plak
hiperpigmentasi berbatas tidak tegas, likenifikasi, tepi ireguler, gutata, jumlah
multiple, distribusi dan simetris. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada kondisi
kronik dapat terlihat lesi hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.3
Pada liken simplek kronik (LSK) dapat terlihat lesi hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi, dimana biasanya hanya terdapat satu lesi plak, namun bisa juga
terjadi di beberapa lokasi. Tempat yang sering terkena adalah kulit kepala,
pangkal leher, pergelangan kaki, area ekstensor dari ekstremitas dan daerah
anogenital. Pada genitalia, daerah yang paling sering terkena adalah labia mayor
pada wanita dan skrotum pada pria.3
Pasien mengeluhkan gatal hebat pada kedua tangan dan kaki saat selesai
beraktivitas yang menyebabkan terjadinya garukan berulang pada lesi. Keluhan
gatal merupakan gejala utama yang mendukung terhadap lesi kulit, dimana gatal
dapat hilang-timbul, terus-menerus atau sporadik. Rasa gatal bertambah saat
berkeringat, keadaan stres psikologis, cuaca panas atau adanya iritasi yang
disebabkan pakaian.3
Adapun diagnosis banding pada LSK yaitu, liken planus hipertrofi,
psoriasis vulgaris, dermatitis atopic, dermatitis kontak alergi. Liken planus
hipertrofi merupakan penyakit autoimun dengan reaksi inflamasi yang terjadi
dikulit dengan lesi tampak plak berwarna merah muda, simetris dan terletak di
daerah peritibial. Psoriasis vulgaris adalah penyakit autoimun bersifat kronik
8
dengan lesi tampak plak eritematous, berbatas tegas dan skuama di permukaan
kulit.6,8
Dermatitis atopik merupakan penyakit kulit kronis karena proses
inflamasi. Lesi pada dermatitis atopik umumnya berupa lesi dengan plak eritem,
vesikel, skuama dan adanya likenifikasi. Dermatitis kontak alergi merupakan
penyakit kulit yang ditandai inflamasi melalui mekanisme imunologik akibat
terpapar bahan allergen eksogen. Gambaran lesi pada Dermatitis kontak alergi
berupa papul, edema, makula eritematous, berbatas tegas dan skuama.7,9
Dalam menegakkan diagnosis LSK dapat dilakukan pemeriksan penunjang
histopatologi , dimana pada gambaran histopatologi dapat dijumpai adanya
ortokeratosis dan hipergranulosis. Pada histopatologi juga dapat dijumpai adanya
sel radang seperti limfosit dan histiosit disekitar pembuluh darah dermis bagian
atas, fibroblast bertambah dan kolagen menebal.10
Secara umum penanganan LSK meliputi: Memberitahukan kepada pasien
untuk menjaga kebersihan diri dengan memotong kuku, memberitahukan untuk
tidak menggaruk lesi, memakai sarung tangan, krim barrier dan menjauhi hal-hal
yang memperberat gatal dan minum obat secara teratur. Pada kasus ini, pasien
diberikan edukasi untuk mengindari stress, berkeringat, cuaca panas, iritasi
pakaian yang dapat menambah rasa gatal pada lesi.3
Pada kasus ini pasien diberikan cetirizine tab 10 mg 1x1, sebagai antihista
min generasi kedua, merupakan antihistamin selektif dan antagonis reseptor H1
periferal dengan efek sedative yang rendah pada dosis aktif farmakologis anjuran.
Diberikan untuk menekan pruritus yang bekerja sebagai inhibisi reseptor selular
histamine yang bertanggung jawab atas dilatasi pembuluh darah dan kontraksi
otot polos.1
Selain itu, pemberian asam salisilat sebagai agen keratolitik yang dapat
digunakan sebagai pilihan untuk pengobatan liken simplek kronik. Obat ini
bertujuan untuk pelunakan atau pengelupasan lapisan tanduk epidermis. Dimana
yang ingin dicapai adalah pelunakan atau pengelupasan lapisan epidermis yang
mengalami likenifikasi. LCD 5% dioleskan sebagai antipruritus, antiradang,
antiekzem dan antiakantosis keratoplastik.3
9
Desoksimethason dioleskan sebagai kortikosteroid topical potensi tinggi.
Digunakan sebagai penekan reaksi pruritus yang terjadi di daerah lesi. Digunakan
potensi untuk menunjukkan kadar kelarutan kortikosteroid yang tinggi dalam
vetikulum sehingga pengobatan lebih cepat bereaksi pada kulit yang telah terjadi
likenifikasi.1,3
Prognosis LSK umumnya baik, dimana penyakit ini bersifat kronik dengan
persistensi dan rekurensi lesi. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus atau
penyakit yang mendasari dan status psikologk penderita.3
10
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Liken simplek kronik (LSK) adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa
gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi.
Likenifikasi pada LSK terjadi akibat garukan atau gosokan berulang-ulang, karena
berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu
hitungan minggu hingga bertahun-tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien
dapat berupa gatal yang bersifat paroksismal, dan dirasakan pasien terutama jika
tidak beraktivitas. Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi
dapat juga dijumpai pada beberapa tempat yaitu leher, pergelangan kaki, kulit
kepala, vulva, pubis, skrotum dan ekstensor lengan.2
Epidemiologi
Liken simplek kronik (LSK) merupakan penyakit yang sering ditemui
pada masyarakat umum terutama pada usia dewasa, dan puncak insidennya antara
30-50 tahun. Wanita lebih sering menderita dari pada pria dan penyakit ini jarang
dijumpai pada anak-anak. Penyakit ini sering muncul pada usia dewasa, terutama
usia 30-50 tahun, insidensi dan angka prevalensi belum diketahui, tetapi
diperkirakan bahwa kasus LSK terjadi sekitar 0,5% dari Eropa Barat dan
Amerika. Data yang di dapatkan di klinik pada pasien dengan gangguan vulva,
LSK menyumbang 10-35%. LSK berkembang terutama di usia pertengahan
sampai akhir usia dewasa, tapi dapat juga terjadi pada anak-anak walaupun
kemungkinannya sedikit. LSK yang berkembang pada anak-anak umumnya
terjadi pada anak laki-laki, namun ketika terjadi pada orang dewasa, umumnya
terjadi pada wanita.1,2
Etiopatogenesis
Etiologi pasti liken simplek kronik (LSK) belum diketahui, namun
pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa
likenifikasi dan prurigo nodularis. Pruritus sendiri dapat muncul sebagai gejala
dari penyakit lainnya yang mendasari seperti gagal ginjal kronik, obstruksi saluran
empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidisme, hipotiroidisme, AIDS, hepatitis B
dan C, dermatitis atopic, dermatitis kontak, serta gigitan serangga. Faktor
11
psikologi diasosiasikan dengan LSK, namun belum jelas apakah factor emosional
timbul skunder terhadap penyakit ini atau primer dan kausatif. Faktor lingkungan
yang dapat memperngaruhi gatal antara lain panas, keringat, dan iritasi.3
Liken simplek kronis (LSK) ditemukan pada region kulit yang mudah
dicapai untuk digaruk. Gatal menyebabkan pemggarukkan yang menyebabkan
terjadinya lesi meskipun patofisiologinya belum jelas. Gatal timbul akibat adanya
perlepasan mediator inflamasi dan aktifitas enzim proteolitik. Keadaan ini
menimbulkan adanya proses inflamasi pada kulit, yang menyebabkan penderita
sering menggaruk lesi yang terbentuk. Proses inflamasi yang berkepanjangan akan
menyebabkan penebalan kulit, dimana penebalan kulit ini sendiri menimbulkan
rasa gatal, sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal
kulit. Selain proses inflamasi, terdapat juga pengaruh dari sistem saraf, baik
sistem saraf pusat maupun perifer, yang mempengaruhi persepsi gatal. Beberapa
jenis kulit lebih rentang mengalami likenifikasi. Contohnya adalah kulit yang
cenderung ekzematosa, seperti dermatititis atopi dan diathesis atopi.4
Manifestasi Klinis
Penderita liken simplek kronik (LSK) akan mengeluhkan gatal yang saat
mengganggu waktu istirahat dan gatal dirasakan terutama ketika penderita selesai
beraktivitas sebagai ibu rumah tangga, contohnya mencuci pakaian dan piring.
Rasa gatal menyebabkan pasien menggaruk hingga menimbulkan luka. Rasa gatal
akan memberat pada keadaan keringat, panas dan iritasi bahan pakaian dan juga
saat tekanan psikologis. Pasien-pasien ini sering menunjukkan bahwa mereka
terus menggaruk hingga kerusakan dilakukan dengan kuku mereka menyebabkan
gatal-gatal digantikan oleh rasa sakit. Garukan berulang menyebabkan terjadinya
penebalan palak dengan ekskoriasi. Pada tahap awal, plak berwarna kemerahan ,
dimana plak mengalami edema bila terjadi proses penggarukan yang kemudian
menjadi skuama dan menebal. Kebanyakan pasien mengklaim bahwa mereka
dapat mengontrol jumlah menggaruk mereka lakukan pada siang hari. Sebaliknya,
pasien umumnya mengakui bahwa mereka tidak mampu mengendalikan
menggaruk yang terjadi di malam. Menggaruk malam ini dapat terjadi sebelum
tertidur, saat tidur, dan tak lama setelah terbangun dari tidur.1
12
Diagnosis banding
Tabel 1. Diagnosis banding
Penyakit Definisi dan
Manifestasi
Klinis
Deskripsi
Lesi
Pemeriksaan
Penunjang
Gambar
Liken
Simplek
Kronik
Peradangan
kulit kronis,
disertai rasa
gatal,
sirkumkrip,
yang khas
ditandai
dengan kulit
yang tebal
dan
likenifikasi.
Keluhan
utama yang
dirasakan
pasien dapat
berupa gatal
yang
bersifat
paroksismal
, dirasakan
pasien
terutama
jika tidak
beraktivitas.
Gambaran
lesi tampak
plak
hiperpigment
asi berbatas
tidak tegas,
tepi ireguler,
ukuran
gutata,
jumlah
multipel,
distribusi
simetris.
Pemeriksaan
histopatologi
dijumpai
hiperplasia
epidermis
berupa
hiperkeratosi
s, akantosis.
Pada dermis
terdapat
infiltrasi
limfohistiosit
disekitar
pembuluh
darah
13
5
Liken
Planus
Hipertrofi
Penyakit
autoimun
dengan
reaksi
inflamasi
yang terjadi
dikulit
dengan lesi
dan
gambaran
histologi
yang khas.
Keluhan
yang biasa
dirasakan
pasien
adalah gatal
pada
ekstremitas
disertai
epidermal
hiperplasia
dan pruritus
intens.6
Gambaran
lesi tampak
plak
hipertrofi
berwarna
merah muda,
simetris dan
biasnya
terletak di
daerah
pretibial atau
perimalleolar.
Pemeriksaan
histopatologi
dijumpai
hiperkeratosi
s,
hipergranulos
is, rete ridge
yang
meruncing
membentuk
saw tooth
apperance,
apoptosis
keratinosit
Psoriasis
Vulgaris
Penyakit
yang
penyebabny
a autoimun
bersifat
kronik dan
Gambaran
lesi tampak
plak
eritematosa,
berbatas
tegas dan
Pemeriksaan
hidtopatologi
dijumpai
parakeratosis,
penipisan,
akantosis dan
14
residif.
Keluhan
yang biasa
timbul pada
pasien.
Adanya
timbul gatal
ringan pada
lesi.7
terdapat
skuama
diatas
permukaanny
a
pemanjangan
rete ridges
dengan
bentuk
psoriasformis
Dermatitis
Atopik
Penyakit
kulit yang
bersifat
kronis
karena
adanya
inflamasi.
Keluhan
yang timbul
gatal yang
menyebabk
an garukan
pada lesi.8
Gambaran
lesi tampak
kering,
diawali
dengan plak
eritem,
vesikel atau
papil, skuama
dan adanya
likenifikasi.
Pemeriksaan
tes tempel
( patch test)
dengan
menggunaka
n bahan yang
dicurigai
untuk
membedakan
dermatitis
kontak alergi
Dermatitis
Kontak
Iritan
Penyakit
kulit yang
ditandai
inflamasi
pada kulit
melalui
mekanisme
imunologik
akibat
Gambaran
lesi tampak
papul, edema,
makula
eritematous,
batas tegas
dan skuama.
Pemeriksaan
tes tempel
(pacth test)
dengan
menggunaka
n bahan yang
dicurigai
sebagai
penyebab
15
terpapar
bahan
alergen
eksogen,
Keluhan
yang
biasanya
dirasakan
pasien gatal
pada daerah
yang
terpapar.a
keluhan
pasien.
Diagnosis
Diagnosis Liken simplek kronik (LSK) ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik kulit dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Pada LSK dijumpai keluhan gatal pada kedua tangan dan kedua kakinya,
gatal bertambah berat bila pasien beraktivitas, gatal berkurang bila pasien
tidak beraktivitas dan bila pasien memakai obat salap. Gatal sudah dirasakan
sejak 5 tahun yang lalu. Gatal dirasakan di kedua tangan dan kedua kaki
pasien. Pasien sering menggaruk tangan dan kakinya saat gatal dengan
menggunakan tangannya sendiri.
2. Pemeriksaan fisik kulit
Pada LSK tampak tampak plak hiperpigmentasi berbatas tidak tegas, tepi
ireguler, ukuran gutata, jumlah multiple, distribusi simetris, pasien menggaruk
berulang sehingga menyebabkan penebalan plak dan ekskoriasi pada kulit.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
liken simplek kronik yaitu dengan histopatologi, dimana gambaran histopatologi
16
liken simplek kronik dapat berupa ortokeratosis dan hipergranulosis. Pada
Histopatologi dapat dijumpai adanya sel radang seperti limfosit dan histiosit
disekitar pembuluh darah dermis bagian atas, fibroblast bertambah dan kolagen
menebal.10
Penatalaksanaan
Pengobatan pada liken simplek kronik (LSK) bertujuan untuk mengurangi
garukan dan menggosok lesi. Pada kedua kondisi ini, pengobatan lini pertama
bertujuan untuk mengurangi rasa gatal, dapat diberikan berupa antihistamin yang
mempunyai efek sedatif seperti hidroksizin dan klorpeniramin, bisa diberikan
steroid potensi kuat dan dapat dikombinasi dengan preparat tar serta injeksi
steroid intralesi. Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurunsi lesi.
Eksaserbasi dapat terjadi sebagai respon stress emosional. Prognosis bergantung
pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari) dan status psikologik
penderita.3
Prognosis
Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurunsi lesi.
Eksaserbasi dapat terjadi sebagai respon stress emosional. Prognosis bergantung
pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari) dan status psikologik
penderita.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Lynch Peter J, Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the
anogenital region; Department of Dermatology, University of California,
Davis; 2004.
2. Lotti Torello, Buggiani Gionata, Prihnano Franscesca. Prurigo nodularis
and lichen simplex chronicus; Department of Dermatological Sciences,
University of Florence, Italy; 2008.
3. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine Wolf K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. New York: The
McGraw Hill Companies; 2012.
17
4. Solak O et. al. Lichen simplex chronicus as a symptom of neuropathy;
Departments of Physical Medicine and Rehabilitation, Afyon Kocatepe
University, School of Medicine; 2008.
5. Aschoff Roland, Wozel Gottfried. Topical tacrolimus for the treatment of
lichen simplex chronicus; Department of Dermatology, University
Hospital Carl Gustav Carus of the Technical University, Dresden,
Germany; 2007.
6. Paravina Mirjana. Hypertrophic Lichen Planus- a Case Report; Medical
Faculty, University of Niš, Clinic of Skin and Venereal Diseases, Clinical
Center of Niš, Serbia; 2014.
7. Usatine Richard P, MD, Riojas Marcela, MD. Diagnosis and Management
of Contact Dermatitis, University of Texas Health Science Center, San
Antonio, Texas; 2010.
8. Kim Iris H et. al. Comparative Efficacy of Biologics in Psoriasis;
Department of Dermatology, Wake Forest School of Medicine, Winston-
Salem, NC, USA; 2012.
9. Nature genetics. Meta-analysis of genome-wide association studies
identifies three new risk loci for atopic dermatitis; Nature America, Inc.
All rights reserved; Vol 44, No.2, p.186-187; 2012. School
10. James WD, Berger T, Elston D. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical
Dermatology: Elsevier Health Sciences; 2011.
18