Post on 20-Feb-2016
description
LAPORAN KASUS
CKD, HIPERTENSI GRADE II, GASTROPATY
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Internsip Dokter Indonesia Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RSUD Kota Sumbawa Barat
Disusun oleh:
Arwinda Ayu Andanari
Ifen Ayu Malinda
Selamet Susanto
Pembimbing :
dr Raditya Rachman L
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RSUD KOTA SUMBAWA BARAT
2015
0
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : 27-41-02
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kertasari
Sumbawa Barat
Pekerjaan : Swasta
Ruang : RID
Tanggal Masuk : 12 Januari 2015
Tanggal Keluar : 13 Januari 2014
Status Pasien : BPJS
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Keluhan utama : Sesak Nafas
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 tahun yang
lalu. Sesak nafas dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 2hari
SMRS. Menurut pasien, pasien merasa lebih sesak pada saat aktivitas
dan saat posisi tidur dan membuat pasien terbangun. Pasien lebih
merasa nyaman saat posisi duduk. Jika pasien tidur menggunakan 2
bantal. Selain itu pasien juga mengeluh demam tidak terlalu tinggi sejak
2 hari SMRS, keringat malam hari (+), nafsu makan menurun, riwayat
1
kaki bengkak (+), batuk (-). Pasien juga mengeluh BAB warna hitam
sejak 2hari SMRS.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien memiliki riwayat meminum obat untuk mengurangi nyeri di
kaki
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat hipertensi : diakui sejak ± 10 tahun yang lalu minum obat
tidak teratur
4. Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat operasi : diakui, operasi batu ginjal ±10 tahun yang lalu
6. Riwayat Gastritis : diakui
7. Riwayat alergi : disangkal
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
1. Riwayat PJK : disangkal
2. Riwayat Hipertensi : disangkal
3. DM = disangkal
4. Penyakit Ginjal : disangkal
d) Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Merokok : diakui
b. Riwayat minum alkohol : disangkal
c. Riwayat minum minuman berenergi : disangkal
d. Kebiasaan olahraga : disangkal
e. Riwayat makan : sehari 2 – 3 x, konsumsi makanan manis dan
asin (+)
e) Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS, kesan ekonomi sedang.
C. ANAMNESIS SISTEMIK
Umum : tampak sesak, dan lemas
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (+)
Kepala : pusing (-), jejas (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva anemi
(+/+), sclera ikterik (-/-)
Telinga : kurang pendengaran (-), berdenging (-), secret (-)
2
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
mimisan (-), secret (-)
Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (+), Bibir kering
(+), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor
(-), gusi berdarah (-), glositis (-), stomatitis (-), stomatitis angularis (-)
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), nyeri telan (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran
kelenjar limfe (-), JVP (-), kaku (-), benjolan (-),
Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), dada berdebar (-)
Sistem pencernaan : makan (↓), mual (-), muntah (-), BAB hitam (+)
Sistem urogenital : disuria (-), oligouria (-)
Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan
Ekstremitas : bengkak di bagian ekstermitas (+) ekstremitas inferior,
luka (-), mutilasi (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Keadaan Umum : tampak sesak dan lemas
Kesadaran : compos mentis
Kulit : Warna coklat nampak pucat dengan turgor kulit kurang
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 74 tahun
Vital sign
• Tekanan Darah : 170 / 100mmHg
• Nadi
– Frekuensi : 84 x / menit
– Irama :REGULER
– Amplitudo : dengan tekanan normal
• Suhu : 36,1°C
• RR : 22 x / menit
Keadaan umum : Tampak sesak, lemas
Kulit : Pucat (+), ikterik (-),luka (-), gatal (-)
3
Kepala : Mesocephal, Rambut terdistribusi rata, Rontok (-),
Benjolan (-)
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) pandangan
kabur (-/-)
Telinga : Discharge (-), Pendengaran berkurang(-)
Hidung : Simetris, Nafas cuping hidung (-), Discharge (-)
Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (+), Bibir kering
(+), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak(-), nyeri telan (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran
kelenjar limfe (-), JVP (-)
Ekstremitas : oedem ekstremitas (+) ekstremitas inferior
4
a. Paru
b. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke medial dari linea mid clavicula
sinistra, thrill (-).
c. Perkusi : redup
d. Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
e. Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
f. Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
g. Batas kiri bawah : ICS V ±2 cm medial linea mid clavicula sinistra.
h. Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
5
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Static RR : 22 x/min,
hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-), atrofi
M. Pectoralis (-),
Hemithoraks S = D,
ICS melebar(-),
Diameter AP < LL
RR : 22 x/min,
hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-), atrofi
M. Pectoralis (-),
Hemithoraks S = D,
ICS melebar(-),
Diameter AP < LL
Dinamic Inspirasi dan
ekspirasi hemitoraks
D=S, retraksi otot
pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Inspirasi dan
ekspirasi hemitoraks
D=S, retraksi otot
pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-),
tumor (-), perbesaran
jarak ICS (-), Stem
fremitus D=S
Nyeri tekan (-), tumor
(-), perbesaran jarak
ICS (-), Stem
fremitus D=S
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesicular,ronki(-)
wheezing (-)
Vesicular, ronki (-)
wheezing (-)
c. Abdomen
INSPEKSI
Tampak datar, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar dan lien tidak teraba membesar
PALPASI
Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-),
defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan (-), hepar, lien teraba (dbN) dan nyeri
ketok (+) sebelah kiri.
EKSTREMITAS
Ekstremity Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Cold akral -/- -/-
Fisiologis reflect +/+ +/+
Ikteric -/- -/-
Spoon nails -/- -/-
6
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
a. WBC : 4,6 x 10ˆ3/µL (3,5 – 10,0 x 10ˆ3/µL)
b. LYM : 0,5 x 10ˆ3/µL (1,2 – 3,2 x 10ˆ3/µL)
c. MID : 0,5 x 10ˆ3/µL (0,3 – 0,8 x 10ˆ3/µL)
d. GRA : 3,7 x 10ˆ3/µL (1,2 – 6,8 x 10ˆ3/µL)
e. LYM% : 10,4 % (17,0 – 48,0 %)
f. MID% : 9,9 % (4,0 – 10,0 %)
g. GRA% : 79,7 % (43,0 – 76,0 %)
h. RBC : 1,49 x 10ˆ6/µL (3,80 – 5,00 x 10ˆ6/µL)
i. HGB :4,7 g/dl (13,2-17,3 g/dl)
j. HCT :14,3 % (33-45 %)
k. MCV : 96,3 Fl (80,0 – 97,0 fL)
l. MCH : 31,5 pg (26,5 – 33,5 pg)
m. MCHC : 32,9 g/dL (31,5 – 35,0 g/dL)
n. Trombosit :151 x 10ˆ3/µL (150-440 x 10ˆ3/µL)
o. Gol Darah/Rhesus : O
Kimia
p. SGOT : 21,9 U/L (0 - 50)
q. SGPT : 13,8 U/L (0 - 50)
r. Kholesterol : 176 mg/dl (< 160 mg/dl)
s. Ureum :182,4 mg/dl (10-50mg/dl)
t. Creatinin darah :3,0 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
u. GDS : 174 mg/Dl (< 120 mg/dl)
F. ABNORMALITAS DATA
Anamnesis
Sesak (+), demam subfebris (+), keringat malam hari, oedem
ekstremitas (+), BAB warna hitam
Pasien memiliki riwayat meminum obat untuk mengurangi nyeri di
kaki
Riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu minum obat tidak
teratur
7
Riwayat operasi batu ginjal ±10 tahun yang lalu
Riwayat Gastritis (+)
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : tampak sesak dan lemas
Tekanan Darah : 170 / 100mmHg
Kulit : Pucat (+)
Mata : Conjungtiva anemis (+/+)
Ekstremitas : oedem ekstremitas (+) ekstremitas inferior
Mulut : Bibir pucat (+), Bibir kering (+)
Laboratorium
Hb ()
Ht ()
Ureum ()
Creatinin darah ()
Kholesterol ()
Follow up
12/1/2015 13/1/2015
TD 170/100 130/90
N 84 82
RR 22 20
Temp 36,1 36,5
G. RESUME
8
Pasien laki-laki berusia 74 tahun, datang ke IGD RSUD Sumbawa Barat dengan
keluhan sesak nafas ± 1tahun ini hilang timbul. Sesak dirasakan semakin
memberat 2hari SMRS. Sesak semakin memberat saat aktivitas dan posisi tidur,
dan lebih ringan saat posisi duduk dan tidur menggunakan 2 bantal. Pasien juga
mengeluh demam tidak begitu tinggi, keringat malam hari, dan BAB berwarna
hitam sejak 2 hari SMRS.
Pada pemeriksaan keadaan umum tampak lemas, mata conjungtiva anemis, oedem
pada ekstremitas bawah.
Pada pemeriksaan laboratorium darah di dapatkan penurunan Hb, Ht. Peningkatan
kadar ureum, creatinin, dan terdapat sedikit peningkatan pada kholesterol.
H. DAFTAR PROBLEM
a. CKD
b. HIPERTENSI ST. II
c. ANEMIA BERAT
d. GASTROPATY
I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. CKD
a. Ass
i. Etiologi : Glomerulonefritis, diabetes melitus,
hipertensi, dan penyakit ginjal polikistik.
ii. Komplikasi
1. Kelainan hemopoiesis : anemia
2. Saluran Cerna : Gastritis akut
3. Mata : Visus Hilang
4. Kulit : kulit biasanya kering dan bersisik tidak jarang
dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan
dinamakan urea frost
5. Kelainan kardiovaskular : hipertensi, aterosklerosis,
kalsifikasi sistem vaskular
b. Ip Dx :
i. Menentukan derajat kerusakan ginjal dengan menggunakan
laju filtrasi glomerulus
GFR: (140- Umur ) x BB / 72 x Creatinin = (140-74) x70 /
72x3 = 21,38 mg/dl (Stage IV)
9
ii. Pemeriksaan laboratorium : Hb, ureum, creatinin, natrium,
kalium, chlorida, albumin
iii. Foto polos abdomen
iv. USG Ginjal
c. Ip Tx
Non Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram
Diet karbohidrat 2450 kkal
Diet garam 1 – 3 gram
Diet Cairan 1000 mL/hari
Farmakology : Hemodialisa
d. Ip Mx : Vital sign, Kondisi Umum, Pemeriksaan Lab : Ureum
kreatinin, Hb
e. Ip Ex : Hemodialisa Teratur, Kontrol dokter teratur, Pengaturan pola makan
(Diet rendah protein cukup asupan kalori), perhatian jumlah air minum dan
pengeluaran tiap hari
2. Hipertensi Grade II
a. Ass
i. etiologi: - Hipertensi Essensial
- Hipertensi Sekunder
ii. Komplikasi : Keusakan organ target
1. Jantung : hipertrovi ventrikel kiri, angina atau infark
miokardium, gagal jantung
2. Otak : Stroke atau transient ischemic attack
3. Penyakit ginjal kronis
4. Penyakit arteri perifer
5. retinopati
b. Ip Dx : Pemeriksaan Tekanan Darah Rutin, Funduskopi, Rontgen
thoraks, CT Scan, pemeriksaan kimia darah : Trigliserida, LDL,
HDL
c. Ip Tx :
i. Non farmacology :
1. Bed rest
10
2. Diit rendah garam
ii. Farmacology :
1. Amlodipin 1 x 10 mg
Ip Mx : Vital sign, penampakan klinis, EKG
Ip Ex :
– Kurangi kerja berat
– Olahraga teratur
– Kontrol rutin ke dokter
– Diet rendah garam 1 – 3 gram/hari
3. Gastropathy
a. Ass
i. Etiologi : obat – obatan anti nyeri (NSAID)
ii. Komplikasi : Ulkus Pepticum, Perforasi Gaster, Peritonitis
b. Ip Dx : Endoskopi
c. Ip Tx :
i. Non farmacology :
a. Hentikan penggunaan obat anti Nyeri (NSAID)
b. Pola makan teratur
c. Hindari makanan yang merangsang asam lambung
berlebih
ii. Farmacology :
a. Omeprazol inj bolus 2 Ampul
b. Nucral 3 x 1 PO
c. Antasida 3 x 1 PO
d. Digezym 2 x 1 PO
e. Susu dianteral 3 x 100 cc
d. Ip Mx : Vital sign, penampakan klinis
f. Ip Ex : Kontrol dokter teratur, Hentikan penggunaan obat anti Nyeri
(NSAID), Pola makan teratur (hindari makanan yang merangsang
asam lambung berlebih)
4. Anemia Berat
a. Ass
11
i. Etiologi : sintesis pada ginjal mengalami
penurunan eritropoietin, hormon yang
bertanggung jawab untuk stimulasi sumsum
tulang untuk produksi sel darah merah
(RBC). Dimulai pada awal perjalanan
penyakit dan menjadi lebih parah sehingga
GFR semakin menurun.
b. ipDx :
i. Pemeriksaan laboratorium: pemerikasaan darah lengkap setiap hari,
ii. Pemeriksaan gambaran darah tepi.
iii. Pemeriksaan besi (serum iron, total iron bbinding capacity, saturasi
transferin, serum feritin)
iv. Bopsi sum-sum tulang.
c. Ip Tx
i. Non Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram
Diet karbohidrat 2450 kkal
Diet garam 1 – 3 gram
Diet Cairan 1000 mL/hari
ii. Transfusi PRC 2 Kolf/ hari s.d, HB 8.
iii. Sulfas ferosus 3 x 200 mg
iv. Suplementasi eritropoeitin.
d. Ip Mx : Vital sign, Kondisi Umum, Pemeriksaan Lab : pemeriksaan darah
rutin.
e. Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit yang diderita,minum obat secara
teratur, Makan makanan yang bergizi, Motivasi pasien dan keluarga untuk
mengusahakan darah, Memberikan penjelasan kepada pasien fungsi
pemeriksaan darah.
12