ANEMIA, ABORDAJE CLÍNICO EN EL PERRO Y EL GATO. Maria Paulina Álvarez Serrano. Medica veterinaria, ULS Esp. LCV UDCA doctorapaulina@cimev.com Centro Integral Medico Veterinario CIMEV Armenia, Q. Colombia. ANEMIA. Anemia es la disminución en la capacidad de la sangre para suplir los tejidos de oxigeno adecuadamente para sus funciones metabólicas. Se caracteriza por una disminución en la Hemoglobina, Hematocrito o en el recuento total de glóbulos rojos en un animal normohidratado. Es la manifestación clínica de una enfermedad, y no un diagnostico, por lo que la respuesta a un tratamiento puede ser transitoria hasta el momento en que se identifique y corrija su causa. SIGNOS GENERALES DE ANEMIA

• Palidez • Anorexia. • Letargo. • Debilidad • Intolerancia al ejercicio • Disnea. • Colapso. • Taquipnea/taquicardia. • Murmullo cardiaco sistolico.

Cuando se recibe un reporte de laboratorio en el cual se encuentra anemia, lo primero que se debe venir a la mente es ¿REGENERATIVA O NO REGENERATIVA? Según su capacidad de regeneración, las anemias se clasifican en:

1. Hipoproliferativas (no regenerativas o no responsivas). 2. Hiperproliferativa (responsiva o regenerativa). 3. Anemia de respuesta variable.

Algunos laboratorios reportan el grado de regeneración (o no regeneración) por el conteo de reticulocitos (siempre pedir reticulocitos en hematocritos inferiores a 35, o el número que determine la clínica que según la región indica anemia), otros reportarán macrocítica hipocrómica porque tienen equipo automatizado

que da la confiabilidad de determinar de manera segura el VCM etc. (solo así) y esto significa básicamente lo mismo. NO IMPORTA EL METODO DE CLASIFICACION, HAY QUE ENTENDERLO, RECUENTO DE RETICULOCITOS

Es el índice de regeneración más objetivo de todos. No requiere un equipo automatizado, aunque existen equipos que los leen. Básicamente se cuentan con un colorante MUY ECONOMICO y SIMPLE, se expresan en porcentaje y si el recuento manual de glóbulos rojos es confiable, se pueden convertir a valores absolutos, incrementando su potencial informativo. Una operación matemática adicional, el Índice de producción eritrocitaria (IPR) se puede hacer basados en los datos del laboratorio. Nos indica por una cifra numérica, si la anemia es hemolítica o por pérdida de sangre (MUY UTIL) Índice de producción eritrocitaria o (índice reticulocitario):

IR= (hematocrito/45)* % reticulocitos. 2

Tablas de valores.

Hematocrito Tiempo de vida del reticulocito

45 1 día 35 11/2 día 25 2 días 15 21/2 días

Se debe usar como complemento porque permite tener en cuenta las variaciones que existen en la producción de reticulocitos de acuerdo a la intensidad de la anemia. Conducta reticulocitaria canina: Una vez es liberado a la circulación, el reticulocito de un perro madura a glóbulo rojo en un día. No se clasifican como punteados y agregados como en el gato, pues su tiempo de maduración es tan rápido que existen muy pocos reticulocitos punteados circulantes por lo que su lectura implicaría un margen de error en el que no vale la pena incurrir. El reticulocito canino es el mismo policromatófilo que se ve en el extendido en coloraciones tipo Romanowsky, pero idealmente se deben contar con su procedimiento especial. (Nuevo Azul de Metileno o Azul de Cresil Brillante.) Conducta reticulocitaria felina:

El gato difiere del perro en que contiene reticulocitos punteados circulantes en enfermedad y en condiciones normales. Su recuento total no tiene el mismo significado que en el recuento canino. Es muy importante hacer la diferenciación entre reticulocito punteado y reticulocito agregado en el gato. OTRAS VALORACIONES ÚTILES EN ANEMIAS REGENERATIVAS:

• VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO. Solamente es útil con equipo automatizado. Si se hace con valores calculados o efectuados por conteos directos tiene un margen de error tan grande que su resultado fluctúa desde valores imposiblemente pequeños, hasta imposiblemente grandes, y esta es una medición MUY pequeña y con rangos muy estrechos para permitirse márgenes de error, que redundarían en un error diagnostico. En casos del conteo manual, es preferible observar la morfología y el tamaño relativo (aunque subjetivo) en el frotis. Hay que tener en cuenta que esto es un valor MEDIO como su nombre lo indica. Su valor incrementado implica teóricamente presencia de glóbulos rojos de tamaño mayor al promedio, lo que desvía el resultado desde normal hasta margen superior de lo normal. (60-72). Teóricamente, porque la presencia de aglutinación, o megaloblastos la incrementan también. OJO CON LA REGLA DEL TRES. ¡¡¡NO APLICA EN ANEMIAS!!! ¿Cuál es la regla del tres? Que el Hematocrito dividido en 3 da la hemoglobina, y ésta dividida en tres, da el recuento total de rojos.

• CHCM (CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR)

Es un valor calculado que indica el volumen promedio de hemoglobina de un eritrocito. Su disminución indica que hay eritrocitos inmaduros que no contienen la hemoglobina que deberían tener pues han salido jóvenes a la circulación como respuesta a un proceso anemizante. La Hemólisis in Vitro o in vivo incrementan su valor pues la cantidad medida de hemoglobina se compara con el numero de eritrocitos contados, que al haber hemólisis van a resultar menos, DANDO UN NUMERO FALSAMENTE ELEVADO. Al igual que la VCM sus valores varían poco y las desviaciones (medidas con el equipo automatizado) pueden sugerir tendencias dentro de los limites normales. Este valor podría calcularse, si se sabe que se tiene una medición de hemoglobina hecha en espectrofotómetro, pues resulta de la división entre la hemoglobina y el hematocrito. Sus rangos normales están entre 32 y 36 g/dl

Otros hallazgos como poikilocitosis, reportes subjetivos como policromatofilia, presencia de cuerpos de Howell Jolly, esferocitos, etc., ayudan en el proceso diagnóstico y se discutirán en el momento adecuado. Todo lo anterior hace relación a la regeneración y se debe observar de primeras en el hemograma. Datos como reticulocitos escasos, nulos, o la no observación de policromatofilia, punteado basófilo, cuerpos de Howell Jolly, poikilocitosis, me sugieren escasa o nula regeneración. Una vez establecida la anemia debemos registrarla como REGENERATIVA O NO REGENERATIVA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ANTERIORES. ANEMIAS REGENERATIVAS: Las Anemias regenerativas básicamente se dividen en dos categorías: Hemolíticas y Hemorrágicas.

• Anemias hemolíticas: Estas anemias son muy regenerativas en general, pues el componente principal de la sangre, la hemoglobina, no se pierde, y está disponible inmediatamente para la producción de más hemoglobina. Esta anemia es relativamente fácil de diferenciar pues presenta características morfológicas bien definidas, como la presencia de esferocitos (de nuevo, pedir al laboratorio que los busque). Los esferocitos son muy característicos de la anemia hemolítica inmunomediada, pero NO SON PATOGNOMÓNICOS. Los laboratorios clínicos suelen reportar poikilocitosis marcada, lo cual podría sugerir regeneración pero es mejor solicitar al laboratorio que se especifiquen los poikilocitos para mejor comprensión del proceso. La presencia de cuerpos de Heinz es muy importante en las anemias hemolíticas felinas, pues ayudan a determinar la causa de la anemia. Sustancias como el acetaminofén (paracetamol), el azul de metileno, y alimentos como las cebollas y el ajo, frecuentemente usadas en felinos, inducen lesiones en la hemoglobina, que posteriormente lesionan el glóbulo rojo.

• anemias hemorrágicas: en el caso de la anemia hemorrágica con

pérdida de sangre, se pierde hierro, y las formas estables de éste como la hemosiderina que se encuentra en los macrófagos se debe movilizar, retardando un poco la respuesta regenerativa, y dando pie a la liberación de eritrocitos muy inmaduros a la circulación. Si la anemia es hemorrágica por pérdida intracavitaria, la respuesta es más rápida por la inmediata disponibilidad de hierro para sintetizar hemoglobina, similar a lo que ocurre en la anemia hemolítica.

SIGNOS COMPATIBLES Y HALLAZGOS COMPATIBLES CON PERDIDA DE SANGRE:

• hematemesis

• epistaxis. • Petequias. • Equimosis. • Melena. • Hematomas. • Hemartrosis.

SIGNOS COMPATIBLES CON ENFERMEDAD HEMOLITICA.

• Ictericia • Hemoglobinemia. • Hemoglobinuria. • Esplenomegalia.

ANEMIAS NO REGENERATIVAS: Lo primero es confirmar con varios hemogramas que realmente existe carencia de respuesta regenerativa. La mayoría de anemias no regenerativas son NORMOCÍTICAS – NORMOCRÓMICAS y los glóbulos rojos no dan muchas pautas diagnósticas. Son las anemias en las que la o las causas son muy difíciles de identificar. Se debe determinar si es un proceso primario o secundario a otra enfermedad. Anemias secundarias no regenerativas:

• Anemia por enfermedad inflamatoria: normalmente están entre 20 y 30% de hematocrito, o un poco más baja en los felinos. Las causas son disminución de la vida media del eritrocito y depleción de los depósitos de hierro, que interfieren con la hemoglobinización. Esta anemia se diagnostica cuando hay evidencia de inflamación crónica y debe resolverse al solucionar la causa subyacente.

• Anemia de enfermedad renal crónica. Se debe a la reducción de la

funcionalidad de la eritropoyetina, además de la reducción de la deformabilidad del eritrocito tornándolo menos apto para circular dentro de los vasos sanguíneos delgados, rompiéndose fácilmente. Se encuentra poikilocitosis (alteración en forma de eritrocitos) como células de Burr.

• Anemia de origen endocrino: es una anemia leve, sin particularidades morfológicas, que debería resolverse al tratar al animal para la causa subyacente.

• Las disfunciones de otros órganos como hígado y bazo producen anemia por alteraciones en los nutrientes del eritrocito o por alteraciones en los niveles de colesterol circulante, lo cual se puede evidenciar por la presencia de acantocitos.

• La anemia generada por el shunt portosistémico es microcítica por alteraciones en la disponibilidad de hierro.

Anemias Primarias No Regenerativas.

• Anemia hemolítica inmunomediada: Cuando se habla de este tipo de anemia se considera que es fuertemente regenerativa, pero hay casos en que la respuesta inmune está dirigida contra los precursores de los eritrocitos, en los que se genera una anemia profunda que sólo puede ser diagnosticada en la evaluación de la medula ósea.

• Aplasia de células rojas: La causa de esta anemia puede nunca ser identificada. Existen algunos virus (parvovirus) implicados, y se caracteriza por una medula ósea con muy pocos precursores de la línea roja y las otras líneas se encuentran normales. En algunos animales se puede ver respuesta positiva a la aplicación de esteroides, sugiriéndose un mecanismo inmunomediado dirigido a la célula unipotencial, o alguna de sus células posteriores dentro del compartimiento eritroide.

• Mielodisplasia: existen muchas condiciones mielodisplásicas, adquiridas y hereditarias. Requiere evaluación de medula ósea y algunas responden a la terapia con eritropoyetina de manera transitoria, pero ésta solo se debe aplicar al estar seguros de que se trata de una mielodisplasia.

• Anemia por deficiencia de hierro: esta anemia puede presentarse de varias formas; al comienzo es regenerativa, pero a medida que progresa se va tornando no regenerativa cuando hay depleción completa del hierro. Esta anemia típicamente se presenta como microcítica por incremento en las divisiones celulares e hipocrómica por la disminución de hemoglobina.

• Pancitopenia: esta condición se asocia a una falla en la medula ósea en dos o más líneas celulares. El pronóstico es muy malo en estos casos y la causa es muy difícil de detectar. Entre las más comunes están las asociadas a drogas (trimetoprim-sulfa), mielofibrosis, ViLEF, parvovirus, Leucemia y EXPOSICION A ESTRÓGENOS.

OTROS PARÁMETROS QUE PARTICIPAN EN EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS:

• Proteínas totales: están reducidas en anemias hemorrágicas externas. • Bilirrubinas: aumentadas en estados hemolíticos. • Bilirrubinuria: presente en estados hemolíticos. • Hemoglobinemia: el plasma rojo, se puede encontrar en hemólisis

intravascular, pero puede ser también artefactual o debido a mioglobina. • Hemoglobinuria: está presente en hemólisis intravascular, cuando la

capacidad de adherirse a la haptoglobina se excede y se filtra a la orina. Tabla 1: Interpretación de cambios morfológicos eritrocitarios en el perro y gato

Cambio morfológico Entidad clínica Macrocitosis Raza (Poodle); infección con virus de leucemia

felina; regeneración; deficiencia de folato; diseritropoyesis

Microcitosis Raza (Akita, SharPei, Shiba Inu); ferropénica; shunt portosistémico

Hipocromía Ferropénica Policromasia Regeneración Poikilocitosis Regeneración; ferropénica; hipoesplenismo Esquistocitosis (fragmentos)

Microangiopatía; hemangiosarcoma; CID; hipoesplenismo

Esferocitosis Anemia hemolítica autoinmune

Acantocitosis Hemangiosarcoma; problemas hepáticos; hipoesplenismo

Equinocitosis Artefacto; enfermedad renal; deficiencia de piruvato kinasa

Cuerpos de Heinz Agente oxidante Cuerpos de Howell-Jolly Hipoesplenismo; regeneración Autoaglutination Anemia hemolítica autoinmune

Metarubricitosis Raza (Schnauzers, Dachshunds); hematopoyesis extramedular; regeneración; plomo; hemangiosarcoma

Pancitopenia Problema medular; hiperesplenismo; enfermedad inmunomediada

Tomado de: Couto, Principios de medicina interna. Tabla 2. RESUMEN CAUSAS GENERALES DE ANEMIA

1. Perdida de sangre. (REGENERATIVA) • Coagulopatias. • Epistaxis. • Hemorragia gastrointestinal. • Desprdenes plaquetarios. • Ruptura esplenica. • Trauma/cirugia,

2. destrucción de sangre/Hemolisis (REGENERATIVA).

• Fragmenatacion • enfermedad inmune. • Infecciones. • Defectos del glóbulo rojo. • Toxicidades.

3. Producción inefectiva (NO REGENERATIVA)

• Anemia de enfermedad cronica. • Anemia aplasica. • Enfermedad endocrina.

• Enfermedad neoplasica. • Deficiencias nutricionales especificas.

LECTURAS Y PAGINAS WEB RECOMENDADAS.

• http://www.clt.astate.edu/wwilliam/hem_i_erythrocytes_morphology_and__physiology.htm

How I Approach Feline Anaemia S. Tasker

The Feline Centre, University of Bristol Veterinary School, Langford, Bristol, North Somerset, UK. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIAS

C. Guillermo Couto, DVM, Dip. ACVIM College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH

Manejo Terapéutico de las Enfermedades Hematológicas de mayor frecuencia en Caninos y Felinos Med.Vet. Graciela Alicia Mira. (Profesora Adjunta Patología Clínica, Hospital de Clínicas y posgrado de la Facultad de Ciencias Veterinarias-UBA. patclin@fvet.uba.ar) en Décimas Jornadas de Veterinarias de Corrientes – JOVECOR 10 85º Aniversario - Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Nacional del Nordeste Characterizing the Anemic Patient D.B. DeNicola IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA. Thrall MA, Baker DC, Campbell TW, et al. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004. Reagan WJ, Sanders TG, DeNicola DB. Veterinary Hematology. Atlas of Common Domestic Species. Blackwell Publishing Professional, Ames, 1998.