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LA SINDROME CARDIOMETABOLICALA SINDROME CARDIOMETABOLICA
Dott.ssa Stefania PuglieseDott.ssa Stefania PuglieseDott.ssa Stefania PuglieseDott.ssa Stefania Pugliese
Università degli Studi di BariClinica Medica “Augusto Murri”
Direttore: Prof. Giuseppe Palasciano
Origini
1940: J. Vague “obesità diabetogena”
1966: Camus “trisindrome metabolica”
1983: viene indagato per la prima volta il “cluster” di fattori di rischio che identificavano la sindrome metabolica
1988: Reaven introduce il concetto di sindrome X (ipertensione; intolleranza glucidica; alterazione metabolismo lipidico; insulino-resistenza)
1988-1998: altri sinonimi (BIG 4, Deadly Quartet, Plurimetabolic Syndrome, sindrome da resistenza insulinica, ecc.)
1998: WHO decide di utilizzare il termine di Sindrome Metabolica
Sindrome metabolicametabolica
• Obesità viscerale• Dislipidemia aterogena • Pressione arteriosa elevata • Iperglicemia• Insulino resistenza • Stato pro-trombotico • Stato pro-infiammatorio
SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICACriteri diagnostici OMS - 1999Criteri diagnostici OMS - 1999
FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSI
Insulino resistenza in presenza di almeno 1 dei seguenti elementi:
Diabete tipo 2; Intolleranza glicidicaAlterata glicemia a digiuno
Diabete: glicemia digiuno ≥ 126 mg/dL o sintomi legati a iperglicemia + glicemia casuale ≥200 o glicemia dopo OGTT 75 g ≥ 200•emoglobina glicata ≥ 6.5 %
Alterata glicemia a digiuno : compresa tra 100 e 125 mg/dL
Intolleranza glicidica: glicemia 2 ore dopo OGTT compresa tra 140 e 199
•
+ almeno 2 delle seguenti alterazioni
Pressione arteriosa >140/90 mmHg o trattamento antipertensivo in corso
Dislipidemia:trigliceridi e/o
colesterolo HDL
≥ 150 mg/dl
< 35 mg/dl nell’uomo
<39 mg/dl nella donna
Obesità BMI>30 Kg/m2 oRapporto vita/fianchi > 0.9 nell’uomo
Rapporto vita/fianchi > 0.85 nella donna
Microalbuminuria AER>20 mg/min o
Alb/creat > 30 mg/g
SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICACriteri diagnostici ATP III (Adult treatment panel) - 2001Criteri diagnostici ATP III (Adult treatment panel) - 2001
FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSI
Obesità viscerale
Uomini
Donne
Circonferenza vita ≥102 cm
Circonferenza vita ≥ 88 cm
Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL
Uomini
Donne
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Pressione arteriosa ≥ 130/85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl
N.B.Presenza di 3 o più fattori di rischio
SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICA International Federation of Diabetes
e l’American Diabetes Association, 2005
Obesità viscerale
Uomini
Donne
Circonferenza vita ≥94cm
Circonferenza vita ≥ 80 cm
Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL
Uomini
Donne
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Pressione arteriosa ≥ 130/85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl
+ 2 o più dei seguenti FATTORI DI RISCHIO
Tipico paziente con sindrome metabolica______________________________
La sindrome metabolica: interazione fra geni ed ambiente
SindromeSindromeMetabolicaMetabolicaSindromeSindrome
MetabolicaMetabolica
SedentarietàSedentarietà
Fattori dieteticiFattori dietetici
SedentarietàSedentarietà
Fattori dieteticiFattori dietetici
GeniGeniGeniGeni MALATTIAMALATTIA
CARDIOVASCOLARCARDIOVASCOLAREE
MALATTIAMALATTIA
CARDIOVASCOLARCARDIOVASCOLAREE
DIABETEDIABETE
Rischio cardiometabolico
Il rischio cardiometabolico è un concetto nuovo chesupera e completa il concetto di rischio cardiovascolare
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
Non c’è equivalenza fra RCV e RCM
Rischio cardiometabolico
Il rischio cardiometabolico globale rappresenta ilrischio complessivo di sviluppare diabete di tipo 2e/o malattie cardiovascolari (MCV) in seguito allapresenza di un insieme di fattori di rischio classicied emergenti.
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
Rischio cardiometabolico
Con il concetto di rischio cardiometabolico si ha lapossibilità di individuare meglio il paziente ad alto e adaltissimo rischio cardiovascolare
Ai classici fattori di rischio vanno aggiunti altri fattori dirischio emergenti
Nuovo fattoredi rischio CV
Rischio CV globale da fattori di rischio tradizionali
Rischio cardiometabolico globale
Ipertensione Diabete
Età Sessomaschile
LDL
HDL
Altri(fattori genetici)
e Fumo
Sindromemetabolica
+Ipertensione Diabete
Età Sessomaschile
LDL
HDL
Altri(fattori genetici)
e Fumo
=
Sindromemetabolica
Després et al, Nature 2006; Vol 444: 881-87
Fattori contribuenti alrischio cardiometabolico globale
OBESITA’
• il peso corporeo di un individuo dipende da altezza, età, genere, struttura corporea
• l’Indice di Massa Corporea (IMC) è una misura che mette in relazione il peso con l’altezza
• il Peso Corporeo Ideale (PCI) è una misura che mette in relazione il peso anche ad altre variabili
L’Indice di Massa Corporea (IMC)
• IMC: peso in Kg/(altezza in m)2
• Esempio: peso 60 Kg, altezza 1.71 m60/(1.71)2 = 60/2.92 = 20.5
IMC:18/18.5-24.9 normale25-29.9 sovrappeso30-34.9 obesità 1° grado35-39.9 obesità 2° grado≥ 40 obesità 3° grado
Distribuzione del grasso corporeo
DistribuzioneDistribuzioneandroideandroide
DistribuzioneDistribuzioneginoideginoide
Che cosa è l’obesità addominale
• Accumulo di tessuto adiposo viscerale
– Grasso mesenterico e omentale
• Indicato da circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne (ATP III 2001)
• Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo rispetto al grasso sottocutaneo – Maggiore attività endocrina
– Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738..
La misura della circonferenza addominale, in quanto fattore di rischio indipendente, dovrebbe diventare parte della normale valutazione globale del rischio metabolico e cardiovascolare e dovrebbe essere integrata nella pratica clinica quotidiana
INDIVIDUARE PRECOCEMENTEINDIVIDUARE PRECOCEMENTEIL SOGGETTO CON SM/SOVRAPPESOIL SOGGETTO CON SM/SOVRAPPESO
• Posizionare un metro da sarta intorno all’addome nudo, appena sopra il margine superiore della cresta iliaca
• Assicurarsi che il metro sia teso, ma non comprima la pelle
• Il metro deve essere parallelo al terreno, a metà tra la cresta iliaca e l’ultima costa
• Il paziente dovrebbe rilassarsi e la misurazione dovrebbe essere effettuata al termine di una espirazione
6
G. Rosano, ESC 2003
WaistWaist
Waist?Waist?
COME SI MISURA LA COME SI MISURA LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE?CIRCONFERENZA ADDOMINALE?
La SM e il sovrappeso, vanno ricercati nei soggetti a rischio
cardiovascolare basso ma suscettibile di
aumentare nel tempo, per controllarlo con
strategie di stili di vita o farmacologiche
Potente strumento predittivo per il MMGPotente strumento predittivo per il MMG
SM : diagnosi ambulatoriale ?
Parametro StrumentoTempo
necessario
Pressione arteriosa
Sfigmo 5 + 5’
Glicemia basale Richiesta esame 30”
Trigliceridemia Richiesta esame 30”
HDL-Colesterolo Richiesta esame 30”
Circonferenza vita e fianchi Metro 2’
L’obesità addominale predice L’obesità addominale predice la comparsa di Sindrome Metabolicala comparsa di Sindrome Metabolica
HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 923-931 HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 923-931
≥ ≥ 3030 < 30< 30
< 102 cm (uomini)< 102 cm (uomini)< 88 cm (donne)< 88 cm (donne)
≥ ≥ 102 cm (uomini)102 cm (uomini)≥ 88 cm (donne)≥ 88 cm (donne)
Circonferenza
Circonferenza
addominale
addominale
BMI (kg/mBMI (kg/m22))
Inci
denz
a di
sin
drom
e m
etab
olic
a In
cide
nza
di s
indr
ome
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abol
ica
in 8
ann
iin
8 a
nni
3333
2020
2020
1010
00
1010
2020
3030
4040
Nell’ultima decade l’incidenza Nell’ultima decade l’incidenza dell’obesità in Europa dell’obesità in Europa è aumentata del 10- è aumentata del 10-
50% a seconda del paese 50% a seconda del paese considerato.considerato.
prevalenzaprevalenzaObesitàObesità
SOVRAPPESO nei bambiniSOVRAPPESO nei bambini
ITALIA,GRECIAITALIA,GRECIA 36%36%
SPAGNASPAGNA 27%27%
SVIZZERASVIZZERA 24%24%
INGHILTERRAINGHILTERRA 20%20%
FRANCIAFRANCIA 19%19%
GERMANIAGERMANIA 14%14%
POLONIA, RUSSIAPOLONIA, RUSSIA 9%9%
International Obesity Task Force, 2002International Obesity Task Force, 2002
Conferenza Europea Conferenza Europea sull’Obesitàsull’Obesità Copenaghen, 11-12 Copenaghen, 11-12
settembre 2002settembre 2002
International Obesity Task Force, 2002International Obesity Task Force, 2002
Aspetti epidemiologici dell’obesità in ItaliaAspetti epidemiologici dell’obesità in Italia
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52SOsservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S. .
USAUSA 36.936.9 55.155.1 46.046.0
Spagna Spagna 30.530.5 37.837.8 34.734.7
Italia Italia 25.025.0 37.037.0 31.531.5
UKUK 29.029.0 26.026.0 27.527.5
FranciaFrancia –– –– 26.326.3
OlandaOlanda 14.814.8 21.121.1 18.218.2
Germania Germania 20.020.0 20.520.5 20.320.3
L’OBESITÀ ADDOMINALE L’OBESITÀ ADDOMINALE ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello globaleglobale
aaFord et al 2003; Ford et al 2003; bbAlvarez-Leon et al 2003; Alvarez-Leon et al 2003; ccOECI 2004; OECI 2004; ddRuston et al 2004; Ruston et al 2004; eeObepi 2003; Obepi 2003; ffVisscher & Seidell 2004; Visscher & Seidell 2004; ggLiese et al 2001 Liese et al 2001
Uomini (%)Uomini (%) Donne (%)Donne (%) Totale (%)Totale (%)
Elevata circonferenza vita: Elevata circonferenza vita: >>102 cm negli uomini o 102 cm negli uomini o >>88 cm nelle donne88 cm nelle donneeccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)eccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)
GLOBESITYGLOBESITY!!
Prevalenza della sindrome metabolica studio NHANES III
Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
00
1010
2020
3030
4040
5050
40–4940–49
Pre
vale
nza
Pre
vale
nza
, %, %
20–7020–70++
Età in anniEtà in anni
20–2920–29 30–3930–39 50–5950–59 60–6960–69 7070
UominiUomini
DonneDonne
24%24% 23%23%
8814 adulti USA 8814 adulti USA ≥ 20 anni≥ 20 anni
Prevalenza della SM in Italia
Età 35-74 Età 65-74
Area ♂ ♀ ♂ ♀
Nord-Ovest 19% 16% 23% 29%
Nord-Est 20% 18% 27% 34%
Centro 24% 22% 29% 41%
Sud-Isole 26% 29% 33% 44%
Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)
Che cosa è l’obesità addominale
• Accumulo di tessuto adiposo viscerale
– Grasso mesenterico e omentale
• Indicato da circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne
• Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo rispetto al grasso sottocutaneo – Maggiore attività endocrina
– Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738..
La circonferenza addominale correla strettamente con il contenuto in grasso viscerale
Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8
Are
a de
l gra
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o vi
scer
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addo
min
ale
(cm
addo
min
ale
(cm
22 ))
Circonferenza addominale (cm)Circonferenza addominale (cm)
COSA MISURIAMO QUANDO MISURIAMO LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE?
• La circonferenza addominale é strettamente correlata all’adiposità intra-addominale
Per diagnosticare adiposità intra-Per diagnosticare adiposità intra-addominale, l’indicatore addominale, l’indicatore antropometrico più semplice é la antropometrico più semplice é la misura della circonferenza misura della circonferenza addominale, che é strettamente addominale, che é strettamente correlata con la misurazione diretta correlata con la misurazione diretta dell’adiposità intra-addominale dell’adiposità intra-addominale tramite TAC o risonanza magnetica, tramite TAC o risonanza magnetica, che é considerata il gold standardche é considerata il gold standard
TA sottocutaneoTA sottocutaneo
TA visceraleTA viscerale
Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001;322:716-20. 2001;322:716-20.
Perchè l’obesità addominale è pericolosa?
Obesità addominale è spesso associata con altri fattori di rischio è un
fattore di rischio cardiovascolare indipendente
Adipociti sono un organo endocrino metabolicamente attivo e non un semplice deposito di grassi
Multiple secretoryMultiple secretoryproductsproducts
LiverLiver
PancreasPancreas
MuscleMuscle
VasculatureVasculature
Current View: secretory/endocrine organCurrent View: secretory/endocrine organOld View: inert storage depotOld View: inert storage depot
Fatty acids GlucoseFatty acids Glucose
Fatty acids GlycerolFatty acids Glycerol
FedFed
FastedFasted
TgTgTgTg
TgTg
Il tessuto adiposo non più deposito inerte ma organo endocrino
Lyon CJ et al, Endocrinology 2003Lyon CJ et al, Endocrinology 2003
Attività Endocrina del Tessuto AdiposoAttività Endocrina del Tessuto Adiposo
Specificità RegionaleSpecificità Regionale
AdipocitaAdipocita
Attività OrmonaleAttività Ormonale Sede di ProduzioneSede di Produzione
PAI-1PAI-1 Viscerale > SCViscerale > SC
1111-HSD-1-HSD-1 Viscerale > SCViscerale > SC
LeptinaLeptina SC > VisceraleSC > Viscerale
TNF-TNF- Viscerale = SCViscerale = SC
AdiponectinaAdiponectina Viscerale > SC Viscerale > SC
Attività endocrina degli adipociti
• Leptina• TNFa• PPARg• Resistina• Angiotensinogeno• Adiponectina• Estrogeni
• Interviene nella regolazione del peso corporeo• Regola la pubertà e la riproduzione• Funzioni placentari e fetali• Risposta immunitaria • Sensibilità all’insulina muscolare ed epatica
• Lo stato di iperleptinemia propria della grande maggioranza degli obesi, sembra avere un ruolo proaterogeno contribuendo all’insulino resistenza, alterando la funzione endoteliale, favorendo l’aggregazione piastrinica e la trombosi arteriosa
• Il sistema renina angiotensina gioca un ruolo determinante nella funzione della regolazione della pressione arteriosa
• L’angiotensina II è responsabile anche dell’ipertrofia dei cardiomiociti e della loro apoptosi
• L’angiotensina II e l’aldosterone inducono la fibrosi miocardica caratterizzata da accumulo di collagene e proliferazione di fibroblasti
AngiotensinogenoAngiotensinogeno
Angiotensina IAngiotensina I
Angiotensina IIAngiotensina II
ReninaRenina
ACEACE
Recettore AT1Recettore AT1-Ipertrofia muscolare Ipertrofia muscolare cardiacacardiaca-concentrazione concentrazione vascolare tessuto vascolare tessuto muscolare lisciomuscolare liscio
Recettore AT2Recettore AT2-VasodilatazioneVasodilatazione-Inibizione crescita Inibizione crescita apoptosiapoptosi
Resistenze Resistenze vascolarivascolari
Compliance Compliance vascolarevascolare
L’obesità induce ipertensione arteriosaL’obesità induce ipertensione arteriosa
InsulinInsulinoo
resistenresistenzaza
Modificata da: Modificata da: Hall JE, Hall JE,
Hypertension Hypertension 20032003
ObesitàObesità
RAASRAAS
LeptinaLeptinaAlterazioni Alterazioni
renalirenali
SNSSNS
riassorbimento riassorbimento NaClNaCl
Espansione del Espansione del volumevolume
IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA
• È ben espresso nel tessuto adiposo umano, con maggior attività nel tessuto omentale rispetto a quello sottocutaneo.
• L’iperattività di questo enzima si associa a ipertrofia adipocitaria
• L’iperattività determina un aumento della concentrazione locale del cortisolo che stimola la lipasi proteica e la lipasi ormono-sensibile del tessuto adiposo con rilascio di acidi grassi liberi
Citochina che è un potente inibitore della sensibilità all’insulina nei Citochina che è un potente inibitore della sensibilità all’insulina nei tessuti periferici. tessuti periferici.
- Si lega al recettore insulinico (catena b) determinando la Si lega al recettore insulinico (catena b) determinando la fosforilazione della serina con una conseguente ridotta fosforilazione della serina con una conseguente ridotta espressione del Glut4 e quindi aumentati livelli di insulinaespressione del Glut4 e quindi aumentati livelli di insulina
- Stimola la lipolisi con aumento degli FFAStimola la lipolisi con aumento degli FFA
I suoi livelli sono elevati negli obesi e si riducono con la perdita di I suoi livelli sono elevati negli obesi e si riducono con la perdita di peso.peso.
Può essere considerato un elemento chiave del legame tra obesità, Può essere considerato un elemento chiave del legame tra obesità, iperinsulinismo e diabete.iperinsulinismo e diabete.
TNFa
TNF-TNF- e Metabolismo del Glucosio e Metabolismo del Glucosio
Segnale insulinico Segnale insulinico (IRS, PI 3K, Akt) (IRS, PI 3K, Akt)
Espressione Espressione PPARPPAR e SREBP e SREBP
AdipogenesiAdipogenesi
lipolisi e FFAlipolisi e FFA
Uptake di glucosioUptake di glucosio
Apoptosi b-cellulareApoptosi b-cellulare
Massa insulareMassa insulare
TNF-TNF-
• Inibisce l’attivazione della plasmina , quindi ostacola gli eventi da essa mediati come fibrinolisi e degradazione della matrice extracellulare
• Elevati valori plasmatici di PAI sono un fattore di rischio trombotico
• Nell’obeso il tessuto adiposo è la maggiore sorgente di PAI
Prodotto secreto sia da cellule immunocompetenti che da altri tipi cellulari, Prodotto secreto sia da cellule immunocompetenti che da altri tipi cellulari, come il tessuto adiposo (quasi 1/3 dei livelli circolanti di IL-6 viene come il tessuto adiposo (quasi 1/3 dei livelli circolanti di IL-6 viene prodotta dal tessuto adiposo).prodotta dal tessuto adiposo).
Maggiormente presente nel tessuto adiposo viscerale rispetto a quello Maggiormente presente nel tessuto adiposo viscerale rispetto a quello sottocutaneo.sottocutaneo.
Stimola l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario e la termogenesi.Stimola l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario e la termogenesi.
Inibisce l’attività lipoproteinlipasi (LPL) nel tessuto adiposoInibisce l’attività lipoproteinlipasi (LPL) nel tessuto adiposo..
Stimolata dal TNFa e catecolamine, inibita dai glucocorticoidiStimolata dal TNFa e catecolamine, inibita dai glucocorticoidi..
L’aumentato afflusso di IL-6 al fegato determina un incremento nella L’aumentato afflusso di IL-6 al fegato determina un incremento nella produzione di TG.produzione di TG.
Interleuchina-6 (IL-6)Interleuchina-6 (IL-6)
Hardardottir Jr, et al. Curr Opin Lipidol 1994Hardardottir Jr, et al. Curr Opin Lipidol 1994
PROPRIETA’ ANTI ATEROGENE
• ↓ ↓ Espressione delle molecole di adesioneEspressione delle molecole di adesione• ↓ ↓ adesione dei monociti alle celluleadesione dei monociti alle cellule• ↓ ↓ uptake delle LDL ossidateuptake delle LDL ossidate• ↓ ↓ formazioneformazione delle foam celldelle foam cell• ↓ ↓ proliferazione e migrazione delle cellule muscolari lisceproliferazione e migrazione delle cellule muscolari lisce
PROPRIETA’ ANTIDIABETICHEPROPRIETA’ ANTIDIABETICHE
• Sensibilità all’insulinaSensibilità all’insulina• uptake muscolare di glucosio e ossidazione degli acidi grassi liberiuptake muscolare di glucosio e ossidazione degli acidi grassi liberi• ↓ ↓ la produzione epatica di glusosiola produzione epatica di glusosio• ↓↓trigliceridi intracellularitrigliceridi intracellulari
Meccanismi d’azione dell’adiponectinaMeccanismi d’azione dell’adiponectina
L’adiposità intraddominale determina insulino-resistenza e aumenta il rischio CV
suppression ofsuppression of lipolysis by insulin lipolysis by insulin
FFAFFA
Insulin resistanceInsulin resistance DyslipidaemiaDyslipidaemia
PAI-1PAI-1
Adiponectin Adiponectin
IL-6IL-6
TNFTNF
Intra-abdominalIntra-abdominaladiposityadiposity
Net result: Net result: Insulin resistanceInsulin resistance InflammationInflammation
Heilbronn L et al. Int J Obes Relat Metab Dosird Heilbronn L et al. Int J Obes Relat Metab Dosird 2004 2004
L’adiposità intra-addominale (IAA) é uno dei maggiori contributi all’aumento del rischio cardiometabolico
Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005; Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005; Boden G et al, 2002Boden G et al, 2002
Associata aAssociata aMarker infiammatoriMarker infiammatori
((ProteinaProteina C-reattiva)C-reattiva)
Acidi grassiAcidi grassiliberiliberi
InfiammazioneInfiammazione
InsulinoInsulinoresistenzaresistenza
DislipidemiaDislipidemia
AumentatoAumentatoRischioRischiocardiometabolicocardiometabolico
IAA = grasso ad alto rischioIAA = grasso ad alto rischio
Secrezione diSecrezione diadipochineadipochine((↓ ↓ adiponectinaadiponectina))
Obesità addominale e rischio cardiovascolare
Obesità Obesità addominaleaddominale
IpertensioneIpertensioneIpertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistraScompenso cardiaco congestizioScompenso cardiaco congestizio
ProtrombosiProtrombosi FibrinogenoFibrinogeno PAI-1PAI-1
Insulino-resistenza Insulino-resistenza Intolleranza al glucosioIntolleranza al glucosioIperglicemiaIperglicemia Diabete ti tipo 2Diabete ti tipo 2
Disfunzione Disfunzione endotelialeendoteliale
DislipidemiaDislipidemia Colesterolo totaleColesterolo totale Colesterolo LDLColesterolo LDL Apo-BApo-B TrigliceridiTrigliceridi HDL-CHDL-C
Iperfiltrazione renaleIperfiltrazione renaleAlbuminuriaAlbuminuria
Risposta infiammatoriaRisposta infiammatoria
Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.
Effetti cardiometabolici avversi degli adipocitiEffetti cardiometabolici avversi degli adipociti
AdiposeAdiposetissuetissue
↑↑ IL-6IL-6
↓ ↓ AdiponectinaAdiponectina
↑ ↑ LeptinaLeptina
↑ ↑ TNFTNFαα
↑ ↑ AdiposinaAdiposina
↑ ↑ PAI-1PAI-1
↑ ↑ ResistinaResistina↑ ↑ FFAFFA
↑ ↑ InsulinaInsulina↑↑ AngiotensinogenoAngiotensinogeno
↑ ↑ Lipoprotein lipasiLipoprotein lipasi
↑ ↑ LattatoLattato
InfiammazioneInfiammazione
DiabeteDiabeteTipo 2Tipo 2
IpertensioneIpertensione
DislipidemiaDislipidemiaaterogenaaterogena
TrombosiTrombosiAterosclerosiAterosclerosi
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
FFA: free fatty acidsFFA: free fatty acidsCETP: cholesteryl esterCETP: cholesteryl estertransfer proteintransfer protein
AdipositàAdipositàintraintra
addominaleaddominale
CircolazioneCircolazioneportaleportale
OutputOutputepatico diepatico diglucosioglucosio
resistenzaresistenzainsulinicainsulinica
Circolazione Circolazione sistemica sistemica
TG-richTG-richVLDL-CVLDL-C
LDLLDLpiccole epiccole edensedenseLipolisiLipolisi
BassoBassoHDL-CHDL-C
CETP,CETP,lipolisilipolisi
Utilizzazione del glucosioUtilizzazione del glucosio
Resistenza insulinicaResistenza insulinica
FFAFFA
Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005 Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005
Ruolo dell’adiposità intra-addominale e degli Ruolo dell’adiposità intra-addominale e degli adipociti sulla resistenza insulinicaadipociti sulla resistenza insulinica
Meccanismi di azione aterogena delle LDL Meccanismi di azione aterogena delle LDL piccole e dense piccole e dense
Penetrazione nello spazio sub-intimale della parete Penetrazione nello spazio sub-intimale della parete arteriosa arteriosa
Elevata affinità per i proteoglicani della matrice extra-Elevata affinità per i proteoglicani della matrice extra-cellulare e ritenzione nello spazio sub-intimale cellulare e ritenzione nello spazio sub-intimale
Elevata ossidabilitàElevata ossidabilità
Ridotta affinità di legame per il recettore delle LDLRidotta affinità di legame per il recettore delle LDL
Azione pro-infiammatoriaAzione pro-infiammatoria
Azione pro-tromboticaAzione pro-trombotica
Danno endoteliale direttoDanno endoteliale diretto
Altri…Altri…
MICRO-MICRO-ALBUMINURIAALBUMINURIA
LipolisiLipolisi
InsulinaInsulina
PAI-1PAI-1IL-6IL-6
ResistinaResistinaTNF-αTNF-α
AdiponectinaAdiponectina
VLDLVLDLApoBApoBPCRPCR
GlucosioGlucosioFFA
FFA
FFAFFA
VLDLHDL
LDL
Colesterolo
Trigliceridi
CETP
Trigliceridi
CETP
Colesterolo
SmallLDL
VLDLHDL
LDL
Colesterolo
Trigliceridi
CETP
Trigliceridi
CETP
Colesterolo
VLDLHDL
LDL
Colesterolo
Trigliceridi
CETP
Trigliceridi
CETP
Colesterolo
SmallLDL
SmallLDL
GlucosioGlucosio
SNSSNSSNS
RASRAS
STRESS STRESS OSSIDATIVOOSSIDATIVO
DDIIAABBEETTEE
INSULINO - RESISTENZAINSULINO - RESISTENZA
NAFLDNAFLD
NASHNASH
IGTIGT
InsulinaInsulina
Circonferenza addominale come migliorpredittore di DM T2 negli uomini
(Health Professionals Follow-up Study)R
isch
io r
elat
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* p
er D
M
T2
Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.
* Aggiustato nei modelli Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcool e apporto di grassi trans e fibre misurato durante il follow-up, e per il BMI.
1,0
1,72,0
3,0
4,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
1° (73,7- 86,4)
2° (87,0-91,4)
3° (92,1-95,9)
4° (96,5-101,0)
5° (101,6-157,5)
L’obesità addominale si associa ad eventi avversi come la morte improvvisa
1
0
2
3
4
1 2 3 4 5
1
0
2
3
4
1 2 3 4 5
Ris
chio
rel
ativ
oag
giu
stat
o p
er l’
età
Ris
chio
rel
ativ
oag
giu
stat
o p
er l’
età
Quintile di diametro sagittaleaddominale (SAD)
Quintile di BMI
p per il trend= 0,0003
Paris Prospective Study
Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785
Quintile 1 2 3 4 5SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7
SAD è un predittore migliore del BMI per il
rischio di morte improvvisa
Mortalità cardiovascolare aumentata nella sindrome metabolica (SM): Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk
Factor Study
Lakka HM et al. JAMA 2002Lakka HM et al. JAMA 2002
00
55
1010
1515
Cum
ulat
ive
haza
rd, %
Cum
ulat
ive
haza
rd, %
00 22 66 88 1212
Follow-up, anniFollow-up, anni
Sì SMSì SM
No SMNo SM
Mortalità per malattia cardiovascolareMortalità per malattia cardiovascolare
RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)
44 1010
Prevalenza della microalbuminuria in relazione al numero di componenti della sindrome
metabolica
6.86.8
9.89.8
14.614.6
20.120.1
3.03.0
4.94.9
00
55
1010
1515
2020
00 11 22 33 44 55
Fattori di rischio per la sindrome metabolica, nFattori di rischio per la sindrome metabolica, n
Pre
vale
nza,
%P
reva
lenz
a, %
Chen et al. Ann Intern Med 2004Chen et al. Ann Intern Med 2004
• 5881 partecipanti da Framingham Heart Study 5881 partecipanti da Framingham Heart Study
• Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del rischio di Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del rischio di INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri fattori di rischio associati INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri fattori di rischio associati alla obesitàalla obesità
• Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del 5% di Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del 5% di insufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donneinsufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donne
• Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno una probabilità Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno una probabilità doppia di sviluppare insufficienza cardiaca doppia di sviluppare insufficienza cardiaca
(Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)(Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)
La Obesità favorisce lo sviluppo di La Obesità favorisce lo sviluppo di
IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRAIPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Prevalenza dello stato ipertensivo corretta per etàPrevalenza dello stato ipertensivo corretta per etàin relazione al BMI nello studio NHANES IIIin relazione al BMI nello studio NHANES III
Prevalenza di ipertensionePrevalenza di ipertensione
< 25< 25 25-2625-26 27-2927-29 > 30> 30 < 25< 25 25-225-266 27-2927-29 > 30> 30BMIBMI
00
1010
2020
3030
4040UominiUomini DonneDonne
Circonferenza vita e rischio di eventi cardiovascolari
Dagenais et al 2005
Corretto per BMI, età, fumo, sesso, malattia CVD , DM, HDL , Col-totale
Ris
chio
rel
ativ
o
1 1 1
1.17 1.16 1.14
1.29 1.27
1.35
0.8
1
1.2
1.4
Mortalità CVD IM Mortalità totale
Terzile 1Terzile 2Terzile 3
Uomini Donne<95
95–103>103
<8787–98>98
Circ. vita(cm):
Studio HOPE
Obesità addominale: una delle maggiori cause Obesità addominale: una delle maggiori cause di INFARTO MIOCARDICO ACUTOdi INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Yusuf et al Yusuf et al 20042004
Ris
chio
Att
rib
uib
ile P
op
ola
zio
ne
Ris
chio
Att
rib
uib
ile P
op
ola
zio
ne
(%)
(%)aa
aaProporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischioProporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischio
L’obesità addominale predice il rischio L’obesità addominale predice il rischio di CVD meglio del BMIdi CVD meglio del BMI
Fattori di rischio cardiometabolici nello studioFattori di rischio cardiometabolici nello studio
INTERHEARTINTERHEART
00
2020
4040
6060
1818
HTNHTN
1010
DiabeteDiabete
2020
ObesitaObesitaAddominAddomin..
4949
DislipidemiaDislipidemia
HTN = ipertensione arteriosaHTN = ipertensione arteriosa
Obesità e mortalità totale e per CVD
McTigue K et al. JAMA 2006;296:79-86.
Mortalità totaleMortalità
cardiovascolare
Mor
talit
à
Mor
talit
à
Body mass index (kg/m2)Body mass index (kg/m2)
3.5
7.5
4.5
9.5
0
5
10
15
no MetS MetS
Epica
rdial
Fat
Thick
ness
(mm)
mm)
p< 0.001
Echocardiographic Epicardial Fat ThicknessEchocardiographic Epicardial Fat Thicknesspredictspredicts the Metabolic Syndrome the Metabolic Syndrome
Iacobellis et al, Obesity 2008Iacobellis et al, Obesity 2008
•AdiponectinAdiponectin•TNF-TNF-•MCP-1MCP-1•IL 1IL 1•IL 6IL 6•IL 6 SRIL 6 SR•ResistinResistin •NGFNGF•VisfatinVisfatin•PAI-1PAI-1•OmentinOmentin•AdrenomedullinAdrenomedullin•AGTAGT
Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ
Mazurek et al Circulation 2003Mazurek et al Circulation 2003 Iacobellis et al, Iacobellis et al, Horm Metab Res. 2008 Horm Metab Res. 2008 Malavazos et al Malavazos et al Nutr Metab Cardiovasc Dis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 20082008
•High rate of free fatty High rate of free fatty acid releaseacid release• High protein contentHigh protein content• Weak oxidative Weak oxidative capacitycapacity•Low glucose Low glucose utilizationutilization
Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ
Sacks HS et al, Am Heart J 2007Sacks HS et al, Am Heart J 2007
Hypothetical mechanisms whereby epicardial fat Hypothetical mechanisms whereby epicardial fat might play a role in coronary atherogenesismight play a role in coronary atherogenesis
Paracrine signalingParacrine signaling
Vasocrine signalingVasocrine signaling
Adipociti e preadipociti
Disfunzione endoteliale
Formazione della placca
Destabilizzazione e rottura
Obiettivi clinici per i prossimi decenni
RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALERISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
Fattori di rischio classiciFattori di rischio classici Nuovi fattori di rischioNuovi fattori di rischioFuturi obiettivi cliniciFuturi obiettivi clinici
Sindrome metabolicaSindrome metabolicaSindrome metabolicaSindrome metabolica
ObesitàObesitàvisceraleviscerale
HDL-CHDL-C
TGTG
TNFTNF IL-6 IL-6
PAI-1PAI-1
GluGlu
InsulinInsulin
T2DMT2DM FumoFumo LDL-CLDL-C BPBP
RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALERISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
Iper-tensione
EtàSesso
maschileDiabete SINDROME
METABOLICA
Infiam-mazione
ApoBLDL
dense
TG HDL
Press.arteriosa
Alterata glicemiaa digiuno
Trombosi
Fumo HDL LDL
Obesitàaddominale
Insulinoresistenza
Insulina
Sindrome Metabolica Rischio cardiometabolico≠
Identificazione dei fattori di rischio in un pazientea rischio per patologie cardiovascolari e diabete
CONCORDARE CORREZIONI ALLO STILE DI VITA GRADUALI MA A
LUNGO TERMINE
Un cambiamento per la Un cambiamento per la vita!vita!
Benefici della perdita di 10 kg di peso
MortalitàMortalità >20% >20% nella mortalità totale nella mortalità totale>30% >30% nelle morti diabete-correlate nelle morti diabete-correlate
>40% >40% nelle morti per neoplasie nelle morti per neoplasie obesità obesità
correlatecorrelate
Pressione arteriosaPressione arteriosa ~10mmHg ~10mmHg
DiabeteDiabete 50% nella glicemia a digiuno 50% nella glicemia a digiuno
LipidiLipidi 10% nel colesterolo totale 10% nel colesterolo totale 15% nelle LDL15% nelle LDL 30% nei trigliceridi30% nei trigliceridi 8% nelle HDL8% nelle HDL
AlimentazioneAlimentazione
• Attività fisicaAttività fisica
•
COME ???COME ???
Popolazioni del Popolazioni del bacino bacino mediterraneo:mediterraneo:
-cereali integralicereali integrali
-Olio d’olivaOlio d’oliva
-LegumiLegumi
-Frutta e Frutta e verduraverdura
-pescepesce
La dieta mediterraneaLa dieta mediterranea
Obiettivo iniziale della perdita di peso a Obiettivo iniziale della perdita di peso a partire dal peso attuale partire dal peso attuale
• L’obiettivo iniziale della perdita di peso L’obiettivo iniziale della perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo intorno al corporeo intorno al 10% del peso iniziale.10% del peso iniziale. Una ulteriore perdita di peso può essere Una ulteriore perdita di peso può essere tentata se indicata da ulteriori valutazioni.tentata se indicata da ulteriori valutazioni.
categoria di evidenza Acategoria di evidenza A
Le diete fortemente ipocaloriche (<1000 Le diete fortemente ipocaloriche (<1000 kcal/die), DEVONO ESSERE kcal/die), DEVONO ESSERE EVITATE ! perché:EVITATE ! perché:
Il calo ponderale avviene prevalentemente a carico Il calo ponderale avviene prevalentemente a carico della massa magra (FFM)della massa magra (FFM)
I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenze I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenze nutrizionalinutrizionali
È necessario fare ricorso a integratori di vitamine e È necessario fare ricorso a integratori di vitamine e Sali mineraliSali minerali
Con le diete fortemente ipocaloriche è maggiore la Con le diete fortemente ipocaloriche è maggiore la perdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recuperoperdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recupero
Inoltre, una riduzione rapida del peso non Inoltre, una riduzione rapida del peso non consente l’acquisizione graduale di nuove abitudini consente l’acquisizione graduale di nuove abitudini alimentari. alimentari.
I soggetti che seguono diete fortemente I soggetti che seguono diete fortemente ipocaloriche sono a rischio maggiore di calcolosi ipocaloriche sono a rischio maggiore di calcolosi biliare.biliare.
Quindi l’elemento centrale di una terapia dietetica nei Quindi l’elemento centrale di una terapia dietetica nei soggetti in sovrappeso è una soggetti in sovrappeso è una DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA Riduzione DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA Riduzione di ca 500-1000 kcal/diedi ca 500-1000 kcal/die75-80% DEL FABBISOGNO75-80% DEL FABBISOGNO
• I grassi totali non dovrebbero I grassi totali non dovrebbero superare il 30% con prevalenza dei superare il 30% con prevalenza dei monoinsaturi (olio di oliva) e monoinsaturi (olio di oliva) e polinsaturi rispetto ai saturi polinsaturi rispetto ai saturi
• Colesterolo < ai 300-200 mg/dieColesterolo < ai 300-200 mg/die
Strategie Strategie dietetichedietetiche
• Latte e derivati scremati; • scartare il grasso visibile di carni e salumi• Farinacei integrali• Olio extrav. d’oliva• 350 g di verdura e 400 g di frutta /die (5 porzioni)• 3 – 4 porzioni di pesce alla settimana e 2 di legumi• Non tenere il sale sul
tavolo, ridurre il sale di cottura e i cibi conservati con sale
Acidi grassi cis e trans
• Dovuti all’acido oleico• Dovuti agli antiossidanti (polifenoli e
tocoferoli)
Gli effetti benefici dell’olio di olivaGli effetti benefici dell’olio di oliva
(riduce lo stress ossidativo)(riduce lo stress ossidativo)
ATTENZIONE AI CARBOIDRATI !ATTENZIONE AI CARBOIDRATI !
DOLCI, LATTEDOLCI, LATTE
FRUTTA FRUTTA
FARINACEIFARINACEI AMIDOAMIDO GLUCOSIOGLUCOSIO
GLICEMIAGLICEMIA
INSULINAINSULINA
GLICEMIAGLICEMIA
ATTENZIONE AI CARBOIDRATI ATTENZIONE AI CARBOIDRATI !!
GLICEMIAGLICEMIA
INSULINAINSULINA
RESISTENZA INSULINICARESISTENZA INSULINICA
SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICA
INTRODUZIONE DI INTRODUZIONE DI FARINACEI RAFFINATI O FARINACEI RAFFINATI O ALIMENTI CONTENENTI ALIMENTI CONTENENTI ZUCCHERI LIBERIZUCCHERI LIBERI
ECCESSIVAECCESSIVA
MUOVIAMOCI !MUOVIAMOCI !
ESERCIZIO FISICO COME PARTE DELLO STILE DI VITA!
• Evitare la sedentarietà• 15-30 minuti/die di passeggiata non
lenta, riducono la mortalità CV del 30%!• Esercizio aerobico (a ritmo continuo)• Utile anche il contapassi (10/15000
passi al giorno)
ESERCIZIO AEROBICO
• L’esercizio aerobico è quello in grado di smaltire il grasso in eccesso, perché utilizza l’ossigeno in modo più efficiente
• Un esercizio è aerobico quando è a ritmo continuo
• Camminare,fare jogging,bicicletta,danza,canoa,sci di fondo,nuoto,salire le scale
• Aumentare il ritmo fino a quando si riesca parlare e mantenerlo per 20-30 m’
RAPPORTO TRA ATTIVITA’ SPORTIVA E CONSUMO CALORICO
• Bicicletta 10 Km/h• Camminare 3 Km/h• Camminare 5 Km/h• Camminare 7 Km/h• Corsa 16 Km/h• Jogging 9 Km/h• Nuoto 50 m/h• Sci fondo• tennis
• 240cal/h• 240 cal/h• 320 cal/h• 440 cal/h• 1280 cal/h• 740 cal/h• 500 cal/h• 700 cal/h• 400 cal/h
• ricerchiamo la SM nei nostri pazienti, soprattutto in quelli “sani” (anche tenendo conto dell’anamnesi famigliare)
• misuriamo il BMI e la circonferenza addominale
• forniamo al pz consigli di stile di vita semplici e praticabili con facilità
Take home message 1Take home message 1
International Diabetes Federation, 1st International Congress on“Prediabetes” and Metabolic Syndrome (2005)
Take home message 2Take home message 2
Indispensabile il trattamento intensivo dei singoli Indispensabile il trattamento intensivo dei singoli componenti FR, tenendo conto del profilo di RCVGcomponenti FR, tenendo conto del profilo di RCVG
La presenza di SM incrementa in maniera La presenza di SM incrementa in maniera significativa il rischio CV (soprattutto coronarico) in significativa il rischio CV (soprattutto coronarico) in maniera proporzionale al numero di fattori di rischio maniera proporzionale al numero di fattori di rischio presenti e con modalità additive all’impatto dei fattori presenti e con modalità additive all’impatto dei fattori di rischio prevalenti.di rischio prevalenti.
Ciò implica la necessità di intervenire nei confronti Ciò implica la necessità di intervenire nei confronti della SM con modalità finalizzate alla correzione dei della SM con modalità finalizzate alla correzione dei fattori di rischio prevalenti ed associati. fattori di rischio prevalenti ed associati.
L’evoluzione della specieL’evoluzione della specie
Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione