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Mémoire de Fin d’études - UE 5.6. S6 - Analyse de la qualité et
traitement des données scientifiques et professionnelles.
ROETYNCK Julie
IFSI HENRI MONDOR (AP-HP) – PROMOTION 2011-2014
DIRECTEUR DE MÉMOIRE : Mr Philippe PAUL
Date de remise du travail : 27 Mai 2014
LLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA PPPPPPPPPPPPRRRRRRRRRRRRIIIIIIIIIIIISSSSSSSSSSSSEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEENNNNNNNNNNNN CCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHAAAAAAAAAAAARRRRRRRRRRRRGGGGGGGGGGGGEEEEEEEEEEEE NNNNNNNNNNNNOOOOOOOOOOOONNNNNNNNNNNN
MMMMMMMMMMMMEEEEEEEEEEEEDDDDDDDDDDDDIIIIIIIIIIIICCCCCCCCCCCCAAAAAAAAAAAAMMMMMMMMMMMMEEEEEEEEEEEENNNNNNNNNNNNTTTTTTTTTTTTEEEEEEEEEEEEUUUUUUUUUUUUSSSSSSSSSSSSEEEEEEEEEEEE DDDDDDDDDDDDEEEEEEEEEEEE LLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA DDDDDDDDDDDDOOOOOOOOOOOOUUUUUUUUUUUULLLLLLLLLLLLEEEEEEEEEEEEUUUUUUUUUUUURRRRRRRRRRRR
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IIIIIIIIIIIINNNNNNNNNNNNVVVVVVVVVVVVAAAAAAAAAAAASSSSSSSSSSSSIIIIIIIIIIIIFFFFFFFFFFFF
« Dans ce milieu où le regard écoute le langage du corps de l’enfant, où l’on
écoute les paroles et les silences autour de lui, on repère, avec la douleur, celle
dont on trouve le reflet dans les soignants et les parents »
Yolaine QUINIOU-PIZZOGLIO, Psychanalyste
Note aux lecteurs :
« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou
partie sans l’accord de son auteur ».
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont pu m’aider à élaborer ce mémoire,
de près ou de loin, ainsi que tous les professionnels qui ont fait de moi, ce que je
suis aujourd'hui.
Mais aussi :
• Mr PAUL et Mme LEBRIS de m’avoir guidée, encouragée et qui ont été
porteurs de bons conseils dans la réalisation de ce projet.
• L’équipe de formateurs de l’IFSI HENRI MONDOR de la promotion 2011-2014
et, particulièrement Mme Sylvie LAFON qui m’avoir épaulée, motivée et
remotivée durant ces 3 années difficiles émotionnellement, et surtout écoutée
et entendue.
• Mes amis et camarades de la promotion pour le soutien et les phases de
décompression.
• Mme Odile PERRIN, documentaliste du CNRD à l’hôpital ARMAND
TROUSSEAU, de m’avoir offert tant d’informations et de son temps précieux.
Je tiens à remercier plus particulièrement :
• Mes parents, premiers lecteurs, correcteurs et critiques de ce travail ;
• Mes sœurs, Elodie et Blandine, de leurs demandes pour que j’« arrête de
travailler tout le temps ! » mais aussi et surtout de leur soutien ;
• Anthony, de son aide, sa compréhension, sa patience et de sa motivation
permanente.
Je dédie ce mémoire à ma grand-mère, en espérant qu’elle aurait été fière de moi.
TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION 1
II. SITUATION D’APPEL : 3
III. QUESTIONNEMENT ET QUESTION DE DEPART: 5
IV. CHAMPS DISCIPLINAIRES : 5
V. METHODE EXPLORATOIRE : 7
5.1 LE CHOIX DE L’OUTIL 7
5.2 LE CHOIX DE LA POPULATION 7
5.3 LES LIEUX D’INVESTIGATION 8
VI. CADRE DE REFERENCE : 9
6.1 DOULEUR 9
6.1.1 DOULEUR AIGÜE 10
6.1.2 DOULEUR CHRONIQUE 11
6.1.3 DOULEUR INDUITE 11
6.1.4 ÉVALUATION 11
6.1.5 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX 13
6.1.6 LEGISLATION 15
6.2 METHODES NON MEDICAMENTEUSES CONTRE LA DOULEUR 16
6.2.1 LES STRATEGIES SOIGNANTES 17
A) SACCHAROSE 17
B) SUCCION NON NUTRITIVE 18
C) ALLAITEMENT MATERNEL 18
D) LE « PEAU A PEAU » 19
E) L’EMMAILLOTAGE 19
F) LE TOUCHER-MASSAGE 19
G) LA PRESENCE DES PARENTS 20
6.3 L’INFIRMIER ET LA DOULEUR 20
6.3.1 LEGISLATION 20
6.4 LE SOIN 21
6.5 LE SERVICE DE NEONATALOGIE 22
6.5.1 DEFINITION 22
6.5.2 SOINS 23
6.5.3 PROFESSIONNELS 23
6.5.4 POPULATION 24
6.5.5 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR CHEZ LE NOUVEAU-NE 24
A) RECEPTEURS ET FIBRES NERVEUSES PERIPHERIQUES : 24
B) RELAI MEDULLAIRE : 25
C) RELAI SUPRA-MEDULLAIRE : 25
D) VOIES THALAMO-CORTICALES : 26
E) LES SUBSTANCES ALGOGENES : 26
F) LES MECANISMES DE CONTROLE : 27
VII. ANALYSE 28
7.1 RESULTATS 28
7.2 DISCUSSION DES RESULTATS 32
7.3 PROBLEMATIQUE 35
7.4 LIMITES DE L'ENQUETE 37
VIII. CONCLUSION 39
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
ANNEXE I : ÉCHELLE EDIN
ANNEXE II : ÉCHELLE NFCS
ANNEXE III : ÉCHELLE DAN
ANNEXE IV : ÉCHELLE EVENDOL
ANNEXE V : ÉCHELLE PIPP
ANNEXE VI : CHARTE DE L'ENFANT HOSPITALISE
ANNEXE VII : MATURATION DES VOIES DE LA DOULEUR
ANNEXE VIII : TRAJET NOCICEPTIF DE LA DOULEUR
ANNEXE IX : VOIES DE LA DOULEUR
ANNEXE X : LE "GATE CONTROL"
ANNEXE XI : CONTROLE INHIBITEUR DESCENDANT
ANNEXE XII : GUIDE D'ENTRETIEN
ANNEXE XIII : GRILLE DE DEPOUILLEMENT
RESUME / ABSTRACT
1
I. INTRODUCTION :
« Primum non nocere 1» disait Hippocrate. Ce concept appris aux étudiants en
médecine, est l’un des principaux. Le « Père de la Médecine » enseignait déjà le
principe de ce que l’on nomme de nos jours, « bienveillance ». Cette réflexion est
valable pour tous les professionnels de santé ainsi que pour toutes les populations
en demande de soins. Est-elle respectée chez les enfants, en particulier chez les
nouveau-nés ?
Longtemps reniée, la douleur des tout-petits est aujourd’hui explicitement acceptée.
En effet, il y a environ cinquante ans, BALMES Jean et LÉVY André disaient que
: « Pour la plupart des interventions on peut durant les quatre premiers jours, se
passer de toute anesthésie 2».
Depuis, les travaux de certains auteurs comme le Dr ANAND, le Dr TWYCROSS, le
Dr ANNEQUIN, ou encore le Dr CARBAJAL3 révolutionnent et permettent de prouver
au monde médical que les nouveau-nés souffrent, eux aussi.
La prise en charge de la douleur chez le nouveau-né est un concept extrêmement
récent, le Dr ANAND en 1987, fut un des premiers à révéler cette douleur. C’est sans
doute pour cela qu’elle est souvent mise de côté et oubliée privilégiant le soin en lui-
même : s’agit-il d’un manque de connaissances auprès des professionnels de
santé ?
Ces trois années en Institut de Formation en Soins Infirmiers m’auront permis
d’acquérir des compétences en soins généraux. Lors de mon parcours de stage en
tant qu’étudiante en soins infirmiers, j’ai été confrontée à différents terrains de stage
qui m’ont poussée à m’interroger sur mon futur professionnel et ainsi confirmer mon
projet d’avenir, qui est de devenir Infirmière Puéricultrice. C’est un vrai bonheur de
travailler auprès des enfants, les petits comme les grands.
1 Citation latine d’Hippocrate : « Avant tout, ne pas nuire. » 2 FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004. P. 10 3 Ces quatre docteurs sont des spécialistes de la douleur chez le nouveau-né (Indien, Anglaise, Français).
2
De plus, ils attendent tellement de nous, soignants, que la meilleure chose que nous
puissions leur apporter, est cette douceur et cette attention au quotidien.
J’ai également été amenée à rencontrer certaines situations qui m’ont émue,
offusquée ou encore attendrie.
Les stages réalisés auprès des enfants ont été plus que formateurs et m’ont amenée
à ce travail de fin d’études. J’y ai rencontré plusieurs professionnels, aux caractères
différents et donc aux méthodes de travail différentes.
La prise en charge de la douleur chez les enfants m’a beaucoup interpellée durant
ces stages et plus particulièrement, en Néonatalogie où j’ai pu découvrir des
techniques de lutte contre la douleur autant médicamenteuses que non
médicamenteuses.
Comment ces nouveau-nés peuvent-ils exprimer leur souffrance ? Comment peut-on
les soulager sans savoir clairement qu’ils ont mal ? Tant d’autres questions m’ont
traversé l’esprit mais celles-ci me paraissent plus importantes. C’est en réalisant ce
travail que j’ai pu obtenir des réponses et que je souhaiterai transmettre à ceux qui
se sont posé les mêmes questions.
A ce jour, l’envie de faire ressortir ces procédés de soulagement de la douleur, me
tient d’autant plus à cœur que cela m’était inconnu, il y a encore quelques mois.
Ces techniques pourraient me permettre d’être une professionnelle plus efficace
auprès des enfants, mais aussi, de mieux comprendre les signes de leur douleur et
je pourrais à mon tour transmettre ces techniques aux étudiants ainsi qu’aux
professionnels. En effet, je pourrais adapter l’analgésie non-médicamenteuse en
fonction de la douleur de l’enfant, être capable d’utiliser un autre procédé si le
précédent ne fonctionne pas, ou encore savoir faire le bon choix entre une analgésie
médicamenteuse ou non-médicamenteuse.
Mon projet professionnel se renforce de plus en plus, car j’ai le sentiment que je
pourrais améliorer le bien-être de ces nouveau-nés pendant leur hospitalisation,
grâce à ces méthodes depuis que j’en ai connaissance.
3
En tant que future professionnelle mais aussi en tant qu’étudiante, il m’est important
de connaitre certaines formes de prise en charge de la douleur, de la comprendre et
les façons de la déceler, afin de réaliser une prise en charge efficiente de l’enfant
ainsi que de ses parents.
II. SITUATION D’APPEL :
Afin de faire mon choix sur une situation pour réaliser mon mémoire de fin
d’études, j’ai dû me remémorer mes expériences, mes points faibles mais aussi mes
points forts qui m’ont permis de surmonter les difficultés liées à ces situations.
Le service de Néonatalogie, dans lequel j’ai effectué mon premier stage de deuxième
année, est un stage qui m’a apporté beaucoup de connaissances et de savoirs
(savoir-être, savoir-faire, …) et au cours duquel je me suis fortement interrogée,
intéressée et impliquée.
Au fur et à mesure du temps, j’ai appris dans ce service qu’il existait deux prises en
charge : de l’enfant et de ses parents. Néanmoins, j’ai aussi appris que la douleur
des nouveau-nés/nourrissons nécessitait une attention particulière et devait être
prise en charge très précocement.
Cependant, d’après certaines soignantes, toutes les méthodes n’étaient pas
« bonnes à prendre » et d’autres étaient inexistantes. Tous ces échanges m’ont
donné envie de comprendre l’enjeu d’une bonne prise en charge globale ainsi que la
détermination de la douleur et de sa prise en charge spécifique.
La situation se déroule dans le service de Néonatalogie dans la chambre
d’Erwan, nous sommes le Jeudi matin. Nous devons (l’IDE4 et moi-même) réaliser un
bilan sanguin chez Erwan, deux jours. Erwan est né dans le service de maternité de
l’hôpital et nous a été adressé pour un ictère néonatal. Nous devons donc contrôler
la Bilirubine dans son sang et réaliser aussi un bilan protocolé au deuxième jour de
vie.
4 Lire pour tout le contenu indifféremment : IDE, Infirmier, Infirmière : Infirmier(ère) diplômé(e) d’État
4
Pour se faire, l’IDE prépare son matériel habituel (Garrot adapté, aiguille sous-
cutanée, les tubes nécessaires, compresses, alcool) et me demande de préparer
une seringue de deux ml de Saccharose pendant ce temps.
Je lui demande en même temps pourquoi la préparer et m’exécute. Elle me
répond : « Tu vas voir, c’est magique ! ».
Nous allons donc dans la chambre d’Erwan. L’IDE organise son plan de travail et
pendant ce temps, je change Erwan et l’installe confortablement.
Il est grognon, il pleure et gémit. L’IDE lui sourit et lui dit : « Ne t’inquiètes pas mon
petit chat, on en a pas pour longtemps ». Erwan pleure et comme à mon habitude, je
commence à chanter une comptine, l’IDE me rejoint mais cela ne le calme pas.
Elle me dit alors de lui administrer oralement la seringue de Saccharose et de lui
donner mon petit doigt à téter ensuite. Je m’exécute et Erwan commence à se
calmer au bout de quelques instants.
Nous continuons la chanson et l’IDE commence le prélèvement, Erwan est beaucoup
plus calme et gazouille même. Une fois le soin terminé, je reste un peu avec Erwan,
je le berce et lorsqu’il commence à s’endormir, je le couche.
Je rejoins le poste de soins où l’IDE me réplique : « Alors ? Magique ou pas ? ».
Effectivement, Erwan a réussit à se calmer rien qu’en tétant mon doigt et avec un
peu de Saccharose. C’était la première fois que je voyais cela dans le service car
c’est la seule IDE à le faire pour n’importe quel enfant.
La douleur chez le nouveau-né/nourrisson est un point qui m’interpelle.
Effectivement, entre zéro et six mois, il n’a pas acquis le langage verbal ce qui rend
difficile l’évaluation de sa douleur ainsi que son traitement. C’est pourquoi j’ai choisi
cette situation qui me fait soulever certains axes que j’aimerais approfondir.
L’IDE était la seule à utiliser cette technique d’analgésie par rapport à l’enfant. Je
n’avais jamais entendu parler qu’il existait une prise en charge non médicamenteuse
chez le nouveau-né/nourrisson.
J’ai trouvé ce moyen réellement étonnant, voire « magique » de voir Erwan
s’apaiser lors d’un soin qu’il n’appréciait pas la veille avec une autre IDE. Ce qui
m’attriste en y repensant, c’est que cette situation s’est déroulée le dernier jour de
mon stage.
5
Or, mon enthousiasme à réconforter ces enfants dans leur douleur aurait pu être
amplifié tout au long de ce dernier grâce à cette technique qui ne m’a été montrée
qu’au dernier moment.
III. QUESTIONNEMENT ET QUESTION DE DEPART :
� La présence des parents aurait-elle eu un bénéfice sur l’enfant ? Aurait-elle
permis d’éradiquer la douleur ?
� Existe-il d’autres techniques non-médicamenteuses de prise en charge de la
douleur du nouveau-né ?
� S’agit-il des mêmes techniques pour une douleur chronique que pour une
douleur aigüe ?
� Cette technique utilisée est-elle liée au reflexe de succion qui permet à l’enfant
de penser à autre chose ou alors agit-elle neurologiquement sur la douleur ?
� Ces techniques varient-elles et sont-elles plus ou moins efficaces en fonction
des âges en pédiatrie ?
� Peut-on les utiliser dans tous types de soins ?
Mots-clés : Douleur, Nouveau-né, Techniques non-médicamenteuses de la douleur,
Rôle infirmier en néonatalogie, Soin invasif
� De ce questionnement, en découle ma question de départ, celle-ci étant, En quoi
la mise en place de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle
permettre d’améliorer la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né
lors d’un soin invasif en néonatalogie ?
IV. CHAMPS DISCIPLINAIRES :
Grâce à ma question de départ, j’essaierai de guider mes recherches selon deux
champs disciplinaires tels que les Sciences humaines, sociales et droit ainsi que les
Sciences et techniques infirmières : interventions.
6
Les concepts de législation (douleur, infirmière, traitements, etc.) et de psychologie
(nouveau-né, etc.) seront définis à travers les Sciences humaines, sociales et droit.
Il existe beaucoup de textes de lois ou des articles qui règlementent la prise en
charge de la douleur d’une part, et le professionnel d’autre part.
Le besoin que ces concepts soient inscrits et connus de tous, s’accompagne par
l’importance de la prise en charge holistique du patient, mais aussi de la pratique du
soignant. Il est important de parler du rôle de l’infirmière dans cette prise en charge,
car elle est le premier maillon dans la chaine de lutte contre la souffrance du patient.
De plus, il est fondamental de savoir ce qu’elle est en droit de réaliser ou non.
Ces concepts s’inscrivent dans l’Unité d’Enseignement (UE) 1 : Sciences humaines,
sociales et droit, et plus particulièrement l’UE 1.1 ainsi que 1.35 mais aussi dans la
compétence n°6 (Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins)
et n°7 (Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle).
Les soins invasifs, la douleur et ses techniques de lutte seront mis en avant par une
étude des Sciences infirmières et interventions.
Dans ce travail, il me parait important de définir les composantes de la douleur, son
évaluation et ses traitements.
En effet, la douleur contient beaucoup d’éléments, il faut comprendre le sens de
chacun afin d’approfondir un point précis, qui est dans ce travail : la douleur aigüe.
L’évaluation de la douleur est différente selon la population.
Chez les nouveau-nés, il n’y a que de l’hétéro-évaluation car ils n’ont pas acquis le
langage.
Concernant l’antalgie, il existe des traitements et des méthodes non
médicamenteuses pour tous les âges. Le soin sera aussi à définir et ainsi faire une
différence entre un soin invasif ou non.
5 UE 1.1 : Psychologie, sociologie, anthropologie et UE 1.3 : Législation, éthique, déontologie d’après le BERGER-LEVRAULT – Textes de la profession IDE.
7
Ces concepts s’inscrivent dans l’UE 4 : Sciences et techniques infirmières :
interventions, et plus particulièrement l’UE 4.4 ainsi que l’UE 4.5 et l’UE 4.86 mais
aussi dans la compétence n°4 (Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et
thérapeutique) et n°7 (Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique
professionnelle).
V. METHODE EXPLORATOIRE :
5.1 Le choix de l’outil
Pour mener à bien mon sujet, j’ai choisi d’effectuer des entretiens semi-directifs.
L’entretien permet de recueillir des informations qualitatives propres à l’enquête,
d’obtenir des données riches et authentiques, de pouvoir échanger avec un
professionnel afin d’observer et d’explorer ses réactions ou ses émotions.
L’entretien semi-directif permet à la personne interrogée de s’exprimer librement sur
le sujet, tout en étant guidée au minimum. L’enquêteur peut alors réaliser des
questions de relance pour en approfondir les propos.
5.2 Le choix de la population
Ainsi, je vise une population ciblée qui est représentée par des Infirmiers (-ères)
diplômés (-ées) d’État (IDE) ou Puéricultrices diplômées d’État (IPDE) travaillant en
Néonatalogie.
Les entretiens porteront sur le parcours professionnel, les compétences nécessaires
pour pouvoir travailler dans ce type de service, l’importance de la prise en charge de
la douleur, leur propre prise en charge de la douleur, les connaissances des
techniques médicamenteuses et non médicamenteuses.
C’est pourquoi je m’oriente vers la réalisation de trois entretiens de vingt minutes en
moyenne.
6 UE 4.4 : Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical / UE 4.5 : Soins infirmiers et gestion des risques / UE 4.8 : Qualité des soins, évaluation des pratiques. D’après le BERGER-LEVRAULT – Textes de la profession IDE.
8
5.3 Les lieux d’investigation
Les établissements dans lesquels j’aimerais enquêter seraient trois hôpitaux
différents de la région Parisienne, avec chacun un service de Néonatalogie de
niveau différent, dont au moins un hôpital pédiatrique.
« Le décret n° 98-899 du 9 octobre 1998, dans son article R. 712-85, a organisé trois
niveaux de soins aux nouveau-nés :
• le niveau I, qui concerne les enfants bien portants ayant seulement besoin de
soins de puériculture.
• le niveau II, qui concerne les enfants nécessitant des soins de néonatologie
hors soins intensifs.
• le niveau III, qui concerne les nouveau-nés nécessitant des soins de
réanimation néonatale. […] »7.
Le fait de choisir plusieurs établissements et les niveaux des services va me
permettre d’avoir différentes réponses et de voir les similitudes ou les différences
entre chaque établissement et chaque niveau.
Mon guide d’entretien (Cf. Annexe XII) sera constitué de thèmes.
En effet, je rédigerai les questions à poser à travers certains thèmes, ce qui me
permettra d’avoir un guide d’entretien parfaitement clair et fluide et ainsi aller du plus
général au particulier.
Afin de pouvoir réaliser ces entretiens, il me faudra contacter et transmettre mon
guide d’entretien aux directions des soins de chaque établissement. Après la
réception d’une réponse favorable, je me redirigerai vers les cadres de santé pour
pouvoir m’entretenir avec un professionnel de leur service.
7 Circulaire DH/EO 3 n° 99-402 relative à l'application de l'arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices de besoins nationaux afférents à la néonatologie et à la réanimation néonatale, 8 juillet 1999. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/1999/99-31/a0312082.htm
9
VI. CADRE DE REFERENCE :
Dans cette partie, je vais définir différents concepts afin de répondre à ma question
de départ.
En premier lieu de ce cadre de référence, sera définit le concept de la douleur, suivi
par les méthodes non médicamenteuses contre la douleur, le concept d’infirmier, le
concept de soin et pour finir le concept de la Néonatalogie.
6.1 Douleur
La douleur est décrite en ces termes d’après l’Association Internationale pour
l’Étude de la Douleur : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle,
désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en
termes de telles lésions. 8»
En 1996, ANAND et CRAIG (deux spécialistes de la douleur du nouveau-né) ont
considérés que cette définition n’était pas appropriée pour les nouveau-nés. En effet,
cette dernière est une définition générale de la douleur et les items présents
nécessitent l’usage de la parole mais aussi un apprentissage de cette douleur.
C’est pourquoi, ces deux médecins ont créés leur propre définition : « La perception
de la douleur est une qualité inhérente à la vie présente chez tous les organismes
vivants, sans nécessiter obligatoirement au départ d’expérience antérieure.9»
Il ne faut pas oublier que la douleur est propre à chacun d’entre nous et qu’il n’existe
pas une, mais plusieurs douleurs.
8 Définition adoptée par l’Association Internationale pour l’Étude de la douleur (IASP), 1979. Disponible sur : http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm#Pain , 9 Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html.
10
Son classement est différent selon :
♦ La nature : excès de nociception (Stimulus sensoriel de très haute intensité),
neuropathique (Lésion du système nerveux périphérique (SNP) ou central
(SNC), ou encore idiopathique (de cause inconnue).
♦ La durée d’évolution : aigüe ou chronique
Je développerai par la suite, cette spécificité de durée.
6.1.1 Douleur Aigüe
La douleur aigüe se compose d’une douleur (dite douleur symptôme) qui est comme
un signal d’alarme, qui va aider pour le diagnostic, d’une installation récente et une
localisation précise, en générale.
Elle a une visée utile et protectrice face à l’organisme. Elle diminue lorsqu’un
traitement visant la cause est mis en place. Si rien n’est mis en œuvre pour lutter
contre, elle peut évoluer vers la chronicité.
La douleur aigüe sera donc l’objet de ce travail, car c’est elle qui apparaît lors d’un
soin invasif.
De façon générale, les soignants repèrent rapidement les signes de douleur chez un
nouveau-né, bien que ces signes soient différents chez chaque enfant.
La douleur aigüe entraine des attitudes différentes chez ce dernier :
o Les signes physiques : cris, pleurs, agitation, crispation, …
o Les signes physiologiques : tachycardie, hypertension artérielle,
désaturation en oxygène, …
o Les positions antalgiques
o L’hypotonie voire l’atonie psychomotrice : raréfaction des mouvements,
gestes lents et saccadés, mobilisation difficile, « dans son monde », ...
11
6.1.2 Douleur Chronique
La douleur chronique, quant à elle, est une douleur syndrome et est persistante. Elle
est dite chronique lorsqu’elle évolue depuis trois à six mois. Elle est inutile et
destructrice pour l’organisme et a des conséquences sur le psychologique et le
social du patient atteint.
Elle est difficile à comprendre car elle n’a pas forcément de cause visible et est
rebelle aux antalgiques.
Chez le nouveau-né, « elle n’entraîne pas de modifications brutales des paramètres
physiologiques. La reconnaissance se fera donc par la mise en évidence de
modifications du comportement et des difficultés à l’établissement d’une relation avec
l’enfant. »10
6.1.3 Douleur Induite
Une douleur est induite lorsqu’elle est « de courte durée, causée par le soignant ou
une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles
d’être prévenues par des mesures adaptées. 11»
Cette douleur doit être prise en compte par tous soignants que ce sont nous,
professionnels et futurs, qui infligeons cette douleur et qu’elle doit être ainsi le plus
précocement prévenue et éviter au maximum.
6.1.4 Évaluation
L'évaluation de la douleur a pour but de mesurer son intensité, de cibler les facteurs
responsables, de la localiser puis, de mettre en place des mesures à visée
antalgique, afin de réévaluer cette douleur en vue de contrôler l'efficacité de ces
mesures. Les soignants sont confrontés tous les jours à l’évaluation de la douleur de
leurs patients.
10 Johanna BONIAKOWSKI, Mémoire sur la « prise en charge non médicamenteuse de la douleur lors des prélèvements sanguins chez le nouveau-né à terme », 2005 11 Selon « douleurs induites » WROBEL, J. (sous la coordination de), Institut UPSA de la douleur, 2005, P.10.
12
Des échelles ont donc été mises en place afin que cette évaluation soit adaptée à
tous.
Ces échelles sont choisies en fonction de l’âge de l’enfant, de son développement
cognitif, le soin et le type de douleur.
On parle d'hétéro-évaluation pour la prise en charge de l’enfant, c'est à dire une
évaluation basée sur l'observation de l'enfant et de ses comportements et ce, par ses
parents ainsi que tous professionnels de santé.
Pour une évaluation aussi précise que possible, de l’évolution de la douleur et de
l’efficacité des mesures antalgiques, une même échelle pour un même enfant est
nécessaire.
Je traiterai exclusivement les méthodes d’évaluation de la douleur chez les nouveau-
nés, afin de rester fidèle à mon thème.
♦ EDIN : Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né [cf. Annexe
I]
« Elle est surtout utilisée pour déceler le stress et les douleurs prolongées liées à
une pathologie ou à la répétition de soins douloureux »12. Cette échelle reste la plus
utilisée dans les services de Néonatalogie.
Cette échelle permet d’évaluer la douleur prolongée jusqu'à l’âge de trois mois. Elle
est composée de quatre items : visage, corps, sommeils, relation et enfin réconfort.
Entre zéro et cinq, nous utilisons le terme « inconfort » plutôt que de « douleur ».
Une douleur est présente au dessus de cinq, et le score maximal est de quinze.
♦ NFCS : Néonatal Facial Coding System (Système de cotation du
visage en Néonatalogie) [cf. Annexe II]
Cette échelle est utilisée pour évaluer la douleur lors d’un soin invasif chez le
nouveau-né. Le score maximal est de quatre, et chaque item (qui décrit l’expression
du visage de l’enfant douloureux) est côté « zéro » pour absent et « un » pour
présent.
12 FRESCO O., Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. Page 125.
13
♦ DAN : Douleur aigüe du nouveau-né [cf. Annexe III]
Cette échelle est utilisée pour mesurer la douleur d’un geste invasif chez le nouveau-
né et jusqu’à trois mois.
Elle est composée de trois items : réponses faciales, mouvements des membres, et
enfin, expressions vocales. Le score maximal est de dix.
♦ EVENDOL : Évaluation Enfant Douleur [cf. Annexe IV]
Cette échelle est utilisée de la naissance à l’âge de sept ans pour tous types de
douleur (aiguë ou prolongée). Elle se compose de cinq items comportementaux
simples (expression vocale ou verbale, mimiques, mouvements, position et relation
avec l’environnement). Il est nécessaire d’effectuer une évaluation en deux temps
(au repos et à la mobilisation par exemple) pour décider de l’antalgique à mettre en
place.
Élisabeth FOURNIER-CHARRIERE (Hôpital Bicêtre, APHP) énonce que cette
échelle est « simple, rapide et utilisable à tout âge et pour tout type de douleur de
l’enfant (…) »13.
♦ PIPP : Premature Infant Pain Profile (Profil douloureux de l’enfant
prématuré) [cf. Annexe IV]
Cette échelle permet de mesurer la douleur lors d’un soin invasif chez le nouveau-né
prématuré. Elle est composée de sept items : âge gestationnel, état de veille et
sommeil, fréquence cardiaque maximum, saturation en oxygène maximum,
froncement des sourcils, plissement des paupières, plissement du sillon naso-labial.
Le score maximal est de vingt-et-un.
6.1.5 Traitements médicamenteux
Il existe différents moyens médicamenteux afin de soulager la douleur du nouveau-
né.
13 MEAR, L. La douleur de l’enfant, quelles réponses ? Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.
14
Lors des soins invasifs, l’EMLA® est souvent utilisé en prévention (utilisable chez le
nouveau-né de plus de 37 semaines d’âge gestationnel) grâce à une prescription
médicale. C’est une crème ou un patch composé de deux anesthésiques locaux
(Lidocaïne et Prilocaïne). Il a pour but une anesthésie cutanée après un temps
d’application de 30 à 60 minutes minimum.
En service de Néonatalogie, seuls les médicaments ci-dessous sont utilisés, ayant
obtenus une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les nouveau-nés.
Les antalgiques :
Palier OMS 14 Spécificité Antalgiques utilisés
Palier I
Douleurs modérées,
antalgiques périphériques
Paracétamol
Palier II
Douleurs moyennes,
antalgiques centraux
faibles
Nalbuphine (Utilisée
malgré AMM à dix-huit
mois) considérée entre
Palier II et Palier III.
Palier III Douleurs sévères,
antalgiques centraux forts
Morphine (mais pas
d’AMM pour les enfants de
moins de six mois). La
morphine s’administre en
débit continu de 0,010
mg/Kg/h en posologie de
départ puis augmentation
par pallier de 30 à 50%.
14 OMS : Organisation Mondiale de la Santé
15
L’utilisation d’une compresse Remove® pour retirer l’adhésif (sparadrap,
Tégaderm®, Comfeel®, etc.) (Pour éviter une douleur lors du retrait d’un patch
d’EMLA par exemple), et un garrot à serrage progressif (pour ne pas pincer la peau)
sont aussi fréquemment utilisés afin de réduire la douleur engendrée lors d’un soin.
Enfin, tous ces traitements nécessitent une surveillance infirmière qui fait partie de
son rôle propre. L’infirmière doit ainsi repérer les effets indésirables et évaluer
l’efficacité des traitements grâce aux échelles vues ci-dessus.
Lors de la réalisation du soin, l’IDE travaille en binôme avec un autre professionnel
(IDE, AS, AP). Ce dernier accompagne toujours l’IDE lors des soins pour rassurer et
divertir l’enfant lorsque l’autre procure le soin.
6.1.6 Législation
La prise en charge de la douleur est légiférée de toute part. En effet, la
o Loi du 4 mars 2002 : relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé, Article 3 : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à
soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue,
évaluée, prise en compte et traitée. »
o Charte du patient hospitalisé du 2 Mars 2006 : « au cours de son traitement et
des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse … et le
soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de
tous les intervenants. (…) »
o Circulaire DGS/DH/DAS n°99 /84 du 11 février 1999 relative à la mise en
place de protocole de prise en charge de la douleur aigüe par les équipes
pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé
et les institutions médico-sociales.
o Charte de l’enfant hospitalisé de 1988 [cf. Annexe V]
16
Le Gouvernement a aussi renforcé la lutte contre la douleur, grâce à la mise en place
de plans, dès la fin des années 1990. A ce jour, trois plans sont dénombrés.
Le premier (1998-2000) a permis de larges améliorations concernant la prise en
charge de la douleur, mais aussi de sensibiliser les soignants face à celle-ci.
Cependant, il a pu mettre en évidence les progrès restants à effectuer, ce qui à donc
incité la mise en place d’un second plan.
Au travers de celui-ci (2002-2005), le rôle infirmier s’est trouvé renforcé grâce à un
objectif particulier « La douleur provoquée par les soins ». Enfin, le dernier plan
(2006-2010) avait comme objectifs :
• « la structuration de la filière de soins ;
• l’amélioration de la prise en charge des douleurs des populations les plus
vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes
polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie ;
• la formation initiale et continue des professionnels de santé ;
• une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non
pharmacologiques. »15
A ce jour, je n’ai recensé aucune donnée concernant un quatrième plan de lutte
contre la douleur de la part du gouvernement.
6.2 Méthodes non médicamenteuses contre la douleur
Lors de la prise en charge de la douleur, les professionnels ont recourt, le plus
souvent, à l’usage de thérapeutiques médicamenteuses. Cependant, les moyens non
médicamenteux ont, eux aussi, un succès à part entière dans cette prise en charge
et lors d’un soin invasif.
15 Site Sante.gouv.fr, disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_d_amelioration_de_la_prise_en_charge_de_la_douleur_2006-2010_.pdf
17
6.2.1 Les stratégies soignantes
A) Saccharose
L’administration des solutions sucrées « lors de la réalisation d’actes douloureux
montre un effet antalgique qui a été démontrée par plusieurs études16 ».
Cette méthode permet la libération d’opioïdes endogènes qui diminuent la douleur.
Le saccharose qui est le plus utilisé, peut être utilisé pour diminuer les douleurs, le
stress et l’inconfort chez le nouveau-né car il a un effet apaisant. C’est le gout sucré
de la solution qui intervient dans l’effet antalgique, plus que la quantité de sucre.
Il est indiqué pour les actes et gestes d’intensité douloureuse faible à moyenne. Pour
que cette méthode fonctionne, il faut administrer la solution deux à trois minutes
avant le soin.
Cependant, selon le Dr CARBAJAL dans son article17 traitant des « traitements non
pharmacologiques de la douleur du nouveau-né », les études dont il recense les
écrits (datant de 1997 et de 2002), ont été réalisées avec l’utilisation du glucose et
montraient que l’effet antalgique était diminué avec ce dernier par rapport au
saccharose. Il évoque aussi l’absence d’effet secondaire immédiat lié à ces solutions
sucrées.
Le Dr CARBAJAL répond donc aux interrogations des enquêteurs que
l’hyperglycémie est peu probable car « le délai entre l’administration orale et la
réalisation du prélèvement est habituellement très court.18» mais aussi, qu’il faut
administrer lentement la solution et laisser le temps à l’enfant de déglutir afin d’éviter
une désaturation en oxygène.
Il est souvent utilisé en complément avec la succion non nutritive. Cette pratique fait
l’objet d’un protocole de service avec l’accord des médecins.
16 FRESCO, O. Op. Cit. P. 156 17 CARBAJAL, R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Archives de Pédiatrie, 2004, Volume 12, page 113. 18 CARBAJAL, R. Loc. cit.
18
B) Succion non nutritive
Le Dr CARBAJAL expose que l’alliance de la succion d’une tétine avec une
administration de solution sucrée augmente l’effet antalgique.
Cela permet de détourner l’attention de l’enfant afin qu’il soit plus centré sur la
succion et non sur le soin ainsi que la douleur qu’il peut engendrer.
D’après une étude menée en 1984, il a été démontré « que la succion d’une tétine
diminuait les temps de pleurs, réduisait l’agitation et atténuait l’élévation de la
fréquence cardiaque.19 »
Il propose deux mécanismes d’action de la succion :
- La dominance sensorielle : C’est une stimulation intense et
agréable pour l’enfant, ce qui pourrait favoriser un blocage de la
perception de la douleur.
- L’autorégulation : La perception douloureuse est régulée par la
quantité de stimulation reçue par le système nerveux.
C) Allaitement maternel
Cette méthode suit le même déroulement et a la même finalité que l’administration
de saccharose.
Il me semble qu’il serait plus convenable, au possible, d’utiliser cette technique plutôt
que d’utiliser un « placebo ». En effet, cette méthode permet le contact mère-enfant,
la perception de l’odeur maternelle et le goût du lait maternel que l’enfant apprécie ;
mais aussi, l’effet antalgique de la solution sucrée du lait et de la succion associée.
Cependant, la présence de la mère est nécessaire et implique donc de réaliser un
soin, qui peut être perçu comme agressif pour la maman.
19 Field T, Goldson E. Pacifying effects of nonnutritive sucking on term and preterm neonates during heelstick procedures. Pediatrics 1984 ; 74(6) :1012-5.
19
D) Le « Peau à peau »
Le bébé est maintenu contre sa mère (le plus souvent) et peut ainsi percevoir sa
chaleur, son rythme cardiaque, son odeur mais aussi sa voix. Toutes ces conditions
lui permettent alors de s’apaiser.
Le parent doit-être installé le plus confortablement possible, torse-nu et avec une
couverture (ou un lange), de façon à couvrir l’enfant pour ne pas qu’il ne prenne froid
et ainsi couvrir l’intimité du parent. Ainsi, l’enfant peut être surveillé en même temps
que le soin, car il n’est pas nécessaire de débrancher le scope.
Selon Olivier FRESCO20, le « peau à peau » est moins efficace que les solutions
sucrées associées à la succion non nutritive, que je développerai ensuite.
Il ajoute que le portage doit durer dix à quinze minutes avant le soin. « Il s’agit d’un
moyen séduisant et dont l’acceptation très large par les mères ne fait aucun
doute.21 »
E) L’emmaillotage
Cette technique consiste à envelopper l’enfant dans un lange, de façon à diminuer
ses mouvements. Le nouveau-né ressent alors les mêmes émotions perçues durant
sa vie intra-utérine. Cette pratique permet la réduction du stress engendré par la
douleur lors d’un soin invasif.
F) Le toucher-massage
Le toucher, comme le massage, est utile pour apporter à l’enfant du bien-être et
aider à diminuer la douleur et l’anxiété. Cela permet une relation privilégiée entre
l’enfant et le soignant, ou ses parents.
S’il est utilisé en cas de douleur, il faut s’assurer qu’il ne l’amplifie pas en favorisant
des massages en dehors de la zone concernée par le soin.
20 FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004. (Naître, Grandir, Devenir), P.159 21 FRESCO, O. Loc. cit.
20
G) La présence des parents
La participation des parents est importante lors d’un soin. Si les parents se sentent
capables de rester lors d’un soin douloureux, il convient d’éviter de leur demander de
contenir leur enfant, mais plutôt de lui parler, le cajoler, le caresser afin que tous ces
gestes le rassure.
6.3 L’Infirmier et la douleur
6.3.1 Législation
L’IDE voit sa profession légiférée, son rôle propre ainsi que son rôle sur prescription
médicale.
L’infirmier est défini comme tel :
« Article L4311-1 : Est considéré comme exerçant la profession d’infirmière ou
d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur
prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est
dévolu. 22»
L’IDE possède aussi un rôle propre qui est déterminé selon cet article :
« Article R4311-3 : Relèvent du rôle propre de l’infirmière ou de l’infirmier les soins
liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser
partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une
personne ou d’un groupe de personnes. 23»
La prise en charge de la douleur doit être considérée par tous les infirmiers (ainsi
que tous les professionnels de santé) peu importe leur lieu d’exercice.
22 Berger-Levrault, Extraits du code de santé publique, Livre III, Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière, P.148 23 Berger-Levrault, Op. Cit, P.161
21
Elle est définie dans le Code de Santé Publique par :
o L’Article R4311-2 :
« Les soins infirmiers … ont pour objet, dans le respect de la personne dans le souci
de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans
ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle …
(5°) de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de
la détresse physique et psychique des personnes … 24».
o L’Article R4311-8 :
« L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques selon
les protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin 25»
o Le Décret N°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier :
o - Art 1 : " Prévenir et évaluer la souffrance et la
détresse des personnes et participer à leur
soulagement."
Mais l’évaluation de la douleur relève du rôle propre de l’infirmière, selon l’article
R4311-5 du Code de Santé Publique : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier
accomplit les actes ou dispense les soins suivants […] 19° : Recueil des
observations de toute nature : […] évaluation de la douleur. »
6.4 Le soin
Dans cette partie, je qualifierai le soin et plus particulièrement, le soin invasif, ce qui
constitue une part importante de mon sujet.
De manière générale, le soin est définit comme « un acte dont l'objectif est de
concourir, de façon directe ou indirecte, à améliorer ou maintenir l'état de santé d'une
personne, malade ou bien portante26 ».
24 Berger-Levrault, Loc. cit. 25 Berger-Levrault, Op. Cit, P.163
22
Dans ce travail, je traite en particulier le soin qui est dit invasif. Celui-ci est appelé en
ces termes, lorsqu’on effectue un acte qui enfreint une des barrières physiologiques
du corps (bouche, nez, voies uro-génitales, anus), qui crée une ouverture artificielle
ou qui peut causer une atteinte autre que superficielle au corps.
6.5 Le service de Néonatalogie
Afin de concevoir ce travail, j’ai besoin de définir le service de Néonatalogie, ce qu’il
constitue et ce qu’il représente au sein de mon thème.
6.5.1 Définition
Selon le petit Larousse de la Médecine, « La Néonatalogie ou Néonatologie, est une
spécialité médicale qui a pour objet l’étude du fœtus et du nouveau-né avant,
pendant et après la naissance, jusqu’au vingt-huitième jour de vie.27 ».
Le service peut prendre en charge des nouveau-nés à terme ou alors prématurés.
Il existe des textes spécifiques aux services de néonatologie comme le décret n° 98-
900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement (…) des
établissements de santé (…) autorisés à pratiquer les activités (…) de néonatologie
(…) et la circulaire n°8324 relative aux services de néonatologie.
On recense trois niveaux en ce qui concerne la néonatologie selon ce décret :
« Le niveau I correspond à la surveillance d’un nouveau-né en maternité avec
surveillance : de l’ictère post natal, des troubles digestifs, de la glycémie, de la
calcémie, etc.
Le niveau II est une unité spécifique au sein de la maternité (…) où peuvent
être surveillés des enfants à risque pouvant être sous monitoring ou recevant une
alimentation entérale continue.
26 Définition de : Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Site : http://qualite-securite-soins.fr/se-documenter/sur-l-infectiologie-et-l-hygiene-hospitaliere/notions-de-base/ 27 Petit LAROUSSE de la Médecine, France, 1999, Ed : LAROUSSE BORDAS, Page 622
23
Il s’agit de nouveau-nés présentant un risque infectieux et recevant des antibiotiques,
des prématurés ou des retards de croissance de plus de 1700g, des nouveau-nés de
mère diabétique ou (…) présentant des désordres métaboliques (…) ou des troubles
digestifs (…).
Le niveau III correspond à l’unité de réanimation néonatale (…) qui est
localisée dans une unité d’obstétrique assurant des soins obstétricaux à haut risque
(…). » .
6.5.2 Soins
Les soins réalisés en service de Néonatalogie sont des soins spécifiques, selon la
pathologie de l’enfant et comportant un degré d’inconfort ou de douleur différent :
prélèvements veineux ou capillaires, injections intramusculaires ou sous-cutanées ;
poses de cathéters ou de sondes (gastriques, urinaires, d’intubation), aspirations de
sécrétions par la bouche, le nez ou la trachée, soins cutanés de plaies, de siège ou
le retrait d’un adhésif sur la peau ; ou encore même les mobilisations.
Sont surtout présents les soins d’hygiène et de confort adaptés au nouveau-né :
biberons, bains, pesées, soins de cordon, etc.
Les soins éducatifs aux parents tiennent aussi une place très importante pour une
prise en charge de leur enfant.
Les soins relationnels sont une base essentielle dans la relation à l’enfant mais aussi
à ses parents, tant par l’accompagnement que par la délivrance de conseils.
6.5.3 Professionnels
Comme tous services de pédiatrie, on y retrouve des médecins pédiatres, des
internes en pédiatrie, des kinésithérapeutes, des diététiciens, des infirmières et/ou
des puéricultrices, des aides-soignantes et/ou des auxiliaires de puériculture (AP).
En Néonatalogie, tous ces professionnels de santé ont un rôle spécifique.
Une collaboration IDE-AP s’effectue pour chaque soin technique auprès d’un enfant.
24
Chaque enfant à une IDE référente qui s’occupera de lui, tout au long de la journée.
Cela lui permet d’avoir le moins de soignants possible à ses côtés et de réduire les
interventions, mais aussi d’assurer une sorte de repère à la famille.
Tous les professionnels dans ce service ont pour rôle d’accueillir l’enfant et ses
parents qui arrivent généralement, anxieux. Ils doivent les rassurer et leur expliquer
le fonctionnement du service ainsi que des appareillages qui composent la chambre
de leur enfant.
Plusieurs qualités sont nécessaires pour les professionnels travaillant dans ce type
de service, comme de la patience, de la douceur, de la disponibilité, du travail
d’équipe, de l’organisation, de l’observation et de l’écoute et enfin de la pédagogie. 28
6.5.4 Population
Un nouveau-né "est le terme employé en Néonatalogie pour désigner un enfant qui
vient tout juste de naitre jusqu'à son vingt-huitième jour 29".
A partir de ce jour, il est considéré comme nourrisson et est donc pris en charge en
service de pédiatrie.
Le développement cognitif de l’enfant de 0 à 2 ans est un « stade de reflexes et de
premières habitudes motrices, ainsi que de l’intelligence sensori-motrice »30 .
L’enfant n’a pas de notion du temps, la douleur l’envahit rapidement et ne comprend
pas qu’il peut être soulagé.
6.5.5 Physiopathologie de la douleur chez le nouveau-né
A) Récepteurs et fibres nerveuses périphériques :
La nociception est un « processus sensoriel à l’origine du message nerveux qui
provoque la douleur 31». Ses récepteurs (les nocicepteurs) sont localisés dans les
articulations, la paroi des viscères, les tissus cutanés ou musculaires.
28 Site http://pharouest.ac-rennes.fr/e350003N/dp3_college/textes/infirmiere_puericultrice.html 29 Site santé-médecine.fr 30 WOOD C, et ali, Développement cognitif de l’enfant et douleur. Approche de l’enfant malade et/ou douloureux selon son développement cognitif, CNRD, Juin 2004
25
Vers sept semaines d’âge gestationnel, il y a apparition, dans la région buccale, de
nocicepteurs (terminaisons nerveuses spécifiques de la douleur). Ils sont ensuite
présents sur tous les téguments vers la vingtième semaine. (Cf. Annexes VII à XI)
Dans ces terminaisons nerveuses, il existe :
� Des fibres C, dites « non myélinisées ». La myéline est une « couche » qui
enveloppe les fibres nerveuses, et qui permet d’accélérer la propagation
de l’influx nerveux.
Ces fibres C sont donc de conduction lente, les plus nombreuses et répondent aux
stimuli de types mécaniques, thermiques et chimiques.
� Des fibres A delta (Aδ), dites « peu myélinisées », de conduction moyenne
et qui répondent à des stimuli de types mécaniques et thermiques
intenses.
� Des fibres A alpha-bêta (Aαβ), dites « myélinisées », de gros calibre et de
conduction rapide, qui répondent à des stimuli d’intensité faibles.
B) Relai médullaire :
L’influx nociceptif arrive dans la corne dorsale (partie postérieure de la moelle
épinière) où un second neurone le prend en charge et l’emmène au thalamus.
Ce dernier appelé « Protoneurone » trie les « messages » sensoriels qu’il reçoit,
mais qui ne sont pas tous nociceptifs. Ici se forme la première synapse.
C) Relai supra-médullaire :
L’influx nociceptif remonte le long des voies ascendantes de la moelle afin d’atteindre
le thalamus (différents faisceaux peuvent conduire cet influx).
31 Site : http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/masters_LMD/M1/Physiopathologie/M1_Physiopathologie_Nociception.pdf
26
On peut distinguer 2 faisceaux :
� Faisceau spino-thalamique, qui est la voie de la composante
sensorielle (lieu, expression, nature)
� Faisceau spino-réticulaire, qui est la voie de la composante
émotionnelle (caractère désagréable, etc.)
Ici, se forme la deuxième synapse grâce à un neurone appelé « Deutoneurone ». Il
existe deux types de deutoneurones : les neurones nociceptifs dits spécifiques (qui
ne provoquent une réponse qu’en fonction d’un certain seuil de stimulation perçu) et
les neurones nociceptifs dits non spécifiques (qui reçoivent des messages non
nociceptifs et nociceptifs à partir d’un certain seuil).
D) Voies thalamo-corticales :
Ici apparait le troisième neurone. Il permet la transmission des influx du thalamus au
cortex où ils sont identifiés, localisés et perçus comme douleur. Le thalamus latéral
traite les informations sensorielles qui vont jusqu’au cortex somesthésique.
Sa partie médiane se projette sur une partie du cortex où sont traitées les
informations non sensorielles de la douleur et cognitives. 32
E) Les substances algogènes :
Suite à un traumatisme du tissu, on peut les retrouver dans l’espace extracellulaire,
elles sont responsables de la sensibilité périphérique et créent l’influx douloureux.
Il existe trois lieux de provenance :
- Les cellules lésées par la stimulation : les ions H+ et K+, histamine,
sérotonine et ATP (appelée : « soupe inflammatoire »)
- Synthétisation par des enzymes liées aux substrats du traumatisme
ou épanchement du plasma : Bradykinines (Diminuent la
perméabilité capillaire), prostaglandines
- Sécrétion par l’activité du nocicepteur : Substance P (excite le
neurone post-synaptique), Glutamate (acide aminé excitateur)
32 ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. (Pédiatrie au quotidien) P.9
27
Ce sont des substances qui inhibent ou diminuent l’intensité du signal et d’autres qui
ont un rôle antalgique.
F) Les mécanismes de contrôle :
Ils permettent de moduler et de contrôler la transmission du message nociceptif.
Il en existe trois différents :
- Au niveau médullaire : appelé « Gate Control » (Cf. Annexe IX) ou
« théorie du portillon »33 : Les fibres nerveuses modulent l’intensité
de la douleur et la montée du message nociceptif au cerveau.
Au niveau de la première synapse, il y a sécrétion d’endorphines
grâce à l’inter neurone (d’où l’effet antalgique du massage ou de se
frotter après s’être cogné).
Les fibres nerveuses non nociceptives (Aαβ) « ferment la porte » en
activant les inter-neurones contrairement aux fibres nociceptives
(C) qui « ouvrent la porte » en inhibant les inter-neurones. C’est
« une interaction permanente entre les messages nociceptifs et les
messages sensoriels.34»
- Au niveau du tronc cérébral : appelé « contrôle des voies
inhibitrices descendantes » (Cf. Annexe X) : Le faisceau descendant
freinateur permet de bloquer la transmission du message nociceptif
grâce à des substances (sérotonine, noradrénaline, endorphines)
- Au niveau du thalamus : appelé le « centre de tri de la douleur » :
C’est ici que se trouve l’analyse, la localisation, la mémoire, etc. de
la douleur. Il module surtout son caractère désagréable.
33 Théorie de Melzack & Wall, Science, 1965 34 ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. (Pédiatrie au quotidien) P.8
28
VII. L’ ANALYSE
7.1 Résultats (Cf. Annexe XIII : Grille de dépouillement)
Lors de cette enquête, j’ai pu mener quatre entretiens au mois de Mars, dans
quatre différents hôpitaux de la région Parisienne et dans différents niveaux de
Néonatalogie (Niveau I, niveau II et niveau III). Lors de mon dernier entretien
(Niveau I), faute de ne pas avoir reçu d’avis positif pour effectuer des entretiens
par les autres professionnelles, la cadre du service m’a proposé d’interroger une
professionnelle travaillant en salle de naissance.
Le personnel interrogé était composé de trois IDE et une PDE35. Deux IDE (IDE 1
et 2) et la PDE (PDE 1) travaillent actuellement en Néonatalogie et une IDE (IDE
3) travaille en salle de naissance.
Les professionnelles sont désignées ainsi : IDE 1, 2 ou 3 et PDE 1 dans un souci
d’anonymat.
� Le parcours professionnel et le service de Néonatalogie
IDE 1 PDE 1 IDE 2 IDE 3
Année d’obtention du DE d’Infirmière
Novembre 2006
Juin 2000 Janvier 2002 Mai 2011
Année d’obtention du
DE de Puéricultrice
Décembre 2013
Expériences antérieures en
Pédiatrie
Cinq ans en Pédiatrie Générale
Stages pendant ses
études
Stages pendant ses
études
Stages pendant ses
études
Année de service en
Néonatalogie
Deux ans et demi
(Niveau III)
Moins d’un an (Niveau II)
Quatre ans (Niveau II)
Salle de Naissance :
Moins d’un an (Niveau I)
35 PDE : Puéricultrice Diplômée d’État
29
Le tableau ci-dessus résume pour chacune des professionnelles interrogées :
leur date d’obtention de DE d’infirmière ou de Puéricultrice, leurs expériences
antérieures auprès des enfants et enfin leurs années de service en Néonatalogie.
Voici les réponses des quatre soignantes présentées. Elles ont répondues
d’après un guide d’entretien que je leur ai soumit. Ma première question
concerne les aptitudes requises pour pouvoir travailler dans ce service. La
patience, la douceur et enfin l’écoute sont les réponses les plus recueillies.
D’après elles, il est aussi nécessaire de faire preuve d’autonomie, (malgré un
travail d’équipe permanent) de réactivité, de dynamisme et d’attention afin de
gérer au maximum les urgences du service. Seule l’IDE 3 pense que la
priorisation des soins est primordiale.
Dans tous les niveaux de Néonatalogie, la plupart des situations rencontrées
sont la prématurité (32 semaines d’aménorrhées environ) et les pathologies qui
peuvent en découler : Hypotrophies, retards de croissance, infections materno-
fœtales, etc., ou encore des infections saisonnières, coqueluche ou fièvre pour
l’IDE 1.
En salle de naissance, il s’agit d’accouchements sans soucis particulier, de pré-
éclampsie ou d’hémorragies de la délivrance pour les mères ; pour les enfants,
on rencontre principalement de détresse respiratoire.
� La douleur de l’enfant
Toutes les soignantes sont d’accord pour dire que les caractéristiques de la
douleur chez le nouveau-né se manifestent par des pleurs. Deux d’entres elles
évoquent une agitation et l’une précise : « C’est un bébé qui va se tortiller,
balancer les pieds, et qui aura les bras en hyper-extension, en arrière ».
Deux autres rajoutent que ce sont des enfants qui gémissent, grimacent et sont
inconsolables.
Dans cette question, une infirmière (IDE 2) avait l’air mal à l’aise avec ce terme
« douleur » et m’a dit préférer le terme d’ « inconfort ».
30
Une seule infirmière (IDE 2) a parlé des paramètres vitaux qui pouvaient être
modifiés et seule, la puéricultrice m’a donné l’atonie psychomotrice, comme
réponse.
Trois sont d’accord sur le fait que les enfants lorsqu’ils sont douloureux refusent
en général de téter.
En ce qui concerne les échelles d’évaluation de la douleur utilisées, tous les
professionnels répondent la grille EDIN exceptée l’IDE 3 qui dit ne pas les
connaitre, ni les utiliser dans le service.
Seule une infirmière (IDE 1) répond qu’elle utilise une autre échelle : grille DAN.
Par rapport à la préparation et la réalisation d’un soin invasif, deux soignantes
informent les parents et les invitent à participer au soin, si possible. Deux autres
parlent à l’enfant, le rassurent et le mettent en confiance, tandis qu’une autre
(IDE 1), prépare une méthode antalgique d’emblée. L’IDE 3 explique qu’il n’y a
jamais de soin invasif sauf urgence vitale et donc aucune préparation au
préalable du soin.
Concernant les protocoles contre la douleur dans le service, deux IDE répondent
qu’il en existe un protocole du CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) mais
une d’entre-elles (IDE 2) dit qu’il n’est pas adapté au nouveau-né. En effet, il est
noté sur le protocole que les AMM sont destinés à l’enfant de plus de trois mois.
Ils existent aussi des protocoles sur le saccharose et la succion (les deux
associés appelé CANADOU dans certains services) utilisés dans deux autres
services.
L’IDE 3 exprime le fait qu’il n’y a aucun protocole mais que « Les sages-femmes
sont en négociation avec les pédiatres pour établir des protocoles mais pour
l'instant rien n’est fait ».
Enfin, un protocole a été établi sur l’Efferalgan® pédiatrique, dans l’établissement
de l’IDE 1, car les doses ont été diminuées.
31
� Les méthodes non médicamenteuses
Chez presque toutes les soignantes, les techniques suivantes ont été citées : la
présence des parents, le Saccharose ou Glucose à 30% (PDE 1 et IDE 3), la
mise au sein et l’emmaillotage. Le toucher –massage n’a été cité qu’une seule
fois, et par une professionnelle qui a demandé une formation (IDE 1). Chez cette
dernière, la crème EMLA est aussi utilisée, tout comme les méthodes de
distractions telles que les chants ou encore les câlins. L’IDE 3 utilise aussi
l’EMLA.
Chez l’IDE 2, tous les soins de développement (Diminuer le bruit, la lumière,
regrouper les soins, etc.) sont mentionnés comme méthodes non
médicamenteuses.
Concernant les avantages et les inconvénients de ces méthodes, trois
professionnelles me répondent qu’il n’y a aucun inconvénient et l’une d’entre elle
(IDE 2) insiste fortement.
Selon l’IDE 1, les inconvénients seraient liés aux pathologies des enfants
concernant le CANADOU ; au positionnement du soignant pour la mise au sein et
la création d’une douleur plus importante du soin lors du décollement d’un patch
d’EMLA avant un soin.
La PDE 1 ajoute « L’enfant garde une mémoire de la douleur, le premier soin
douloureux ou désagréable doit se passer dans de bonnes conditions pour éviter
l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs ».
Cependant, toutes sont en accord pour le fait que ces méthodes favorisent la
diminution de la douleur ainsi que le stress engendré par le soin. Une seule
professionnelle (IDE 3) pense que ces techniques pourraient avoir un effet
apaisant sur l’enfant.
Les trois-quarts des professionnelles ont reçu une formation concernant la
douleur. Cependant dans certains établissements, elle n’est pas mise en place
obligatoirement.
32
L’IDE 1 a reçu une formation douleur du fait qu’elle soit référente douleur et la
PDE l’a reçu qui faisait partie de son programme d’études, lors de sa formation
de puériculture.
L’IDE 2 a reçu une formation concernant les soins de développement, qui n’était
donc pas centrée sur la douleur mais qui y faisait référence. Seule l’IDE 3 n’a
reçu aucune formation et ne souhaite pas en avoir.
7.2 Discussion des résultats
La retranscription de ces résultats me permet, à présent, de réaliser une analyse
croisée qui opposera alors les résultats de mon enquête à quelques concepts
constituant mon cadre de référence.
Dans cette partie, j’analyserai seulement les données essentielles à mon
enquête, c’est-à-dire à partir du thème de la douleur.
J’ai pu constater dans la partie « cadre de référence » qu’il existe
différentes manifestations de la douleur aigüe chez le nouveau-né, celles-ci étant
entre autres : des pleurs, des cris, de l’agitation, des dérèglements de
paramètres physiologiques ainsi qu’une atonie psychomotrice, comme l’ont
signalé les soignantes durant mes entretiens. La modification des paramètres
vitaux est souvent la caractéristique la moins connue et est citée chez seulement
une soignante malgré les questions de relance chez les autres professionnelles.
Il me semble que le fait qu’elles soient beaucoup au contact des enfants, fait
qu’elles sont plus disponibles et plus à même de déceler la douleur. En effet, le
site PEDIADOL exprime le fait que plus on apprend à coter la douleur, plus elle
est reconnaissable.
D’après mes recherches, j’ai pu découvrir plusieurs outils d’évaluation de
la douleur concernant mon sujet. Une seule échelle ressort majoritairement :
l’EDIN. Si l’on se réfère à Olivier FRESCO, cette échelle « est surtout utilisée
pour déceler le stress et les douleurs prolongées liées à une pathologie ou à la
répétition de soins douloureux ».
33
Elle semble être particulièrement acceptée et fortement utilisée par les soignants
en Néonatalogie car elle regroupe presque toutes les caractéristiques de la
douleur aigüe à évaluer chez l’enfant (le faciès, le corps, le réconfort, le sommeil
ou encore la relation au soignant).
Une infirmière que j’ai interrogée n’utilise et/ou ne connait pas ces échelles.
Cependant, d’après la loi du 4 mars 2002 : relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé, Article 3 : « Toute personne a le droit de recevoir
des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance
prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». Nous pouvons nous demander si
la prise en charge de la douleur par cette personne ou le service en lui-même,
est efficace.
Pour la préparation d’un soin invasif, certaines utilisent de l’EMLA en
amont du soin, ce qui est réglementé par une prescription médicale et qui permet
une anesthésie cutanée. Cependant, les indications sont différentes pour chaque
professionnel. L’EMLA est utilisé uniquement lors d’un vaccin pour une infirmière,
et pour une autre à chaque effraction cutanée. Il est intéressant de se demander
quelle est la raison de cette différence d’indication, et si cela est une question de
protocole, de préférence ou encore d’expérience.
Concernant la réalisation d’un soin, la majorité des soignantes expriment que la
présence des parents est importante pour la réalisation du soin.
En effet, d’après l’intitulé 3 de la charte de l’enfant hospitalisé, « (…) On
informera les parents sur les règles de vie et les modalités de fonctionnement
propres au service afin qu'ils participent activement aux soins de leur enfant ».
Il semble aussi important que deux professionnels soient présents, l’un pour
rassurer et réconforter l’enfant, l’autre pour dispenser le soin. J’ai pu
effectivement le constater durant les stages que j’ai effectués dans ce type de
service.
Les protocoles dans les services sont différents et d’après les résultats
obtenus, certaines infirmières n’ont pas le reflexe de les utiliser.
34
Une infirmière exprime le fait d’être sure qu’il n’en n’existe pas dans le service, et
deux autres pensent qu’il y en a concernant le saccharose plus la succion et le
protocole du CLUD sur la douleur. Ces deux dernières n’ont pas pu me montrer
ce protocole.
Une infirmière est certaine des protocoles présents car elle les rédige avec les
médecins du fait de son statut de référente. Pour deux infirmières, l’EMLA ne fait
ni partie d’un protocole ni d’une prescription médicale.
L’élaboration et l’utilisation de protocole permet d’améliorer la prise en charge de
la douleur, afin qu’elle soit équitable pour tous les enfants.
Les méthodes non médicamenteuses constituent une alternative aux
traitements pharmacologiques et se révèlent efficaces autant seules
qu’associées à ces derniers, selon le DR CARBAJAL. Le saccharose (ou glucose
30% selon les professionnelles) est utilisé dans toutes les situations
douloureuses pour l’enfant. Il fait généralement l’objet d’un protocole pour le
service afin que cette méthode soit généralisée. Olivier FRESCO explique que le
gout sucré apaise l’enfant, et que cette méthode peut être utilisée pour diminuer
le stress et la douleur. Lors de mes entretiens, toutes les soignantes m’ont
certifié que tout le service avait pour habitude et obligation d’utiliser cette
méthode. Cette technique doit être réalisée deux minutes avant le soin et est très
souvent associée à la succion non nutritive. Cette dernière augmente l’effet
antalgique et permet de détourner l’attention lors du soin d’après les dires du Dr
CARBAJAL. La mise au sein pendant le soin est aussi une technique utilisée par
les soignantes, elle reste cependant moindre. Selon l’article de FIELD T., le
principe reste le même que le saccharose et que la succion non nutritive.
Concernant les autres techniques non médicamenteuses décrites dans mon
cadre de référence, la mise au sein n’est utilisée que par deux professionnelles
sur quatre, idem pour l’emmaillotage et enfin le toucher-massage est utilisé
uniquement par la professionnelle formée. Le peau-à-peau, lui, n’est jamais
utilisé.
35
Après m’être interrogée sur ce sujet, je pense que ces méthodes sont les moins
utilisées par manque de temps mais aussi par rapport à la posture que doit avoir
le soignant durant le soin.
Quoi qu’il en soit, de manière générale, les soignants en Néonatalogie
« privilégient le confort du nouveau-né avant les soins douloureux, en particulier
en limitant les nuisances sonores, en l’installant dans un « cocon », en
s’adaptant à son rythme et en favorisant le lien parents-enfant »36.
Selon mes entretiens, les professionnelles mentionnent que l’avantage de ces
méthodes est de diminuer la douleur. En effet, d’après plusieurs études que j’ai
pu lire, ces techniques non médicamenteuses n’ont pas d’inconvénient et ont
pour avantage d’enrayer la probable douleur future, d’apaiser l’enfant et de
réduire le stress et l’anxiété.
Au vu des connaissances que les professionnelles ont sur la douleur, je
leur ai demandé si elles avaient reçu des formations sur ce sujet.
D’après les soignantes, il n’y a pas de formation pour faire réellement face à la
douleur. Seulement, celles qui en ont reçu sont une puéricultrice et une infirmière
référente de la douleur dans le service.
7.3 Problématique
Au commencement de l’élaboration de ce mémoire de fin d’études, j’ai choisi une
situation qui m’avait interpellée professionnellement et personnellement : il m’était
impossible de comprendre comment gérer et supprimer la douleur chez les nouveau-
nés, j’étais dépassée par ce phénomène.
Cette situation m’a permis de m’interroger sur l’importance de la prise en charge de
la douleur auprès de ces tout-petits, mais aussi sur la participation des infirmières
concernant les techniques non médicamenteuses qui peuvent exister.
36 BARSKY, E., Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins. Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.
36
J’ai pu ainsi dégager ma question de recherche, qui était : En quoi la mise en place
de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle permettre d’améliorer
la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né lors d’un soin invasif en
néonatalogie ?
J’ai alors réalisé mon cadre de référence afin de définir les principaux concepts. J’ai
découvert qu’il n’existait pas une seule méthode non médicamenteuse tel que le
saccharose associé à la succion, mais bel et bien plusieurs. Toutes sont plus ou
moins utilisées selon les études réalisées, les infirmières en service, leurs
préférences ou encore leurs expériences, mais elles permettent toutes de diminuer la
douleur du nouveau-né lors d’un soin invasif. J’ai fini par comprendre que la douleur
chez ces nouveau-nés pouvait être « contrôlée ».
J’ai pu observer qu’il existait plusieurs échelles de la douleur pour ces enfants et
qu’elles permettent toutes d’aider le professionnel dans cette prise en charge, même
si le soignant comprend immédiatement d’un regard que l’enfant est en souffrance.
Lors de mon enquête, j’ai compris que la prise en charge de la douleur avait une part
très importante dans la prise en charge holistique du nouveau-né.
Les données recueillies auprès des professionnelles lors de mes entretiens se
corrèlent avec les recherches que j’ai effectuées. J’ai constaté grâce à cette
enquête que tous les professionnels, en général, sont impliqués dans la prise en
charge de la douleur lors d’un soin invasif.
Le fait que le nouveau-né puisse ressentir une douleur est admis par tous les
professionnels interrogés. « L’enfant garde une mémoire de la douleur, le
premier soin douloureux ou désagréable doit se passer dans de bonnes
conditions pour éviter l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs. »
m’a expliqué la puéricultrice. En effet, cette notion m’est très souvent apparue
lors de mes lectures.
La majorité des soignantes utilisent les méthodes non médicamenteuses et sont
plus rassurées et réjouies de les utiliser.
37
Grâce à ces méthodes, les parents peuvent participer aux soins, les soignantes
peuvent leur expliquer en même temps et les enfants sont plus apaisés et
rassurés.
Concernant une possible amélioration pour que cette prise en charge soit
appropriée pour tous les enfants, la formation de la douleur de tous les
professionnels semble être un atout.
Ainsi en découle mon hypothèse de recherche qui est : L’expérience
professionnelle de ces techniques non médicamenteuses de la douleur permet
de renforcer la qualité de la prise en charge de cette dernière chez les nouveau-
nés lors d’un soin invasif.
En effet, l’IDE la moins expérimentée (IDE 3) (sans doute du fait de son lieu de
travail actuel : la salle de naissance) a moins de connaissances spécifiques sur
cette prise en charge. De plus, toutes les autres professionnelles sont diplômées
depuis plus de cinq ans, cela joue-t-il sur l’amélioration de la prise en charge de
la douleur ? Sont-elles plus « aptes » à comprendre cette douleur, à reconnaitre
les signes et à l’enrayer ?
7.4 Les limites de l’enquête
Les limites de ce travail sont essentiellement quantitatives. En effet, l’étude
comporte un nombre restreint d’entretiens mais cela nous permet d’avoir une
première approche de ce qui est pratiqué sur le terrain.
Peut-être aurait-il été intéressant de confronter ces entretiens à une grille
d’observation afin d’évaluer les écarts possibles.
Il aurait été judicieux d’interroger les soignantes sur leur propre définition de la
douleur et ce que constituent les soins invasifs.
Pour mon premier entretien (IDE 1), l’infirmière avait déjà eu connaissance de
mon guide d’entretien. La cadre de santé du service le lui avait fourni lors de ma
prise de rendez-vous.
38
Peut-être avait-elle pu préparer et orienter ses réponses et ainsi fausser la
réalité.
En questionnant les infirmières, je me suis rendue compte que je n’ai pas abordé
le point des formations dans mon cadre de référence, ce qui aurait pu être
intéressant et important si cela constitue une prise en charge différente ou
améliorée.
39
VIII. CONCLUSION
En tant que future infirmière qui interviendra auprès des tout-petits, ce travail fut
pour moi un réel plaisir à réaliser mais aussi une occasion de me remettre en
question. Il m’a fait comprendre quelle professionnelle je voudrais être, l’importance
de se former en continu et d’enrichir ses connaissances afin d’augmenter ses
capacités à faire face aux situations.
Ce travail sur la prise en charge de la douleur concerne l’amélioration de cette
dernière grâce aux méthodes non médicamenteuses. Cependant, elle me conduit
également à m’interroger sur le fait que l’expérience des professionnels utilisant ces
méthodes améliore la qualité de cette prise en charge. Afin d’approfondir ce travail, il
me serait utile et intéressant de continuer sur ce thème.
En effet, l’infirmière dans un service de Néonatalogie sera confrontée à la douleur
aigüe du nouveau-né durant ses soins, elle pourra apprendre de ces situations.
Cet apprentissage va lui apporter des connaissances et des compétences
nécessaires pour pouvoir les mettre à disposition lorsqu’une situation similaire se
présentera : les mettre à disposition pour l’enfant et/ou les transmettre à ses
collègues pour meilleure prise en charge.
Grace à ce mémoire de fin d’études j’ai pu effectuer un approfondissement
tant théorique que pratique. Depuis la réalisation de ce travail, j’ai remarqué une
consolidation de ma pratique lors de mes stages. Je porte, en effet, davantage
attention aux gestes douloureux que je peux infliger et ainsi à la prise en charge de
la douleur, en général.
De plus, c’est un approfondissement qui me sera toujours utile en tant que
professionnelle car la douleur fait partie des situations que nous pouvons rencontrer
tous les jours. Il m’est donc indispensable de savoir comment y faire face et donc
d’améliorer ma future pratique professionnelle.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
♦ Ouvrages :
- ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. 183 pages. (Pédiatrie au quotidien)
- DEYMIER, V., WROBEL, J. (sous la coordination de) L’infirmière et la douleur. France : 2000. 176 pages. (INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR)
- FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004.190 pages. (Naître, Grandir, Devenir)
- Petit LAROUSSE de la Médecine, France, 1999, Ed : LAROUSSE BORDAS - Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme
d’État et à l’exercice de la profession, BERGER-LEVRAULT, 201 pages.
- TWYCROSS, A., et al. Prise en charge de la douleur de l’enfant, Une approche multidisciplinaire. Traduction coordonnée par WOOD C. Belgique : MASSON. 2002. 185 pages.
- WOOD C, et ali, Développement cognitif de l’enfant et douleur. Approche de l’enfant malade et/ou douloureux selon son développement cognitif, CNRD, Juin 2004
- WROBEL, J. (sous la coordination de), Douleurs induites. France : 2006. 192 pages. (INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR)
♦ Articles :
- MEAR, L. La douleur de l’enfant, quelles réponses ? Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.
- CARBAJAL, R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Archives de Pédiatrie, 2004, Volume 12, pages 110-116.
- K.J.S., A. Analgesia for skin-breaking procedures in newborns and children : what works best ? Canadian Medical Association or its licensors, 2008, pages 11-12
- BARSKY, E., Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins. Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.
♦ Ressources électroniques et Multimédia :
- Association Sparadrap [En Ligne]. Association SPARADRAP, Mise à jour : 26 Février 2013. [Consulté en 09/2013]. Disponible : http://www.sparadrap.org/
- Centre National de lutte contre la douleur [En ligne]. Mise à jour ? Disponible : http://www.cnrd.fr/
- Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html. Consulté le 25/12/2013
- Institut UPSA de la douleur [En Ligne]. Mise à jour : 3 Mai 2013. [Consulté en 09/2013]. Disponible : http://www.institut-upsa-douleur.org/
- PEDIADOL, la douleur de l’enfant [En Ligne]. Association ADTE-PEDIADOL, Mise à jour : 25 Novembre 2011. [Consulté en 09/2013]. Disponible : www.pediadol.org
♦ Articles à partir d’une ressource électronique :
- Dossier : la prise en charge de la douleur chez l’enfant Hôpital Robert Debré
APHP [En ligne]. 27 Novembre 2012. Disponible sur : http://robertdebre.aphp.fr/dossier/prise-en-charge-douleur-enfant/chapitre/references-sur-la-prise-en-charge-de-la-douleur/
- FOUSSAT, C. Les particularités de la douleur et de son traitement chez l’enfant, Université de Lyon [En Ligne]. Février 2002. Disponible sur : http://spiral.univ-lyon1.fr/17-SWF/page.asp?id=907
- Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html. Consulté le 25/12/2013
♦ Textes réglementaires et juridiques :
- Berger-Levrault, Extraits du code de santé publique, Livre III, Titre Ier :
Profession d’infirmier ou d’infirmière, Mise à jour du 15/01/2011 - Charte de la personne hospitalisée. Annexe à la circulaire n°
DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 relative aux droits des personnes hospitalisées, 2 Mars 2006. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr
- Circulaire DH/EO 3 n° 99-402 relative à l'application de l'arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices de besoins nationaux afférents à la néonatologie et à la réanimation néonatale, 8 juillet 1999. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/1999/99-31/a0312082.htm
- Plans de lutte contre la douleur de 1998 à 2010, disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/l-historique,12311.html, mis à jour le 15/10/12
♦ Illustration de couverture :
- Site Internet : www.droitaucorps.com
Le droit aux meilleurs soins possibles est un droit fondamental, particulièrement pour les enfants
– UNESCO
1. L'admission à l'hôpital d'un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa
maladie ne peuvent être prodigués à la maison, en consultation externe ou en hôpital de jour.
2. Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou leur substitut auprès de lui jour et nuit,
quel que soit son âge ou son état.
3. On encouragera les parents à rester auprès de leur enfant et on leur offrira pour cela toutes
les facilités matérielles, sans que cela n'entraîne un supplément financier ou une perte de
salaire. On informera les parents sur les règles de vie et les modalités de fonctionnement
propres au service afin qu'ils participent activement aux soins de leur enfant.
4. Les enfants et leurs parents ont le droit de recevoir une information sur la maladie et les
soins, adaptée à leur âge et leur compréhension, afin de participer aux décisions les
concernant. On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles
et la douleur.
5. Les enfants et les parents ont le droit d'être informés pour participer à toutes les décisions
concernant la santé et les soins. On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas
indispensable.
6. Les enfants ne doivent pas être admis dans des services adultes. Ils doivent être réunis par
groupes d'âge pour bénéficier de jeux, loisirs, activités éducatives adaptés à leur âge, en
toute sécurité. Leurs visiteurs doivent être acceptés sans limite d'âge.
7. L’hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins physiques,
affectifs et éducatifs, tant sur le plan de l'équipement que du personnel et de la sécurité.
8. L’équipe soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels
des enfants et de leur famille.
9. L’équipe soignante doit être organisée de façon à assurer une continuité dans les soins
donnés à chaque enfant.
10. L’intimité de chaque enfant doit être respectée. Il doit être traité avec tact et compréhension
en toute circonstance.
Cette « Charte » a été préparée par plusieurs associations européennes à Leiden en 1988. Elle
résume et réaffirme les droits des enfants hospitalisés.
ANNEXE VI :
CHARTE DE L ’ENFANT HOSPITALISE
ANNEXE VII : MATURATION DES VOIES DE LA DOULEUR CHEZ LE FŒTUS ET LE NOUVEAU -NE (D’APRES ANAND) (Illustration tirée de : Anand KJS, Phil MBS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N. Engl. J. Med. 1987 ; 317 (21) : 1321- 29.)
Je suis étudiante en soins infirmiers en 3ème année à l’IFSI HENRI MONDOR de
Créteil et je réalise mon Travail de Fin d’Études sur « la prise en charge non
médicamenteuse de la douleur chez les nouveau-nés et lors d’un soin invasif ». Je
dois réaliser des entretiens afin d’étudier les différentes techniques non
médicamenteuses de prise en charge de la douleur dans différents services de
Néonatalogie de l’Île-de-France. C’est pour cela que j’ai décidé d’interroger des
puéricultrices et des infirmières en service de néonatalogie.
L’objectif de ces entretiens serait d’étudier les moyens mis à disposition des
professionnels, pour diminuer la douleur chez les nouveau-nés lors d’un soin invasif.
Cet entretien sera enregistré selon votre accord et ne fera l’objet d’aucune
publication.
� Profil professionnel et service
1- Pourriez-vous me décrire votre parcours professionnel ?
(En quelle année avez-vous été infirmière diplômé(e) d’état ? Depuis combien
de temps exercez-vous en néonatalogie ? Avez-vous des expériences
antérieures en Pédiatrie ?)
2- Quelles seraient les compétences nécessaires pour pouvoir travailler dans ce
service ?
3- Quelles sont les pathologies rencontrées dans le service ?
� La douleur de l’enfant
4- Comment décrieriez-vous la douleur chez le nouveau-né ? (Quelles sont les
caractéristiques de la douleur chez le nouveau-né ?
5- Existe-il des outils d’évaluation de la douleur dans le service ? Lesquels ?
6- Un soin invasif demande-t-il de la préparation ? Si oui, laquelle ?
(Préparation : Information parents ? Moyens médicamenteux / non
médicamenteux ? Réalisation : lieux ? Présence des parents ? De
personnel ?)
7- Quels sont les protocoles disponibles dans le service concernant la douleur ?
ANNEXE XII :
GUIDE D’ENTRETIEN
� Les méthodes non médicamenteuses
8- Avez-vous des connaissances concernant les techniques non
médicamenteuses ?
9- Pourriez-vous me les définir ? Les citer ?
Les utilisez-vous ? Si non, pourquoi ?
(Peu confiance ? Pas de connaissance ? Pas l’habitude ? Autre ?)
10-Quels seraient pour vous, les avantages et les inconvénients de ces
méthodes ?
11-Avez-vous reçu des formations face à la prise en charge de la douleur ?
Si oui lesquelles et à quel moment de votre cursus professionnel ?
Si non, aimeriez vous en faire, si oui la ou lesquelles ?
Réponses données IDE 1 PDE 1 IDE 2 IDE 3
Question 1) Le parcours
professionnel
Diplômée de moins de 2 ans
X (PDE)
Diplômée depuis 2 à 5
ans X
Diplômée de plus de 5 ans X
X (IDE) X
Expériences antérieures en
Pédiatrie / Néonatalogie
X X
(Formation IDE et PDE)
X (Formation IDE)
X (Formation IDE)
Question 2) Les compétences
nécessaires pour la néonatologie
Patience X X Douceur X X
Disponibilité X Travail d’équipe X
Organisation Observation X
Écoute X X X
Pédagogie X
Autres :
Dynamisme, rigueur, capacité
d’adaptation
Faire preuve d’autonomie et de
réactivité.
Attentive, réfléchie, Faire des liens,
Empathie
Savoir prioriser
ANNEXE XIII : GRILLE DE DEPOUILLEMENT
Question 3) Les pathologies
rencontrées dans le service
Prématurité, infections materno-
fœtales, bronchiolites,
gastro-entérites, pyélonéphrites,
coqueluche, fièvre, convulsions
Prématurité à partir de 33 SA, infections
materno-fœtales, enfants
hypotrophes, hypoglycémie, hypocalcémie
sévère, ictères, convulsions,
détresse respiratoire,
Prématurés de 32 semaines, suivis de grosse prématurité,
retard de croissance, pathologie du
nouveau-né, détresse respiratoire
transitoire, infections, ictères
(Accouchements sans problème)
sinon pré-éclampsie, hémorragies de la
délivrance ; pour les bébés : détresse
respiratoire
Question 4) Les caractéristiques
de la douleur du nouveau-né
Cris X Pleurs X X X X
Agitation X X Crispation X
Tachycardie X Hypertension
artérielle X
Désaturation en Oxygène
X
Atonie psychomotrice
X
Autres : Gémit, geint,
Des gémissements, une position
inconfortable, un bébé inconsolable, qui refuse de boire, irritable, hypertendu.
Troubles digestifs, grimace, ne cherche
pas le contact, agrippe, cherche à
être consolé
Question 5) Les outils
d’évaluations de la douleur dans le
service
EDIN X X X NFCS DAN X
EVENDOL PIPP
Autres : Aucune
Question 6) La préparation et la
réalisation d’un soin invasif
Informations aux parents, antalgique
Parler à l’enfant, présence de 2 professionnels
Rassurer, mise en confiance, présence
des parents
EMLA et G30% quand vaccin, sinon pas de soin invasif à
part en urgence donc pas
d’information aux parents
Question 7) Les protocoles de la douleur disponibles
dans le service
Protocole sur l’Efferalgan® pédiatrique,
Protocole sur la douleur du CLUD
Protocole sur le G30% et la succion
avant 3 mois
Protocole du CLUD non spécifique au
nouveau-né, Protocole CANADOU
Aucun
Question 8) Les techniques non médicamenteuses
Présence des parents (si possible)
X X X X (Vaccin)
Saccharose X X Succion non
nutritive X X X
Mise au sein X X Peau à peau Emmaillotage X X
Toucher-massage X
Autres : EMLA,
distractions : chants, câlins,
G30%
Soins de développement :
respect bruit, lumière, sommeil,
environnement calme,
EMLA, G30%
Question 9)
Les avantages et les inconvénients
des techniques non médicamenteuses
Aucun inconvénient
X X X
Diminuer la douleur
X X X
Effet apaisant X
Autres :
Inconvénients : - CANADOU : Bébés atteints
d’entéropathies ou de diabète - EMLA : le
décollement du patch provoque plus de douleur
que le soin en lui-même
- Mise au sein : positionnement
spécifique pour un soin
L’enfant garde une
mémoire de la douleur,
le premier soin douloureux ou
désagréable doit se passer dans de
bonnes conditions pour éviter
l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs.
Questi on 10) Les formations
reçues sur la prise en charge de la
douleur
Reçues car référent douleur Si pas référent : pas de formation
Pendant la formation PDE, 3 jours de
cours avec équipe mobile de la douleur
Soins de développement, Octobre 2013
Aucune
RESUME ABSTRACT
Lors de mes études en Soins Infirmiers, une situation m’a interpellée : La prise en charge non médicamenteuse de la douleur chez un nouveau-né. C’est l’envie d’en apprendre davantage qui a fait naitre ce travail et ce questionnement : En quoi la mise en place de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle permettre d’améliorer la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né lors d’un soin invasif en néonatalogie ?
Longtemps négligée et aujourd’hui reconnue, la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né est une priorité chez les soignants travaillant auprès d’eux. L’évaluation de la douleur chez ce dernier à une part importante dans sa prise en charge. En effet, l’enfant n’ayant pas accès au langage, cette évaluation se fait uniquement sur l’observation de ses comportements. Cependant, il n’y pas d’attitude « type » douloureuse et les soignants doivent avoir accès à certains outils afin de la coter. Comme tous les êtres humains, chaque enfant a une réponse différente face à la douleur et cela rend son évaluation d’autant plus difficile.
Afin de traiter cette douleur, des traitements sur prescription médicale sont mis en place. Il existe aussi d’autres méthodes non médicamenteuses, qui peuvent se révéler autant efficaces qu’un antalgique. Pour parvenir à répondre à cette question de départ, j’ai réalisé quatre entretiens semi-directifs auprès d’infirmières et de puéricultrices travaillant en service de Néonatalogie. Leurs réponses sont sans appel : différentes méthodes non médicamenteuses existent telles que le saccharose ou encore le peau-à-peau, et sont fondamentales pour soulager l’enfant lors d’un soin invasif.
During my studies in nursing school, a particular situation struck me. The nursing without medication of a newborn baby’s pain meant the wish to learn more, something which was at the root of this research and of the issues discussed: In what manner does the set up of nursing techniques without medication improve taking care of acute pain among newborn baby during invasive nursing in neonatology?
Long neglected and nowadays recognized, the nursing of a newborn baby’s pain is a priority among caregivers who work with newborn children. The assessment of pain plays an important part in this nursing. In effect, since the child does not speak, this assessment is carried out through the observation of his behaviour.
However, when it comes to pain, there is no typical attitude and caregivers must have access to some tools to measure pain. Like all humans, each child has a different response to pain and it makes it even more difficult to assess. In order to treat this pain, treatments on prescription are implemented. There are also other methods without medication, which may prove to be as effective as a painkiller.
To succeed in answering this initial question, I carried out four semi-structured interviews with nurses and nursery nurses working in neonatology ward.
Their answers are conclusive: various methods without medication exist such as sucrose or even skin-to-skin, and are crucial and effective to relieve the child during invasive care.
Mots-clés : Douleur ; Nouveau-né ; Techniques non-médicamenteuses de la douleur ; Rôle infirmier en Néonatalogie ; Soin invasif.
Keywords: Pain; Newborn; Methods without medication of Pain; Nurses’s role in neonatalogy ward; Invasive care.