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La nefropatia diabetica
Dott. Walter Mancini
SOC Nefrologia ed Emodialisi
Ospedale di Pordenone
Lignano 21.08.09
Diabete mellito (DM)
Gruppo di disordini metabolici a diversa
eziologia caratterizzati da iperglicemia
cronica associata ad alterazioni del
metabolismo glucidico, lipidico e proteico
secondaria a difetti della secrezione
insulinica, dell’azione insulinica o entrambe
WHO 1999
Diabete mellito tipo 1
• Processi autoimmuni (tipo 1A)
• Distruzione beta-cellulare pancreatica (idiopatici) (tipo 1 B)
• No forme secondarie di distruzione beta-cellulare (fibrosi cistica)
Diabete mellito tipo 2
• Disordini dell’azione dell’insulina
• Disordini della secrezione di insulina
• No forme autoimmuni
• Sindrome metabolica
Caratteristiche cliniche della Sindrome Caratteristiche cliniche della Sindrome Metabolica*Metabolica*
*La diagnosi è confermata quando sono presenti *La diagnosi è confermata quando sono presenti >> 3 fattori 3 fattori Fattore di Rischio Valore diagnostico
Obesità addominaleObesità addominale
(Circonferenza addominale)(Circonferenza addominale)
UominiUomini >102 cm>102 cm
DonneDonne >88 cm>88 cm
TrigliceridiTrigliceridi >>150 mg/dl150 mg/dl
HDL-CHDL-C
UominiUomini <40 mg/dl<40 mg/dl
DonneDonne <50 mg/dl<50 mg/dl
Pressione ArteriosaPressione Arteriosa >>130 / 130 / >>85 mm Hg (o ipert. trattata)85 mm Hg (o ipert. trattata)
Glicemia a digiunoGlicemia a digiuno >110 >110 ((>>100**)100**) mg/dl mg/dl
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.JAMA. 2001;285:2486-2497.
** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)
Sindrome Metabolica: alcuni numeriSindrome Metabolica: alcuni numeri
50%50% degli Europei sono degli Europei sono sovrappesosovrappeso
30%30% sono Obesi sono Obesi
23-24%23-24% in USA hanno SM in USA hanno SM
WHO ha stimato che circa WHO ha stimato che circa 2.5 2.5 milionimilioni di morti nel mondo siano di morti nel mondo siano dovute al sovrappeso ed in questi dovute al sovrappeso ed in questi casi le malattie cardiovascolari casi le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortesono la causa principale di morte
SM:SM: ICD-9-CM code = 277.7 ICD-9-CM code = 277.7
Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97
Insulino-resistenza: difetto chiave?
InsulinoInsulinoResistenzaResistenza
DisfunzioneDisfunzioneEndoteliareEndoteliare
ObesitàObesità
IperglicemiaIperglicemiaPatologia Patologia
MacrovascolareMacrovascolare
Intolleranza Intolleranza GlucosioGlucosio
DislipidemiaDislipidemia
Alterata Alterata FibrinolisiFibrinolisi IpertensioneIpertensione
Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
Obesità Addominale Obesità Addominale
Intolleranza Intolleranza Glucosio/Resistenza Insulina Glucosio/Resistenza Insulina
Ipertensione Ipertensione
Dislipidemia AterogenaDislipidemia Aterogena
Stato Proinfiammatorio/Stato Proinfiammatorio/ProtromboticoProtrombotico
National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001
DiabeteDiabeteDiabeteDiabete CVDCVDCVDCVD
La sindrome metabolica come “cluster” La sindrome metabolica come “cluster” di di fattori di rischiofattori di rischio
0055
101015152020252530303535404045455050
20-2920-29 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 >70>70
Sindrome metabolica ed età (NHANES III)Sindrome metabolica ed età (NHANES III)P
reva
len
za (
%)
Pre
vale
nza
(%
)
EtàEtà
Maschi FemmineMaschi Femmine
Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.
Media Media PrevalenzaPrevalenza
Prevalenza SM = età - 20Prevalenza SM = età - 20
Sindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in Italia
20,320,3
24,824,82727
23,523,5
17,417,4
23,523,5
30,230,2
2323
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
NordNord CentroCentro Sud-IsoleSud-Isole TotaleTotale
MaschiMaschi FemmineFemmine% Prevalenza% Prevalenza
Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - ISSCardiovascolare - ISS
Ereditarietà
Istituto per la cura e per lo studio del diabete; regione Campania
Epidemiologia
Distribuzione del diabete nel mondo
PREVALENZA ED INCIDENZA DEL DM NELLA POPOLAZIONE GENERALE
DM tipo 1 DM tipo 2
Prevalenza 0,2-0,5% 6-8%
Incidenza 1-35/100.0003% a 50 anni
11% a 70 anni
PREVISIONI DI CRESCITA DEL DM IN EUROPA OCCIDENTALE
1994-2000 1994-2010
DM Tipo 1+ 18,3%
(~ 3%/anno)+ 36%
DM Tipo 2+ 27,5%
(~4,5%/anno)+ 54,9%
Fonte: Comitato Diabete Italia
Previsione numero diabetici in Europa
DIABETE MELLITO
Complicanzemicrovascolari
Complicanzemacrovascolari
• Aterosclerosi• Cardiomiopatia diabetica
• Nefropatia diabetica• Retinopatia diabetica• Neuropatia diabetica
Morbilità e Mortalità del Diabete
American Diabetes Association, Vital Statistics 1996.
4a causa di morte per malattia
7a causa principale di morte
Causa principale Causa principale di cecità di cecità
nell’adultonell’adulto
AmputazioniAmputazioni( ( 15-40 x ) 15-40 x )
Malattia cardiovascolareMalattia cardiovascolaree strokee stroke
( ( 2-4 x ) 2-4 x )
Causa principale Causa principale di nefropatia end-di nefropatia end-
stagestage
Negli USA
Come valutare la funzionalità renale?
• Creatininemia (mg/dl)
• Creatinina Clearance = U creat(mg/dl) x Diuresi delle 24ore / S creat x 1440
E L’ETA’?
GFR ed ETA’
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
GFR (ml/min)
età
Gradi di insufficienza renale
Valore del GFR (ml/min)
Tra 90 e 60
Tra 60 e 30
Tra 30 e 15
< 15
Grado
Lieve
Moderato
Severo
Avanzato
In Italia ci sarebbero 15 milioni di persone in classe lieve e 2.200.000 con IRC non in HD
Società Italiana di Nefrologia, 2005; Rapporto ISTAT 2007
NEFROPATIA DIABETICA
Definizione
NEFROPATIA DIABETICA
Alterazione della funzione renale causata dal diabete e definita clinicamente dalla
presenza di proteinuria persistente, in assenza di
infezioni delle vie urinarie, di altre malattie renali o di
scompenso cardiaco.
NEFROPATIA DIABETICA
Il decorso clinico è caratterizzato da
ipertensione , edema , albuminuria di grado
significativo, ed insufficienza renale
progressiva.
Nefropatia diabetica: altri quadri clinici
• Nefropatia ischemica
• Necrosi della papilla
• Nefropatia da mezzo di contrasto
• Glomerulonefrite membranosa
• Neuropatia autonomica vescicale
• Infezioni urinarie
Epidemiologia
La dimensione del problema in Europa ed in Italia
In Europa l’incidenza nel 2002 è stata mediamente del 20-25% con picchi del 39% in Finlandia e del 34% in Austria
In Italia nel medesimo periodo l’incidenza è stata del 16%
Perché questo incremento?
• Incremento della prevalenza del diabete tipo 2
• Aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti diabetici tale da consentire la comparsa della nefropatia e la sua
progressione
• Accesso dei pazienti diabetici ai programmi di terapia dialitica sostitutiva renale
Impatto economico della IRC e del DM
In Italia circa il 3% del Fondo Sanitario Nazionale viene utilizzato per erogare
assistenza dialitica a circa 45.000 cittadini, ovvero 0,08% della popolazione
nazionale
I costi per il DM tipo 2 rappresentano tra il 3 ed il 6% della spesa sanitaria totale in 8
paesi europei
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Incidenza simile nel DM tipo 1 e 2
• Stimata in circa 25% dopo 20 anni
• Di questo 25% circa il 20% evolve verso l’uremia
• E il restante 80% ???
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Sesso– F:M con DM di tipo 1 é 1,5:1– M:F con nefropatia é 1,7:1– M:F in dialisi é 1,1:1
– Nel DM di tipo 2 M:F con nefropatia é 5:1
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Morbidità e Mortalità
– Tipo 1• Dopo 40 anni la mortalità é del 90% per i
soggetti con nefropatia versus il 30% per quelli senza nefropatia.
– Tipo 2• 70% in più di mortalità dopo 10 anni nei
soggetti con proteinuria o microalbuminuria verso quelli senza.
Quadri anatomici
Alterazioni istopatologiche Alterazioni istopatologiche della NDdella ND
GlomerulosclerosiGlomerulosclerosi A Glomerulosclerosi intercapillare diffusaA Glomerulosclerosi intercapillare diffusa B Glomerulosclerosi nodulareB Glomerulosclerosi nodulare C Ispessimento della membrana basaleC Ispessimento della membrana basale
VasculopatiaVasculopatia: : arteriosclerosi e arteriosclerosi e arteriolosclerosiarteriolosclerosi
Malattia tubulo-interstizialeMalattia tubulo-interstiziale
Capsula di Bowman
Glomerulo
Tubulo convoluto prossimale
Arteria efferente
Arteria afferente
Tubulo convoluto distale
Nefrone
Matrice extracellulare Cellule mesangiali
Glomerulo
Rappresentazione microscopica di sezione di glomerulo in 3 dimensioni
Matrice extracellulare Cellule mesangiali
Rappresentazione microscopica di una sezione di
glomerulo
Membrana basale
Cellule endoteliali
Cellule epiteliali Matrice extracellulare
Cellule mesangiali
Membrana basale
Cellule endoteliali
Cellule epiteliali Matrice extracellulare
Cellulemesangial
i
ProteinuriaIl range nefrosico è dato da
un contenuto di proteine urinarie > di 3,5 gr/24 ore
Storia naturale
Storia naturale della nefropatia
diabetica
DiagnosiDurata del diabete
Diabete di tipo 1LOG AER
GFR
Pressione arteriosa
normo- micro- macroalbuminuria
Range di normalità
DiagnosiDurata del diabete
Diabete di tipo 2LOG AER
GFR
Pressione arteriosa
normo- micro- macroalbuminuria
Range di normalità
Stadi della nefropatia Stadi della nefropatia diabeticadiabetica
Stadio Caratteristiche DiabeteDurata (anni)
AER (micg/min)
PA (mmHg)GFR
(ml/min)
1. Iperfiltrazione e nefromegalia
Tipo 1 0-5 e poi <20 N
Tipo 2Non
definito o N
2.
Normoalb GBMT ed espansione mesangiale
Tipo 1 5-15 <20 N
Tipo 2Non
definito10-30
10-20%/anno N
Stadi della nefropatia diabetica
Stadio Caratteristiche DiabeteDurata (anni)
AER (micg/min)
PA (mmHg)GFR
(ml/min)
3.Microalb (DN incipiente)
Tipo 1 10-20 20-200 N e poi N
Tipo 2 0-15 20-40%/anno ( ∆ 3
mmHg/anno) 3-5/anno
4.Macroalb DN conclamata
Tipo 1 15-25 >200 ( ∆ 5
mmHg/anno) ∆
8-12/anno
Tipo 2 5-20 ∆
4-12/anno
5. ESRD
Tipo 1 20-30 >200 (<20)
Tipo 2 10-20
Iperfunzione
Silente
Incipiente
Proteinuria
IRC
Stadi ed evoluzione della nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica in pazienti con diabete tipo 1 o 2
Diabete tipo1Diabete tipo 2 (anziano caucasico o giovane non
caucasico)
Percentuale di comparsa della nefropatia diabetica
~30% 10-15%
Prevalenza di:
Microalbuminuria 10-20% 15-30%
Macroalbuminuria 10-20% 5-50%
Percentuale di progressione
Incipientenefropatia conclamata 80% 50-80%
Nefropatia conclamataESRD 20% 10-50%
Velocità di progressione dall’inizio della DN conclamata all’ESRD
5-20 anni 5-25 anni
Potenziali fattori di progressione della nefropatia diabetica
REVERSIBILE IRREVERSIBILE
Controllo glicemico Età
Pressione arteriosa Sesso
Fumo Razza
Albuminuria Etnia
Dislipidemia Familiarità
Dieta Età del diabete
Controllo dietetico
Fumo e DM
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
calo
del
GF
R (
ml/m
in/m
ese)
Non fumatori Fumatori
Biesenbach, Clin Nephrol 1997
Controllo glicemico e danno renale
• Glucosio– tipo 1 buon controllo glicemico = 9% IRC– Tipo 1 cattivo controllo glicemico = 40% IRC
– DCCT significativa riduzione della comparsa di microalbuminuria con accurato controllo glicemico (DM tipo 1)
– UKPDS riduzione delle complicanze micro-vascolari (DM tipo 2)
<5 5- 6- 7- 8- 9- 10+0
10
20
30
40 HbA1c
microalbuminuria
macroalbuminuria
The EURODIAB IDDM Complications Study, Diabetologia 37: 278-285, 1994.
DIABETE TIPO 1: RELAZIONE tra AER ed HbA1c Pre
vale
nza
, %
HbA1c %
Relazione tra HbA1c e complicanze microvascolari (UKPDS)
HbA1c
SBP
<6%<120
20
7-<8%130-139
10
9-<10%150-159
50
40
30
0
Inci
den
za d
i eve
nti m
icro
vasc
olar
i (p
er 1
000
pers
one/
ann
o%)
HbA1cSBP mmHg
60
6-<7%120-129
8-<9%140-149
≥10%≥160
Relazione tra controllo glicemico e decremento del GFR in uno studio prospettico
in pazienti con DM tipo 1
6 8 10 12 14
0,4
-0,1
-0,6
-1,1
-1,6
Mod
ific
azio
ni d
el G
FR
(m
l/m
in p
er m
ese)
HbA1%
IL DCCTIL DCCT
Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della HbA1c
Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med, 329: 977-986, 1993
PREVENZIONE/TERAPIA Effetti del miglioramento del controllo glicemico nel
diabete tipo 1
Retinopatia Nefropatia Neuropatia CVD
Prevenzione primaria
-38% -22% -36% -40%*
Prevenzione secondaria
-27% -28% -29% *ns
Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della HbA1c
Ohkubo Y et al., Diabetes Res Clin Pract 28: 103-117, 1995UK Prospective Diabetes Study Group, Lancet 352: 837-853, 1998
VDCN = velocità di conduzione nervosa
Retinopatia Nefropatia Neuropatia CVD
Kumamoto -28% -50% VDCN -25%*
UKPDS -19% -26% -18%-14%*ns
PREVENZIONE / TERAPIAEffetti del miglioramento del controllo glicemico nel
diabete tipo 2
Terapia ipoglicemizzante
• Farmaco creat creat clearance
• Metformina 1.5 mg/dl 90 ml/min• Sulfoniluree 2 mg/dl 60 ml/min• Acarbosio 2 mg/dl 60 ml/min• Repaglinide 3 mg/dl 30 ml/min• Tiazolidinedioni 3 mg/dl 30 ml/min• Insulina nessun valore soglia
Rene ed ipertensione
Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa in diverse nazioni?
27%16% 21% 20% 19%
6%24% 24% 19%
10%
USA Canada Finlandia Spagna AustraliaUSA Canada Finlandia Spagna Australia
Regno Unito Francia Germania Scozia Regno Unito Francia Germania Scozia IndiaIndia
<140/90 mmHg <160/95 mmHg
Mancia et al., J Hypertens 2004SBP<140 mmHg e DBP<90 mmHg = 11.9% (15.1% SBP, 33.7% DBP)Wolf-Maier et al., Hypertension 2004 = 9%
ItaliaItalia
Qual è la storia naturale del paziente affetto da ipertensione arteriosa?
0
10
20
30
40
50
60
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
Framingham database JAMA 1996; 275(24):1571-1576.
EVENTI CEREBROVASCOLARI
Ipertensione
Diabete
EVENTI CORONARICI
INSUFFICIENZA CARDIACA
NEFROPATIE TERMINALI
Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa nelle categorie a maggior rischio?
Hyman DJ, Pavlik VN. N Engl J Med 2001 345:479-86
mil
ioni
Totale
Non consa
pevoli
Consapev
oli m
a non tr
atta
ti
Tratta
ti m
a non c
ontrolla
ti
Tratta
ti e
“contro
llati” 0
10
20
30
40
50
60
PA sistolica"controllata"
PA diastolica"controllata"
Entrambe"controllate"
Tutti i pazienti
Diabetici
Singer GM et al. Hypertension 2002, 40:464-469
0
5
10
15
20
25-4445-64>65
Anziani Diabetici
NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE L’OBIETTIVO PRESSORIO
0 1 2 3 4
UKPDS
IDNT
RENAAL
ABCD
AASK
HOT
n° di farmaci
Hansson L Lancet, 1998
RAPPORTO TRA PA E DM
• Ipertensione arteriosa e diabete sono associati nel 40-50% della popolazione diabetica
• Dopo 10 anni dall’inizio del diabete il 60% dei pazienti risulta iperteso
• Dopo 20 anni dall’inizio del diabete l’80% dei pazienti risulta iperteso
• La pressione arteriosa aumenta di 3-4 mmHg/anno nel DM tipo1 microalbuminurico e di 6mmHg/anno nel DM tipo1 con overt nephropathy
Prevalenza dell’ipertensione nel diabete
Mod. da EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med 1999; 16: 41-48.Mod. da Tarnow L, et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.
Ipertensione definita come ≥140/90 mmHg
(2036)
7190 93
80
0
50
100
%
0
50
100
1729
69
24
%
Diabete tipo 1 Diabete tipo 2
(613) (257) (2906) (323) (151) (75) (549)
Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria Totale
Microalbuminuria
Nefropatia diabetica: diagnosi
• Raccomandazione (A)
• Il primo step diagnostico è costituito dall’esame urine. Qualora l’esame urine standard risulti
normale, deve essere valutata periodicamente l’escrezione urinaria di albumina con metodi
appropriati e quantitativi (rapporto A/C o AER).
Nefropatia diabetica: diagnosi
In presenza di proteinuria dosabile e/o di un rapporto proteinuria/creatininuria sulle urine del primo mattino >1 e/o di ematuria, è necessario
procedere ad una estensiva valutazione nefrologica. Il FG deve essere valutato
routinariamente almeno mediante creatininemia e calcolo del FG con la formula di Cockroft e
Gault e/o di Levey.
Diabete tipo 1
Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni.
Consenso di esperti
American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.
SCREENING della MICROALBUMINURIASCREENING della MICROALBUMINURIA
La microalbuminuria è un predittore di mortalità La microalbuminuria è un predittore di mortalità cardiovascolare nel paziente iperteso: lo Studio Hoorncardiovascolare nel paziente iperteso: lo Studio Hoorn
Jager et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol, 1999Jager et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol, 1999
4411 5522 33 annianni00
1.001.00
.96.96
.88.88
.84.84
.92.92 n = 247, n = 247, pp < 0.0001 < 0.0001
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
NormoalbuminuriaNormoalbuminuria
% p
azie
nti
viv
enti
% p
azie
nti
viv
enti
Microalbuminuria:
Concetti nuovi
Prevalenza microalbuminuria in pazienti non ipertesi né diabetici
0
1
2
3
4
5
6
7
8
% m
icro
alb
Prevend AUS-DIAB NHANES HUNT
Microalbuminuria ed insorgenza di ipertensione
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Inci
den
za d
i ip
erte
nsi
on
e
mg/die 15 < mg/die 15-30 mg/die 30<
Brantsma; J Am Soc Nephrol 2006Brantsma; J Am Soc Nephrol 2006
Microalbuminuria ed insorgenza di DM
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Inci
den
za d
i DM
tip
o 2
mg/die 15 < mg/die 15-30 mg/die 30<
Brantsma; Diabetes Care 2005Brantsma; Diabetes Care 2005
Microalbuminuria come fattore di rischio
0
5
10
15
20
25
30
n°
di e
ven
ti
total CVD Hard CVD MortalitàCVD
I terzile II terzile III terzile
Arnlov, Circulation 2005Arnlov, Circulation 2005
Microalbuminuria come fattore di rischio
0
5
10
15
20
25
30
inci
den
za d
i mo
talit
à to
tale
0-10 10---20 20-200 < 200
Albuminuria in mg/LAlbuminuria in mg/L
Hillege, Circulation 2002
Hillege, Circulation 2002
N=40548N=40548
Microalbuminuria come fattore di rischio
02468
1012141618
0-10 10--20 20-200 <200
CV Non CV
Hillege, Circulation 2002
Hillege, Circulation 2002
• La microalbuminuria (l’escrezione La microalbuminuria (l’escrezione urinaria di albumina?) deve essere urinaria di albumina?) deve essere considerata una variabile continua considerata una variabile continua ed oltre ad essere un marcatore di ed oltre ad essere un marcatore di incipiente nefropatia è, soprattutto, incipiente nefropatia è, soprattutto,
un potente predittore di eventi un potente predittore di eventi cerebro-cardiovascolari cerebro-cardiovascolari
Proteinuria
Incidenza comulativa di IRC a 3 anni
0
15
30
45
60
75
90
%
prot < 1 g prot < 2 g prot < 4 g prot < 8 g prot < 8 g
Atkins, Am J Kidney Dis 2005
La proteinuria come predittore di rischio CV nei diabetici tipo 2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
10 20 30 40 50 60 70 80 90
mesi
sop
ravv
iven
za s
enza
eve
nti
CV
prot<150
prot<300
prot< 300
Miettinen; Stroke 1996
Quali farmaci?
Sono molto importanti per la terapia dell’ipertensione Sono molto importanti per la terapia dell’ipertensione alcuni farmaci che non alterano o che addirittura alcuni farmaci che non alterano o che addirittura
migliorano l’insulino-sensibilità come:migliorano l’insulino-sensibilità come:
• ACE-inibitoriACE-inibitori
• SartaniSartani
• Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti
• Alfa-liticiAlfa-litici
Farmaci antipertensivi ed insorgenza di diabete
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
OR
AT II ACE CCB Placebo BetaBl Diuretici
Elliot, Lancet 2007Elliot, Lancet 2007
N=143.153N=143.153
P<0,0001P<0,0001
NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE L’OBIETTIVO PRESSORIO
0 1 2 3 4
UKPDS
IDNT
RENAAL
ABCD
AASK
HOT
n° di farmaci
Hansson L Lancet, 1998
Quando iniziare la terapia farmacologica?
AlbuminuriaPressionearteriosa
GFR
Time course(anni dalla
diagnosi deldiabete)
Signif icatodel
trattamento
Stadiodell’iperf iltrazione
Assente Normale AumentatoComparsa del
diabete
Stadio latente(clinicamente)
Assente Normale Aumentato
Prevenzioneprimaria
Nef ropatiaincipiente
30-300mg/24 ore
Normale, main aumento
Normale, main riduzione
5-15 Prevenzionesecondaria
Nef ropatiaconclamata
>300mg/24 ore
AumentataNormale o inprogressivariduzione
10-15Prevenzione
terziaria
ESRD>>>300
mg/24 oreAumentata Ridotto 15-30
STORIA NATURALE della NEFROPATIA DIABETICA
PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIAPRIMARIA
DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori: ACE inibitori:
EUCLIDEUCLID FACETFACET
AT1 bloccanti: noAT1 bloccanti: no
DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori:ACE inibitori:
UKPDSUKPDS AT1 bloccanti: noAT1 bloccanti: no
PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA
DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori: ACE inibitori:
Italian microalbuminuria study group in Italian microalbuminuria study group in IDDM (Crepaldi et al.)IDDM (Crepaldi et al.)
Melbourne cooperative study groupMelbourne cooperative study group Diabetic Nepropath trialist group Diabetic Nepropath trialist group
AT1 bloccanti:AT1 bloccanti: Anderson S (Kidney Int 2000)Anderson S (Kidney Int 2000)
DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori:ACE inibitori:
European Microalbuminuria Captopril Study Group European Microalbuminuria Captopril Study Group (Gioberti et al.)(Gioberti et al.)
HOPEHOPE Calm (British Med.J.2000)Calm (British Med.J.2000)
AT1 bloccanti:AT1 bloccanti: MarvalMarval Irma2Irma2 Calm (Candesartan and Lisinopril in microalbuminuria)Calm (Candesartan and Lisinopril in microalbuminuria)
PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA
PREVENZIONE PREVENZIONE TERZIARIATERZIARIA
DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori:ACE inibitori:
Collaboration Study Group (Lewis JB et al.)Collaboration Study Group (Lewis JB et al.) AT1 bloccantiAT1 bloccanti
DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori ACE inibitori AT1 bloccanti: AT1 bloccanti:
RENAALRENAAL IDNTIDNT
Strategie di trattamento L’uso degli ACE-inibitori o degli antagonisti del recettore
dell’angiotensina II (AT1a) è raccomandato in tutti i diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria o nefropatia in stadio avanzato.
In assenza di studi di confronto diretto tra ACE-inibitori e AT1a, entrambe le classi di farmaci possono essere considerate una prima scelta altrettanto ragionevole.
Se una delle due classi di farmaci non è ben tollerata è possibile usare, in alternativa, l’altra classe.
Evidenza di livello A
PREVENZIONE/TERAPIA
American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.
Obbiettivi per nefroprotezione nel diabete
1. Controllo metabolico
2. Controllo pressorio
3. Controllo della dislipidemia
4. Fumo
5. Controllo anemia
• HbA1c < 7%
• <130/80 mm/Hg• 120/75 se prot U > 1 g
• LDL < 100 mg/dl• HDL > 45M 55F mg/dl• TG < 150 mg/dl
• Sospensione
• Hb compresa tra 11 e 12
Nefropatia diabetica: riduci la pressione arteriosa !
• I valori pressori dovrebbero essere 120/80 o inferiori
– Parving & Mogensen 1982 - 1984
• propranolol, hydralazine, prazocin
• 3 of 5 patients renal function became stable 0
20
40
60
80
100
120
140
0 10 20 30 40 50
Time (months)
GF
R (
ml/
min
)
E se non funziona?
Trattamento sostitutivo
• Raccomandazione (B)• Non esistono controindicazioni specifiche al
trattamento sostitutivo della funzione renale nel diabetico.
• L’avvio alla dialisi deve essere precoce già con una clearance creatininica di 10-15 mL/min. Debbono essere offerte opzioni diversificate di trattamento sostitutivo artificiale, in modo che per ogni paziente sia possibile scegliere il tipo di dialisi meglio tollerato e clinicamente più vantaggioso. I trattamenti devono avere una buona efficienza dialitica (CAPD: Kt/V settimanale 2; HD trisettimanale: Kt/V 1,5 per seduta).
Trattamento sostitutivo
• Un numero maggiore di diabetici con ESRD dovrebbe essere avviato, il più
precocemente possibile eventualmente prima dell’inizio della dialisi, al trapianto renale e, per i casi di diabete di tipo 1, al
doppio trapianto di rene e pancreas.
Prestiamo occhio anche alla funzione renale
Grazie per l’attenzione
Nefropatia diabetica ed attività sportiva
Istituto per la cura e per lo studio del diabete; regione Campania
Programma alla cyclette: ognuno a casa propria
GIORNI TEMPO(m’) KM/h PENDENZA
1-3 20 20 0
4-7 30 20 0
8-12 30 30 0
13-18 30 30 1%
19-22 40 30 1%
23-26 50 30 1,5%
27-30 60 30 1,5%
poi 60 30 2%
SPORT AEROBICI SPORT ANAEROBICI
Jogging Calcio
Corsa lenta Tennis
Sci di fondo (lento) Pallavolo
Nuoto (lento) Basket
Ciclismo (lento, in piano) Sci alpino
Danza aerobica Body building
Pattinaggio Ciclismo su pista, corse brevi veloci
Il diabetologo raccomanda soprattutto gli sport aerobici. È possibile scegliere anche quelli di squadra. Alcuni sport sono sconsigliati perché pericolosi o perché un' ipoglicemia determinerebbe gravi conseguenze
Sports sconsigliati
Lotta libera
Arti marziali
Automobilismo
Motociclismo
Subacquea con respiratore
Alpinismo
Paracadutismo
L’esercizio fisico, se non ben condotto, può aggravare la malattia diabetica e favorire complicanze. Fissare gli obiettivi realistici ed eventualmente modificarli in base alle condizioni psicofisiche. Imparare a fare l’autocontrollo della glicosuria, della chetonuria e della glicemia, soprattutto quando si pratica terapia farmacologia (insulina o antidiabetici orali). In caso di terapia con insulina e antidiabetici orali controllare sempre la glicemia prima e dopo l’esercizio fisico e, se l’allenamento è lungo, anche durante. Non fare attività fisica se la glicemia è maggiore di 300 mg% o se maggiore di 250mg% ma con presenza di chetonuria o se è minore di 80 mg% quando in terapia con farmaci ipoglicemizzanti (orali o insulina). Regolare l’alimentazione e la terapia insulinica in funzione dell’intensità e della durata dell’allenamento previsto, in accordo con il diabetologo.