Post on 07-Jul-2015
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Immunoterapia specifica
Una via respiratoria, Una malattia,Un approccio terapeutico integrato e armonizzato
Malattia
Allergica
Allontanamento
dell’allergene
Terapia farmacologica
Immunoterapia
Educazione delpaziente
PATTERNGENETICO
AmbienteFattori MaterniInfezioni
ATOPIA Mast cell
Th1 TH2
INFIAMMAZIONE
Fase immediata
Treg
Lo sviluppo di atopia
Una via respiratoria, Una malattia, Un approccio terapeutico integrato
Diversi punti di intervento
IgE + Antigene Infiammazione Sintomi
Immunoterapia Steroidi
Antistaminici
ß2-agonisti
Moderata/severaUna o più di:
. Disturbi sonno
. Limitazione attivitàquotidiane. Riduzione rendimento scuola/lavoro. Altri sintomi
Lieve no disturbi sonno& no limitazione attività quotidiane& limitazioni lavorative o scolastiche& non altri sintomi
Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane
Persistente > 4 giorni/settimana and > 4 settimane
ARIA Position Paper, JACI, 2001
RINITE ALLERGICA
Trattamento sintomatico della rinite allergica – ARIA
Decongestionante nasale (<10 giorni) o orale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Cromone uso locale (incluso oculare)
Steroidi per via intranasale
Intermittente
Lieve
Intermittente
Moderata - grave
Persistente
Lieve
Persistente
Moderata - grave
Modificato da Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.
Profilassi ambientale
Immunoterapia
ASMA:
Quante probabilità di successo abbiamocon gli attuali trattamenti?
• La maggior parte degli approcci terapeutici trattano solo i sintomi delle malattie allergiche
• Il 62% dei pazienti sottoposti a trattamento sintomatico ottimale standard mostrano un ridotto controllo dei sintomi
White P et al. Clin Exp Allergy 1998; 28: 266-70.
Immunoterapia (SCIT o SLIT)
Bonifica ambientale
Rinite: trattamento sintomatico
Gra
vità
Rinite
Asma
Allergica
Asma: trattamento sintomatico
Importanza dell’immunoterapia specificaConsiderazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di
base dell’immunterapia
L’immunoterapia per modificare la malattia:linee guida attuali
L’immunoterapia ‘interferisce con i meccanismi alla base dell’allergia...alleviando i sintomi immediatamente ... un effetto preventivo di lunga durata’ – ARIA
‘Per rendere il paziente il più possibile libero dai sintomi...si dovrebbe ricorrere precocemente all’immunoterapia’ – ARIA
‘L’ITS può essere indicata nei pazenti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre I sintomi ed il consumo di farmaci, nonchè di interferire con la storia naturale della malattia.’ – GINA Italia 2005
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.GINA ITALIA 2006.
APC
IgE
IL-4
IL-5 Allergicresponse
EosinophilsTh2
B-cell
+
+
Treg
IL-10
TGF-β
--
+
IT
Th1
IgG4IFNγ B-cell
IT -CD4
CD80/86
T cell
Allergen
TCRHLA
CD28
+IgA2
?
FAP(from Nouri-Aria, 2004, modified)
Meccanismi dell’ITS
Il ruolo di IL10 nella regolazione della risposta allergica
•Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti•Inibisce la produzione di citochine da parte degli eosinofili
e ne riduce la siopravvivenza• Riduce la capacità di presentare l’antigene da parte delle APC•Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurre
un rapporto IgG4/IgE più elevato•Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg
DURATA dell’immunoterapia
L’immunoterapia, è un trattamento LONG-TERM e per essere efficace
• Deve essere praticata correttamente, da un MINIMO di 3 anni, fino a un massimo di 5 anni.
SCELTA dell’immunoterapia
Vi sono 2 principali forme di immunoterapia attualmente disponibili:
• L’immunoterapia sottocutanea (SCIT)• L’immunoterapia sublinguale (SLIT)
• La corretta scelta di una delle due modalità, condiziona l’aderenza del paziente alla terapia
SCIT O SLIT ?Fattori da considerare
SCIT SLIT
Fase di induzione Circa 2 mesi Settimane/Giorni*
Somministrazione Iniezione Sublinguale
Osservazione dopo la somministrazione
Essenziale Non indispensabile
Frequenza assunzione
Mensile Nella maggior parte dei casi giornaliera
SCIT O SLIT ?Fattori da considerareFattori da considerare
SCIT SLIT
Compliance e aderenza alla terapia
Controllata da medico
Controllata dal paziente
Impiego di risorse Somministrazione da parte di medico competente
Somministrazione domiciliare
SCIT O SLIT ?Fattori da considerare
SCIT SLIT
FATTORI SOCIALI -Residenza fuori sede ( studio- lavoro )- Paura iniezioni
Non gradimento posologia giornaliera e digiuno correlato
FATTORI ECONOMICI Riordino mantenimento orientativamente annuale
Riordino mantenimento trimestrale
ITS iniettiva
• Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata
un trattamento sicuro.
• Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2.000.000 di iniezioni.
D.I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990-2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129–1136.
L’immunoterapia:• Modifica la risposta immunologica all’allergene equindi ha effetti che i farmaci non hanno.
Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione
Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni
Prevenzione dell’insorgenza di asma
La SLIT riduce il rischio di sviluppare asma
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SLIT Controllo
% d
i paz
ient
i
con asmasenza asma
N=8
N=37
N=18
N=26
Pazienti con rinite allergica. Follow-up a 3 anni
Modificato da Novembre E et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-7.
Odds ratio 3.60
Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asmaShaikh et al Clin.Exp.Allergy 1997; 27:1279-84
Mig
liora
men
to c
linic
o
Treatment discontinued
mesi3 6 9 12 15 18 21 24 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ICS
IT
Sospensione trattamento
ICSITS
AUTORE
Mosbech 1988
Hedlin, 1995
Jacobsen, 1997
Ariano, 1999
Durham, 2000
Eng 2002
Di Rienzo 2003
ALLERG
Gramin.
Cat/dog
Betulla
Parietar.
Gramin.
Gramin.
Acari
DURATA EFFETTO
6 anni
3 anni
6 anni
4 anni
5 anni
3 anni
5 anni
VIA
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SCIT
SLIT
DISTURBO
Rinite
Rin/Asma
Rin/Asma
Rinite
Rinite
Rinite
Asma
Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione
DURATA TRATTAM.
3 anni
4 anni
3 anni
2 anni
3 anni
3 anni
5 anni
L’immunoterapia riduce il rischio di sviluppare asma
% p
azie
nti
Modificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6.
Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205)
Odds ratio 2.52
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
0102030405060708090
100
SIT Controllo
No asma
Asma
3,8
La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni
Modificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3.
10
6
4
21
0
12
8
6 6
0
2
4
6
8
10
12
14
Nessuna Gatto Cane Alt Graminacee
Nuove sensibilizzazioni
Num
ero
di p
azie
nti
SIT
Controllo
Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM). follow-up a 3 anni
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
L’immunoterapia riduce efficacemente i sintomi correlati all’asma
Copyright © March 2005 ALK-Abelló
Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Outcomes: Asthma symptom scores
SMD* Weight SMD Study (95% CI random) % (95% CI random)Pollen immunotherapy Ortolani et al. 1984 3.3 -2.139 (-3.490,-0.789) Bousquet et al. 1990 5.4 -1.947 (-2.617,-1.277) Reid et al. 1986 4.2 -1.149 (-2.166,-0.132) Kuna et al. 1989 4.7 -1.093 (-1.962,-0.224) Bousquet et al. 1989 5.5 -0.780 (-1.395,-0.165) Dolz et al. 1996 4.9 -0.751 (-1.553,0.050) Creticos et al. 1996 6.0 -0.474 (-0.928,-0.021) Bousquet et al. 1985 5.0 -0.463 (-1.248,0.322) Machiels et al. 1990 5.2 -0.325 (-1.047,0.396) Bruce et al. 1977 5.3 0.079 (-0.606,0.765) Hill et al. 1982 4.6 0.524 (-0.376,1.423)Total (95% CI) 54.1 -0.723 (-1.139,-0.306)Chi square 33.63 (df=10) Z=3.40 -4 -2 0 2 4 FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO
* Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo)
Durata dell’effetto della SLIT dopo la sospensione
RIEPILOGO PUNTI SALIENTI :L’immunoterapiaL’immunoterapia
• Induce tolleranza immunologica all’allergene
• Previene i sintomi di asma e rinite
• Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione
• Può indurre remissione clinica della patologia
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.