Post on 01-May-2015
La Diagnosi La Diagnosi PrecocePrecoce
nell’ambulatorio nell’ambulatorio del Pediatradel PediatraDSL e DSADSL e DSA
Dr.ssa Alessandra LuciPsicologa/Psicoterapeuta – Logopedista
SOSdislessia, San Raffaele, RomaE-mail: aleluci76@gmail.com
Cell 338 24 72 150
Basi neurobiologiche M.
Cristina Caratozzolo
Il linguaggio è una facoltà autonoma del sistema mentale umano:
si sviluppa e può essere danneggiata indipendentemente da altre facoltà
↓Diverse aree del cervello controllano le
funzioni linguistiche nell’emisfero sinistro della corteccia
La localizzazione delle funzioni
Nomenclatura per i giri ed i solchi coinvolti nell’elaborazione del linguaggio
Lo sviluppo del linguaggio (Lennenberg, 1971 )
Il processo di acquisizione del linguaggio progredisce attraverso le stesse tappe
indipendentemente dalla lingua di esposizione:
• 0-3 a: periodo di massima attitudine allo sviluppo del linguaggio, indipendente dalla complessità del codice
• con lo sviluppo: tale disponibilità, legata alla plasticità neuronale del bambino, tende a decrescere gradualmente
↓ ↓Periodo critico Periodo Sensibile
La patologia del linguaggio
Disfonie: disturbi della voceDisfluenze: balbuzieDisartrie: deficit articolatorio graveDislalie: deficit articolatorio, secondarie ad
alterazioni degli organi fonoarticolatori Ritardo di linguaggioDisturbi di linguaggio:- Secondari: deficit intellettivo, deficit
acustico, disturbi psichiatrici, deprivazione
- Primari: DSLFrenulo linguale e Adenoidi?!?!?!?!?!?!?
Ritardo di linguaggio:B. parlatori tardivi (late
talkers)
No deficit uditivo/cognitivo/relazionale:
- a 24 mesi: vocabolario < 8 p
- a 30 mesi: vocabolario < 50 p e assenza di linguaggio
combinatorio
Disturbo SPECIFICO di linguaggio (DSL): codice 3.10
(legge 104/92)Ritardo o disordine in uno o più ambiti dello
sviluppo linguisticoIn ASSENZA di:Deficit cognitiviDeficit sensorialiDanni neurologiciDeficit motoriDeficit affettiviImportanti carenze socio-ambientali
Sistemi di classificazione DSL(ICD10)
SINDROMI E DISTURVI DA ALTERATO SVILUPPO PSICOLOGICO (F80 – F89)
F80: Disturbi Evolutivi Specifici dell’eloquio e del linguaggio:
• condizioni in cui l’acquisizione delle normali abilità linguistiche è disturbata sin dai primi stadi dello sviluppo
• Esse non sono direttamente attribuibili ad alterazioni neurologiche o ad anomalie di meccanismi fisiologici dell’eloquio, a compromissioni del sensorio, a ritardo mentale o a fattori ambientali
• È spesso seguito da problemi associati quali le difficoltà nella lettura e nella scrittura, anomalie nelle relazioni interpersonali e disturbi emotivi e comportamentali”
Sistemi di classificazione DSL(ICD10)
F80.0: Disturbo Specifico dell’Articolazione e dell’Eloquio
Disturbo evolutivo specifico in cui l’uso dei suoni verbali da parte del B è al di sotto del livello appropriato per la sua età mentale, ma in cui vi è un normale livello delle abilità linguistiche:
• Disturbo fonologico evolutivo• Disturbo dell’articolazione evolutivo• Dislalia• Disturbo funzionale dell’articolazione
dell’eloquio• Lallazione
Sistemi di classificazione DSL(ICD10)
F80.1: Disturbo del Linguaggio Espressivo
Disturbo evolutivo specifico in cui la capaictà del B di esprimersi tramite il linguaggio è marcatamente al di sotto del livello appropriato alla sua EM, ma in cui la comprensione del linguaggio è nei limiti della norma. Vi possono essere o meno anomalie nell’articolazione.
Disfasia, o afasia evolutiva di tipo espressivo
Sistemi di classificazione DSL(ICD10)
F80.2: Disturbo della Comprensione del Linguaggio
Disturbo evolutivo specifico in cui la comprensione del linguaggio da parte del B è al di sotto del livello appropriato alla sua EM. In quasi tutti i casi anche l’espressione del linguaggio è marcatamente disturbata e sono frequenti le anormalità nella produzione dei suoni verbali.
• Incomprensione uditiva congenita• Disfasia o afasia evolutiva, tipo recettivo• Afasia di Wernike evolutiva• Sordità verbale
Sistemi di classificazione DSL espressivo (Rapin e Allen 1988)
• Sindrome da deficit fonologico-sintattico (disturbo espressivo)
• Sindrome da deficit di programmazione fonologica (disordine fonologico, Bortolini 1993)
• Sindrome da deficit lessicale-sintattico
• Disturbo misto recettivo-espressivo• Disturbo espressivo
PROGNOSI…
Espressione del DSL
Campanelli d’allarme e Fattori di Rischio
Indicatori Di Rischio:assenza dei pre-requisiti cognitivi• Relazione Diadica: 2-6 mesi• Interazione triadica: (attenzione
condivisa)8m• Imitazione: 9-10 mesi• Causalità: 8-12 mesi
(agentività)• Uso funzionale oggetti: 9-10 mesi• Gioco combinatorio: 12 mesi
(tazza + cucchiaio)• Gioco simbolico: 18 mesi → 6 anni
(far finta)
Indicatori Di Rischio:assenza della Comunicazione intenzionale
Richiesta ritualizzata (9 mesi)Gesti deittici: dare, mostrare, indicare
(9m)(referente dato dal contesto)
Gesti referenziali: ciao, più, buono (12 m)(referente convenzionalizzato)
IDR: Sviluppo lessicale 18 e 30 mesi
446 (ds 168)
435 (ds 155)
334 (ds 174)
331 (ds 167)
88 (ds 88)
130 (ds 119)
242 (ds 156)
0
100
200
300
400
500
600
700
18-19 20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30
Età (mesi)
N° p
arol
e
Media Media-ds Media+ds
Ritardo di linguaggio:B. parlatori tardivi (late
talkers)
No deficit uditivo/cognitivo/relazionale:
- a 24 mesi: vocabolario < 8 p
- a 30 mesi: vocabolario < 50 p e assenza di linguaggio
combinatorio
Indicatori Di Rischio:assenza suoni linguistici pre-verbali
0-1 m: fonazione2-3m: suoni gutturali4-6 m: gridolini, strilli, borbotii7-10m: babbling canonico “BA BA BA
BA”10-12m: babbling variato “PA BA MA”
Processi di struttura
Semplificazioni riguardanti alterazioni nella stringa della parola e nella
distribuzione dei fonemi all’interno della parola
Processi di strutturaCancellazione di sillaba debole:ELEFANTE → FANTERiduzione dittonghi:PIEDE → PEDECancelazione di consonante o vocale:SEDIA → SEJAMetatesi (scambio sillabe):CAMERETTA → CAREMETTA
Processi di strutturaEpentesi di consonante (inserimento):VETRO → VRETROArmonia consonantica/vocale:DORME → MOMMERiduzione gruppi consonantici:1° stadio (cancellazione): ‘’ANDE2° stadio (riduzione 1 elemento): ‘COPA3° stadio (sostituzione): ANTO
PROFILO EVOLUTIVO
Processi di sistema
Difficoltà nel bambino a percepire e riconoscere in modo adeguato il
sistema delle opposizioni fonetiche (Cervo-Servo)
Trascrizione fonetica
Processi di sistemaStopping (fricative/affricate → occlusive):BAFFI → BAPPI VINO → BINOAffricazione (fricativa → affricata):SCIARPA → TCARPAFricazione (occlusiva/affricata →
fricativa):CIOCCOLATA → SOKKOLATAGliding (consonanti → w / j):AEREO → AEIO
Processi di sistemaAnteriorizzazione (velari → alveolari/palatali):
CAMERA → TAMERA (SORDITA’!!!)
Posteriorizzazione (f.ant → velare/palatale):
BELLA → KELLA
Sonorizzazione (sorda → sonora):
GATTO → KATTO
Desonorizzazione (sonora → sorda):
BIMBO → PIMPO (SORDITA’!!!)
DATI ARTICOLATORI NORMATIVI
Indicatori Di Rischio:errori nella Morfosintassi
…3-4 a: esplosione della morfologia liberaarticolazione sintattica e grammaticale
Gli strumenti del Pediatra per la valutazione del
linguaggio
Periodo prelinguisticoPre-requisiti cognitivi:
STRUMENTI• Uso funzionale oggetti: 9-10 mesibambola cane aereo macchina cappello cucchiaino bicchiere spazzolino pettine
telefono• Gioco combinatorio: 12 mesi
tazza + cucchiaio• Gioco simbolico: 18 mesi
far finta
Questionario Mac Arthur PVB - Il primo vocabolario del b(Caselli e Casadio, 1995)
Scheda “Gesti e Parole”• Età: 8 - 17 mesi • Forma: questionario compilato dai
genitori • Valuta: - primi segnali di comprensione globale (3)- comprensione di frasi (28)- vocabolario: comprensione e produzione
(408 p / 19 categorie semantiche) - azioni e gesti: comunicazione non verbale
(63 g / 5 categorie)• Punteggio: somma parole/gesti indicate
dal G• Risultati: - Quantitativi: Media e Deviazioni standard- Qualitativi: raccolta del lessico
passivo/attivo e della comunicaizone gestuale
Questionario Mac Arthur PVB - Il primo vocabolario del b(Caselli e Casadio, 1995)
Scheda “Parole e Frasi”• Età: 18 - 30 mesi • Forma: questionario compilato dai
genitori • Valuta: - Vocabolario: (670 p / 23 categorie
semantiche) - Uso della grammatica- Uso delle frasi / complessità• Punteggio: somma parole indicate
dal G• Risultati: - Quantitativi: Media e Deviazioni
standard- Qualitativi: raccolta del lessico
IDR: Sviluppo lessicale 18 e 30 mesi
446 (ds 168)
435 (ds 155)
334 (ds 174)
331 (ds 167)
88 (ds 88)
130 (ds 119)
242 (ds 156)
0
100
200
300
400
500
600
700
18-19 20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30
Età (mesi)
N° p
arol
e
Media Media-ds Media+ds
Punti Standard (Z)
indicano quante volte (DS) il punteggio grezzo (x) si scosta dalla media del gruppo di riferimento (M): z = (x M)/DS
Vantaggi:- collocazione nella popolazione- confronto tra test diversiEsempio: ?- QI: 0 ds- Comprensione morfosint/lessicale: 1 ds <
Md - Produzione morfosint/lessicale: 2ds < Md
Questionario del linguaggio per i genitori (36-39 mesi) Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Questionario del linguaggio per i genitori Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Questionario del linguaggio per i genitori Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Prova di ripetizione di parole (3-4 anni)Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Prova di ripetizione di parole Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Prova di ripetizione di parole Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
PAPPAGALLO (Ripetizione P/NP)
3/4/5 anni
Dr.ssa Daniela Gallo
Premesse (D. Gallo)
La ripetizione di stimoli verbali (P / NP / Frasi): è una delle prove più affidabili
per la valutazione del linguaggio (Devescovi e Caselli 2007, Oetting e Cleveland 2006):
- Nella ripetizione di una parola/ frase gli errori: informano sulle sue capacità di elaborazione fonologica (Bortolini 2002, Oetting e Cleveland 2006)
- Nella ripetizione di frasi gli errori: informano anche sul modello di processamento linguistico più in generale (Devescovi e Caselli 2007)
- La ripetizione di parole o frasi è in rapporto con il successivo sviluppo grammaticale del B (Devescovi e Caselli 2007)
Lo strumento (D. Gallo) Costruito per il pediatra: - semplice da somministrare- breve- affidabileSoftware: facilita la standardizzazione Prova: ripetizione di parole (“gioco del
pappagallo”)Materiale: lista di 16 parole reali (real words) e di
16 non parole (non-words) (Dispaldro, Benelli, Marcolini e Stella, 2008)
Forma: cartone animato Personaggi: - pappagallo colorato di nome Cocco: mostra il
compito di ripetizione (addestramento)- Bambino: propone le parole da ripetere
Criteri di valutazione clinica tra i 3 e i 5 anniTest di comprensione/produzione
lessicaleTest di comprensione morfosintatticaTest di produzione fonoarticolatoriaTest di produzione fonologicaTest di produzione morfo-sintatticaTest di integrazione visuo-motoriaTest di intelligenza
A casa: Giochi di linguaggio
Chi?
Presenti in terapia?
Terapisti del figlio?
Intensità?
Quali giochi?
La famiglia!
Si!
No!
Un gioco ogni giorno (<15 minuti!)
- Lessico/Vocabolario
- Morfologia/Sintassi
- Fonologia globale (3-4 a) fusione e anlisi sillabica
- Fonologia analitica (5-6 a): fusione e analisi fonemica
Storia naturale del DSL (rapporto DSL e DSA)
Che c’entra il DSA con il DSL???
Definizione di DISLESSIA:
disabilità specifica dell'apprendimento di natura neurobiologica
caratterizzata da difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da abilità scadenti nella scrittura e nella decodifica
queste difficoltà tipicamente derivano da un deficit nella componente fonologica del linguaggio inattesa in rapporto alle abilità cognitive e alla garanzia di un'adeguata istruzione scolastica
(Lyon, Shaywitz & Shaywitz 2003)
La ricerca...
I Disturbi del linguaggio sono il predittore più affidabile della dislessia (Stella 2008)
I bambini che presentano ancora alterazioni fonologiche dai 4 anni hanno l'80% di probabilità di sviluppare un DSA
(Bishop 1992, Stella 2004)
ISSQUESITO B1: Quali sono i fattori di
rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA?
B1.1 Si raccomanda: anamnesi accurata per accertare l’esposizione ai fattori di rischio, di cui è stato dimostrata o ipotizzata l’associazione con DSA:
2) presenza di disturbo del linguaggio: b. a 5 a cadono < 10° P in + di una prova di
linguaggio e mantengono questo livello di prestazione a 8 anni
(rischio di sviluppo di dislessia 6 v > controlli) Esiste una correlazione tra disturbo del linguaggio e sviluppo di un disturbo della
lettura!
Sviluppo: linguaggio + letto/scrittura
Apprendimento della letto-scrittura↑
Apprendimento del principio alfabetico↑
Sviluppo delle capacità metafonologiche
METODO FONO-SILLABICO/ALFABETICO!!!!(Decreto Attuativo 5669/2011,Linee Guida allegate)
Prerequisiti cognitivi della letto-scrittura e linguaggio?
(R. Penge)
Abilità Fonologiche
Deficit di decodifica
Abilità MorfosintatticheSemantico - lessicali
Deficit di comprensioneDeficit di produzione
Consensus conference 2007
Prevenzione: in età pre-scolare
Difficoltà nelle competenze:
Indicatori di Rischio DSAin anamnesi familiare positiva
Comunicativo
linguistiche
Motorio-prassiche
Uditivo visuospaziali
Consensus conference 2007Prevenzione: in età pre-scolareTali difficoltà devono essere rilevate dal
pediatra nel corso dei periodici bilanci di salute, direttamente o su
segnalazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti della scuola
dell’infanzia e del 1° anno di primariaSe persistenti: segnalazione ai servizi
sanitari dell’età evolutiva per un approfondimento
Consensus conference 2007: SEGNALAZIONE
Primo interlocutore: la famiglia
Fine: invio ai servizi sanitari
eventualmente mediato dal pediatra
Consensus conference 2007
in età pre-scoalreRilevazione difficoltà: persistenti
servizi sanitari dell’età evolutiva
Pediatra Genitori
Insegnanti
LINEE GUIDAD.A. 5669/20116. CHI FA CHE COSA
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Quando consigliare di trattenere il bambino nella scuola dell’infanzia???
Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011)
Prevalenza: 2,5-3,5% della popolazione in età evolutiva per la lingua italiana
I DSA rappresentano: - il 30% degli utenti dei servizi di
neuropsichiatria infantile in età scolare
- il 50% degli individui che effettuano un intervento riabilitativo
I DSA: attualmente sottodiagnosticati, riconosciuti tardivamente o confusi
con altri disturbiA. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
In aumento le prove scientifiche sull’efficacia di presa in carico e interventi riabilitativi rispetto:
- riduzione dell’entità del disturbo- rendimento scolastico (misura del
funzionamento adattivo in età evolutiva)- prognosi complessiva (psichiatrica e
sociale) a lungo terminePrecocità/tempestività degli interventi: tra
i fattori prognostici positivi in letteratura
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011)
Al raggiungimento di questi obiettivi devono contribuire più figure professionali e istituzioni:
Pediatra: tiene conto degli indicatori di rischio alla luce dei dati anamnestici, accoglie i segnali di difficoltà scolastiche significative riportate dalla famiglia e la indirizza agli approfondimenti specialistici
Insegnanti: individuano le difficoltà persistenti negli apprendimenti; le segnalano alle famiglie; le indirizzano ai servizi sanitari per accertamenti; avviano gli opportuni interventi didattici
Servizi specialistici per l’età evolutiva: - valutazione- diagnosi- presa in carico per i soggetti diagnosticati
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011)
QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)
B1.1 Si raccomanda che venga condotta un’anamnesi accurata al fine di accertare l’esposizione ai seguenti fattori di rischio, di cui è stato dimostrata o ipotizzata l’associazione con lo sviluppo di DSA:
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)?
1. due o più anestesie generali successive al parto, prima del quarto anno di vita (rischio aumentato di DSA)
2. presenza di disturbo del linguaggio così definito: bambini che all’età di 5 anni cadono sotto il 10° centile in più di una prova di sviluppo del linguaggio e che mantengono questo livello di prestazione a 8 anni (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)
3. sesso maschile (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)?
4. storia genitoriale di alcolismo o di disturbo da uso di sostanze, soprattutto in preadolescenti maschi tra i 10 e i 12 anni (rischio aumentato di DSA)
5. familiarità: un genitore affetto da dislessia (rischio aumentato di dislessia)
6. esposizione prenatale alla cocaina (rischio aumentato di DSA)
7. basso peso alla nascita e/o prematurità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura e di calcolo)
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)?
8. esposizione al fumo materno durante la gravidanza (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo)
9. esposizione a fattori psicologici traumatizzanti durante l’infanzia (rischio aumentato di ritardi nelle abilità di lettura)
10.familiarità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo)
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
QUESITO B2: Quali strumenti sono efficaci per l’individuazione dei bambini a rischio diDSA?
B2.1 Si raccomanda che per individuare i bambini a rischio di DSA si utilizzino contemporaneamente più fonti:
anamnesiquestionari ai genitorivalutazioni/previsioni degli insegnantibatterie di screening
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Checklist per i pediatri
Dott G. Aquino 67
C. Toso, 2009
Fase prescolare e primi Fase prescolare e primi mesi della scuola primariamesi della scuola primaria
Dott G. Aquino 68
C. Toso, 2009
Metà classe prima e classe Metà classe prima e classe seconda della scuola seconda della scuola primariaprimaria
Dott G. Aquino 69
C. Toso, 2009
Dalla terza classe in poi ….Dalla terza classe in poi ….
Dott G. Aquino 70
C. Toso, 2009
Valutazione in età prescolare Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson
Dott G. Aquino 71
Prova di denominazione rapida di Prova di denominazione rapida di colori colori
La velocità di denominazione, valutata prima dell’inizio dell’insegnamento formale della lingua scritta, è un buon predittore della successiva abilità di lettura.Wimmer, Mayringer, 2002; de Jong e van der Leij,
2003; Scalisi et al., 2005
G. Stella et al., 2011
Rivolta: bambini ultimo anno scuola infanzia: 5,3 a – 6,3 a
Dott G. Aquino 72
Screening nella scuola primaria:
SPILLOStrumento
Per
Identificazione
Lentezza
Lettura
Orale
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Le funzioni di SPILLO
TEST: far leggere all’alunno un testo
prestabilito (su carta)contemporaneamente il programma
segna errori e tempo di lettura Tempo: un minutoFine test: memorizzazione permanente
dei risultati, accessibili in ogni momento
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Schermata di avvio SPILLO
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Schermata di avvio SPILLO
Testo: segnare errori di letturaCronometro: verificare lo scorrere del tempoBottone start: per far partire il cronometroBottone stampa (per stampare il testo da dare al b)Bottone chiudi: per tornare alla sessione precedente
Inizio: si invita il b a leggere Start: parte il cronometro
Errore: insegnante clicca sulla parola (tasto sx): - Sbagliata- Autocorretta- Corretta- Ultima (a tempo scaduto: 60 secondi)Tasto Fine: chiude il test; - presentazione esito della prova- indicazioni per l'insegnante
A. LuciA. LuciA. LuciA. Luci
Nuova Guida alla Dislessia per genitoriNuova Guida alla Dislessia per genitoria cura di Luca GrandiLuca Grandi
Edizione 2012!!!Edizione 2012!!!
Distribuita gratuitamente alle Associazioni di Pediatri facendo richiesta all’AID www.aiditalia.org
…da maggio 2012…
Bibliografia• Grandi,2012, Guida alla dislessia per genitori, terza
edizione A cura di L. Grandi, Associazione Italiana Dislessia. www.aiditalia.org
Luci, 2011, Bambini dislessici, il diritto di crescere e di conoscere, MinoriGiustizia, Roma, FrancoAngeli. www.sosdislessia.it
Luci, 2012, “I Disturbi Specifici di Apprendimento e la reciprocità dei ruoli professionali, Rassegna dell’istruzione”, Le Monnier, www.sosdislessia.it
Luci, 2011, Una legge per la dislessia, Cittadini in crescita, Istituto degli Innocenti, Firenze. www.sosdislessia.it
Luci, Grandi, 2012, La dislessia nell’era digitale, MinoriGiustizia, Roma, FrancoAngeli. www.sosdislessia.it
Luci, Ruggerini, 2010, Il ruolo della psicoterapia nei disturbi specifici di apprendimento, Dislessia, Trento, Erickson. www.sosdislessia.it
Stella, Savelli, 2011, Dislessia evolutiva in pediatria, Trento, Erickson.
GRAZIE!!!