Post on 30-Dec-2015
description
Prof Dr Berrin CeyhanMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aneminin tanımı
WHO (World health organisation) anemi tanımı;
Erkeklerde Hgb< 13g/dl veya Htc<39%Kadınlarda Hgb<12 g/dl veya Htc<36%
AnemiHalsizlik, güçsüzlük hissiFiziksel performansda azalmaAzalmış kas gücüMortalitede artımYorgunlukZayıflamaBozulmuş psikolojiAlgılamada bozulmaYaşam kalitesinde azalma
KOAH’da anemi nedenleriSistemik enflamasyonBeslenme bozukluğuGizli kan kaybıİlaçlar ; teofilin, ACE, fenoterol (direk,RAAS
veya EPO sekresyonunu etkileyerek)Oksijen tedavisiAzalmış böbrek kan akımı (EPO böbrekte
sentezlenmektedir)KOAH’da hipogonadism (androjenler direk veya
RAAS üzerinden eritropoezi stimule ederler)
Kronik hastalık anemisiKronik infeksiyonKronil inflamasyonTümörlerKalp yetmezliği
Kronik hastalık anemisi mekanizmaları
IL-6 Interferon gammaKısalmış eritrosit yaşam süresi (IL-1 and
TNF)Eritrosit yapımında hafifçe artışEritrosit prekürsörlerinin bozulmuş
proliferasyonu (IFN-gamma, serbest radikaller)
Kemik iliğinin artmış ihtiyaca cevap verememesi, relatif eritropetin rezistansı (IL-1, TNF-alpha, INF-gamma)
Bozulmuş RES demir depoları, makrofajlardaki demirin sekestrasyonu, demir hemostazının bozulması, bozulmuş demir kullanımı ve mobilizasyonu (IL-1 and INF-gamma)
KOAH’da hematopoezde değişim Ortalama korpuskuler hacimde artış (MCV)KOAH’da 29%-37% MCV>94 fLMCV ve PaO2mmHg arasında korelasyon
yokturRenin angiotensin aldosterone sisteminde
aktivasyon (RAAS)Hayvan modellerinde renin veya aldosteron
sistemi ile EPO ‘da artış gösterilmiştirACE inhibitörleri EPO ve hematokritte azalma
yaratabilirBu grup KOAH’lı hastalarda renin aldosteron
seviyesi 3 kat yüksektir
Anemi ve kistik fibrozis
Inflamatuar mediatörler IL-1, Il-8 ve TNF-alpha
Beslenme faktörleri
Demir kinetikleri azalması
Anemi ve pulmoner fibrozis• Inflamatuar sitokinlerTNF-alpha, IL-6, IL-8 seviyeleri yüksektir
• Eritroid koloni forming ünit inhibe olmuştur
• Inefektif eritropoez
• KOAH’dan daha düşük hgb ve EPO seviyeleri vardır
• Tsantes A Med Sci Monit 2005
Anemi ve pulmoner fibrozis
N=9Hgb ve serum EPO kontrollerden farklı
değilTNF-alpha, IL-6 ve IL-8 belirgin artmışEritrositlerin proliferasyon kapasitesi
daha yüksekEritrositlerin farklılaşması yavaşlamıştır.
Tsantes A Chest 2003
KOAH ve anemi epidemiolojisi
7337 KOAH hastası (1996-2003)
%23.1 anemi(%23.3 kalp yetmezliği hastalarında)
John M Int J Cardiol 2006
177 KOAH hastası31% anemikAlt grup analizi%58 normokrom normositer%41 kronik hastalık anemisi%25 demir eksikliği anemisi%34 diğer nedenler
Portillo K Rev Clin Esp 2007
COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007
COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007
2524 uzun süreli oksijen alan KOAH hastaları (ANTADIR)
Anemi erkeklerde 12.6% ve kadınlarda %8.2
Polisitemi htc>54% (hastaların %8.4)
AnemiSurviHastahaneye yatışHastahanede uzun süreli yatış ile ilgili
Polisitemi daha uzun yaşam süresi ile ilgili Htc>55% , 3 yıllık yaşam %70Htc <35%, 3 yıllık yaşam %24
Chambellan A et al Chest 2005
Htc en önemli mortalite belirteciHtc hastahane yatış ve süresi ile ters orantılıPaCO2 seviyesi ile negatif koreleDiğer survi belirteçleri• Yaş• Hematokrit• BMI• PaO2• Cinsiyet• FEV1 Chambellan A et al Chest 2005
KOAH ağırlık kriterleriBMIHava yolu obstruksiyonuDispneEgzersiz kapsitesiBODE indeksi
Respiratuar ve diğer nedenlere bağlı mortalite belirteci
Htc %42+/_5% yaşayan grupHtc %39+/_5% ölen grup Celli Br
NEJM 2004
Anemi ve hastahaneye yatış arasında negatif korelasyon
John M Int J Cardiol 2006
NETT Çalışması . Anemiklerde artmış mortalite
Diğer mortalite belirteçleri: Yaş, oksijen kullanımı, yüksek residuel volum,
yüksek BODE indeksi Martinez et al Am J Respir Crit Care Med 2006
KOAH’da aneminin klinikle ilişkisi
Eritrosit transfüzyonu ile Dakika ventilasyonunda azalmaSolunum iş yükünde azalmaDüzelmiş solunum gaz geçişiEgzersiz kapasitesinde düzelme
Ventilatör bağımlı KOAH hastaları trasfüzyon sonrasında (hgb>12 g/dl) 1-4 günde ventilatörden ayrılabilmişler
Schoneofer B Anesthesia 1998
Anemi ve ekonomik yükü2404 KOAH hastasının % 33’ü anemikYıllık harcama anemiklerde 17240$ ‘e karşın
6492 $ bulunmuş
Shorr AF Curr ed Rev Opin 2008
132. 424 KOAH hastası21%’i anemik Mortalite 262’a karşın 133 ölüm/1000 kişi-yılYıllık sağlık harcamaları 1466 $’a karşın 649$
bulunmuş Halpern MT Cost Eff Resour Alloc 2006
Osteoporoz veKOAHEtiolojiInflamatuar akciğer hastalığıAzalmış fiziksel aktiviteAzalmış iskelet kas kitlesiSistemik inflamasyonTedavi (steroid )Yaşlanma (hipogonadism, azalmış kas
kitlesi, inaktivite)
TeşhisDual enerji X-Ray absorptiometri (DXA)
T skoru; cinsiyet eşlenmiş genç kontrol gruba göre standart deviasyon
Z skoru; Yaş ve cinsiyet eşlenmiş kontrol gruba göre standart deviasyon
Epidemioloji15 pre-transplantation KOAH hastası %45 ‘de kemik Z skoru >2SD
Pre transplantation kistik fibrozisli hastada ( %75)
Diğer akciğer hastaları (%15) Aris RM Chest 1996
KOAH’da pre-transplantasyon safhasında %29’da
vertebral kırıklarShane E Am J Med 1996
Epidemioloji44 yaşlı kadın hastanın(ICS alan)
20 KOAH hastasının 50%’sinde osteoporoz (BMI ile korele)
24 astımlı hastanın %21’de osteoporoz var(daha yüksek steroid alımı var 288 vs 743 mg)
Total kümüle BDP dozu BMD ile korele değil
Astımda BDP dozu yüksek alanlarda bile BMD yüksek
Katsura H Chest 2002
Epidemioloji412 KOAH hastası, 1200 mcg triamcinolone alıyor, 1
yılda etki yok, 3 yıllık izlemde BMD düşük, kırık farkı yok
Lumber vertebralarda ve femoral kemikte boyunda osteoporozis triamcinalone alan grupta fazla
LHSR NEJM 2000
102 sigara içen hafif ve budesonide kullanan KOAH hastasında,
3 yılda BMD trokanterik alanda hafif düşme göstermiş. Kırık riskinde fark yok (13.4%’a karşın 11.5% vertebral kırık)
Pauwels RA NEJM 1999
Osteoporoz risk faktörleri
Sigara (akciğerde havalanan alan azalmış kemik densitesi ile korele)
Olvara T Chest 2008
Artmış alkol alımı (RR: 2.4)Düşük Vitamin D seviyesi (Kalsiyum absorpsiyonu, PTH, kemik
rezorbsiyonunu düzenler) Genetik faktörler(COLIA1 gen
polimorfizmi tip I kollageni kodlar)
Osteoporoz risk faktörleri
Kortikosteroid tedavisi• Barsakta kalsiyum absorpsiyonu azalır • Kalsiyum böbrek ekskresyonunu artırır• Kemik rezorbsiyonunu stimüle eder ( PTH
etkisi ile)Osteoblastik aktivite inhibe olurTrabekuler kemik (proksimal femur, Ward’s
üçgeni) ve vertebral kemik kortikal rimi etkilenir
İlk haftada osteokalsin azalması (Oral steroid alanların %42 ve beklametazon alanların %17 de)
Mecran K Am J Respir Crit Care Med 1995
Orta ağır KOAH hastalarında 40 ay boyunca 1.2 mg/gün triamcinolone sonrasında femur boynu ve lumber kemiklerde BMD azalması gösterilmiş
Scanlon PD Am J Resp Crit Care Med 2004
Hafif KOAH hastalarında 800 ug budesonidle 3 yıl sonunda BMD’ de düşme olmamış
800 ug beclomethasone ve budesonide ve 750 ug flixotide kemik metabolizmasına kısıtlı etki yapmış
LHSRG NEJM 2000,Goldstein MF Chest 1999, Pauwels RA NEJM 1999
Osteoporoz risk faktörleriİskelet kas kitlesi ve gücü BMD ile ilişkilidirKemiğe ne kadar stres yapılırsa, kemik kitlesi o
kadar artar
KOAH’da, nefes darlığı nedeniyle mobilite azalması steroid miyopatisi metabolik faktörler osteoporoza neden olabilir
Düzenli egzersiz yapanlarda femur boynunda BMD %10 fazla bulunmuştur
Valimaki MJ BMJ 1994
Osteoporoz risk faktörleriKilo kaybı ve düşük BMI mortalite
belirteçleridir
FFM( fat free mass) ekseserbasyon ve hastahaneye yatışlarla ilişkilidir
FFM kemik densitesi ile ilişkilidir
Yumuşak doku yükü kemik kitlesini korur
Mostert R Respir Med 2000
Osteoporoz risk faktörleri Hipogonadism ve azalmış IGF
Östrojen kemik rezorpsiyon ve formasyonunu regüle eder
Testesteron kemik formasyonunu regüle eder Yaşlanma düşük östrojen ve testeron seviyelerine
neden olur Steroid tedavisi ile LH, sirküle östrojen ve
testeron seviyeleri düşer IGF-1 osteoblastların differensiasyon ve
proliferasyonunu stimüle eder
Osteoporoz risk faktörleri Kronik sistemik inflamasyonIL-1 alpha ve TNF-alpha kemik
resorbsiyonunu stimüle ederIL-6 osteoklast formasyonunu stimüle eder
Raisz LG NEJM 1988
KOAH’da osteoporozun sonuçlarıSteroid tedavisi kırık riskini artırır RR: 1.33-1.61İlacı kesince 1 yılda risk kaybolur
Van Staa TP J Bone Miner Res 2001
KOAH’da osteoporozun sonuçları312 erkek KOAH hastasında en az bir vertebra
kırığı prevalansı
48.7% hiç steroid kullanmamışlarda 57.1% inh. steroid kullanmışlarda63.3% sistemik steroid alanların
McEvoy CE Crit Care Med 1998
KOAH’da osteoporozun sonuçlarıTorasik vertebral kırık ve hiperkifozSFT de FVC ‘de %10 düşme
Mortalite kalça kırığı sonrasında ilk yılda 20% oranındadır
Morbidite; %19 bakım gerektirirYüksek ekonomik yük
İngiltere’de 108745 hastada (9100 astım ve 5500 KOAH)
Astım 1.28KOAH 1.611500 microgm BDP üstünde kırık riski
1.95(kalça 1.77 ve vertebra 3.78)OCS risk 1.75Sigara 1.57-1.79Ağır obstruksiyonda ICS alması fark
yaratmamamış (1.47-1.48)
Obstruktif hava yolu hastalığının ağırlığı ve osteoporotik kırık riski
F De Vries ERJ 2005
Tedavi yaklaşımı
VitD seviyesinin düşük olması
Osteoporoz HT İskemik kalp hastalığı Kanser Tip I diabet FEV1 ve FVC ile ilişkilidir
Calcium ve Vitamin D kemik kaybını engeller
Minimum günlük alım;1200 mg kalsiyum >50 yaş üzerinde1500 mg kalsiyum ve VitD3 400IU/gün
steroid alanlarda
Black PN Chest 2005 Lane NE Endocrinol Metab Clin Nort Am 1998
Hormon replasmanı
Postmenapozal kadınlarda,Östrojen ve progesteron kemik kayıp hızını
azaltır
Uzun süreli kortizon kullananlarda testeron BMD ‘yi düzeltir
Reid IR Arch Intern Med 1996
Kalsitonin
Tiroid C hücreleri tarafından salınan bir peptid
Osteoklastları inhibe edici etkisi var1/3 hasta astım tetiklendiği için bırakmış
Luengo M Thorax 1994
BifosfonatlarKemik hidroksiapatitine afinitesi olan pyrofosfat
analogu (etidronat, alendronat ve risedronat vs)Osteoklast aktivitesini inhibe eder ve bu yüzden
kemik rezorpsiyonunu inhibe ederBTS plasebo kontrollu 700 astımlı oral ve/veya
inhale steroid alanlarda 5 yıllık çalışmada Etidronate ve/veya kalsium etkisi?1 yıllık tedavi bifosfonat ile 524$
ParathormonDüşük dozlarda kullanılırsa kemik yapımını
artırmaktadır.Raloksifen“Selektif ostrojen reseptör modülatörü” olarak
bilinir. Menopoz dönemindeosteoporozdan korunmada ve tedavide etkilidir.Stronsiyum RanelatKemik yapımını artıran, yıkımını azaltan bir
ilaçtır
ÖnlemEgzersiz program ve kondisyonHormon replasman tedavisiKalsiyum ve vitamin D (1200-1500 mg/gün
kalsiyum ve 400 IU vit D/gün)
Uzun süreli inhale ve sistemik steroid alanlarda
DÜZENLİ DXA ile BMD yapılmalıdır
KOAH’ın sistemik etkileri KOAH pek çok organı etkileyen sistemik bir hastalıktır Akciğer dışı etkiler yaşam kalitesi, semptom ve mortaliteye etkilidir Sadece akciğer hastalığını tedavi etme-----------------------------------------------------------------------------------------------
Kilo kaybını araştır (BMI=<21 )ve diet desteği ile tedavi et
Kas güçsüzlüğü veya atrofisini pulmoner rehabilitasyon ile tedavi et
Osteoporozu DEXA ile araştır ve varsa 400 IU VitD, 1.5 g/gün kalsiyum ve bifosfonat ile tedavi et
Kortikosteroid kullanımını minimize et Hormonal anormallikleri test et (tiroid, serbest
testeron vs) Depresyon, seksuel disfonksiyonu tedavi et