Post on 04-Jun-2019
Kritische Evaluierung des CTG´s und
adjuvanter Verfahren zur
Geburtsüberwachung:
Prof. Dr. med. Maritta Kühnert
Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Direktor: Prof. Dr. med. U. Wagner
„Ich
hoffe, daß
trifft für
uns nicht
zu...“ :
• Herstellerhinweis (gilt für alle Anbieter):
Conditio sine qua non vor Beginn einer CTG-Schreibung:
Procedere:
1. Leopold´sche Handgriffe anwenden
2. Pinard´sches Hörrohr benutzen
3. Bei Zweifel Ultraschall einsetzen
Probleme der
CTG- Registrierung
mögliche Ursachen
Abhilfe:
Fischer Score:
0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Σ
Baseline (bpm) < 100
> 180
100-120
160-180
120-160
Bandbreite
< 5 5- 10
> 30
10-30
Nulldurchgänge/
min
< 2
2-6
> 6
FHF-Alterationen
Akzelerationen keine periodische sporadische
Dezelerationen Späte; variable
+ prognostisch
ungünstige
Zusatzkriterien
variable keine;
sporadisch
auftretende
Dip 0
Semiquantitative Beurteilung nur des antepartalen CTG (30 Min Registrierdauer)
Hammacher Score:
Punkte Baseline (BL) Floating-line (FL) Fluktuation (OT)
Oszillationstyp
CTG-
Score
6 >90% BL kongruent mit FL und / oder 12
(kein Atropin usw.) 100% FL kongruent mit 100% 0a – IIIa 11
5 <80 >10´ 100% Dip II >90% 0a – IIIa
(Weckversuch neg.)
10
9
4 <80 > 3´ >2 schwere var. Dez. >60% 0a – IIIa 8
3 >180 >30´
>5 var. Dez
1 schwere var. Dez.
? Dip II
>30% 0a – IIIa
pathol.
7
6
2
>180 >10´
<100 >10´
>5 Dip 0
>5 Dip I
>2 var. Dez.
>90% 0b – 0c
5
präpath.
4
1
>160 >10´
<120 >10´
>3 Dip 0
>3 Dip I
1 var. Dez.
Vena-cava-Syndrom
<50% IIb
3
suspekt
2
1
0 120 - 60 <2 Dip 0
<2 Dip I >50% IIb
0
normal
Oszillationsamplitude und -frequenz
n. Hammacher :
Beurteilungskriterien gemäß dem Figo-Score: (=aktueller geburtshilflicher Standard; Figo < 8 Punkte = auffälliges CTG)
(ante- + subpartual gültig)
:
Punkte
0 =
pathologisch
1 =
suspekt
2 =
normal
Baseline
(beats/min = bpm)
< 100
> 180
sinusoidal
100 – 109
161 - 180
110 – 160
Oszillationsamplitude
(bpm)
< 5 > 90 min < 5 > 40 min
> 25 > 5
Akzelerationen keine periodisch sporadisch
Dezelerationen Atyp. variable Dez.
Späte Dez.
Einzelne verlängerte
Dez. > 3 min
Frühe/variable Dez.
Verlängerte Dez.
bis 3 min
keine
FHF-Klassifikation in normal, suspekt, pathologisch incl. Handlungsbedarf (n. FIGO)
= NSP- Schema:
Kategorie Definition
Normal alle vier Beurteilungskriterien normal
(kein Handlungsbedarf)
Suspekt mindestens ein Beurteilungskriterium suspekt
und alle anderen normal
(Handlungsbedarf: konservativ)
Pathologisch mindestens ein Beurteilungskriterium als
pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt
(Handlungsbedarf: konservativ und invasiv)
Indikationen antepartual:
Die Indikationen zur CTG-Registrierung sind in
Deutschland in den Mutterschaftsrichtlinien festgelegt !
Indikationen für eine antepartuale auch wiederholte CTG-Registrierung:
1. Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl)
2. Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert
3. Blutungen (bei lebensfähigem Feten)
4. Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis
5. Blutdruck ( > 140/90 mmHg)
6. Diabetes mellitus,
7. Dopplerbefund suspekt oder pathologisch
(z.B. RI in Art. umb. > 90. Perz.),
8. Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),
9. Hydramnion (AFI > 25 cm)
10. Infektionen: virale (z.B. TORCH incl. Parvovirus B19) und bakterielle (AIS)
11. Kindsbewegungen vermindert
12. Kreislaufinstabilität maternal
13. Mehrlingsschwangerschaft
14. Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm)
15. Terminüberschreitung ( > 7 Tage)
16. Thrombophilien und Kollagenosen
17. Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung
18. vorzeitige Wehen (Tokolyse) / drohende Frühgeburt
19. fetale Wachstumsrestriktion ( < 10. Perz)
Bei den kursiv geschriebenen Indikationen sollte eine Doppleruntersuchung erfolgen.
Indikationen subpartual:
30 min Aufnahme-CTG ( Ausschluss: primäre Gefährdung des
Feten, Kontraktionen); bei risikofreien Schwangerschaften und
bisher unauffälligem CTG in der frühen Eröffnungsperiode
intermittierend 30 min alle 2 Stunden elektronisch, bei fehlender
elektronischer Registriermöglichkeit auch durch Auskultation über
10 min (mit strikter Dokumentation)
Späte Eröffnungs- und Austreibungsperiode: das CTG soll
kontinuierlich geschrieben werden. Bei Risikoschwangerschaften
kann eine kontinuierliche CTG-Überwachung während der
gesamten Eröffnungs- und Austreibungsperiode erforderlich sein.
CTG-Registrierung auch bei Tokolyse bzw. Wehenaugmentation
indiziert
Pathologische FHF-Muster bei Persistenz über 30 min sollten durch
eine fetale Blutgasanalyse (FBA) abgeklärt werden.
Ausnahme: schwere fetale Bradykardien, die eine sofortige
Intervention und Geburtsbeendigung erfordern.
Gravide spürt subjektiv weniger Kindsbewegungen, was tun ?
K – CTG zur Objektivierung:
IG/0P
31+1 SSW
Cervixinsuffizienz
und LSR
abgeschlossen
Kreißsaal
Führerschein
Pathologisches CTG ? Was tun ?
a. FIGO 10 vergeben
b. CTG mit anderem Gerät wiederholen
c. Notsectio-Alarm auslösen
Papiervorschub = Laufgeschwindigkeit beachten !!!
Oszillationsverlust (Typ Ic)
Ursachen: z.B. RDS-Prophylaxe, Infektion,
Flüssigkeitsmangel
sinusoidales Muster
Ursachen: Infektion (ParvoB 19),
Anämie (Infektion, Rh-Inkompatibilität)
wehensynchrone Akzelerationen
Einschätzung = suspekt
(Fetus kompensiert z.B. den Streß „Wehe“)
frühe Dezelerationen
späte Dezelerationen
variable Dezelerationen
Zusatzkriterien bei variablen Dezelerationen prognostisch ungünstiger
Abflachung der
Anstiegssteilheit
Oszilationsverlust
in der Dezeleration
Verlust der
initialen Akzeleration
Fortbestehen der
kompensatorischen
Akzeleration
Nichterreichen der
ursprünglichen
Basalfrequenz
Auftreten von gedoppelten,
verundeten Dezelerationen
Prog-
nostisch
ungünstige
Zusatz-
kriterien
(n. Kubli)
bei
variablen
Dezele-
ationen
variable Dezelerationen mit prognostisch
ungünstigen Zusatzkriterien (n. Kubli)
verlängerte Bradykardie: Maßnahme = intrauterine
Reanimation durch Gabe von Partusisten intrapartal
In der AP initial verlängerte variable Dezelerationen
mit finaler Bradycardie: Konsequenz = Entbindung
Beurteilung des CTG´s ?
IUFT: im Zweifelsfall Mutterpuls registrieren !
Im Zweifelsfall Mutterpuls registrieren !
Mittels modernster Registriertechnik: Signalgewinnung
über den Toko-Aufnehmer
Mutter
Fet
CTG bei mütterlicher Narkose (ITN)
= fetale HF von 120 bpm („Nulllinie“) bei mütterlicher ITN
akuter Handlungsbedarf, wenn Dezelerationen in dieser
Nulllinie auftreten (d.h. Notsectio)
Empfehlungen explizit zum CTG von
Fachorganisationen:
Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG versus
Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269
Einfluß nur des CTG´s auf das neonatale Outcome:
Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung:
CTG versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269
Einfluß nur des CTG´s auf den Geburtsmodus:
Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG
versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269
Empfehlungen zur Herztonüberwachung bei
Geburten ohne Risikofaktoren:
Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG
versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269
Empfehlungen zur Herztonüberwachung bei
Geburten mit Risikofaktoren:
pathologischer arterieller Doppler
reduzierte Kindsbewegungsdauer
Gnirs, Schneider 1996
reduzierte Fruchtwassermenge
Brain sparing Effekt
reduzierte
KBW-Zahl
reduzierter
Tonus
- 21 Tage
- 14 Tage
- 7 Tage
- 3 Tage
pathologisches CTG,
zero flow
Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!
Zeitsequenz der Testpathologie für die einzelnen Testkriterien vor fetaler Dekompensation
Betreffs des CTG´s:
1) antepartal: die Kombination von Doppler und CTG im Risikokollektiv
vermindert die perinatale Mortalität um 30% speziell
< 37+0 SSW
2) subpartal: Reduktion der Hypoxie bedingten perinatalen Mortalität von über
50% (allerdings mit Erhöhung der Rate operativer Entbindungen
um das 2,5 fache),
signifikant verbesserte Erkennung der verschiedenen Formen der
Geburtsazidose;
späte Dezelerationen und eingeschränkte OT sind signifikant mit
dem Auftreten von Zerebralparesen und neonatalen
Enzephalopathien verbunden
State of the Art:
hervorragende Screeningmethode
zeigt fetales Befinden und dessen Entwicklung
tendenziell, aber:
im Einzelfall bei pathologischem CTG-Muster definitiv keine
Aussage darüber, ob der Fetus gefährdet ist oder nicht.
Cave:
kann zu Fehlinterpretationen führen;
bei auffälligem, klinisch nicht eindeutig zuordnenbarem,
intrapartalem CTG zur weiteren Abklärung
Fetalblutanalyse indiziert, um eine vaginale Entbindung zu
ermöglichen
Kardiotokographie (CTG):
Fazit aus dieser allgemeinen Verunsicherung:
Ziel der fetalen Überwachung sub partu:
Früherkennung einer fetalen Gefährdung:
aber: pathologisches CTG nur in 40-50% = Prädiktor für
eine fetale O2-Unterversorgung
1. Wahl: CTG als Screening (Spezifität = 40-50%
Sensitivität = 85%)
2. parallele Ableitung des Mutterpulses besonders in
der Austreibungsphase (zur Differenzierung von
fetaler und maternaler Herzfrequenz)
Pathologisches CTG ? Was tun ?
CTG in der EÖP (MM= 7-8 cm, Kopf-2, stark blutiger Urin) :
Weiterhin stark blutiger Urin, US: V.a. Uterusruptur;
Indikation zur Notsectio : = Sachlage eindeutig !!!
CTG pathologisch, MBU: pH = 7,24 (präazidotisch),
MM = vollständig, Leitstelle I+/-0; Fazit: vaginale Geburt
forcieren, MBU spätestens nach 30 min wiederholen
möglichst in Linksseitenlage zur Vermeidung eines
V. cava Syndroms durchzuführen
von Medikamenteneinwirkungen weitgehend unabhängig
Bestimmen von:
pH, pO2, pCO2, Base excess (BE) und Lactat aus dem Fetalblut (FBA)
Fetalblutanalyse subpartual :
Kreißsaal
Führerschein
Fetalblutanalyse- Equipment:
1. Bradykardie (<110) für 3 min sofortige FBA
2. variable und späte Dezelerationen)
nach 3 Dezelerationen FBA
3. Tiefe frühe Dezelerationen(> 60 ) nach 6 Dezelerationen
FBA
4. Tachykardie > 150 keine Indikation, klinische Entscheidung
nach 3 h wenn Entbindung in 2 h nicht zu erwarten Sectio
5. pH 7.25 bei CTG-Verschlechterung Kontroll-FBA
Kreißsaal
Führerschein
Indikationen zur Fetalblutanalyse nach Saling :
Kontraindikationen bzw. „keine Gründe“ für eine FBA
(mod. n. RCOG):
1. Keine Screening-Methode !
2. Grünes Fruchtwasser ohne pathologisches CTG
(= nur kontrollbedürftiger Befund, FBA = nicht indiziert)
3. Frühe oder leichte variable Dezelerationen
(= nur kontrollbedürftiger Befund, FBA = nicht indiziert)
4. Schwere späte Dezelerationen
5. Silenter Oszillationstyp mit späten Dezelerationen
Maternale Infektion (z.B. HIV, Hepatitis A, B, C, Herpes
simplex virus = Transmissionsrisiko; Evidenz: III)
Fetale Gerinnungsstörungen z.B. Hämophilie (Evidenz: III)
Frühgeburtlichkeit (< 34+0 SSW; Evidenz: Ib)
Geschlossene Zervix bzw. ungenügend eröffneter
Muttermund (< 3 cm)
Nicht führender Mehrling
Gesichtshaltung
Ende der Pressperiode (rasche Entbindung ist anzustreben)
Kontraindikationen bzw. Hinderungsgründe für eine FBA
(mod. n. RCOG):
1. Ungenügende Hyperämisierung
2. Längerer + größflächiger Kontakt des Blutes mit der
Luft (keine streng anaerobe Blutentnahme)
3. Beimengung von Fruchtwasser
4. Oberflächliche Skarifizierung der fetalen Kopfhaut
(oft keine anaerobe Blutentnahme)
5. Bei wiederholter Blutentnahme aus der Kopfhaut
Inzisionsstelle wechseln
(sonst Gefahr der Beimengung von Gewebsflüssigkeit)
6. Keine Blutentnahme aus einer Geburtsgeschwulst mit
peripherer Stase.
Genauigkeit der pH-Messung bei der FBA :
0.05 pH- Einheiten.
Fehlermöglichkeiten bei der Fetalblutanalyse:
Paraffin
Bluttropfen
Kopf
Glaskapillare
Kreißsaal
Führerschein
Fetalblutanalyse:
Optimale Technik
Kreißsaal
Führerschein
Kopf
Anpreßdruck zu hoch
Anpreßdruck zu niedrig
FW Beimengung
zu wenig Blut
Amnioskop
Fetalblutanalyse:
maternale Azidität
pCO2 maternofetale Differenz: 14 mmHg
mat 40 mmHg Fet 56 mmHg
mat 30 mmHg Fet 46 mmHg
mat 20 mmHg Fet 36 mmHg
Kreißsaal
Führerschein
nach Wulf
Fetalblutanalyse:
Artefakt durch Zumischung
FW pH = 8.0
Heparin pH = 6.8
pH
Kreißsaal
Führerschein
Fetalblutanalyse:
Merke: kein zusätzliches Heparin in die heparinisierten
Kapillaren applizieren !!!
Intercurrente Störung
pO2
pCO2 Lactat
30 Min
resp.
Azidose
gemischte
Azidose
metabolische
Azidose
Kreißsaal
Führerschein
Fetalblutanalyse:
Pitfalls:
FBA Klinge zu kurz (< 2mm) wenig Blut
zu lang (> 3mm) Nachblutung FBA Klinge (2 mm)
Paraffin zu wenig kein Blutstropfen
p
pCO2 pO2
pCO2 , pO2
Paraffinsättigung
Kreißsaal
Führerschein
Fetalblutanalyse:
Must have´s:
Fetalblutanalyse
(FBA) *
Konsequenzen und Risikomanagement
pH >7.25
= Normazidität
FBA sollte bei persistierender
FHF-Abnormalität wiederholt werden
pH 7.21-7.24
= Präazidose
FBA sollte innerhalb von 30 min wiederholt oder
die Entbindung erwogen werden (bei raschem pH-
Abfall seit der letzten Messung)
pH <7.20
PCO2 > 65 mm Hg
(resp. Azidose)
BE > -9.8 (z.B. –15)
(met. Azidose)
= Azidose
Die rasche Entbindung ist insbesondere bei
metabolischer Azidose indiziert
* Alle Fetalblut- Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen pH- Wertes, des
Metabolismus, des Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde bei Fetus
und Mutter interpretiert werden.
Empfohlenes Vorgehen (mod. nach FIGO):
Bei erwiesener fetaler Gefährdung:
- prolongierte Dezeleration > 3 min,
- schwere späte Dezelerationen,
- silenter Oszillationstyp mit „lates“
Keine FBA durchführen = umgehend
immer die (operative) Entbindung indizieren Modus je nach geburtshilflichem Befund
Norm Suspekt prä path path
0%
20%
40%
60%
80%
100%
pH >7.24 pH 7.20-7.24 pH< 7.20
CTG Score
Kreißsaal
Führerschein
CTG und Mikroblutanalyse anhand des Hammacher-Score´s
Fazit: Je pathologischer das CTG, desto höher die Rate an
präazidotischen und azidotischen pH-Werten bei der MBU
Fetalblutanalyse (FBA) nach Saling als
„Goldstandard“:
direkte Informationen über den aktuellen fetalen
Zustand durch die Messung von pH, pO2, pCO2,
Base-Excess und Lactat.
Normaler pH = adäquate Sauerstoffversorgung
und Oxygenierung des fetalen Gewebes
Vor Verminderung der fetalen Hirndurchblutung:
pathologische Veränderungen in der Peripherie
mit anaerober Glykolyse und Lactatanreicherung
( Zentralisation)
Abfall des pH = frühzeitiger Warnhinweis, um notwendige
klinische Konsequenzen zu ziehen
IIa FBA: Sensitivität = 93%
falsch-positive Rate = 6% in bezug auf die Diagnose einer
Azidämie in der Nabelschnurarterie (pH < 7.25)
IIa pH-NA < 7.00 insbesondere in Kombination mit einem
5 min- Apgar < 7 korreliert mit zunehmenden neonatalen
Komplikationen (Kurz- und Langzeitschäden),
deshalb: klinische Intervention bei einem pH der
FBA < 7.20
Wie korreliert die FBA mit den Nabelschnurarterien-pH-Werten
und den Schwellenwerten für eine fetale Azidose mit
steigendem pathologischem outcome?
- Ausmaß einer fetalen Azidose quantitativ erfaßbar
- metabolische Azidose nachweisbar
- fetale Reservekapazität feststellbar (durch < BE)
1. Klärung der Frage:
Geburt vaginal fortsetzen oder per Sectio beenden ?
(unter Einbeziehung des aktuellen geburtshilflichen Befundes:
Muttermundsweite, Wehentätigkeit, Höhenstand des
vorangehenden kindlichen Teiles, Labor, Vitalparameter)
Fetalblutanalyse = Adjuvanz zum CTG
2. Bei suspektem CTG Absicherung der Indikation
für eine operative Entbindung
(Sectio; Forceps, Vakuum: ja/nein)
d.h.:
ohne FBA:
erhöhte Rate von operativen
Entbindungen, die retrospektiv unnötig waren ( etwa 50 %) !
Hypoxämie-Diagnostik im fetalen Blut :
aktueller pH-Wert = wesentlicher Parameter
10. Perzentile für pH-Werte des fetalen Blutes am Ende der
Geburt am Termin = 7,20
Für eine differenzierte Zustandsdiagnostik sind notwendig:
pO2, pCO2, Base-Exzess, Laktat im fetalen Blut
Stellenwert der FBA :
kombinierte Geburtsüberwachung mit dem CTG
gibt die notwendige diagnostische Sicherheit, um eine
vaginale Geburt anzustreben ohne Verschlechterung
des „fetal outcome“
signifikante Reduktion von vermeidbaren operativen
Entbindungen und neonatalen Krämpfen
1. Berry, S.M. et al. Fetal blood sampling (SMFM). AJOG.
9/2013, Vol. 209, No.3, 170-180
Thema: CVS, AC, Nabelschnurpunktion aber keine FBA vom fetalen Scalp
2. Ghidini, A. et al. Fetal blood sampling. www.uptodate.com, 2014
Thema: CVS, Nabelschnurpunktion, Cardiocentese
3. Young, B.K. et al. Intrapartum fetal heart rate assessment.
www.uptodate.com, 2014
Fetal scalp blood sampling: pH-Werte
Kapillarblutwerte korrelieren gut mit den fetalen arteriellen Werten; ein Scalp-pH-
Wert < 7.20 gilt als Schwellenwert zur Identifikation einer fetalen Azidose;
ein Scalp-pH-Wert < 7.15 ist treffender für die 10. Perzentile und näher am
Schwellenwert für durch eine fetale Azidose verursachte neurologischen Defekte
diagnostiziert durch eine Nabelschnurpunktion;
Schlechte Sensitivität (= 35%) und schlechter positiver prädiktiver Wert (= 9%)
in bezug auf die Diagnose eines Nabelschnur-pH < 7.0
Schlechte Sensitivität (= 50%) und schlechter positiver prädiktiver Wert (= 3%)
in bezug auf die Diagnose einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie beim
Neugeborenen.
Cave: Qualität der Ergebnisse und damit der Wertigkeit abhängig von Logistik,
Training und Ausführung der MBU in bezug auf die Abnahmetechnik !!!
Fetalblutanalyse = Aktuelle Literaturrecherche
1. keine kontinuierliche Überwachung
2. = intermittierend einsetzbares Diagnostikum bezüglich des
aktuellen fetalen Zustandes ( nur Augenblicksdiagnose oder
Momentaufnahme des aktuellen fetalen Zustandes )
3. Invasiv und traumatisierend für den Fetus
4. geringe Akzeptanz bei medizinischem Fachpersonal und
werdenden Eltern
Nachteile der Fetalblutanalyse (= FBA) :
Weitere Entwicklungen betreffs des fetalen Monitorings:
1. Antepartal:
Oxford CTG
2. Sub partal:
STAN
fetale Pulsoxymetrie
Oxford-CTG :
Vorgabe: Das Oxford-CTG sollte immer morgens zur gleichen Zeit
geschrieben werden
Zusammenhang zwischen Kurzzeitvariation metabolischer Azidose und IUFT :
„Dawes-Redman-Kriterien“ (z.B. „Oxford-CTG) dienen nur der
antepartalen fetalen Zustandsbeschreibung durch computerisierte
Analyse der fetalen Herzfrequenz;
Ziel:
objektive Beurteilung in kürzestmöglicher Zeit (minimal in 10 min);
bedeutet in hohem Maße eine Rückversicherung für einen
ungefährdeten Feten.
Rückversichernde Kriterien (STV = short term variation) sind:
Kurzzeitvariation > 4 msec
(die STV ist die durchschnittliche absolute zeitliche Differenz zwischen
konsekutiven Herzschlägen, nur computerisiert erfassbar)
Abwesenheit sinusoidaler Rhythmen
Mindestens eine Episode hoher FHF-Variation
Keine tiefen bzw. wiederholten FHF-Dezelerationen
FHF-Akzelerationen und / oder fetale Bewegungen
Normokardie
Abnahme der STV:
kann auf zunehmende Kompromittierung des Feten zwischen der
25.-38. SSW hinweisen
(prospektiv randomisierte Studie beendet = Truffle Studie (= Trial of
Umbilical + Fetal Flow in Europe);
Oxford-CTG :
Trend vorab: „Oxford-CTG bis 32+0 SSW“ hier
CTG plus Doppler = aussagekräftiger“ (incl. Ductus venosus)
Beispiel: STAN (= subpartale ST-Strecken-Analyse mit direktem fetalen EKG) :
Anstieg der T-Wellen-Amplitude = vermehrter Glykogenabbau der
Myokardzellen bei metabolischer Azidose; der T/QRS-Quotient
steigt mit zunehmender fetaler Hypoxie und metabolischer Azidose
während der Geburt an.
Einsatz ab: 36 + 0 SSW; funktioniert nur mit Scalpelektrode
Kontraindikationen für STAN und Skalpelektrode: wie bei FBA.
Um klinische Schlussfolgerungen ziehen zu können, muss die
FHF zusammen mit den „ST events“ Markierungen analysiert
werden.
Bei pathologischen Signalen: häufig weit fortgeschrittene fetale
Hypoxämie/ Hypoxie, dadurch wenig Handlungsspielraum.
Stellenwert der Methode innerhalb der subpartualen
Überwachung noch nicht ausreichend geprüft, nicht
empfehlenswert für die Routine (in der Hand des Profis sehr gut)
Subpartal ST-Strecken-Analyse (= STAN mit direktem fetalen EKG) :
Tastbare Markierung
Fetale Pulsoxymetrie-Sensor Placement:
Mit Unterschreiten der FSpO2 < 30% > 10 min ist die Zahl fetaler
Hypoxämien deutlich zunehmend;
die Zahl der sekundären Sectiones und der vaginal-operativen
Entbindungen bei pathologiscjhem CTG und die Zahl
notwendiger MBU´s:
ist signifikant um 50% senkbar ohne erhöhte Frühmorbidität und
Mortalität bei den Neugeborenen durch Einsatz der fetalen
Pulsoxymetrie.
Fetale Pulsoxymetrie:
1. Kombiniertes intrapartales fetales „ Monitoring“
(CTG + MBU)
bei auffälligen fetalen Herzfrequenzmustern (= Figo < 8)
2. Mütterliche Parameter
(Differentialblutbild, CRP, Temperatur, Puls etc.) bestimmen
3. Aktueller geburtshilflicher Befund
= Conditio sine qua non!
Frühzeitige, präventive Hypoxie/
Azidosediagnostik immer:
Geklärt ist bislang:
ausgeprägte Variabilität der fetalen Herzfrequenz
(FHF) auf den gleichen Sauerstoffmangel - Reiz
Neue Balance-Einstellung zwischen O2-Zufuhr
und Verbrauch?
Normalisierung von pH- und Lactatwerten:
im Mittel nach 60 min
abhängig von der fetalen SpO2 :
der Prozeß dauert um so länger, je niedriger die SpO2 ist
[Kastendieck et al. 1982]
Nicht eindeutig geklärt ist:
Wie schnell nach Beendigung eines Sauer-
stoffmangels sich der fetale Säure-Basen-
Haushalt normalisieren kann?
Wovon dies letztendlich abhängig ist?
Was können wir erreichen?
1) signifikante Reduktion von perinataler Mortalität
und neonataler Morbidität durch:
2) möglichst objektive Beurteilung des fetalen Zustandes
(Anwendung einheitlicher Scores und Schwellenwerte)
3) Zusätzliche Forderungen : zertifizierte Kenntnisse der
Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-
Kreislauf- Regulation.
Fetales Monitoring :
Ziel der fetalen Überwachung sub partu:
Früherkennung einer fetalen Gefährdung:
Fazit: paralleler Einsatz von CTG + FBA
- hilft eine fetale Gefährdung
zu erkennen
- verändert aber nicht die Rate der
operativen Entbindungen
aber: pathologisches CTG nur in 40-50% Prädiktor für eine
O2-Unterversorgung
1. Wahl: CTG als Screening (Spezifität = 40-50%
Sensitivität = 85%)
2. Zusatzverfahren zum CTG: Fetalblutanalyse
(= FBA : = Goldstandard)
Die Entstehung eines Sauerstoffmangels unter der Geburt ist
multifaktoriell,
deshalb:
sollte möglichst bei auffälligem CTG
multifaktoriell überwacht werden
= „multimodales Assessment“
um:
eine vaginale Geburt anstreben zu können unter gleichzeitiger
Vermeidung eines „fetal distress“ oder eines schlechten fetal
outcome.
Fazit:
Folglich ist die Mikroblutanalyse zur intrapartalen
Überwachung nicht obsolet:
zumal sie derzeit die einzige klinisch eingeführte additive
Methode zur Abklärung eines pathologischen CTG´s ist.
Ferner gilt die MBU als Qualitätsindikator zur Abklärung eines
pathologischen CTG´s laut Perinatalerhebung.
Fazit: