Post on 19-Jan-2021
Klinik Pirawarth
Prim. Dr. Andreas Winkler, MScFacharzt f. Neurologie
Additivfacharzt f. GeriatrieArzt f. Allgemeinmedizin
Ärztlicher Direktor der Klinik PirawarthVorstand der Abteilung für Neurologische Rehabilitation
Vizepräsident Alzheimer Austria
Hier arbeitenMenschen für Menschen
Kognitive Störungen und Multimorbidität … eine Herausforderung in der Schmerztherapie
29.09.2015
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Klinik Pirawarth
Neurologische Rehabilitation
Orthopädische Rehabilitation
Psychosomatische Rehabilitation
3
Bev
ölke
rung
sant
eil
Alte
r >
65 J
ahre
Bev
ölke
rung
sant
eil
Alte
r >
80 J
ahre
Im Jahr 2030 werden 25% der EU-27 Population über > 65 Jahre alt seinIm Jahr 2030 werden 25% der EU-27 Population über > 65 Jahre alt sein
Im Jahr 2030 werden > 80-Jährige 7% der Gesamtbevölkerung ausmachenIm Jahr 2030 werden > 80-Jährige 7% der Gesamtbevölkerung ausmachen
Ein dramatischer Anstieg der älteren Population bis zum Jahr 2030 wird vorausgesagt.
EU-27 = die 27 Mitgliedsstaaten der Europäischen Union.
ReferenzenMamolo M, Scherbov S. Population Projections for Fo rty-Four European Countries: The Ongoing Population Ageing.Scherbov S, Mamolo M. Probabilistic Population Proj ections for the EU-25.
Der Bevölkerungsanteil älterer Menschen wächst in Europa
3
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ReferenzenSchmader K, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:S26-32.Fortin M, et al. Ann Fam Med. 2005;3:223-8 .
Multimorbidität verändert Nutzen und Risiko einer S chmerztherapie im AlterMultimorbidität verändert Nutzen und Risiko einer S chmerztherapie im Alter
Multimorbidität bei älteren Patienten
• Multimorbidität ist bei älteren Menschen verbreitet
• Bei Patienten im Alter von ≥ 80 Jahren sind 73% multimorbide
• Nahezu 20% der Senioren im Alter von 65+ mit Multimorbiditäten nehmen 10 oder Medikamente ein
KoronareHerzkrankheit
OsteoarthritisHypertension
Chronisch obstruktiveLungenerkrankung
Diabetes mellitus
Demenz Parkinson-Krankheit
Schlaganfall Krebs
Komorbidität/Multimorbidität
4
5
Chronische Schmerzen nehmen mit dem Alter zu
Die Schmerzprävalenz nimmt mit dem Alter signifikan t zu*
ReferenzenElliott AM, et al. Lancet. 1999;354:1248-52.Pergliozzi J, et al. Pain Practic. 2008;8:287-313 .
Pro
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Alter (Jahre)
p<0,001n = 1,817p<0,001n = 1,817
*Grundlegende Information zur Studie: Zufallsstichprobe von 5036 Patienten aus 29 Allgemeinpraxen in Großbritannien
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6ReferenzElliott AM, et al. Lancet. 1999;354:1248-52.
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Alter (Jahre)
Rückenschmerzen: bei < 55-Jährigen häufigste Ursache für chronische SchmerzenArthrose: bei > 55-Jährigen häufigste Ursache für chronische SchmerzenAngina pectoris nimmt mit dem Alter zu, Prävalenz steigt bei Patienten > 55 Jahre
Rückenschmerzen: bei < 55-Jährigen häufigste Ursache für chronische SchmerzenArthrose: bei > 55-Jährigen häufigste Ursache für chronische SchmerzenAngina pectoris nimmt mit dem Alter zu, Prävalenz steigt bei Patienten > 55 Jahre
Prävalenz bezogen auf Schmerzart:
Chronischer Schmerz
*Grundlegende Information zur Studie: Zufallsstichprobe von 5036 Patienten aus 29 Allgemeinpraxen in Großbritannien
Die Prävalenz chronischer Schmerzen nimmt mit dem A lter zu*
6
7ReferenzDieleman JP, et al. Pain. 2008;137:681-8.
*Grundlegende Information zur Studie: Longitudinalstudie von Patientenakten der holländischen Allgemeinbevölkerung
Gesamtinzidenz neuropathischer Schmerzen
Die Inzidenz neuropathischer Schmerzen nimmt mit de m Alter zu und erreicht zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr einen Gipfel
Die Inzidenz neuropathischer Schmerzen nimmt mit de m Alter zu und erreicht zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr einen Gipfel
Prävalenz bezogen auf Schmerzart:
Neuropathischer SchmerzIn
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1000
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Alter (Jahre)
n = 362 693n = 362 693
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DemenzerkrankungenDie „Epidemie des 21. Jahrhunderts“
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• Die jährlichen Neuerkrankungen an Demenzen werden in Österreich von 23.600 im Jahr 2000 auf voraussichtlich 65.500 im Jahr 2050 steigen (Wancata et al. 2011).
• Dies entspricht einem 2,8-fachen Anstieg der Absolutzahlen bis zum Jahr 2050. • Die jährlichen Neuerkrankungen an Alzheimer-Demenzen betrugen im Jahr 2000 „nur“ 12.900 bzw.
und werden 2050 jährlich etwa 37.900 Personen betragen.
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Mortalitätsraten
1/3 aller älteren Personen, die pro Jahr versterben, haben eine Demenz-Diagnose1
1. Alzheimer’s Association, 2014 Alzheimer’s Disease Facts and Figures, Alzheimer’s & Dementia, Volume 10,
2. Lancet 2014
Der typische Schmerz-Risikopatient in der Geriatrie
• ... ist weiblich, über 75 Jahre alt und multimorbid , dement oder kognitiv eingeschränkt, benötigt Unterstützung im A TL-Bereich und ist in der Kommunikation beeinträchtigt!!
Die 3 großen U`s:
• Underreporting• Underrecognicing• Undertreatment
Wie gut werden alte/demente Schmerzpatienten behandelt?
• Nicht demente Patienten erhalten nach Schenkelhalsfraktur die dreifache Dosis Morphinäquivalent von Dementen
(Morrison R.S. PainSymptom Management 2000)
• > 80-Jährige erhalten um 1/3 weniger Opiate als Jüngere (Bernabel R. et al; JAMA 1998)
• Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE-Score als Patienten mit Schmerztherapie
(Closs S J., Barr B., Briggs M.; Br J Gen Pract 200 4)
• Ca. 40% ambulanter Demenzpatienten leiden unter chronischen Schmerzen (Quelle: R. Schmidt, PRODEM-Austria Studie 2011)
Herausforderungen im Schmerzmanagement bei geriatrischen - dementen-Patienten
Assessment, diagnosis and treatment of pain in people with dementia. Nature Review Neurology 2012; 8: 264-74.
Modulatoren der Schmerzwahrnehmung
Afferentes - und schmerzmodulierendes System
Schweinhardt & BushnellJ Clini Invest 2010
Schmerzverarbeitung beim Menschen
Schmerzverarbeitung 1. Schmerzwahrnehmung
• Sensorisch-diskriminativ
Lokalisation, Intensität, Modalitätsdiskrimination
• Affektiv-motivational
Evaluation von Schmerzempfindung und emotionale Reaktion auf Schmerzreize
(Unangenehmheit, Angst)
• Übergeordnete kognitiv-evaluative Schmerzkomponente (Aufmerksamkeit, Schmerzantizipiation, Schmerzgedächtnis)
2. Schmerzspezifische Reaktionsmuster
Schmerzwahrnehmung
• korreliert mit dem Verhältnis der afferenten (bahne nden) und efferenten (hemmenden) nozizeptiven Reizverarbeitu ng.
One pathway involves descending input from the ACC to the PFC and then to the PAG.
Another descending pathway arrives at the PAG from the insula via the amygdala.
A descending pathway from the PAG through the RVM to the dorsal horn of the spinal cord influences nociceptive afferent transmission.
Absteigendes modulatorisches schmerzhemmendes System
Schmerzhemmung im absteigenden System
1. Initiierung der Schmerzhemmung durch Kortex und Thalamus (Med. Schmerzsystem)
2. Zentrales Höhlengrau (PAG)
3. Raphe Kerne dienen als Kontrollstation und aktivieren weitere schmerzhemmende Bahnen
4. Hemmende Interneurone werden aktiviert
Schmerzwahrnehmung und Demenz
Gedächtnisrelevante Strukturen
AD Hippokampusatrophie
Alzheimerbedingte Neurodegeneration in subkortikalenund kortikalen Strukturen des medialen und lateralen Schmerzsystems
Schmerzwahrnehmung bei Demenz
� Verändertes Verhältnis der afferenten (bahnenden) und efferenten (hemmenden) nozizeptiven Reizverarbeitung.
Bedeutung der Beeinträchtigungen des medialen Schmerzsystems bei DAT
• Experimentelle Befunde legen die Hypothese nahe, da ss es im Rahmen der Alzheimererkrankung primär zu Veränderungen im affektiven Schmerzerlebe n kommen sollte, wohingegen die sensorische Schmerzkomponent e erst in späten Erkrankungsstadien gestört betroffen ist.
Schmerz - non -verbale Ausdrucksformen
• Unruhe
• Wiederholtes Verbalisieren, Schreien
• Fluktuierende kognitive Fähigkeiten
• Reduzierte funktionelle Fähigkeiten ( z.B. im Bett bleiben, ↓↓↓↓ ADL, Stürze...)
• Ausgeprägte Mimik
• Übermäßiges Schwitzen
• Tachykardie und Blutdruckentgleisung
Herausforderungen im Schmerzmanagement bei Demenz-Patienten
Assessment, diagnosis and treatment of pain in people with dementia. Nature Review Neurology 2012; 8: 264-74.
Verlässlichkeit von Schmerzindikatoren
Verlässlichkeit von Schmerzangaben:
1. Patient berichtet selbst2. Berichte von Familienangehörigen und
Betreuer3. Beobachtung - Verhaltensebene4. Physiologische Schmerzzeichen (akuter
Schmerz)Consensus Statement from the VHA National Pain Management Strategy Coordinating Committee, 2004
BESD/Doloplus2
Herausforderungen im Schmerzmanagement bei Demenz-Patienten
Assessment, diagnosis and treatment of pain in people with dementia. Nature Review Neurology 2012; 8: 264-74.
Herausforderungen im Schmerzmanagement bei Demenz-Patienten
Assessment, diagnosis and treatment of pain in people with dementia. Nature Review Neurology 2012; 8: 264-74.
WHO-Stufenschema (mod.)
Starke Opioide – Transdermale SystemeAnwendung in der Geriatrie I
Indikationsgebiete für transdermale Systeme:
• Chronische, konstante Schmerzen, • bei Pat. mit häufigem Erbrechen, • Patienten mit Schluckstörungen, • Patienten mit Demenzerkrankungen, bei denen eine
regelmäßige Einnahme sonst nicht gewährleistet ist, • Wunsch des Patienten …
• Fentanyl (Durogesic®, div. Generika)• Buprenorphin (Astec®,Transtec®)
Aufgrund des günstigeren Wirkungs-/Nebenwirkungsprofilessollte bei geriatrischen Patienten bevorzugt Buprenorphin zur Anwendung kommen.
ReferenzenKaye A, et al. Oschner J. 2010;10:179-87.McLachlan AJ, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010;71:351-64.
NW = Nebenwirkungen; NSAIDs = nichtsteroidale antiinflammatorische Arzneimittel; SNRIs = Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer;
SSRIs = selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.
Parameteränderung Pharmakologischer Effekt Beispiel betroffene Medikamente
↑ Fettmasse↓ Muskelmasse↓ Körperwasser
↑ Wirkdauer lipophiler Arzneimittel
↑ Plasmakonzentration wasserlöslicher Arzneimittel führt zu häufigeren NW
Opioide, Lidocain
↓ Serumalbumin ↑ Verfügbarkeit von freiem (ungebundenem) Arzneimittel
NSAIDs, Antikonvulsiva
↓ hepatische und renale Clearance
↑ Arzneimittelhalbwertszeit und erhöhte dosisabhängige Nebenwirkungen von Arzneimitteln, die einem First-pass-Metabolismus unterliegen.
Lidocain, Opioide
↓ Cytochrom-P450-Funktion
Mögliche toxische Arzneimittelwechselwirkungen
SSRIs, SNRIs, Opioide, Lidocain
Anmerkung: Es ist wichtig, die Therapie immer mit e iner niedrigen Dosis zu beginnen und langsam hochzudosierenAnmerkung: Es ist wichtig, die Therapie immer mit e iner niedrigen Dosis zu beginnen und langsam hochzudosieren
Biophysikalische Veränderungen im Alter
Opioidrezeptoren –vermittelte Wirkungen
Rezeptoren
vermittelte Wirkungen
Analgesie
Atem -depression
Obstipation
Euphorie
Miosis
Erbrechen
Bradykardie
Analgesie
Diurese
Dysphorie
Halluzi-nationen
Hyper-algesie?
Analgesie?
Anxiolyse?
Atemde-pression �
Analgesie?
Anxiolyse?
Hyper-algesie?
Neuron
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Buprenorphin-Bindungsverhalten am µµµµ-Rezeptor
� Buprenorphin bindet besonders stark an den µµµµ-Rezeptor � langsame Anflutung : kein „Kick“- Effekt,
geringes Abhängigkeitspotential� lange Verweildauer: langanhaltende starke Wirkung� langsame Abflutung: kein abrupter Wirkverlust
% am Rezeptor gebunden
3010 20 60 90Zeit (min)
Buprenorphin
Fentanyl0
20
40
60
80
100
Rezeptorverhalten von Buprenorphin
im Vergleich zu Fentanyl
Boas 1985
Fazit für Buprenorphin
geringes Abhängigkeits-
potential
Volle Wirksamkeit in therapeutischen Dosierungen –lineares Dosis/Wirkungsverhältnis für die Analgesie
problemlose Umstellung auf andere und von
anderen Opioiden
Wirkungs-Addition in Kombination mit anderen starken Opioiden
� Geringe Toleranz-entwicklung
Dosisstabilität
Äquianalgetische Wirkung zu Fentanyl
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Für die meisten starken Opioide gilt: wie z.B.
Fentanyl
Opioidtherapie –Sicherheit und Verträglichkeit im Alter
Einschränkung der Nierenfunktion ?
Beeinträchtigung der Atmung ?
Gangunsicherheit, kogn. Störungen ?
Immobilität ?
Polymedikation ?
Dosisanpassung
erforderlich
Erhöhtes Risiko einer
Atemdepression
Zusätzliche
ZNS-Störungen
Erhöhtes
Obstipationsrisiko
Interaktionsrisiko durch
Albuminbindung
70% der Opioid-Patienten sind über 65 Jahre
alt
41
Dosisanpassung erforderlich
Erhöhtes Risiko einer Atemdepression
Zusätzliche ZNS-Störungen
Hohes Obstipationsrisiko
Interaktionsrisiko durch Albuminbindung
Sicherheit und Verträglichkeit –eine besondere Herausforderung
Einschränkung der Nierenfunktion ?
Beeinträchtigung der Atmung ?
Gangunsicherheit, kogn. Störungen ?
Immobilität ?
Polymedikation ?
Keine Dosisanpassung
Keine interventionspflich-tige Atemdepression*
Vergleichsweise geringe ZNS-Störungen
Vergleichweise geringes Obstipationsrisiko
Keine Interaktionen durch Albuminbindung
70% der Opioid-Patienten sind über 65 Jahre
alt
Für Buprenorphin(Transtec ®) gilt:
*bei Buprenorphin-Monotherapie 42
Buprenorphin: Keine Interaktion durch Verdrängung aus der Albuminbindung
Buprenorphinbindet nicht an Albumin,
sondern an α- und β-GlobulinEs konkurriert deshalb nicht mit
anderen Arzneistoffen um Bindungsstellen am Albuminmolekül
Die Wirkstoffspiegel freier (= wirkaktiver) Substanzen
bleiben unbeeinflusst
Bei Polymedikation konkurriert z. B.
Fentanyl mit anderen Arzneistoffen um
Bindungsstellen auf dem Albuminmolekül
Die Wirkstoffspiegel von z. B. Fentanyl und den
anderen freien (=wirksamen)
Substanzen steigen an
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Transtec® –2 feste Wechseltage pro Woche
Transtec® ist das einzige Schmerzpflaster mit 2 festen
Wechseltagen
Die lange Wirkdauer von 96 h ermöglicht ein besonders
einfaches Anwendungsschema:
� Kein Tagezählen nötig
� Wechseltage werden einmal festgelegt und bleiben immer gültig
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Umstellung auf Transtec® –Opioidnaive Patienten
Früheste Beurteilung der Wirkung
Erst-Applikation
0 24 48 72 96 120 144 168 Std.Tage0 1 2 3 4 5 6 7
1928
2169
24010
26411
Pflaster-
wechselPflasterwechsel
Antiemetische Prophylaxe
Beibehaltung der vorangegangenen Schmerztherapie (12 h)
Pflasterwechsel
Steady state
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Was ist bei Opioid -Umstellungen zu beachten?
Bei vorheriger Toleranz-entwicklung kann die Transtec®-Dosis ggf. niedriger ausfallen
Toleranzentwicklung?(schnelle Dosissteigerungen in kurzer Zeit?)
Dosisentwicklung unter
der Vortherapie?
z. B. Spasmolytika zusätzl. spasmogene Anteile?
z. B. Antidepressiva zusätzl.neuropathische Anteile?
z. B. NSAR zusätzlichentzündliche Anteile?Schmerztyp
Umstellung wie oben beschrieben; evtl. geringere Nebenwirkungsrate unter Transtec® zu erwarten
Unerwünschte Wirkungen?
evtl. auf Dosisreduktion verzichten
Nicht ausreichende Schmerzlinderung?
Grund der Umstellung?
1. Ermittlung der Äquipotenzdosis 2. Reduktion um 30 - 50%
3. Berücksichtigung folgender Faktoren:
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Äquipotente Dosierungen
Morphin
100:1 Buprenorphin
100:1 Fentanyl
7,5:1 Hydromorphon
2:1 Oxycodon
Morphin i.v. ca. 30% der oralen Dosierung
1,2 mg 52,5 µg/h
1,2 mg 50 µg/h
16 mg —
60 mg —
120 mg Morphin oral entsprechen: oral transdermal
nach Sittl; R., SD Ärztezeitung Nr. 13, 25. Jahrg., 2006 47
Transtec® Darreichungsgrößen
Transtec ® 70 µg/hBeladung 40 mgAbgaberate 70 µg/hTagesdosis 1,6 mgWirkdauer Bis zu 96 h
Transtec ® 35 µg/hBeladung 20 mgAbgaberate 35 µg/hTagesdosis 0,8 mgWirkdauer bis zu 96 h
Transtec ® 52.5 µg/hBeladung 30 mgAbgaberate 52,5 µg/hTagesdosis 1,2 mgWirkdauer Bis zu 96 h
52.5 µg/h
35 µg/h
70 µg/h
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Fazit für Transtec®
Das einzige Schmerzpflaster mit 2 fixen Wechseltagen
Matrixpflaster mit:� Präziser Kontrolle durch eine konstante Wirkstofffreisetzung
� Keine versehentliche Überdosierung bei
Beschädigung
Transdermale Anwendung�Unabhängig von gastrointestinaler Passage
�Unabhängig vom First-Pass-Effekt
Problemlose Umstellungvon/auf oral oder
parenteral eingesetzten anderen Opioiden
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Grundlagen einer rationalen Kombinationstherapie
Rationale Kombinationstherapie
54% Schmerzreduktion bei Transtec® Monotherapie(VAS V1 / VAS V2 = 83 / 38)
88% Schmerzreduktion bei Transtec® Kombinationstherapiemit low dose Pregabalin (VAS V1 / VAS V3 = 83 / 10
Kombinationstherapie bei Mixed Pain(chronischer Rückenschmerz ~ 33 Mo)
Pota et al; 2007
Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzen
Take Home Messages
• Die Zahl geriatrischer, multimorbide Schmerzpatient en mit kognitiven Störungen (v.a. Alzheimerkrankheit) wird rasant steigen
• Multimorbide geriatrische Patienten sind Risikopati enten sowohl für Medikamentennebenwirkungen als auch eine Nicht-/Unt erversorgung in der Schmerztherapie
• Die Alzheimerkrankheit führt zu einer Veränderung d es Schmerzerlebens, des Schmerzausdrucks wie auch der Wirksamkeit von Schmer zmedikamenten
• Adäquates Schmerzassessment (inkl. non-verbal)
• Anamnese und Dokumentation des Schmerzes
• Ganzkörperuntersuchung (keine Diagnose durch die Ho se!)
• Auswahl einer standardisierten Therapie (Kombinatio nen) – mechanismenorientiert!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Prim. Dr. Andreas Winkler, MScKlinik Pirawarth
Rehabilitationszentrum für Neurologie, Orthopädie und Psychosomatik
winkler@klinik-pirawarth.atKurhausstraße 100A-2222 Pirawarth
http://www.klinik-pirawarth.at
Der geriatrische Patient
� Fortgeschrittenes biologisches Alter
� Multimorbidität
� Polymedikation (> 5 verschiedene Medikamente)
� Bedrohung durch intellektuellen & körperlichen Abbau
(Sturzrisiko, Verwirrung, Schwindel ...)
�Rehabilitationsbedarf & mögliche soziale Einschränkungen
Pharmakokinetik / Pharmakodynamik
� verringerte Resorption oraler Medikamente
� reduzierte Plasmaeiweißbindung
� Verteilungsvolumen hydrophiler Medikamente erniedrigt
� Verteilungsvolumen lipophiler Medikamente erhöht
� Abnahme des Lebermetabolismus
� erniedrigte Kreatinin-Clearance
� erhöhte ZNS-Sensitivität
Pharmakokinetik / Pharmakodynamik
�Interaktionen steigen exponentiell mit der Anzahl
�Plasmaeiweißbindung
�Interaktion am Rezeptor
�CYP 450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4
�Substrat-Inhibitor-Induktor
�Reduzierte Nieren- und Leberfunktion
�Compliance
�Selbstmedikation