Transcript of Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi ğ
Microsoft PowerPoint - Ppt0000910 [Salt Okunur]Anabilim Dal
07 Mays 2019
Öyküsü,
Yaklak 2 yldr, öksürük, halsizlik ,itahszlk ikayetleri olan hastann
gece terlemeleri ,aile tarafndan gözlemlenen zayflamas
ve ara ara olan
atelenmeleri mevcutmu.
• Aralkl göüs ars ve solunum sknts
elik ediyormu. Bu süreçte
düzgün doktor kontrolüne gidilmemi.
•
Dmerkezde acile bavurulmu.Çekilen toraks USG: sol hemitoraksta
25mm kalnlnda sv
ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl
septal lezyon eklinde deerlendirilmi.
Ayrca hastann takipneik olmas
üzerine hasta tarafmza yönlendirilmi.
Özgeçmi: özellik yok
Anne baba arasnda akrabalk var.(kuzen çocuklar)
1.Çocuk:27 yanda, kz, sa salkl
2.Çocuk:25 yanda, kz,astm
3.Çocuk: 22 yanda, erkek, sa salkl
4.Çocuk:18yanda, kz, sa salkl
5.Çocuk:13 yanda, kz, sa salkl
6.Çocuk: hastamz.
Fizik inceleme
Ate: 37.4 °C Nabz: 146/dk
Tansiyon: 95/60 mmHg SPO2: 94 Dss: 36/dk
Solunum dizgesi: Sol akcier sesleri
alnamyor.Sa akcier sesleri doal.
Dier sistem muayeneleri doal.
Laboratuvar: Kreatinin 0,28 mg/dL AST (SGOT)
20,6 U/L ALT (SGPT) 6,2 U/L Albumin
33,52 g/L Potasyum (K) 4,47 mmol/L Düzeltilmi
Sodyum 134,3 Düzeltilmi Kalsiyum
9,62 mg/dL
CRP 75,66 mg/L Sedimentasyon – 38 mm/h
TT pH 6,0 Dansite 1,047 Kan +
Protein Eser mg/dL Keton ++ mg/dL
Patolojik bulgular
• PAAG de sol akcier tamamen kapal
•
Toraks USG: sol hemitoraksta 25mm kalnlnda sv
ve bunun altnda 85x86mm boyutlu kaln duvarl
septal lezyon
Ön tanlarnz ?
• AFP (Alfafeto protein) 0,96 ng/mL
• Beta HCG <2.0 mIU/mL
• Amaebiasis (HA) NEGATF()
• Akc grafisinde sol akcier kapal
görüldü.
Hastadan alnan materyalde skoleks ve çekmenler görüldü.
Kist Hidatik
1. Echinococcus granulosus
nadiren Echinococcus alveolaris izlenir.
nsanda Echinococcosun LARVA (metasestod)
ekli hastalk yapmaktadr.
27 mm boyutunda 0,6 mm eninde
34 halkadan oluan parazittir.
1. Halka: Ba ksm(skoleks) 4 vantuz
3040 çengelli yap
2. Halka: boyun
4. Halka : Gebe halka Yumurtalar
içerir (400800 yumurta).
Yumurtlama delii yok
hayvanlarn iç organlarn yemesiyle bular.
• Parazitin enfekte köpek dksyla atlan
yumurtalarnn, insanlar tarafndan kirli eller,
su ve yiyecekler yoluyla alnmas sonucu
hastala neden olur.
•
KC’e tutunamazsa AC %2025
•
AC’tutunamazsa sistemik dolam %10
• Sistemik Böbrekler Kalp Kemik SSS
• % 8590 tek organ tutulumu • % 70’
inde tek kist
Klinik
–
Olgularn çou etkeni çocukluk döneminde edinir ancak erikinlik
dönemine kadar enfeksiyon latent (gizli) kalr, klinik bulgu vermez.
–
Rastlantsal olarak radyolojik incelemeler srasnda saptanr.
–
Latent dönemi 50 yl kadar uzun olabilir
•
Küçük ya da kalsifikasyon gelien kistler hiçbir zaman klinik bulguya
neden olmayabilir.
•
Büyük kistler yerletikleri organlara göre bas, lenfatik ya da
vasküler dolam bozukluuna ikincil yaknmalarla bavurabilir.
•
Kist herhangi bir ekilde parçalanrsa protoskoleksler yaylr. Yeni
kistler oluturur.
Klinik
•
Yerleim yerinden bamsz olarak kist rüptürü, ate
ve ar
duyarllk tepkimelerine neden olabilir.
• Anafilaksi geliebilir.
AKCER TUTULUM YOLLARI
2. nce barsak lenfatii ductus torasicus
Sakalp
Akcier tutulumu
•
Öksürük, göüs ars, solunum sknts, hemoptizi, kusma en sk
izlenen yaknmalar
• Kistin yrtlmas en önemli komplikasyon –
kincil bakteriyel enfeksiyon geliimi –
Parazitin protoskolex formunun bron
aacna, plevra aralna
yaylmas
sonucu pnömotoraks, ampiyem, plevral efüzyon
– Snrlar belirgin olmayan akcier apseleri
HLAL ARAZI : rüptüre olacan gösterir.
ÇFT KUBBE : Rüptüre olan
kistlerde membran içine hava girer.
NLÜFER ARAZI : Rüptüre kistte kaya suyunun
bir ksm boaltldnda membrann kaya suyu
üzerindeki görünümü.
Ayrc Tan
Pnömoni Plevral efüzyon,ampiyem Mezotelyoma Pnömotoraks Bron
kistleri Perikard kistleri Benign neoplazmlar
Mantar infeksiyonlar Diyafragma hernisi
Klinik
Karacier tutulumu • Kist çap
> 10 cm ise klinik yaknmalar ve bulgular izlenebilir.
• Karacier büyüklüü, sa
üst kadranda ar, dolgunluk hissi,
mide bulants, kusma
• Kistin yrtlarak safra yollarna açlmas
durumunda, kolanjit,
pankreatit, sarlk geliebilir.
•
Safra kanallarna, inferior vena cavaya, portal ve hepatik
venlere kistin bas yapmas
sonucu portal hipertansiyon,
venöz tkanklk, Budd Chiari sendromu görülebilir.
•
Piyojenik karacier apsesi, peritonit, plevral arala yaylm…
Klinik
Dier organ tutulumlar •
Seyrek ama klinik sonuçlar daha ar
•
Kalp yerleimli kistin yrtlmas, etken tüm bedene etken yaylabilir,
perikardiyal tamponad geliebilir.
•
Merkez sinir sistemi kistleri, nöbet ve kafa içi basnç
art bulgular
• Omurilik yaylm, bas bulgular
•
Kemikler kistleri, belirtisizidir ancak patolojik krklara neden
olabilir.
• Göz küresinde ve cilt alt
dokuda yerleim gösteren kistlerde
belirtilmitir.
Tan
Radyoloji incelemeleri
• E. granulosus tansnda antikor saptanmas
antijen saptanan testlerden daha duyarl
•
Yaygn olarak kullanlan incelemele yöntemleri ELSA
(Enzymelinked immunosorbent assay) ve HA
(ndirek Hemagglutinasyon)
•
ncelemelerde sklkla kullanlan iki antijen, antijen 5 ve
antijen B
Tan
•
Karacier kistlerinde seroloji pozitiflii %8590 iken akcier
yerleimli kistlerde %65
•
Dalak, beyin, böbrek yerleimli kistlerde seroloji incelemeleri
genellikle negatif izlenirken, kemik yerleimli kistlerde
pozitiflik oran yüksek
• Bütünlüü
bozulmu, kalsifikasyon gelimi, içinde canl
parazit barndrmayan kistlerde de seroloji incelemeleri
negatif
Tan
• Maligniteler
TEDAV
• CERRAH
• MEDKAL
Cerrahi Tedavi Endikasyonlar
•
Multiple kz vezikülleri içeren büyük karacier kistleri
•
Yüzeyel yerleimli olup spontan veya travma ile
rüptür riski olan tek karacier kistleri
• nfekte kistler
•
Akcier, beyin, böbrek, kemik ve dier organlarn
kistlerinde
• Amaç parankimi mümkün olduunca
korunarak kistin çkarlmas,kavitenin
kapatlmas.
Tedavi
• Cerrahi ilem srasnda kistin yrtlmas
ve protoskolekslerin karn içerisine yaylmas
riski nedeniyle cerrahi ilemden 1
hafta önce hastalara albendazol tedavisi balanmal
ve ilem sonras
4 hafta devam edilmelidir.
• Albendazol + praziquantal kullanm?
• lem srasnda kistin yrtlmas
ve protoskolekslerin periton içine yaylmas
durumda
– Karn içi hipertonik salinle ykanr
– lem sonras
36 ay anbendazol tedavisine devam edilir.
–
Ek olarak ksa süreli praziquantel tedavisi verilebilir.
CERRAH KONTRAENDKASYON
• Çok küçük kistlerde
– Kz kistlerin varlnda
PAR
• Hangi durumlarda yaplmamal?
–
Yüzeyel yerleimli, yrtlma ve karn içerisine yaylma riski
yüksek kistler
– Periton içine yrtlm kistler
– naktif kistler
Tedavi
•
PAR ilemi uygulanan hastalarn %1013’ünde ate
ve ürtiker
izlenirken, anaflaksi gelime riski %0,5
•
lemden en az 4 saat önce albendazol tedavisi balanmal
ve ilem sonras
en az 1 ay süreyle tedaviye devam edilmeli.
PAR ilemiyle ilikili yaanabilecek olas
sorunlar
• Kist içeriinin peritona yaylmas
ve bunun sonucunda ikincil
ekinokokoz , ürtiker ya da anafilaksi geliimi,
• Kimyasal sklerozan kolanjit •
Biliyer fistül • Kanama, enfeksiyon
Tedaviilaç tedavisi
•
Albendazol 15 mg/kg/gün 2 dozda maks 400 mg/doz
Hangi durumlarda ilaç tedavisi? •
Sadece evre 1 ve 3a ( septa içermeyen ve 5 cm’den küçük) kistlerde
tek bana ilaç tedavisi 1. seçenek •
Karacierde çok sayda < 5 cm boyutlu kist bulunmas
•
Kist yerleiminin ya da içeriinin cerrahi tedaviye uygun olmamas
• Tedaviye ara verilmeden devam edilmeli
• Tedavi süresi?
– 13 ay aras
deien sürelerde, klinik izleme göre 6 aya kadar
uzatlabilir.
Tedavi
• Sitopeni ( <%1)
• Mide bulants, ba dönmesi, döküntü
•
Tedavinin ilk 3 aynda 2 hafta aralarla, daha sonra aylk olarak
AST, ALT düzeyleri kontrol edilmeli
Tedavi
• %2040
kist boyutlarnda deiiklik izlenmez.
zlem
•
Tedaviye yant ve doal seyir çok deiken
•
zlemde bulgular sabit hale gelinceye kadar 36 aylk aralarla, daha
sonra ylda1 kez radyolojik inceleme
• 5 yllk izlem
•
Cerrahi tedavi uygulanan olgularda seroloji incelemeleriyle izlem
yaplabilir, güvenilirlik ?
•
Cerrahiyi izleyen ilk 3 ayda IgG titresi yükselirken, 12 yl içinde
seroloji negatifleir.
•
Ancak seroloji pozitifliinin yllarca devem ettii olgular bulunmakta
KORUNMA ve KONTROL
• Eitim
• EG95 as
: Koyun ve keçilerde % 95 koruyucu
olduklar ileri sürülmektedir.
KLNK ZLEMDE;
• Kemik grafileri normal snrlarda •
Beyin MR incelemesi normal snrlarda •
EKO deerlendirmesi normal snrlarda •
Karn USG normal snrlarda
Albendazol tedavisi 15mg/kg/gün 2 dozda
baland (Bronkoskopiden bir hafta önce).
Gözlem ve tedavisinin devam
için hasta göüs cerrahisi
servisine devredildi.
Teekkürler…