Post on 24-Sep-2020
1
YOĞUN BAKIM TIBBI
KILAVUZLAR YAYINLANMAMIŞ KABUL EDİLMİŞ KANITLAR
Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası: Kritik Hastalıkların Yönetimi Rehberi Coronavirus
Hastalığı Olan Yetişkinler 2019 (COVID-19)
YAZARLAR
Waleed Alhazzani1,2, Morten Hylander Møller3,4, Yaseen M. Arabi5, Mark Loeb1,2, Michelle
Ng Gong6, Eddy Fan7, Simon Oczkowski1,2, Mitchell M. Levy8,9, Lennie Derde10,11, Amy
Dzierba12, Bin Du13, Michael Aboodi6, Hannah Wunsch14,15, Maurizio Cecconi16,17,
Younsuck Koh18, Daniel S. Chertow19, Kathryn Maitland20, Fayez Alshamsi21, Emilie
Belley-Cote1,22, Massimiliano Greco16,17, Matthew Laundy23, Jill S. Morgan24, Jozef
Kesecioglu10, Allison McGeer25, Leonard Mermel8, Manoj J. Mammen26, Paul E.
Alexander2,27, Amy Arrington28, John Centofanti29, Giuseppe Citerio30,31, Bandar
Baw1,32, Ziad A. Memish33, Naomi Hammond34,35, Frederick G. Hayden36, Laura Evans37,
Andrew Rhodes38
ÜYELER
1 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada
2 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University,
Canada
3 Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Department of Intensive Care 4131,
Copenhagen, Denmark
4 Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI)
5 Intensive Care Department, Ministry of National Guard Health Affairs, King Saud Bin
Abdulaziz University for Health Sciences, King Abdullah International Medical Research
Center, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
6 Department of Medicine, Montefiore Healthcare System, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York
7 Interdepartmental Division of Critical Care Medicine and the Institute of Health Policy,
Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada
8 Warren Alpert School of Medicine at Brown University, Providence, Rhode Island
9 Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island
10 Department of Intensive Care Medicine, University medical Center Utrecht, Utrecht
University, the Netherlands
11 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, The Netherlands
12 Department of Pharmacy, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Irving
Medical Center, New York, NY, USA
13 Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730
14 Department of Critical Care Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto,
Ontario, Canada
15 Department of Anesthesia and Interdepartmental Division of Critical Care Medicine,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
16 Department of Anesthesia and Intensive care, Humanitas Clinical and Research Center,
Rozzano, Milan, Italy.
17 Department of Biomedical Science, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milan, Italy
18 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asan Medical Center, University of
Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
2
19 Critical Care Medicine Department, National Institutes of Health Clinical Center and
Laboratory of Immunoregulation, National Institute of Allergy and Infectious Diseases
20 Faculty of Medicine, Imperial College, London
21 Department of Internal Medicine, College of Medicine and Health Sciences, United Arab
Emirates University, POBox 17666, Al Ain, United Arab Emirates
22 Population Health Research Institute, Hamilton, Canada
23 Microbiology and Infection control, St George’s University Hospitals NHS Foundation
Trust & St George’s University of London, London, UK
24 Emory University Hospital, Atalanta, USA
25 Division of Infectious Diseases, University of Toronto, Toronto, Canada
26 Department of Medicine, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, State
University of New York at Buffalo, Buffalo, USA
27 GUIDE Research Methods Group, Hamilton, Canada (http://guidecanada.org/)
28 Houston Children’s Hospital, Baylor college of Medicine, USA
29 Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, Canada
30 Department of Medicine and Surgery, Milano-Bicocca University, Milano, Italy
31 ASST-Monza, Desio and San Gerardo Hospital, Monza, Italy
32 Department of Emergency Medicine, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia
33 Director, Research & Innovation Centre, King Saud Medical City, Ministry of Health,
Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
34 Critical Care Division, The George Institute for Global Health and UNSW Sydney, Australia
35 Malcolm Fisher Department of Intensive Care, Royal North Shore Hospital, Sydney,
Australia
36 Division of Infectious Diseases and International Health, Department of Medicine,
University of, Virginia, School of Medicine, Charlottesville, Virginia, USA
37 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington, USA
38 Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s
University of London, London, UK
İLETİŞİM: Prof Andy Rhodes FRCP, FRCA, FFICM, MD(Res)
Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s
University of
London, London, UK
Email: andrewrhodes@nhs.net
UYARI: Bu makale hakemlerin denetiminden geçmiş ve intensive care medicine (ICM) ve
critical care medicine(CCM) dergilerinde ortak yayın için kabul edilmiştir.
Bu makalenin henüz kesin versiyonu değildir, çünkü son haliyle yayınlanmadan önce bir DOI
ile kopyalama ve dizgi yapmaya tabi olacaktır.
Bu kılavuzun son versiyonunun DOI'sinin: 10.1007 / s00134-020-06022-5 olacağını tahmin
ediyoruz.
3
ÖZET
AMAÇ: Yeni şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2), dünyadaki
binlerce insanı etkileyen ve hızlı yayılan, Coronavirus Hastalığı 2019'un (COVID-19)
nedenidir. Bu hastaların tedavisini yapan klinisyenler için acil rehberlik gerekmektedir.
METOD: 12 ülkeden katılan 36 uzmandan oluşan bir panel oluşturuldu. Tüm panel üyeleri
Dünya Sağlık Örgütü çıkar çatışması açıklama formunu doldurdu. Panel, yoğun bakımda
COVID-19 yönetimi ile ilgili 53 soru önerdi. Literatürde yoğun bakımda kritik hastalarda
COVID-19 tedavisi ile ilgili doğrudan ve dolaylı kanıtlar araştırıldı. Destekleyici bakım ile
alakalı soruların çoğuyla ilişkili ve güncel sistematik gözden geçirmeler belirlendi. Kanıtlardaki
kesinlik, önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve değerlendirilmesi ile
(GRADE)yapıldı. Daha sonra fayda ve zarar, kaynak ve maliyet sonuçları, eşitlik ve fizibilite
temelinde öneriler üretildi. Öneriler güçlü, zayıf ya da en iyi uygulama biçimindeydi.
BULGULAR: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, 4'ü en iyi uygulama
ifadesi, 9'u güçlü öneriler ve 35'i zayıf öneri olmak üzere 54 durumda açıklama yaptı. 6 soru
için öneri verilmedi. Konular: 1) Enfeksiyon kontrolü 2) Laboratuar teşhisi ve örnekler 3)
Hemodinamik destek 4) Ventilatör desteği 5) COVID-19 tedavisi.
SONUÇ: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, kritik hastalığı olan COVID-
19 yoğun bakım hastalarına bakım veren sağlık çalışanlarının desteklenmesine yardımcı olmak
için çeşitli öneriler yayınladı. Yeni kanıtlar mevcut olduğunda, bu kılavuzun diğer
sürümlerinde sunulacaktır.
GİRİŞ
2019'un sonunda, yeni bir şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARSCoV-2), Çin'in
Wuhan şehrinde akut solunum yolu hastalığı salgını ile sonuçlandı [1]. Dünya Sağlık
Örgütü(WHO) bu hastalığı Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırdı.
Bu kılavuz panelin toplanmasına kadar, COVID-19 bir pandemi haline gelmiş ve 80'den fazla
ülkede 120.000'den fazla kişi etkilenmiş ve dünya çapında 5000'den fazla ölümle sonuçlan
mıştır[2]. DSÖ ve Amerika Birleşik Devletlerindeki Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi
(CDC), genel popülasyonda enfeksiyon kontrolü, tarama ve tanı konusunda ön rehberlik
yayınlamıştır, ancak COVID-19 nedeniyle ağır hastalığı olan kritik hastaların akut yönetimi
konusunda sınırlı rehberlik vardır.
KILAVUZUN KAPSAMI
Bu kılavuz, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ)COVID-19’a bağlı kritik hastalığı olan yetişkinleri
yöneten hastane klinisyenlerini desteklemek için öneriler sunmaktadır. Bu rehberin hedef
kullanıcıları, ön cephe klinisyenleri, yoğun bakımda COVID-19 hastalarının bakımında yer
alan sağlık uzmanları ve yöneticileri kapsamaktadır. Bu kılavuz hem yüksek hem de düşük-orta
gelir imkanları olanlar için geçerlidir.
4
KILAVUZ EKİBİ VE YAPILANMASI
Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası(SSC) COVID-19 alt komitesi, panel uzmanlarını konu
uzmanlığı, coğrafi konum ve mümkün olduğunca cinsiyet dengesi elde edecek şekilde seçti.
SSC COVID-19 paneli, zamanında tavsiyelerde bulunmak için çok sıkı zaman çizelgeleri
içinde birleştirildi ve çalıştı. Panel, rehber geliştirme uzmanları ile enfeksiyon, bulaşıcı
hastalıklar ve mikrobiyoloji, yoğun bakım, acil tıp, hemşirelik ve halk sağlığı uzmanlarını
içerdi. Panel dört gruba ayrıldı: 1) Enfeksiyon kontrolü ve testi 2) Hemodinamik destek 3)
Ventilatör desteği 4) Tedavi.
Yoğun Bakım Geliştirme ve Değerlendirme Kılavuzu (GUIDE) grubunda kılavuz geliştirme
süreci boyunca metodolojik destek sağlandı.
ÇIKAR ÇATIŞMASI YÖNETİMİ
Tüm panel üyeleri, rehber paneline katılmadan önce çıkar çatışması (COI) formu doldurdu[3,
4]. DSÖ COI açıklama formlarını yönetmek için katılımcı panel üyeleri GRADEpro kılavuz
geliştirme aracı (GDT) çevrimiçi yazılımı (http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullandı.
Doğrudan finansal ve endüstri ile bağlantılı COI'lara izin verilmedi ve diskalifiye edildi. Bu
kılavuzun geliştirilmesi, herhangi bir endüstri girdisi, finansman(fon), finansal veya finansal
olmayan katkı içermedi. Kılavuz panelin hiçbir üyesi, kılavuz geliştirme sürecindeki herhangi
bir rol için ücret almadı.
METOD
Kılavuz geliştirme süreci Şekil 1'de özetlendi. Populasyon, Müdahale, Kontrol ve Sonuç
(PICO) formatında eyleme geçirilebilir tüm kılavuz soruları açık tanımlarla yapılandırıldı,
tanımlayıcı sorular ise yapılandırılmadı. Her gruptaki içerik ve yöntem uzmanları, rehber
soruların geliştirilmesine katıldı. PICO formatı, literatür taramaları (gerçekleştirildiği yerde)
için dahil etme ve hariç tutma kriterlerini ve ilgili çalışmaların tanımlanması için temel sağladı.
Önerilerin hızlı bir şekilde geliştirilmesini kolaylaştırmak için, sonuçlara yeni bir sistematik
önceleme yapılmadı, ancak devam eden SSC kılavuz 2020 çalışması ve uzman girdisi
tarafından bildirilen sonuç öncelemesi kullanıldı [5]. Bu doğrultuda, çoğu soru için hastane
mortalitesi ve ciddi advers olay sonuçlarına odaklanıldı ve bazıları için karar vermede kritik
kabul edilen diğer sonuçlara yer verildi.
LİTERATÜR TARAMASI
Bazı sorular için, ilgili sistematik gözden geçirmeleri, randomize kontrollü çalışmaları (RKÇ),
gözlemsel çalışmaları ve vaka serilerini belirlemek için profesyonel tıp kütüphanecilerinin
yardımıyla, Cochrane Central ve MEDLINE gibi elektronik olarak büyük veritabanları
araştırıldı. Bu elektronik araştırmalar Mart 2020'ye kadar ingilizce olarak yayınlanan çalışma
larda yapıldı. Hemodinamik ve ventilatör desteği ile ilgili önerileri bilgilendirmek için, yakın
zamanda yayınlanan sistematik gözden geçirmeler kullanıldı ve uzmanlardan konuyla ilgili
yeni çalışmaları belirlemeleri istendi.
5
ÇALIŞMALARIN SEÇİLMESİ VE VERİLERİN ÖZETLENMESİ
Seçilen PICO soruları için, bir çift uzman hakemler, bibliyografik veritabanlarından alınan
başlıkları ve özetleri taradı; her bir PICO sorusu için, potansiyel olarak uygun olan tüm
çalışmaları uygunluk açısından önceden belirlenmiş kriterlere göre değerlendirdiler. İçerik
uzmanlarından, arama ile tanımlanmayan ek çalışmaları belirtmeleri istendi. Daha sonra, uzman
hakemler PICO sorularına karşılık gelen verileri ve önyargı riskiyle ilgili ögeleri bağımsız
olarak özetlediler. Mümkün olduğunca tedavi verileri elde edildi, tam vaka verileri kullanıldı,
eksik veriler yok sayıldı[6].
KANITLARIN KALİTESİ
Kanıtların kalitesini saptamak için önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve
değerlendirilmesi (GRADE) yaklaşımı[7] yani bir öneriyi destekleme etkisinin tahminine olan
güven kullanıldı[8]. Kanıt kalitesi yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendi rildi
[9]. Kanıt profillerini (kanıt özetleri) oluşturmak için GDT çevrimiçi yazılımı
(http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullanıldı[10].
DOLAYLI KANIT KULLANMA
COVID-19'un yakın zamanda ortaya çıkışı göz önüne alındığında, doğrudan kanıt kıtlığı
olacağı tahmin edildi ve dolaylı kanıtların belirli bir soruyu bilgilendirip
bilgilendiremeyeceğine karar vermek için önceden tanımlanmış bir algoritma kullanıldı (Şekil
S1-2). SSC COVID-19 paneli, hangi populasyonun öneri bağlamına dayanarak kanıtları tahmin
edeceğine ve bir değiştirici etki olasılığına karar verdi (Şekil S3). Buna göre dolaylı kanıt
kaynağı olarak Ortadoğu Solunum Sendromu Coronavirüs (MERS-CoV) ile Şiddetli Akut
Solunum Sendromu (SARS) ve diğer koronavirüslerle ilgili veriler kullanıldı; aynı şekilde, yine
dolaylı kanıt olarak, grip ve diğer solunum yolu viral enfeksiyonları, akut solunum sıkıntısı
sendromu (ARDS) ve sepsis üzerine yoğun bakım ünitesinde destekleyici bakım hakkındaki
yayınlanmış çalışmalara ait veriler dikkate alındı.
Önerilerin Formülasyonu
Kanıttan karara çerçevesini (TtD) kullanarak prensipleri belirledik fakat zaman sınırılaması
olduğu için online EtD tablolarını yapmadık. EtD çerçevesi şunları içerir: önemlilik değeri,
fayda ve zararın büytüklüğü, kanıtın kesinliği, hasta değerleri, istenen ve istenmeyen etkilerin
dengesi, kaynaklar ve maliyet, tarafsızlık, kabul edilebilirlik ve uygulanabilirlik.
Her bir dört alt gurup ön önerileri taslağı hazırladı. Kuvvetli önerile için “Öneriyoruz”, zayıf
öneriler için “tavsiye ediyoruz” kelimelerini kullandık. Önerilerin güçlülük derecesi Tablo 1
de sunulmuştur. Önerilerin en son listesi panel tartışmaları ve görüş birliği ile oluşturulmuştur
ve öneriler için oylama yapılmamıştır. Rehberin önerileri Tablo 2 de sunulmuştur.
Önerilerin güncellenmesi
Her hafta Periyodik otomatik elektronik taramalar yapılacak ve işe yarar yeni kanıtlar çıktıkça
panel üyelerine gönderilecektir. Dolayısı ile önerilerin güncellenmesi amacı ile, gerektikçe
yeni rehber önerilerinde bulunacağız.
6
I. Enfeksiyon kontrolü
SARS CoV-2 bulaşıcılık riski
Yakın zamanda, Çin Hastalık Kontrol ve Önleme dairesi tarafından 44,672 si laboratuvar
tanısı ile onaylanmış olan 72,314 COVID-19 vakası bildirmiştir. Laboratuvar ile onaylanmış
vakaların, 1,716 (%3,8) i sağlık çalışanı idi ve çoğunluğu %63 (1080), Wuhan da enfekte
olmuştur. Raporda bu vakaların %14,8 (247) si ciddi veya kritik hastadır ve 5 ölüm olmuştur
(12). İtalya da 15 Mart itibarı ile 2026 sağlık çalışanında COVID-19 saptanmıştır(13).
İnsidans verileri elde olmamasına rağmen, bu veriler enfeksiyonun sağlık çalışanları arasında
hatırı sayılır bir enfeksiyon yükü oluşturduğunu göstermektedir. Yoğun bakımda hastadan
hastaya bulaşma riski şu anda bilinmemektedir bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine
uyu çok önemlidir.
Sağlık çalışanları halihazırda kurumlarında olan enfeksiyon kontrol kurallarını ve
prosedürlerini uygulamalıdır. Kurumsal enfeksiyon kontrol kurallarını değiştirmeye yönelik
öneri değil ama tavsiyeler sunmaktayız
*Yoğun bakımda aerosol oluşturabilecek işlemler: Endotrakeal intubasyon, açık aspirasyon,
nebülize tedaviler, intubasyon öncesi manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna
alınması, hastanın ventilatörden ayrılması, non-invazif pozitif basınçlı ventilasyon,
trakeostomi ve kardiyopulmoner resusitasyon.
Gerekçe:
Solunum maskeleri aerosol partiküllerinin %95-99 unu engellemek üzere yapılmıştır. N95
Amerikan federal İlaç Ajansı standartlarına, FFP2 Avrupa Standarlar Komitesi kurallarına
uygundur. Çalışanlara her bir tip için sıkı oturma testi yapılmalıdır. Cerrahi (tıbbi olarak ta
bilinir) maskeler büyük partikülleri, damlacıkları ve spreyleri durduracak şekilde yapılmıştır,
küçük aerosol partiküllerini (< 5 micrometre) engelleme konusunda daha az etlindirler (14).
Bu öneri SARS sırasında aerosol oluşturan işlemlerin sağlık çalışanlarında riski artırdığını
gösteren epidemiyolojik verilerle birlikte CDC, WHO ve diğer halk sağlığı
organizasyonunlarının ortak kararına dayanmaktadır. Elektrikli hava temizleme respiratörleri
N95 maske sıkı oturma testinde başarısız olan sağlık çalışanlarınca ve N95 maske kalmadığı
zaman kullanılabilir.
Öneri:
1. COVID-19 hastalarına aerosol oluşturabilecek işlemler* uygulayan sağlık personelinin diğer kişisel
korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile göz koruması)
yanında cerrahi/tıbbi maskeler değil sıkıca oturtulmuş maskeler(N95, FFP2 ve dengi) maskeler
önermekteyiz.
7
Gerekçe:
Negatif basınçlı odalar bulaşıcı airborne patojenlerin odadan odaya yayılımını (Örneğin;
kızamık, tüberküloz) önlemek amacı ile yapılmıştır. Temel amacı kazara patojenlerin daha
büyük bir alana ve açık alanlara kaçmasını önleyerek hastanedeki sağlık çalışanlarını ve diğer
hastaları korumaktır. Patojeni hastanın odasında tutmak ve difüzyonunu önlemek için negatif
hava basıncı oluşturulur. Bu önlemi almakla trakeal intubasyon, bronkoskopi ve a non-invazif
ventilasyon (NIPPV) gibi oda içerisinde yapılarak aerosol oluşturan işlemeler yapıldığında
odalar arasında kontaminasyon önlenir, oda dışındaki çalışanlar ve hastaların enfeksiyon riski
azaltılır. Fraklı basınç oluşturularak odaya dışarıdan ekstra hava girişi sağlanır ve odanın
havası ya dışarı direkt atılması veya sisteme yeniden verilmeden önce hepafiltreden
geçirilmesi gereklidir. Ayrıca hasta odasında gereksiz personel bulunmasına izin
verilmemelidir.
Negatif basınçlı odaların çapraz kontaminasyonu engellediği SARS epidemisi sırasında
gösterilmiştir (15). WHO COVID-19 rehberine göre aerosol oluşturan işlemler için
kullanılacak negatif basınçlı odalarda saatte minimum 12 hava değişimi olmalı veya en az 160
L/saniye/hasta olan doğal ventilasyon olan odalar kullanılmalıdır (16). Bronkoskopi aerosol
oluşturması açısından en riskli işlemdir ve kullanımı minimize edilmelidir. Non-invazif
vetilasyonda aerosol oluşturma açısından çok risklidir ve riski azaltmak için stratejiler daha
önce tanımlanmıştır (17), ayrıca SARS enfeksiyonumdaki raporlarda da vardır (18.
Bunun mümkün olmadığı yerlerde her odada mümkünse portabl HEPA filtre kullanılmalıdır.
HEPA filtre mekanik bir hava filtresidir, mikron altı partiküllerin temizlenmesi ve maksimum
oranda azaltılması amacı ile kullanılır. HEPA filtreler simülasyon yapıldığında viral
geçirgenliği azaltmaktadır (19).
Öneri:
2. Yoğun bakımda aerosol oluşturabilecek işlemlerin COVİD-19 olan hastalarda negatif basınçlı
odalarda yapılmasını önermekteyiz.
Öneri:
3. Ventile edilmeyen COVID-19 hastalarına normal bakım verirken sağlık çalışanlarının diğer kişisel
korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile göz koruması)
yanında solunumsal maskelerden çok cerrahi/medikal maske kullanmasını öneriyoruz (zayıf öneri,
düşük kanıt kalitesi)
4. Mekanik ventilasyon yapılan hastalarda aerosol oluşturmayacak işlemler yapan sağlık çalışanlarının
diğer kişisel korunma ekipmanları (Ör: eldiven, önlük, yüz siperlikli maske veya özel gözlükler ile
göz koruması) yanında solunumsal maskelerden çok cerrahi/medikal maske kullanmasını öneriyoruz
(zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi)
8
Gerekçe:
Önerilerimiz, mevcut kanıtlara dayanarak; Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) rehberlerinde
olduğu gibi, muhtemelen cerrahi/medikal maskelerin laboratuvar tetkikleri ile doğrulanmış
mevsimsel solunumsal viral enfeksiyonlardan (Ör, Enflüanza, kızamık değil) korunma için
N95 maskelerden daha az etkili olmadığı yönündedir. Randomize kontrollü çalışmaların
(RKÇ) en son sistematik review ve meta-analizlerini güncelledik (20) ve bir tane yeni RKÇ
bulduk (21). Toplamda dört çalışma sağlık çalışanlarını cerrahi/medikal maske ve N95 için
randomize etmiştir (21-25). Cerrahi/medikal maske kullanımı N95 maskelere göre laboratuvar
ile onaylanmış solunum enfeksiyonu arasında fark bulunmamıştır (OR 1.06, 95% CI 0.90 to
1.25). Nokta tahminlerinde cerrahi/medikal maske kullanımının artmış enflüanza benzeri
hastalık (OR 1.31, 95%CI 0.94, 1.85) ve klinik solunumsal enfeksiyonu (OR 1.49, 95%CI
0.98 to 2.28), ile ilişkili olduğu görülmesine rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Yeni sistematik review ve meta-analizler de benzer sonuçlara ulaşmıştır (26).
Korona virüs ile yalnızca bir RKÇ bildirilmiştir. Mevsimsel korona virüs (OC43, HKU1,
229E, NL63) için PCR ile yapılan test sonrasında cerrahi/medikal maske ile hemşirelerde
%4.3 (9/212), N95 maske gurubunda %5.7 (12/210) korona virüs enfeksiyonu gösterilmiştir
(22).
Önerileri yaparken panel gurubu N95 lerin klinik sonuçları düzelttiğine dair ikna edici
kanıtların olmaması, N95 maske kullanımının kaynak ve maliyet sorunları ve N95 maskelerin
aerosol oluşturabilecek işlemler için saklanması gerektiğini göz önüne almıştır. Bu nedenle
panel gurubu cerrahi/medikal maskeyi önermiştir. Bununla birlikte SARS-CoV-2 mevsimsel
enflüanza daha kolay kolay bulaşabilmekte ve daha ölümcüldür. Spesifik olarak SARS-CoV-2
nin üreme sayısı (R0) “patojenin biyolojik özelliklerinin bir sonucu olarak enfekte bir kişinin
enfekte edebileceği kişi sayısı” 2.3 dür (27). Buna karşın 1918 de 50 milyon kişinin ölümüne
yol açan enflüanza pandemisinin tahmini ortalama R0 değeri 1.8 ve mevsimsel enflüanzanın
R0 değeri 1.28 dir (28). Sonuçta ventile edilmeyen ve ventile edilen hastalarda aerosol
oluşturabilecek işlem yapmayan sağlık çalışanlarının normal cerrahi/medikal maske
kullanmaları önerilmiştir. Eğer malzeme bol miktarda ise solunumsal maskelerin kullanımı da
uygun bir seçenektir.
Gerekçe:
COVID-19 hastalarında video laringoskop kullanımı ile direkt laringoskopiyi karşılaştıran bir
çalışma yoktur. SAR-CoV-2 büyük damlacıklar ile yayılırken, intubasyon işleminde küçük
partiküller (5 mikrondan küçük) aerosol oluşabilir ve bu da sağlık çalışanlarına bulaşıcılık
riskini artırır (29). İntubasyon işleminde sağlık çalışanı hastanın hava yolu ve sekresyonları ile
yakın temasta olduğu için risklidir. Bu nedenle intubasyon denemelerinin sayısını azaltabilen,
işlem süresini kısaltabilen ve işlemi yapan ile hasta arasındaki mesafeyi azaltabilen yöntemler
tercih edilmelidir. Bu şekilde COVID-19 hastalarında oluşabilecek hipoksik komplikasyonlar
da azaltılır. 64 çalışmayı içeren bir sistematik review de video laringoskopik intubasyon ilk
denemede intubasyon oranı (OR 0.79, 95%CI 0.48 to 1.3),, hipoksi (OR 0.39, 95% CI 0.1 to
1.44), ve intubasyon süresini etkilemeden başarısız intubasyon riskini (OR 0.35, 95%CI 0.19
to 0.65) azaltmıştır (30-31). Zor hava yolu olan hastalarda video-laringoskopi ile ilk
Öneri:
5. COVID-19 pozitif hastalara Endotrakel intubasyon yapılacaksa direk laringoskopi yerine eğer
mümkün ise video laringoskopi ile intubasyon yapılmasını öneriyoruz
9
denemede başarı oranı artırılır (32). Sonuç olarak video-laringoskop var ise kullanılması
başarı şansını artırır. Her merkezde video-laringoskop veya bunu kullanabilecek personel
olmayabileceğinden bu öneri duruma bağlı öneridir.
Gerekçe:
Yukarıdaki gerekçede olduğu gibi deneme sayılarını azaltabilmek amacı ile en tecrübeli
kişilerin intubasyon işlemini yapmasını öneriyoruz.
II. Laboratuvar tanısı ve örnekler
Yoğun bakım hastalarında SARS CoV-2 testi endikasyonları
DSÖ COVID-19 u bir pandemic olarak ilan etmiştir. Buna göre yoğun bakımlara yatırılan ve
solunum enfeksiyonu olan hastaların tamamı potansiyel olarak SAR-CoV-2 ile enfekte kabul
edilmelidir. SARS da dahil benzer viral enfeksiyonlar için Real-time polymerase chain
reaction (RT-PCR) altın standart metodtur (33). Dikkat edilmesi gereken nokta COVID-19 un
uzamış inkübasyon zamanı (yaklaşık olarak 2 hafta) ve semptomların başlamasından önce
viral yayılımın yani uzamış intervalin (yaklaşık 5 gün) olması tanısal açıdan sorun
oluşturmöaktadır. Ayrıca, asemtomatik viral yayıcılığın değişken olmasının yanında solunum
sistemi enfeksiyonunun anatomic seviyesi (üst veya alt solunum sistemi) ile ilgilidir (1, 34).
Dolayısı ile biyomoleküler testin performansı örneğin alındığı alan ile de ilişkilidir.
Gerekçe:
COVID-19 tanısı nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü ve mümkün olduğunda alt solunum
yollarından alınan örnekten PT-PCR testi ile yapılır. Bronkoalveolar lavaj aerosol oluşturma
riski ve personelin buna maruz kalmasına neden olabileceği için ancak uygun endikasyon
Öneri:
6. Endotrakeal intubasyon gerektiren COVID-19 hastalarının demen sayısını azaltmak ve bulaşıcılık
riskini önlemek için en tecrübeli kişi tarafından yapılmasını öneriyoruz (iyi klinik uygulama)
Öneri:
7. COVID-19 şüphesi ile intübe edilmiş ve mekanik ventilasyon yapılan hastalar
7.1. Tanısal amaçla alt solunum yollarından örnek alınması üst solunum yollarına
(nazofaringeal veya orofaringeal) göre tercih edilmelidir (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt)
7.2. Alt solunum yolu örneklemesi için endotrakeal aspirat bronşial yıkama ve/veya
bronkoalveolar lavaja tercih edilmelidir (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt).
10
varlığında ve önlemler alındıktan sonar yapılmalıdır. Trakeal aspirat örnekleri aerosol
açısından daha düşük risk taşır ve bazen hasta ventilatörden ayrılmadan da yapılabilir.
SARS-CoV-2 için laboratuvarda RT-PCR testi ile ilgili işlemler oldukça iyi tanımlanmıştır
(35). PT_PCR testlerinin yüksek sensitivite ve spesifisitesine rağmen SARS-CoV-2 tanısı için
düşük negatif prediktif değerleri dolayısı ile yalnızca orofaringeal sürüntülere güvenilmesi
uygun değildir. Yakındaki bir çalışmaya göre orofaringeal sürüntü 19 COVID-19 hastasının
9’unda (%47) PT_PCR testi pozitif olarak gelmiştir (37). 2002-2003 SARS epidemisi
sırasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir (38). Serokonversiyonun SARS tanısı için altın
standart kabul edildiği bir durumda nazofaringeal veya boğaz örnekleri yalnızca %65 ve %70
pozitif bulunmuştur. Ancak yanlış pozitiflik hiç görülmemiştir yani spesifisite % 100 dür.
Benzer şekilde kuşkulu COVID-19 vakalarında CT bulguları değerlendirildiğinde yüksek
olasılıklı hastalarda orofaringeal ve nazofaringeal sürüntüler %48 pozitif iken düşük olasılıklı
olgularda %33 pozitif gelmiştir (39). Dolayısı ile üst hava yolu sürüntülerinde tek bir negatif
sonuç SARS-CoV-2 enfeksiyonu tansını ekarte ettirmez, alt solunum yolları da dahil olmak
üzer bir çok alandan tekrarlanan örnekler ile tanı olasılığı artacaktır. Benzer şekilde diğer viral
ajanlar ile birlikte enfeksiyon olasılığı olduğunda yüksek olasılıklı hastalarda başka virüsler
için pozitif olması COVID-19 tanısını ekarte ettirmez, bu olgularda gecikmeden COVI-19
için test gönderilmelidir (40). Buna göre tek bir sürüntüden pozitif sonuç alındığında COVI-
19 tanısı konmuş demektir, gerekli önlemler alınmalıdır.
Aynen SARS ta olduğu gibi pnömonisi olan hastalarda alt solunum yolu örneği alınması daha
yüksek tanı olasılığı sağlayacaktır, dolayısı ile mümkün olduğunda tercih edilmelidir (41).
III. Destek Tedavisi
A) Hemodinamik destek
COVID-19 hastalarında Şok ve Kardiyak Hasar
Yetişkin COVID-19 hastalarında şok prevalansı çalışılan hasta popülasyonu, hastalığın
ciddiyeti ve şokun tanımına göre oldukça değişkendir (%1 – 35). Yakın zamanda 44,415 Çinli
hastada yapılan bir çalışmada 2087 (%5) hasta ağır hipoksemi ve şoku da içine alacak şekilde
diğer organ yetmezliklerinin bulunduğu kritik vakalar olarak tanımlanmıştır (12). Çin’den
yapılan başka bir çalışmada 1099 COVID-19 hastasının yalnızca 12 (%1,1) de şok gelişmiştir
(1). Hastaneye yatırılan hastalarda muhtemelen daha fazladır (42) (Tablo 3). Ve yoğun
bakımlardaki hastalarda % 20-35 oranına ulaşabilir (42, 43).
Kardiyak hasar (kardiyak hasar biyomarkerlarının üst referans limitinden 99. persentil yüksek
olması) Çin, Wuhan daki COVID-19 hastalarında %7 ila %23 arasında bulunmuştur (42-45).
Kardiyak hasar şokun varlığı ile körele olmasına rağmen hemodinamik olarak stabil olan
hastalarda kardiyak disfonksiyonun sistematik taraması yapılmadığı için bu bilgi kesin
değildir (tablo 3).
COVID-19 ve şok olan hastaların prognozu sistematik olarak bildirilmemiştir. Çin, Wuhan
dan 150 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %40 ında ölümün majör nedeni %40
bulunmuştur ve en azından bir kısmı fulminant miyokardit ile ilişkili olabilir (46). COVID-19
hastalarında şok için risk faktörlerinin neler olduğu hakkında çalışma yoktur. Eldeki
sonuçların önemli bir kısmı tahminlere dayanmaktadır (12, 42 , 46).
Metodolojik sorunlara rağmen, bu çalışmalar ileri yaş, düşük lenfosit sayısı, yüksek D-Dimer
seviyesi muhtemel kardiyak hasar için risk faktörleri olduğunu ileri sürmüşlerdir.
11
Sıvı Tedavisi
Gerekçe:
Şok ve COVID-19 olan hastalarda spesifik olarak optimal resusitasyon stratejilerini
hedefleyen direk kanıt olmaması nedeni ile panel gurubu genel yoğun bakım hastalarındaki
kanıtlardan yola çıkarak karar vermiştir. Sıvı tedavisi gereken yoğun bakım hastalarında
dinamik değerlendirmenin etkisi üzerine toplam 13 çalışmayı içeren bir sistematik review ve
meta analizde (n=1,652), sıvı tedavisini düzenlemek için dinamik parametrelerin kullanılması
mortaliteyi (RR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.83), yoğun bakımda kalış süresini (MD –1.16 days,
95% CI –1.97 to –0.36) ve mekanik ventilasyon süresini azaltmıştır (-2.98 hours, 95% CI -
5.08 to -0.89). Ayrıca sadece bir çalışmada septik şok olan hastaklara odaklandığının da altını
çizmek gerekir. Bu çalışmalarda kullanılan dinamik parametreler arasında atım hacmindeki
değişiklik (stroke volume variation-SVV), nabız basıncındaki değişiklik (pulse pressure
variation-PPV) ve sıvı yükleme ya da pasif bacak kaldırma ile atım hacmindeki
değişikliklerin ölçümü bulunmaktadır. İncelenen tüm dinamik parametreler arasında pasif
bacak kaldırma sonrasında PPV ve SVV ölçümünün sıvı yanıtlılığını en yüksek hassasiyetle
tahmin edebildiğini göstermiştir [48]. Sabit parametreler arasında ise santral venöz basınç
(CVP) ve ortalama arteriyel basınç (MAP) gibi erken hedefe-yönelik tedavilerin
komponentleri bulunmaktadır.
Şoktaki hastaların resüsitasyonuna yön vermesi açısından serum laktat düzeylerinin
kullanılması 7 randomize kontrollü çalışmada (RCT) (n=1.301) ve bir sistemik araştırmada
özetlenmiştir [49]. Santral venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) kullanılarak yapılan tedaviyle
karşılaştırıldığında, erken laktat klirensiyle yapılan tedavinin mortalitede azalma (RR 0.68,
%95 CI 0.56-0.82), yoğun bakım yatış sürelerinde kısalma (MD 1.64 gün, %95 CI -3.23 - -
0.05) ve mekanik ventilasyonda kalış sürelerinde kısalma (MD -10.22 saat, %95 CI -15.94 – -
4.50) ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, yüksek laktat düzeyi her zaman hipovolemi anlamına
gelmez; ayrıca mitokondriyal disfonksiyon, karaciğer yetmezliği, beta-agonist kullanımı,
mezenterik iskemi ya da epinefrin kullanımı ile de ilişkili olabilir.
ANDROMEDA-SHOCK deneyinde, her 30 dakikada bir bakılan kapiller dolum testinin
(capillary refill testing-CRT), her 2 saatte bir ölçülen serum laktat düzeylerine oranla
mortalitede önemsiz bir düşüşle (HR 0.75, %95 CI 0.55 – 1.02) alakalı olduğu gösterilmiştir.
CRT her durumda kullanılabilen kolay ve basit bir testtir. COVID-19 ve şokta olan hastalarda
mortalite, yatış süresi ve mekanik ventilasyon sürelerindeki verdikleri olası iyi verilere
dayanarak; statik parametrelerdense, vücut ısısı, kapiller dolum zamanı ve/veya laktat ölçümleri
gibi dinamik parametrelerin kullanımı öneriyoruz.
Öneri:
8. COVID-19 ve şok olan hastalarda sıvı yanıtının değerlendirilmesi amacı ile statik parametreler yerine
vücut ısısı, kapiller refill zamanı ve7veya serum laktat seviyeleri ile birlikte dinamik parametrelerin
kullanılmasını öneririz (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt)
12
Öneri:
9. COVID-19 ve şokta olan erişkinlerin akut resüsitasyonunda, liberal sıvı stratejisinden
çok konservatif yaklaşımı öneriyoruz. (zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi)
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında doğrudan bir kanıt bulunmamaktadır, bu nedenle panel, bu
bilgiyi sunmak için sepsis ve ARDS hastalarına uygulanan indirek kanıtları kullanmıştır.
Son zamanlarda yayınlanan, sepsis hastalarının başlangıç resüsitasyonunda kısıtlı sıvı kullanımı
ile bol sıvı kullanımını karşılaştıran 9 RCT (n=637) üzerinde yapılan sistemik incelemede iki
grup arasında mortalite (RR 0.87, %95 CI 0.69 – 1.10) ve ciddi yan etkiler (RR 0.91, %95 CI
0.78 – 1.05) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak tüm
değerlendirmeler konservatif sıvı tedavisini destekler nitelikteydi (düşük hacimler). Önemli
olan, kanıtın hem kantite hem de değer olarak çok düşük olduğu göz önünde bulundurulunca,
daha fazla araştırmaya gerek olduğu aşikardır.
Buna paralel olarak, 11 RCT (n=2051 hasta)’nin incelendiği 2017’de yayınlanan bir meta-
analizde, erişkin ve çocuklarda ARDS ya da sepsisin post-resüsitasyon fazında konservatif sıvı
stratejisiyle izlenen hastalarda, daha fazla sıvı verilen gruba göre ventilatörden ayrı geçirilen
süre ve yoğun bakım yatış sürelerinin daha kısa olduğu görülmüştür [52] (daha fazla bilgi için
solunum desteği bölümüne bakınız). 2011’de 3.141 febril Afrikalı çocuklarda (FEAST) yapılan
randomize geniş bir RCT’de sıvı bolusu verilmeyen çocuklara göre serum fizyolojik ya da
albümin ile sıvı bolusu yapılan çocuklardaki mortalitenin daha fazla olduğu görülmüştür [53].
Sepsis ya da ARDS hastalarında fazla sıvı verilmesinin yararlılığı hakkında bilgi olmadığından
ve yoğun bakımda yatan COVID-19 hastalarının çoğunluğunda ARDS geliştiğinden, COVID-
19 ve şoktaki hastaların başlangıç sıvı resüsitasyonlarında konservatif yaklaşımı önermekteyiz.
Öneri:
10. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, kolloid yerine kristalloid
kullanımını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 bulaşı olup şokta olan hastalarda direk kanıt olmadığı için, bu panel kritik
hastalardaki genel indirek kanıtlar üzerine dayanmaktadır.
Kritik hastalar üzerinde kolloid ve kristalloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT (n=30020)’yi
içeren sistematik bir araştırmada kolloid kullanımının herhangi bir yararı gösterilememiştir.
Bazı kolloidlerin zararlı olmasından (aşağıya bakınız), tüm kolloidlerin kristalloidlere oranla
daha pahalı olmasından ve bazı bölgelerde (ör., bazı gelişmemiş – gelişmekte olan ülkelerde)
13
kolloidlere ulaşımın zor olmasından kaynaklı COVID-19 ve şoktaki hastaların sıvı
resüsitasyonun kristalloid kullanımını öneriyoruz.
Öneri:
11. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, düz kristalloidler yerine
tamponize/dengeli kristalloidler kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, orta düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yanıt verebilecek direk bir kanıt olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
Kritik erişkin ve çocuklarda resüsitasyon için verilen intravenöz tamponize (dengeli) kristalloid
solüsyonlar ile %0.9 serum fizyolojik arasındaki karşılaştırmayı inceleyen 21 RCT’nin
(n=20213) incelendiği sistematik çalışma ve meta-analizde tedaviler arası hastane
mortalitesinde (OR 0.91, %95 CI 0.83-1.01) ya da akut böbrek yetmezliğinde (OR 0.92, %95
CI 0.84-1.00) fark olmadığı görülmüştür. Ancak, her iki sonuç için nokta tahminleri, tamponlu
kristalloid çözeltilerinin daha fazla yarar görüleceğini göstermektedir. Bilinen bir zarar
olmadığı ve kabaca eşdeğer maliyet göz önüne alındığında COVID-19 ve şok hastalarının
resüsitasyonunda düz serum fizyolojik yerine tamponize/dengeli kristalloid kullanımını
öneriyoruz. Dengeli solüsyonlara ulaşım zorluğunda alternatif olarak %0.9 salin kullanılabilir.
Öneri:
12. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta
kullanılmamasını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında direk bir kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki
indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
Kritik hastalarda kristalloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT’nin (n=30.020 hasta)
24’ünde (n=11.177 hasta) kristalloid ile hidroksietil nişastaların kullanımı karşılaştırılmıştır
[54]. Veriler havuzlandığında, takip süresinin sonunda (RR 0.97, %95 CI 0.86-1.09), 90 gün
içinde (RR 1.01, %95 CI 0.90-1.14) ya da 30 gün içinde (RR 0.99, %95 CI 0.90-1.09)
mortalitede istatistiksel anlamda farklılık bulunmamıştır. Ancak, araştırmacılar nişasta
kullanımıyla kan transfüzyonu (RR 1.19, %95 CI 1.02-1.39) ve renal replasman tedavi
risklerinin (RRT) (RR 1.30, %95 CI 1.14-1.48) arttığını gözlemlediler. Klinik olarak anlamlı
riskinin olduğu ve hidroksietilin bariz bir yararı olmadığı göz önünde bulundurulduğunda,
COVID-19 ve şok hastalarında ressüsitasyon için kullanılmasını önermemekteyiz.
14
Öneri:
13. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, jelatinlerin
kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi bir çalışma olmadığından bu panel
genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
Kritik hastalarda kristalloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran 69 RCT’nin (n=30.020 hasta)
6’sında (n=1.698 hasta) kristalloid ile jelatinlerin kullanımı karşılaştırılmıştır [54]. Hedef olarak
kristalloid kullanımının yararı gösterilse de takip süresinin sonunda (RR 0.89 %95 CI 0.74-
1.08), 90 gün içinde (RR 0.89, %95 CI 0.73-1.09) ya da 30 gün içinde (RR 0.92, %95 CI 0.74-
1.16) tüm nedenlerle olan mortalite arasında istatistiksel fark görülmedi. Jelatinlerin herhangi
bir yararının gösterilememesi ve yüksek maliyetli olmasından dolayı COVID-19 ve şok
hastalarında resüsistasyonda kullanımamasını öneriyoruz.
Öneri:
14. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, dekstranların
kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir kanıt olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
Kritik hastada kristaloid ve kolloid kullanımını karşılaştıran sistematik inceleme ve meta
analizde kristalloidler ile dekstranları karşılaştıran 19 çalışma bulunmuştur (n=4.736) [54].
Takip süresi sonunda (RR 0.99, %95 CI 0.88-1.11) ve ilk 90 günde (RR 0.99, %95 CI 0.87-
1.12) benzer mortalite oranlarına rastlanılsa da dekstran alan grupta muhtemel artmış bir kan
transfüzyon riski bulunmaktadır (RR 0.92, %95 CI, 0.77-1.10).
Muhtemel bir kan transfüzyonu riskindeki artış (kanama) ve dekstranların yüksek maliyetli
olmasından dolayı COVID-19 ve şok hastalarında resüsistasyonda kullanımamasını öneriyoruz.
Öneri:
15. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarının akut resüsitasyonunda, albüminin ilk
resüsitasyonda rutin olarak kullanılmamasını öneriyoruz (zayıf öneri, orta düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
15
Sistematik inceleme ve meta-analiz sonucunda albümin ve kristalloid kullanımını karşılaştıran
20 RCT bulunmuştur (n=13.047). Takip süresi sonunda (RR 0.98, %95 CI 0.92-1.06), ilk 90
günde (RR 0.98, %95 CI 0.92-1.04) ya da ilk 30 gün içinde (RR 0.99, %95 CI 0.93-1.06)
mortalite oranlarında istatistiksel bir fark bulunmamıştır. Transfüzyon ihtiyacı (RR 1.31, %95
CI 0.95-1.80) ve RRT (RR 1.11, %95 CI 0.96-1.27) oranları da benzerdir.
Albuminin bilinen bir yararının olmaması ve maliyeti ve eirişim kısıtlılığı nedeniyle COVID-
19 ve şok hastalarında albüminin ilk resüsitasyonunda kullanılmmasını öneriyoruz.
Vazoaktif Ajanlar
Öneri: 16. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, diğer ajanlara üstün olarak ilk seçenek
norepinefrin kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
28 RCT’nin (n=3.497 hasta) sistematik analizi ve 2016’da yayınlanmış klinik pratik kılavuzda
şok hastalarında en iyi birinci basamak vazopresör ilaçlar hakkındaki mevcut kanıtları özetledi.
Norepinefrinin istenmeyen etkiler konusunda daha az sıkıntı yaratması ve en geniş çapta
kullanılan vazoaktif ajan olması nedeniyle COVID-19 ve şok hastalarında norepinefrinin
birinci basamak vazoaktif ajan olarak kullanılmasını öneriyoruz.
Öneri: 17. Eğer norepinefrine ulaşılamazsa, erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, diğer ajanlar
yerine ilk seçenek olarak vazopressin ya da epinefrin kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri,
düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
28 RCT’nin (n=3.497 hasta) sistematik analizinde norepinefrin hem vazopressin hem epinefrin
ile karşılaştırıldı ancak hiçbir çalışma doğrudan 2 seçeneği karşılaştırmadı [57]. Eğer
norepinefrine ulaşılamıyorsa RCT’lerde her iki ajanın da kesin bir zararı gösterilmediği için
vazopressin ya da epinefrin kullanılmasını öneriyoruz. Vazopressin ve epinefrin arasında seçim
yapılması gerekirse, erişilebilirlik ve kontraendikasyonlar dikkate alınarak yapılabilir.
16
Vazopressin ile dijital iskemi, epinefrin ile ise taşikardi ve artmış laktat üretimi riskleri göz
önünde bulundurulmalıdır.
Öneri: 18. Eğer norepinefrin varsa, erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, dopamin
kullanılmamasını öneriyoruz (güçlü öneri, yüksek düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında bu soruya yönelik herhangi direk bir cevap olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
2016 Cochrane sistemik incelemesinde 6 RCT’de (n=1.400) şok hastalarında norepinefrin ve
dopamin karşılaştırıldı [57]. Havuzlandığında, tüm mortalite nedenlerinde istatistiksel fark
görülmedi ancak nokta tahmini norepinefrin lehine (RR 1.07, %95 CI 0.99-1.16) ve dopamin
grubunda aritmi riski artmış (RR 2.34, %95 CI 1.46-3.78) olarak görünmektedir.
Artmış zarar riski ve dopamin ile tedavi edilen grubunda muhtemel artmış mortalite riski
nedeniyle norepinefrin ya da alternatiflerinin olduğu durumlarda COVID-19 ve şok
hastalarında dopamin kullanımını önermiyoruz (bkz. Öneri 17).
Öneri: 19. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, eğer hedef ortalama arter basıncı (mean arterial
pressure-MAP) tek başına norepinefrin ile istenilen oranda sağlanamadığında norepinefrinin
titrasyonu üzerine ikinci basamak ilaç olarak vazopressin eklenmesini öneriyoruz (zayıf
öneri, orta düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında veri olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek
kanıtlar üzerine bu önermeyi sunmaktadır.
Yeni yayınlanan klinik uygulama kılavuzunda, erişkin distribütif şok hastalarında vazopressin
ve analoglarının kullanımı değerlendirilmiştir [58]. 25 RCT değerlendirildiğinde (n=3.737
hasta), araştırmacılar katekolaminlere vazopressin ya da analoglarından biri eklendiğinde
mortalitede az miktarda azalma (RR 0.91, %95 CI 0.85-0.99), atriyal fibrilasyon riskinde
yüksek oranda azalma (RR 0.77, %95 CI 0.67-0.88) ve dijital iskemi riskinde orta dereceli artış
(RR 2.56, %95 CI 1.24-5.25) olabileceğini gözlemlemişlerdir. Başka bir yeni yayınlanan
çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir [59]. Bu bulgulara dayanarak, COVID-19 ve şok
hastalarında, eğer hedef ortalama arteryel basınç tek başına norepinefrin ile sağlanamadığında
norepinefrin dozunu titre etmenin üzerine ikinci basamak tedavi olarak vazopressin
eklenmesini öneriyoruz.
17
Öneri: 20. Erişkin COVID-19 ve şok hastalarında, MAP değerinin daha yüksek hedefler yerine 60-
65 mmHg olana kadar vazoaktif ilaçları titre etmeyi öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey
kanıt).
Gerekçe:
Bu öneriyi destekleyecek direk kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek
kanıtlar üzerine oluşturulmuştur.
Yeni yayınlanan bireysel hasta-veri meta-analizde 2 RCT’de (n=894 hasta) erişkin şok
hastasında vazopresör tedavisiyle yüksek ve düşük hedefler karşılaştırılmış ve 28 günlük
mortalitede (OR 1,15 %95 CI 0,87-1,52), 90 günlük mortalitede (OR 1,08 %95, CI 0,84-1,44),
miyokard hasarında (OR 1,47 %95 CI 0,64-3,56) ya da ekstremite iskemisinde (OR 0,92, %95
CI 0,36-2,10) anlamlı bir fark bulunamamıştır. Aritmi gelişme riski yüksek hedef grubunda
daha yüksek bulunmuştur (OR 2,50 %95 CI 1,35-4,77). Buna paralel olarak, yeni yayınlanan
65 araştırmada standart MAP hedefindeki grup ile (yüksek değer) 60-65 mmHg olan (düşük
hedef) grubu arasında mortalitede kesin bir %3 lük artış görünmektedir (RR 0,93 %95 CI, 0,85-
1,03) [61].
Daha düşük MAP hedeflerinde daha iyi sonuç endikasyonu olduğundan (ayrıca zararı da
gösterilmediğinden), MAP basıncını 60-65 mm Hg olacak şekilde vazoaktif ilaçların titre
edilmesini öneriyoruz.
Öneri: 21. Erişkin, yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon
varlığı ve devam eden hipoperfüzyon bulgularının devam ettiği COVID-19 ve şok
hastalarında, norepinefrin dozunu arttırmak yerine dobutamin eklenmesini öneriyoruz (zayıf
öneri, çok düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
Bu öneriyi destekleyecek direk kanıt olmadığından bu panel genel kritik hastalardaki indirek
kanıtlar üzerine oluşturulmuştur. Akut dolaşım yetmezliği olan hastalarda (şok)
kullanılabilecek optimal inotropik ilaçları değerlendiren 2018 tarihli bir klinik uygulama
kılavuzunda dobutamin ile plasebo ya da ilaçsız durumu karşılaştıran herhangi bir RCT yoktur
[62]. Fizyolojik gerekçelere dayanarak, yüksek doz norepinefrin ve yeterli sıvı resüsitasyonuna
rağmen kardiyak disfonksiyon belirtileri olan COVID-19 ve şok hastalarında ek ilaç vermemek
yerine dobutamin eklenmesini öneriyoruz. COVID-19 ve şoku olan hastalarda dobutamin
kullanımı araştırılması gereken öncelikli konulardan biridir.
18
Öneri: 22. Erişkin COVID-19 ve refrakter şok hastalarında, kortikosteroid tedavisi vermemek
yerine düşük doz kortikosteroid (şok dozunda) vermeyi öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey
kanıt).
Dikkat: Septik şok hastalarında kullanılan tipik kortikosteroid rejimi gibi, infüzyon ya da
aralıklı doz olarak günlük intravenöz 200 mg hidrokortizon.
Gerekçe:
COVID-19 ve şok hastalarında steroid kullanımını destekleyecek direk kanıt olmadığından bu
panel genel kritik hastalardaki indirek kanıtlar üzerine oluşturulmuştur. Hem düşük doz
kortikosteroid ile hiç verilmemiş erişkin şok hastalarındaki grupları karşılaştıran 2018 tarihli 22
RCT (n=7297 hasta) kapsayan sistematik araştırma, hem de klinik uygulama kılavuzunda [64];
kısa dönem mortalitede (RR 0,96- %95 CI 0,91-1,02), uzun dönem mortalitede (RR 0,96, %95
CI 0,90-1,02) ve ciddi yan etkilerde (RR 0,98 %95 CI 0,90-1,08) arasında önemli bir fark
bulunmamıştır. Ancak, kortikosteroid tedavisi ile şokun iyileştiği dönem ve yoğun bakımda ve
hastanede kalış süreleri daha kısa olarak bulunmuştur.
Şokun iyileşmesi için gereken süre ve özellikle yoğun bakımda kalış sürelerinin maliyet
üzerinde çok önemli etkileri olduğu göz önünde bulundurularak, COVID-19 ve refrakter
şoktaki hastalarda düşük doz kortikosteroid kullanımını öneriyoruz. Aşağıda refrakter şok
olmaksızın COVID-19 ve solunum yetmezliği olan hastalarda neler yapmamız gerektiğini
sunduk.
B. Ventilatör Desteği
COVID-19 hastalarında görülen hipoksik solunum yetmezliği prevalansı %19 dur [12]. Çin’den
gönderilen son raporlarda bu çalışmalardaki COVID-19 hastalarının %4-13 üne non invaziv
pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) ve %2,3-12 üne invaziv mekanik ventilasyon
uygulanmıştır (Tablo 3) [1,12,42,43,65]. COVID-19 hastalarında görülen hipoksik solunum
yetmezliğinin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, hastaların yaklaşık %14’ünün oksijen
tedavisine ihtiyaç duyacak kadar ciddi bir durumda olacağı ve %5’inin mekanik ventilasyon ve
yoğun bakım ihtiyacı olacağı görülmektedir [12]. COVID-19 pozitif 52 kritik hastanın
incelendiği başka bir çalışmada ise bu hastaların %67’sinde ARDS geliştiği, 33 (%63,5) hastaya
yüksek akımlı nazal oksijen (HFNC) verildiği, %56’sının invaziv mekanik ventilasyon desteği
ve %42’sine NIPPV verildiği görülmektedir.
Solunum yetmezliği için risk faktörleri
Yayınlanan çalışmalarda mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği risk faktörleri net
olarak açıklanmasa da, kısıtlı ulaşılan verilere rağmen kritik hastalar ve yoğun bakım yatış
endikasyonları arasında ileri yaş (>60 yaş), erkek cinsiyet ve immün yetmezlik, malignite,
19
diyabet gibi altta yatan komorbiditelerin olduğu durumlar öne çıkmaktadır [1,12,42,43]. CDC
raporunda tüm vakalardaki mortalite oranı (case-fatality rate-CRT) %2,3, 80 yaşın üzerinde
%14,8 olarak yayınlanmıştır. Kritik hastalarda CFR %49,0 ve invaziv mekanik ventilasyon
uygulanan hastalarda bu durum %50’nin üzerinde bulunmuştur. Altta yatan diyabet, kronik
solunum yolu hastalıkları, hipertansiyon ve kanser gibi komorbid durumların varlığı ölüm
riskinde artış ile yüksek orantılıdır [12].
Öneri: 23. Erişkin COVID-19 hastalarında, periferik oksijen satürasyonu <%92 olduğunda destek
oksijen tedavisi başlanmasını tavsiye ediyor (zayıf öneri, düşük düzey kanıt), periferik oksijen
satürasyonu <%90 olduğunda destek oksijen tedavisi başlamayı öneriyoruz (güçlü öneri, orta
düzey kanıt).
24. Erişkin COVID-19 ve oksijen tedavisi altında akut hipoksik solunum yetmezliği olan
hastalarda, SPO2’nin %96’nın altında tutulmasını öneriyoruz (güçlü öneri, orta düzey
kanıt).
Gerekçe:
Son yayınlanan bir çalışmada Çin’deki COVID-19 pozitif 1,009 hastanın durumu belirtildi ve
hastanede yatan hastaların %41 i ve bunların şiddetli hastalığı olan %70 inin destek oksijen
tedavisine ihtiyaç duydukları belirtildi [1]. Kritik hastalarda hipoksi yıkıcı olabilir ve kötü
sonuçlar ile ilişkilidir [66]. COVID-19 erişkin hastalarının oksijen kullanımı ile ilgili randomize
ya da randomize olmayan çalışmalar yoktur. Ancak panel bu önermeleri akut hastalar
üzerindeki dolaylı kanıtlar üzerine sunmaktadır.
25 RCT (16,037 hasta) inceleyen sistematik araştırma ve meta analizde kritik hastalarda yüksek
oksijen stratejisinin hastane mortalitesindeki artmış risk ile ilişkili olduğunu göstermiştir ( RR
1,21, %95 CI 1,03-1,43). Ayrıca, meta-regresyon analizleri yüksek SPO2 hedefleri ile ölüm
riski arasında lineer bir ilişki olduğunu da göstermiştir [67]. Tüm çalışmalardaki yüksek oksijen
grubunda median SPO2 değeri %96 (IQR 96-98) idi. Yeni yayınlanmış bir klinik uygulama
kılavuzunda hedef SPO2 değerinin %96’nın üzerinde olmaması gerektiğini önermiştir [68].
Devam eden çalışmalar oksijenizasyon hedefleri için ileri kılavuzlar önerdiler. ICU-ROX
çalışmasında kritik 1000 hasta, normal bakım ile konservatif (oksijeni kısmaya yönelik
protokole uygun olarak) oksijen tedavisi açısından randomize edildi. Bu çalışma 180 günlük
mortalite oranlarında (OR 1,05, %95 0,81-1,37) iki grup arasında bir fark gösteremedi [69].
ICU-ROX çalışması hiperoksi ile konservatif oksijen tedavi stratejisini karşılaştırmadı ve rutin
bakım ile konservatif oksijen stratejisini karşılaştırdı.
Yeni yapılan LOCO2 çalışmasında ARDS hastaları konservatif oksijen grubu ile (hedef SPO2
%88-92) yüksek oksijen grubu (hedef SPO2 >%96) olarak randomize edildi. Çalışma, 28
20
günlük mortalite için risk farkı (RD %7,8 %95 CI, -4,8 - 20,6) dahil edilen 205 hastanın 61’i
eksitus olunca gereksizlik ve muhtemel zarar açısından iptal edildi [70]. 90.günde konservatif
oksijen grubunda ölüm riski daha yüksek bulundu (RD %14,0, %95 CI, 0,7-27,2).
Çok yüksek SPO2 hedefleriyle ilişkili hastaya verilebilecek zarar ve yüksek oksijen tedavisinin
getirdiği maliyet göz önünde bulundurularak, ayrıca oksijen kaynakları azaldığında eşitliği
azaltmak için potansiyel bir durum ortaya çıkabileceğini düşünerek, panel oksijen hedefini
%96’nın üzerinde tutmayacak şekilde güçlü öneri ve düşük (SPO2<%90) değerler olmayacak
şekilde güçlü öneri sunmaktadır. Bu nedenle oksijen alan hastalarda mantıklı olacak SPO2
aralığı %92 ila %96 arasındadır.
Öneri: 25. Geleneksel oksijen tedavisine rağmen akut hipoksik solunum yetmezliği olan erişkin
COVID-19 hastalarda, konvansiyonel oksijen tedavisi yerine HFNC kullanılmasını
öneriyoruz (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
Gerekçe:
COVID-19 hastalarında direk bir kanıt olmadığından panel bu öneriyi sunmak için kritik hasta
popülasyonundaki dolaylı kanıtları kullanmıştır. Akut hipoksik solunum yetmezliği olan
hastalarda konvansiyonel tedavi ile HFNC yi karşılaştıran bir RCT de, HFNC 90 günlük
mortaliteyi azaltmış (OR 0,42, %95 CI 0,21-0,85) ancak entübasyon riskini düşürmediği
gözlemlenmiştir [71]. 9 RCT’nin incelendiği sitematik araştırma ve meta-analizde (2,093 hasta)
HFNC konvansiyonel oksijen tedavisine karşı entübasyon riskini azalttığı (RR ,85, %95 CI
0,74-0,99) ancak yoğun bakım yatış sürelerini kısaltmadığı ya da ölüm riskini düşürmediği
gözlemlenmiştir [72-74]. Mortalite ve yatış süreleri üzerindeki kanıt çok güçlü olmasa da,
ventilatörlerin ve yoğun bakım yataklarının kısıtlı olabileceği COVID-19 gibi pandemilerde
entübasyon riskinin azaldığı bulgusu çok önemli bir bulgudur. Ek olarak, SARS pandemisinde,
endotrakeal entübasyon sırasında özellikle hemşireler gibi sağlık çalışanlarına hastalığın artmış
bulaşı konusunda önemli raporlar vardır (OR 6,6, %95 CI 2,3-18,9) [29,75,76]. Bu çalışmaların
çoğu retrospektif gözlemsel çalışma olmasına rağmen, HFNC’nin hastalık yayılımına bir
katkısı olmadığı görülmektedir. Bakteriyel çevre kontaminasyonunu inceleyen çalışmalarda,
HFNC konvansiyonel oksijen tedavisine benzer oranda katkı sağladığı görülmektedir [77].
SARS’ta HFNC’ye maruz kalan sağlık çalışanları hastalığı kapma oranında risk altında
değillerdi [75]. Son olarak, hastalar en azından konvansiyonel oksijen tedavisi gibi HFNC’yi
daha konforlu bulabilmekteler [71,74]. COVID-19 hastalarından hastalık bulaş riskinden
korkma nedeniyle bazı araştırmacılar HFNC kullanılmamasını önerse de, bu önermeyi
21
destekleyen çalışmalar azdır [78]. Bazı araştırmacılar HFNC tedavisi üzerine yüz maskesi
takılmasını önerseler de, bu durumun güvenliği ve etkinliği açısından şüpheliyiz. Bu sorun
ilerleyen çalışmalarda araştırılabilir.
Öneri:
26. COVID-19 olan ve akut hipoksemik solunum yetmezliği bulunan hastalarda HFNO
NIMV’ye üstündür (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi).
Gerekçe:
COVID-19 ve solunum yetmezliği olan hastalarda HFNO kullanımı NIMV’ye göre öncelikli
olarak tercih edilmelidir. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda HFNO ve NIMV’yi
karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada, HFNO’da 90 günlük mortalite daha az
bulundu (HR 2.50, 95% CI 1.31 to 4.78), ancak entübasyon oranını anlamlı olarak
etkilemiyordu (Başarısızlık oranları; NIMV %50, konvansiyonel oksijen %47, HFNO %40,
p=0.18) (71). HFNO ve NIMV’u karşılaştıran başka bir meta-analizde, HFNO’nun
entübasyon ihtiyacını azalttığı ancak mortaliteyi ve yoğun bakımda kalış süresini etkilemediği
bulundu (72). Ek olarak, hastalar HFNO ile NIMV ile olduklarından daha konforlu
olabilmektedirler (71). Entübasyon riskinin HFNO ile daha az olduğu ve NIMV’nin sağlık
çalışanları için daha yüksek risk teşkil ettiği ile kanıtlar göz önünde bulundurularak,
HFNO’nun NIMV’ye üstün olduğu kanaatindeyiz. Ancak, HFNO ve NIMV tedavisi alan
hastalar dikkatli bir şekilde entübasyon ihtiyacı ve dekompansasyon açısından incelenmelidir.
Acil entübasyonun uygun şartlarda yapıldığından emin olunmalıdır çünkü uygun olmayan bir
ortam sağlık bakımı verenlerde nozokomiyal enfeksiyon riskini arttırabilir (79,80).
Öneriler:
27. COVID-19 pozitif ve akut solunum yetmezliği olan hastalar için HFNO yok ise ve
endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa NIMV denenebilir. NIMV sırasında
yakından takip edilmeli ve solunum yetmezliğin kötüleşmesi açısından sık takip edilmelidir
(düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi).
28. Helmet ile NIMV ve maske ile NIMV karşılaştırması açısından bir öneri yapmak mümkün
değildir. Helmet ile NIMV bir opsiyon olmakla birlikte, COVID-19 için etkinlik ve
güvenilirliği konusunda emin olunamamaktadır.
29. COVID-19 olan ve HFNO veya NIMV yapılan hastalarda solunumsal tablonun
kötüleşmesi açısından dikkatli takip edilmeli ve klinik kötüleşmede erken entübasyon
yapılmalıdır (uzman görüşü
22
Gerekçe:
COVID-19’a bağlı hipoksik solunum yetmezliği olanlarda NIMV’un kullanımını
destekleyecek direkt kanıt yoktur ve daha önce yapılan çalışmalar sağlık çalışanlarına
enfeksiyon geçişi açısından artmış risk teşkil edebileceğine işaret etmektedir. Randomize
kontrollü çalışmaların meta-analizinde hipoksik solunum yetmezliğinde NIMV ile hem
entübasyon hem de mortalite riski azalmıştır. Ancak bu çalışmalar immünkompromize, akut
kardiyojenik pulmoner ödem ve post-operatif hastalara yönelik yapılmıştır dolayısıyla
bulgular akut hipoksemik solunum yetmezliği ve ARDS olan COVID-19 hastaları için daha
az uygulanabilirdir (43, 81-83). Kardiyojenik pulmoner ödem dışında bir etyolojiye bağlı akut
hipoksemik solunum yetmezliğinde NIMV başarısızlık oranı daha yüksektir ve entübasyon
gereklidir (71). İlave olarak, hipoksik solunum yetmezliği olup NIMV için randomize edilen
hastalarda mortalite konvansiyonel oksijen grubuna göre daha yüksekti. Mortalite NIMV
(28%, 95% CI 21%-37%) yapılanlarda konvansiyonel oksijen tedavisi alanlara göre daha
yüksekti (23%, 95% CI 16%-33%), HFNO’de (13%, 95% CI 7%-20%) (p=0.02).
Middle East Respiratory Syndrome (MERS) hastalarından oluşan bir kohortta, NIMV yapılan
hastalarda NIMV denenmeden entübe edilenlere göre mortalitede azalma veya yoğun
bakımda kalış süresinde azalma yoktu (79). Ancak, NIMV başarısızlığı yüksek olup (%92,4),
entübasyona yol açtığı görüldü. Entübasyon öncesinde NIMV desteği alanlarda inhale nitrik
oksit ihtiyacı ve mortalite daha fazlaydı (79). Diğer pandemilerde (influenza, H1N1, SARS)
başarısızlık oranı %10-70 arası olup, veriler randomize kontrollü çalışmalardan ziyade daha
çok vaka serisi ve gözlemsel çalışmalardan gelmekteydi, bu da klinik yaklaşım farklılığına yol
açabilirdi. Çin’de pandemik solunumsal enfeksiyonda NIMV kullanımı yaygın olup, Avrupa,
Hong Kong ve Amerika’daki rehberler H1N1’de ilk sırada NIMV’yi önermemektedir (84).
Covid-19 gibi respiratuar pandemiklerde NIMV kullanımı ile ilgili diğer endişeler; yüksek
tidal hacimler ve transpulmoner basınca bağlı akciğer hasarı oluşması (85,86), invaziv
mekanik ventilasyonda gecikmeye yol açması ve sonuç olarak acil ve anstabil entübasyon
olması, sağlık bakımı verenlere enfeksiyonun transmisyonudur (85). Ek olarak, NIMV aerosol
oluşturan bir prosedürdür ve sağlık bakımı verenlere hastalık transmisyon riskini arttırabilir
(29). SARS ile ilgili başka birçok çalışma ve meta-analizde de NIMV ile hastalığın
nozokomiyal yayılımının altını çizmektedir (76, 87).
NIMV kullanımındaki yarar ve zarar dengesi net değildir. COVID-19 olduğu kesin olan
hastalarda kardiyojenik pulmoner ödem veya hiperkapnik solunum yetmezliği gibi solunum
yetmezliğinin diğer formları solunum yetmezliğine sebep olduysa, NIMV yararlı olabilir
(88,89). Bununla birlikte, pandemilerde NIMV ile ilgili kısıtlı olan bilgi yüksek NIMV
başarısızlık oranlarını gösterdiği için, NIMV desteği alan bütün hastaların yakın olarak
monitörizasyonu ve dekompanse olması durumunda erken entübe edilebileceği bir ortamda
takibi uygundur (79,80). Ancak kaynaklar azalınca, invaziv ventilasyon için ekipman
yetersizliği olabilir, bu durumda NIMV ile başarı olasılığı göz önünde bulundurularak
denenebilir.
23
NIMV yapılacaksa, helmet ile NIMV, eğer hastanede varsa çekici bir opsiyondur. Tek
merkezli bir randomize kontrollü çalışma ARDS hastalarında helmet ile NIMV’de azalmış
entübasyon ve mortalitede azalma olduğunu göstermiş (90). COVID-19 gibi bir pandemide
önem teşkil eden bir yönü de helmet ile NIMV’un ekshale hava yayılımını azalttığıdır, bu
konuda yüz maskeleri yetersizdir (91). Ancak, helmet ile NIMV’nin maliyeti daha yüksektir
ve COVID-19 hastaları için yararına ilişkin direkt kanıtlar olmadığı sürece kaynaklar
kullanılmamalıdır (helmet hali hazırda hastanede yoksa). Figür 2’de COVID-19 olan
hastalarda HFNO ve NIMV konusunda öneriler özetlenmektedir.
Invaziv Mekanik Ventilasyon
Öneri:
30. COVID-19 pozitif ARDS olan, invaziv mekanik ventilasyon takibindeki vakalarda düşük
tidal hacim (Vt) (Vt 4-8 mL/kg) tercih edilmelidir (güçlü öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
Gerekçe:
Şu anda COVID-19 hastalarında mekanik ventilasyon stratejileriyle ilgili bir yayın yoktur.
Uzmanlardan oluşan bir grup, mekanik ventilasyon desteğindeki COVID-19 hastalara yoğun
bakımda akut solunum yetmezliği olan diğer hastalar gibi yaklaşılması gerektiğini
düşünmektedir. Mekanik ventilasyonun potansiyel olarak yaşamı kurtarıcı etkisinin yanısıra,
akciğer hasarını kötüleştirebilir, ventilatör ilişkili akciğer hasarına (VILI) yol açabilir ve
ARDS olan hastalarda çoklu organ yetmezliğine katkıda bulunabilir (86). Mekanik
ventilasyonda VILI’yi azaltmak için ana strateji düşük tidal hacimli ventilasyondur.
Randomize kontrollü çalışmaların bir sistematik derleme ve meta-analizinde yüksek tidal
hacim gradiyenti ile mortalite arasında ters ilişki bulunmuş (92). Ek olarak, yüksek PEEP ve
düşük tidal hacmin olduğu protokolize bir stratejinin (9 RCT ve 1629 hasta) mortalite oranı
azalmıştı (RR, 0.80, 95% CI, 0.66 to 0.98) (92). Beş randomize kontrollü çalışmanın (1181
hasta) analizinde düşük tidal hacim ile hastane içi mortalitenin azaldığı görüldü (RR 0.73,
95% CI 0.63 to 0.85) (93-98). Mevcut kanıtlara dayalı olarak ARDS hastalarında birçok
rehberde düşük tidal hacim (4-8 mL/kg) önerilmektedir (99,100). Uzmanlar yararın orta
düzeyde, maliyetin düşük ve bunun kolay uygulanabilir olduğunda fikir birliği elde etmiş
olup, ARDS hastalarında düşük tidal hacim için (4-8 mL/kg) yüksek öneri düzeyi sunuldu.
Pratikteki Endişeler
ARDSNet çalışma protokolünde ilk Vt 6 ml/kg olarak ayarlanmıştır. Hasta çift tetikliyorsa
veya inspiryum havayolu basıncı PEEP’in altına düşüyorsa 8 ml/kg’a yükseltilebilir (95).
Spontan soluyan hastalarda hedef Vt’ye uyum bir problem olabilir ve hasta-ventilatör
asenkronisi de nadir değildir (101).
24
Gerekçe:
COVID-19’a bağlı gelişen ARDS’de plato basıncı (Pplat) sınırlamanın etkisini inceleyen bir
çalışma yoktur. Ancak, ARDS hastalarında bununla ilgili çalışmalar vardır. Düşük tidal
hacimli ventilasyon ile birlikte Pplat limitasyonunun VILI’yi önlemek için akciğer koruyucu
bir stratejidir.
Randomize kontrollü çalışmaların bir sistematik derlemesi ve meta-analizinde (9 RCT ve
1629 hasta) düşük Vt ve Pplat<30 cm H2O olacak şekilde protokolize bir akciğer koruyucu
ventilasyon stratejisinin ölüm riskini azalttığı gösterildi (RR, 0.80, 95% CI, 0.66 to 0.98) (92).
ARDS hastalarında yüksek ve düşük Pplat ventilatör stratejilerini karşılaştıran bir meta-
analizde (15 çalışmadan oluşan) yoğun bakımda ilk haftada Plat>32 cmH2O olması daha
yüksek kısa dönem mortaliteyle ilişkili bulundu (Gün 1: RR 0.77, 95% CI 0.66-0.89; Gün 3:
RR 0.76, 95% CI 0.64-0.90; Gün 7: RR 0.78, 95% CI 0.65- 0.93) (102).
Güncel kanıtlara göre birçok rehber ARDS’de Pplat<30 cmH20 tutulması önermektedir
(99,100). Uzmanlara göre bunun faydası orta düzeyde, maliyeti düşük olduğu için ARDS olan
hastaların ventilasyonunda Pplat<30 cmH2O tutulması için güçlü düzeyde öneri mevcuttur.
Pratik Endişeler
ARDSNet protokolünde ilk Vt 6 ml/kg olarak ayarlanır ve Plat 0,5 saniyelik inspiratuar
durdurma manevrası sonrası ölçülür (95). Pplat >30 cmH20 ise, Vt 1 mL/kg düşürülüp, Pplat
kabul edilebilir sınıra düşene kadar 4 mL/kg’a kadar indirilebilir.
Öneri:
32. Orta-ileri ARDS olan mekanik ventilatör desteğindeki COVID-19 hastaları için yüksek
PEEP, düşük PEEP’e üstündür (weak recommendation, low quality evidence). Yüksek PEEP
uygulanan hastalar (PEEP>10 cm H2O) barotravma açısından takip edilmelidir.
Gerekçe:
ARDS’de alveollerin tekrarlayan açılıp kapanmasını ve VILI’yi engellemek için
(atelektotravma) ekstrenseK PEEP kullanılır. PEEP alveoler rekruitmanı arttırır,
oksijenizasyonu iyileştirir ve oksijen ihtiyacını azaltır. Coronavirus ilişkili ARDS’de PEEP’in
etkisini inceleyen çalışma yoktur. Üç büyük çalışmanın (2299 hasta) metaanalizinde bütün
hastalarda yüksek PEEP’in hastane mortalitesinde artışa yol açmadığı tespit edildi (RR 0.94,
Öneri:
31. ARDS tablosunda, mekanik ventilatör takibindeki COVID-19 hastalarında plato basıncı (Pplat)
hedefimiz <30 cm H2O olmalıdır (strong recommendation, moderate quality evidence).
25
95% CI 0.86 to 1.04) (103-105). ARDS olanlarda ise yüksek PEEP stratejisinin yoğun bakım
mortalitesini azalttığı (RR 0.85, 95% CI 0.76 to 0.95), kurtarıcı tedavilere gereksinimi
azalttığı (RR 0.63, 95% CI 0.53 to 0.75) ve pnömotoraks riskinde artışın göz önünde
bulundurulması belirtiliyor (106). 9 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir sistematik
derleme ve meta-analizde yüksek PEEP stratejisinin klinik sonuçlar üzerinde etkisi incelendi
(107). Sonuç olarak, yüksek PEEP stratejisi hastane mortalitesini azaltmıyordu (RR 0.92, 95%
CI, 0.79 to 1.07). PEEP’e olumlu oksijenizasyon yanıtının olduğu 6 randomize kontrollü
çalışmadan (1888 hasta) oluşan bir subgrupta, yüksek PEEP hastane içi mortaliteyi düşük
PEEP stratejisine göre anlamlı olarak azaltıyordu (RR 0.83, 95% CI 0.69 to 0.98). Seçili
hastalarda yüksek PEEP hastalarının olumlu etkisi olmasına rağmen, bu çalışmaların kontrol
grubunda düşük Vt ile ventilasyon olmaması bu çalışmaların sonucunu etkilemiş olabilir
(108).
Yüksek PEEP’in tanımlaması konusunda tam fikirbirliği yoktur ve ARDS hastalarında
optimal PEEP düzeyi bilinmemektedir, olasılıkla hastalığın ağırlığından, kompliyansan ve
diğer faktörlerden etkilenebilir. Daha önceki IPDMA’da yüksek PEEP kolundaki median
PEEP düzeyi 1. Ve 3. günde sırayla 15,3 ve 13,3 cm H2O idi, düşük PEEP kolunda ise 1. ve
3. Gündeki median PEEP düzeyleri 9 ve 8,2 cm H2O idi (106). Yine de PEEP >10 cmH20
yüksek PEEP, PEEP <10 cm H2O olması düşük PEEP olarak kabul edilebilir.
Pratik Endişeler:
IPDMA yüksek PEEP için farklı stratejileri kombine ettiği için buna dahil randomize
kontrollü çalışmalardan birinin stratejisini kullanmak uygun olabilir (ALVEOLI, LOV,
ExPRESS) (103-105). PEEP seviyesi yükseltildikten sonra hastalar barotravma açısından
izlenmelidir. Yüksek PEEP yüksek Pplat’ya yol açabilir, Pplat>30 cmH2O olması halinde
hem yarar hem de zararları olabilir. Optimal PEEP seviyesini belirlemek için ARDS Network
protokolü kullanılabilir. Bunun dışında uygulanabilecek bir stratejiler de dekremental PEEP,
özofagus balonu ve elektrik impedans tomografisidir. Bu tekniklerin klinik sonuca etkisi
bilinmemektedir.
Öneri:
33. Covid-19 ve ARDS olan mekanik ventilatör takibindeki yetişkin hastalarda konservatif
sıvı tedavisi liberal sıvı tedavisine tercih edilir (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
Gerekçe:
COVID-19’da optimal sıvı tedavisi bilinmemekle ARDS hastalarındaki gibi yapılabilir.
COVID-19’daki sınırlı sayıda veri kalp yetmezliğinin tek başına veya solunum yetmezliği ile
birlikte ölümlerin %40’ından sorumlu olduğuna işaret etmektedir (46). Başka bir çalışmada
COVID-19 hastalarının %44’ünde aritmi görülmüştür (43). Veriler bazı COVID-19
hastalarında miyokardiyal hasar olduğunu göstermektedir. ARDS’de kısıtlayıcı veya de-
26
resüsitatif ve liberal sıvı tedavilerini kıyaslıyan az sayıda RKÇ bulunmaktadır. Yeni
yayınlanan bir sistematik derleme ARDS olan toplam 1206 hastayı içeren 5 randomize
kontrollü çalışmayı içerimektedir. Ölüm riski her iki grupta benzerdi; kısıtlayıcı sıvı tedavisi
grubunda %28 ve liberal sıvı tedavisi grubunda %31,1 (RR 0.91, 95% CI 0.77 to 1.07) (52).
Bu RKÇ’da ARDS olan ve olmayan kritik hastalar dahil edilmiş ve kısıtlayıcı sıvı tedavisinin
mekanik ventilatörden ayrı geçen gün sayısını arttırdığı ve (MD 1.82 days; 95 % CI 0.53 to
3.10 days) yoğun bakımda kalış süresini kısalttığı (MD- 1.88 gün, 95 % CI-0.12 -3.64 gün)
tespit edilmiştir. Böbrek hasarı açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. ARDS
hastalarında yapılan FACTT çalışmasında kısıtlayıcı sıvı tedavisi ile mekanik ventilasyon
süresinde anlamlı kısalma bulunmuştur (109). Yoğun bakımda COVID-19 ile izlenen
hastaların birçoğu ileri yaştır, miyokardiyal disfonksiyon gelişebilir ve yüksek sıvı volümleri
kliniklerini dekompanse edebilir (46). Uzman görüşü COVID-19 olan ARDS hastalarında
kısıtlayıcı sıvı tedavisi uygulamaktır (zayıf öneri).
Öneri:
34.Orta-ağır ARDS olan COVID-19 hastalarında 12-16 saat pron pozisyon önerilir (zayıf
öneri, düşük kanıt düzeyi)
Gerekçe:
COVID-19 olan 81 hastalık bir seride, semptom başlangıcından sonraki 1-2 hafta içinde
radyolojik bulgular progrese oldu, bulgular buzlu cam görünümü ve predominant olarak
baziler konsolidasyon idi. Bu patern pron ventilasyonun rolünü açıklayabilir (110). Teorik
olarak pron pozisyon ile ventral alveoler distansiyon ve dorsal alveoler kollaps azaltılarak
daha homojen bir ventilasyon sağlanabilir (111). Dorsal ve ventral transpulmoner basınç
farkını ve akciğer kompresyonunu azaltır (112), perfüzyonu da iyileştirir (113). COVID-
19’un yoğun bakımda klinik seyrini inceleyen bir çalışmada pron pozisyon hastaların
%11,5’inde kullanılmıştı (42). Pron pozisyonda ventile edilen hastaların klinik seyri ile ilgili
çalışma yoktur. Dokuz randomize kontrollü çalışma ve 2129 hasayı içeren bir sistematik
derleme ve meta-analizde orta-ağır ARDS olan hastalarda en az 12 saatlik pron pozisyonun
mortaliteyi azalttığı görüldü (5 RCTs; RR 0.74, 95% CI 0.56 to 0.99). Pron pozisyonu 12
saatten daha az uygulayan çalışmalarda mortaliteyi azalttığı bulunmadı (3 RCTs; RR 1.03,
95% CI 0.88 to 1.20).
Pron pozisyonun bası yarası (RR 1.22, 95% CI 1.06 to 1.41) ve endotrakeal tüp obstrüksiyon
riskini (RR 1.76, 95% CI 1.24 to 2.50) arttırmakta olduğu görüldü (114). Diğer sistematik
derlemelerde de benzer sonuca ulaşıldı (115-117).
Orta-ağır ARDS olan hastalarda 12 saatten uzun pron ventilasyonun mortaliteyi azalttığı,
ancak bası yarası ve endotrakeal tüp obstrüksiyonu yarattığı ile ilgili bilgimiz kesindir. Pron
pozisyona alan sağlık çalışanları uygun teknik konusunda eğitimli olmalı ve endotrakeal
tüpün devreden ayrılması durumunda alınacak enfeksiyon önlemleri ile ilgili bilgili olmalıdır.
Pron pozisyonun yarattığı bir maliyet yoktur ve belirgin yarar sağlayacağı kanısındayız. Pron
pozisyonunda sağlık bakımı verenlerin eğitimi ve pratiğinin geliştirilmesi için çalışılmalıdır
(https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs).
27
Pratik Uygulamada:
Bütün kuruluşlarda pron pozisyon için protokol olmalıdır. Pron ventilasyon yapan bütün
sağlık çalışanları bası yarası, vasküler yol ve endotrakeal tüpün çıkması, fasiyal ödem, geçici
hemodinamik instabilite, korneal abrazyon, brakiyal pleksus hasarı ve hemodiyalizde vasküler
yolda basıya bağlı akım azlığı gibi komplikasyonların farkında olmalıdır. Klinisyenler pron
ventilasyonun mutlak kontrendikasyonları konusunda bilgili olmalıdır; anstabil spinal kord,
açık abdomen veya toraks (cerrahi/travma). Nazogastrik veya nazoduodenal tüpten enteral
nütrisyona pron pozisyonda devam edilebilir (118,119).
Öneriler:
35. Orta-ağır ARDS olan mekanik ventilatör desteğinde COVID-19 hastaları için:
35.1. Nöromüsküler bloke edici ajan (NMBA) kullanımında intermitan boluslar sürekli
infüzyonda üstündür (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
35.2. Persistan ventilatör asenkronisi, derin sedasyon ihtiyacı, pron ventilasyon, devam eden
yüksek plato basıncı olması durumunda 48 saate kadar sürekli nöromüsküler bloke edici ajan
infüzyonu öneriyoruz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
Gerekçe:
Birçok dernek ARDS’de NMBA ile ilgili öneriler sunmuştur (100, 120-123). Çoğu orta-ağır
ARDS’de NMBA infüzyonunu önermektedir. Bu öneri çoğunlukla havuzlanmış 3 randomize
kontrollü çalışmadandır (431 hasta). NMBA infüzyonu yapılanlarda yapılmayanlara göre 90
günlük mortalite daha düşük bulunmuştur (124). Ancak Re-evaluation of Systemic Early
Neuromuscular Blockade (ROSE) çalışmasıda önceki çalışmalar ile çelişen sonuçlar vardır.
ROSE çalışmasında orta-ağır ARDS olan 1006 hasta 48 saatlik NMBA infüzyonu veya
ihtiyaç halinde intermitan NMBA bolusu yapılacak şekilde randomize edildiler ve sürekli
cisatrakuryum infüzyonunun hastanın klinik sonuçlarında üstün bir etkisi olmadığı
gözlemlendi (125).
ROSE ve daha önceki çalışmaların dizaynında farklılıklar olması nedeniyle mortalite
açısından meta-analiz yapmadık. Barotravma açısından NMBA infüzyonu daha uygun (RR
0.55, 95% CI 0.35 to 0.85). NMBA infüzyonunun yapılmasının önerildiği hastalar; intermitan
NMBA dozu yetersizs olanlar, derin sedasyon ile birlikte prob ventilasyon yapılanlar,
persistan olan yüksek plato basıncı. Uzun dönemde NMBA etkileri net değildir.
Öneriler:
36. Mekanik ventilatör takibindeki ARDS olan COVID-19 hastalarında inhale nitrik oksit
kullanımı önerilmiyor (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
28
37. Ventilasyon optimizasyonu ve kurtarıcı tedavilere rağmen hipoksemisi olan ağır ARDS
hastalarında kurtarıcı bir diğer tedavi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenebilir.
Oksijenasyonda hızlı düzelme görülmezse tedavi sonlandırılmalıdır
Gerekçe:
COVID-19 hastalarında pulmoner vazodilatör kullanımı ile ilgili çalışma yoktur. Cochrane’de
ARDS’de inhale nitrik oksit kullanımı ile ilgili 13 randomize kontrollü çalışma (1243 hasta)
vardır, bu tedavinin mortalite üzerinde anlamlı etkisi görülmemiştir (RR 1.04, 95% CI 0.9 to
1.19) ve akut böbrek hasarı riskinde artışa neden olduğu tespit edilmiştir (RR 1.59, 95% CI
1.17 to 2.16). İnhale nitrik oksit oksijenasyonda geçici bir iyileşmeye yol açar. Çalışmaların
bir grubunda 24 saate kadar PaO2/FiO2 (mm Hg) değerinde nitrik oksit sonrası iyileşme
gözlemlerkeni 24 saatten sonra bu etkinin geçtiği gözlemlenmiştir. Hiçbir çalışmada inhale
nitrik oksit kurtarıcı tedavi olarak ele alınmamıştır (126). İnhale nitrik oksitin potansiyel
zararları ve mortaliteye olumlu katkısı ile ilgili net bir bilgi olmadığı için ARDS hastalarında
kullanımı önerilmiyor. Ancak, diğer seçenekler denendikten sonra kurtarıcı tedavi olarak elde
bulunması halinde denenebilir. Oksijenasyonda düzelme olmazsa azaltılarak kesilmelidir.
İnhale nitrik oksitin uzamış kullanımı ve aniden kesilmesi rebound pulmoner
vazokonstriksiyona yol açabilir. İlioprost gibi inhale prostasiklinler ile ilgili güçlü bir
randomize kontrollü çalışma yoktur, dolayısıyla ağır ARDS’de kullanımı ile ilgili yorum
yapılamaz.
Öneriler:
38. Ventilasyonun optimizasyonunda rağmen hipoksemisi olan mekanik ventilatör
desteğindeki COVID-19 hastalarında rekruitment manevralarını öneriyoruz (düşük öneri
düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
39. Rekruitment manevrası yapılacaksa, inkremental PEEP’i önermiyoruz (güçlü öneri
düzeyi, orta kanıt düzeyi)
Gerekçe:
COVID-19’a sekonder ARDS gelişenlerde rekruitment manevrasının (RM) rolünü inceleyen
bir çalışma henüz bulunmamaktadır. RM’nın amacı transpulmoner basıncı atelektatik alveolü
açacak şekilde yükselterek oksijenasyonu iyileştirmektir (127). Ancak yüksek pozitif basınç
barotravmaya yol açabilir ve zaten kritik anstabil hastada hipotansiyona yol açabilir.
Bakteriyel veya viral pnömonisi olan septik ARDS hastalarında RM’ı inceleyen 8 randomize
kontrollü çalışmayı inceledik. Rekruitment için çeşitli stratejiler kullanılmış olsa da, özellikle
2’si daha sıktı. Geleneksel rekruitment manevrasında 35-40 cm H20 CPAP’da uzamış
inspiratuar durdurma (40 saniye) uygulanır (93, 104, 128, 129). Inkremental PEEP
titrasyonunda ise 1-2 dakikada bir PEEP düzeyi 25 ‘den 35’e, 35’den 45 cm H2O’ya çıkarılır
(130-133).
Altı randomize kontrollü çalışmanın sistematik derleme ve meta-analizinde (1423 hasta),
rekruitment manevrası mortaliteyi ve kurtarıcı tedavilere olan ihtiyacı azaltıyor ve barotravma
29
riskini arttırmaksızın 24 saatte oksijenasyonu arttırıyordu (134). Benzer şekilde, hastane içi
mortalite ile ilgili 8 randomize kontrollü çalışma (2544) bulabildik. Bu çalışmalarda
rekruitment manevrası azalmış mortalite ile ilişkili bulunmadı (RR 0.90, 95% CI 0.78 to
1.04). Yine de subgrup analizinde geleneksel RM’sının mortaliteyi belirgin olarak azalttığı
(RR 0.85, 95%CI 0.75 to 0.97), inkremental PEEP titrasyonlu RM’nın mortaliteyi arttırdığı
bulundu (RR 1.06, 95% CI 0.97 to 1.17). RM’nın oksijenasyona etkisi geçici olabilir,
çalışmalarda oksijenasyonda 24 saatten sonra belirgin düzelme görüldü. Çalışma kolu ve
kontrol kolunda farklı PEEP stratejileri kullanılmış olup; RM’nın etkisi yüksek PEEP
stratejisi ile kombine edildiğinde en yüksek olduğu gösterildi.
Ağır ARDS olan hipoksemik hastalar geleneksel RM’larının yanıssıra yüksek PEEP’den
fayda görebilirler ancak COVID-19 için spesifik veriye ihtiyaç vardır. RM yapılan hastaların
desatürasyon, hipotansiyon ve barotravma açısından yakın izlemi yapılmalıdır. Hastade klinik
kötüleşme varsa RM durdurulmalıdır.
Öneri:
40. Optimize ventilasyon stratejilerine rağmen hipoksemik olan mekanik ventilatör
izlemindeki COVID-19 hastalarında kurtarıcı tedaviler ve pron pozisyon kullanılabilir.
Ulaşılabilir ise venö-venöz (VV) ECMO kullanımını veya hastanın ECMO merkezine naklini
önermekteyiz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
ECMO yalnızca seçilmiş ağır ARDS tablosu olan COPVID-19 hastalarında yapılmalıdır.
Gerekçe:
COVID-19 hastalarında ECMO ile ilgili bir klinik çalışma yoktur. Çin’den bir raporda yoğun
bakımdaki COVID-19 vakalarının %11,5’una ECMO’ya alınmıştır ancak klinik seyir ve
sonuçları henüz rapor edilmemiştir. Suudi Arabistan’da Sağlık Bakanlığı MERS-CoV
epidemisinde bir ECMO programı geliştirmiştir. MERS-CoV olan, refrakter hipoksemisi
bulunan 35 hastada yapılan bir retrospektif kohort çalışmada, VV ECMO grubunda daha
düşük hastane içi mortalite tespit edilmiş (65 vs.100%, P = 0.02) (135). Ancak bu çalışmanın
retrospektif olması, tasarımı nedeniyle bias riski yüksektir.
Ağır ARDS’de konvansiyonel mekanik ventilasyon ve ECMO’yu karşılaştıran yalnızca 2
randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. 2017’de yayınlanan rehberlerde ECMO
kullanımı ile ilgili spesifik öneride bulunulamamıştır ve ileri çalışmalar yapılması önerilmiştir
(99). En yeni randomize kontrollü çalışma (EOLIA) yararsızlık nedeniyle erken
durdurulmasına karşın, bu çalışmanın tekrar analizinde ağır ARDS’de ECMO’nun mortaliteyi
azalttığına işaret etmiştir (137). İki randomize kontrollü çalışmada (429 hasta) ECMO ile 60
günlük mortalitede azalma tespit edildi (RR 0.73, 95% CI 0.58 to 0.92), ancak majör kanama
riski ECMO ile daha fazlaydı (138).
ECMO özelleşmiş merkezlerde yapılması gereken bir tedavidir. Kurtarma tedavisi olarak
düşünülmeli ve seçilmiş hastalarda yapılmalıdır (139). COVID-19 olan ECMO desteği alan
hastaların klinik sonuçları ileriki çalışmalarda incelenecektir.
30
IV. COVID-19 Tedavisi
Bu bölümde SARS CoV-2 ve komplikasyonları için tedavi seçenekleri (antiviral tedaviler,
immunsupresif ajanlar, immunmodulatörler ve diğer tedaviler) tartışılacaktır.
Sitokin Fırtınası Sendromu
Sitokin fırtınası sendromu, fulminan çoklu organ yetmezliği ve sitokin düzeylerinde artışla
karakterize hiperinflamatuar durumdur. Çin’de yapılan güncel bir çalışmada COVID-19’daki
sitokin elevasyonunun sekonder hemofagositik lenfohistiyositozu (HLH) andırdığından söz
edilmiştir (44). Bazı yazarlar kritik hasta olan COVID-19’lar Hscore ile sekonder HLH
açısından taranmasını önermektedir (140), HLH için yüksek olasılığı bulunan hastalarda
kortikosteroid ve immunsupresif ajanlar kullanılabilir (141). Sitokin fırtınası için öneri
yapabilmek için daha çok kanıta gereksinim vardır.
Öneriler:
41. COVID-19 olan, ARDS olmayan ancak mekanik ventilatör takibinde izlenen hastalarda
rutin kortikosteroid kullanımını önermiyoruz (düşük öneri düzeyi, düşük kanıt düzeyi)
42.COVID-19 olan, ARDS tablosu olan mekanik ventilatör izlemindeki hastalarda sistemik
kortikosteroid kullanımı, sistemik kortikosteroid kullanmamaya üstündür (düşük öneri düzeyi,
düşük kanıt düzeyi)
Not: Panelimizin çoğu, steroid kullanmak için zayıf bir öneriyi (bu öneriyi) COVID-19 ve
ARDS'li hastalar da desteklemektedir. Ancak, çok düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle, paneldeki
bazı uzmanlar, daha yüksek kalitede doğrudan kanıt elde edilene kadar mevcut bu öneriyi
vermemeyi tercih etti.
Gerekçe :
COVID-19 hastalarında veya diğer koronavirüslü hastalarda kortikosteroid kullanımı
konusunda kontrollü klinik çalışma yoktur. Ciddi COVID-19 olan 26 hastanın yayınlanmış
ancak hakemli olmayan bir çalışmasında 5 ila 7 gün boyunca 1-2 mg / kg / gün
metilprednizolon kullanımının oksijen kullanımı için daha kısa süre ile (8.2 güne karşı 13.5
gün; P <0.001) ve radyografik bulgular da iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (142).
İlginç olmasına rağmen, bu ön çalışmayı öneri olarak formüle etmek için karıştırılma riski
nedeniyle yetersiz bir kanıt olarak değerlendirdik. Bu nedenle, önerimizi bildirmek için
toplum kaynaklı pnömoni, ARDS ve diğer viral enfeksiyonlar gibi dolaylı kanıtları kullandık
Toplum kökenli pnömoni hastası olan çoğunlukla yoğun bakım hastası olmayan, bazıları
sepsis veya septik şoklu olan hastalar da, sistemik kortikosteroidlerin kullanımı ile ilgili bir
sitemik rewiev ve birkaç RKÇ’ içeren matanaliz vardır ve RKÇ'lerin meta-analizi
kortikosteroidlerin mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltabileceğini göstermiştir (5 RKÇ; 1060
hasta; RR 0.45,% 95 CI 0.26 ila 0.79), ARDS (4 RKÇ; 945 hasta; RR 0.24,% 95 CI 0.10 ila
0.56) ve hastaneye yatış süresi (6 RCT; 1499 hasta; MD -1.00 gün,% 95 CI, -1.79 ila -0.21)
ancak sitemik kotrikosteroidler tedavi gerektiren hiperglisemi riskini arttırır (143). Ancak, bu
31
denemeler farklı popülasyonlar, mortalite sonucu üzerindeki etkisi belirsizdi ve farklı ilaçlar
ve dozajlar kullandılar . Ek olarak, viral pnömonilerde kortikosteroid kullanımı hakkında bazı
endişeler vardır. Bu nedenle, sonuçlar COVID-19 popülasyonu için genelleştirilemeyebilir.
Viral pnömonilerde (influenza, koronavirüsler ve diğerleri) steroid kullanımı ile ilgili
yayınlanmış birçok gözlemsel çalışma vardır. İnfluenzada kortikosteroidlerin kullanımı ile
ilgili yeni bir Cochrane derlemesini güncelledik (144) ve diğer koronavirüsler üzerinde
araştırmalar yaptık. İnfluenza üzerine toplam 15 ve koronavirüs lerle toplam 10 kohort
çalışması dahil edildi. Bizim meta analizimizde, kortikosteroid kullanımı ile mortalite artışı
arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir (OR 2.76,% 95 CI 2.06 ila 3.69), ancak diğer
koronavirüsler de bu ilişki açık değildi (OR 0.83,% 95 CI 0.32 ila 2.17).
Yakın zamanda yapılan bir Cochrane incelemesini (145) güncelledik ve ARDS ile ilgili ek bir
RCT (146) belirledik. Genel olarak, ARDS'li 851 hastayı kaydeden 7 RKÇ dahil
ettik. Kortikosteroid kullanımı mortalite (RR 0.75,% 95 CI 0.59 ila 0.95) ve mekanik
ventilasyon süresini (MD -4.93 gün,% 95 CI -7.81 ila -2.06) azalttığı görüldü. Bununla
birlikte, bu denemeler, genelleştirilebilirliği sınırlayan viral ARDS'ye odaklanmamıştır ve bu
sonuçların COVID-19 hastalarına genellemesi için limitler vardır. Ayrıca kortikosteroid
üzerine gözlemsel çalışmaları da gözden geçirdik, viral ARDS'de kullanılabilir 4 kohort
çalışması tanımlanmıştır. Tahmini mortalite noktasal olarak artmasına rağmen
, Güven aralığı (CI) önemli zarar ve fayda içermiştir (OR 1.40,% 95 CI 0.76 ila 2.57). Yeni
bir RCT'de (INTEREST Trial), rekombinant interferon β1b (rIFN β1ba) kullanımı ARDS'de
mortaliteyi azaltmadı ancak kortikosteroid alan hastaların alt grubunda rIFN β1ba kullanımı,
mortalite artışı ile ilişkili idi (OR, 2.53,% 95 CI 1.12 ila 5.72) (147). Tek doğrudan kanıt,
COVID-19 pnömonili 201 hastanın retrospektif kohort çalışması. Bu çalışma COVID-19 ve
ARDS'li hastalarda kortikosteroid kullanımı ile düşük mortalite arasındaki bir ilişki gösterdi
(HR 0.38,% 95 CI) 0.20 ila 0.72). Bununla birlikte, tahmin karıştırıcı faktörler için
ayarlanmamıştır (148). Sepsis veya septik şoku olan COVID-19 hastalarında
kortikosteroidlerin etkisi farklı olabilir. Son RKÇ'lerin sistematik incelemeleri ve meta-
analizleri sepsiste mortalitede küçük iyileşmeler ve kortikosteroid kullanmamaya kıyasla
kortikosteroid kullanımı ile şokun daha hızlı düzeldiği görülmüştür (63, 149, 150)
(hemodinamik destek ile ilgili önceki bölüme bakın). Kortikosteroidlerin bir dizi olumsuz
etkisi olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım ünitesindeki viral pnömonide,
çeşitli çalışmalar, potansiyel gösterge olan viral replikasyon aracılığıyla kortikosteroid
kullanımı ile viral yayılımda artış gösterdi(151-153), ancak artmış viral yayılmanın klinik
etkisi belirsizdir. Yukarıdakileri göz önünde bulundurarak panel, sistemik kortikosteroidlerin
rutin kullanımına karşı bir öneri yayınladı, COIVID-19' lu hasta popülasyonun da
kortikosteroidlerin kullanılması için bir öneri ARDS ile birlikte olan COVID-19’lu solunum
yetmezlikli hastalarda önerildi. Klinisyenler ARDS'de kortikosteroid kullanıyorsa, daha düşük
doz ve daha kısa tedavi süreleri kullanmalıdırlar.
Öneri
43. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan mekanik olarak havalandırılan hastalarda ampirik
antimikrobiyaller / antibakteriyel ajanlar kullanmanızı öneririz. (Zayıf öneri, düşük kalite kanıt).
Açıklama : Eğer tedavi ekibi ampirik antimikrobiyalleri başlatırsa, günlük olarak kötüleşmeyi
değerlendirmelidirler, mikrobiyoloji sonuçlarına ve hastanın klinik durumuna göre tedavi
süresini ve kapsadığı spektrumu yeniden değerlendirmelidirler.
32
Gerekçe :
COVID-19 veya diğer koronavirüs hastalarında ampirik antimikrobiyallerin kullanımını
değerlendiren kontrollü bir klinik çalışma yoktur. Dolayısıyla bu öneri, verilerin başka viral
pnömoniler, özellikle influenza dan elde edilmesine dayanmaktadır (154). Bakteriyel
koenfeksiyon veya süperinfeksiyonun tanımlanması COVID-19'lu hastalar da zordur, çünkü
semptomlar altta yatan viral enfeksiyon hastalığına benzer olabilir. Teşhis zorluğu, uygulanan
yüksek intravenöz antibiyotik oranlarına yansır
Wuhan da yansımıştır: Şiddetli hastalığı olmayanların% 53'ü ve hastaneye veya yoğun bakım
ünitesine başvuran hastaların >% 90'ında intravenöz antibiyotik kullanılmıştır (1, 42, 43).
COVID-19'lu hastalarda bakteriyel süperenfeksiyon prevalansı ile ilgili veriler sınırlıdır (1).
Kritik hastalığı olan MERS hastalarında% 18'inde bakteriyel ve % 5'inde viral koenfeksiyon
vardı (155). Koenfeksiyon, Staphylococcus aureus özellikle ve influenza pnömonisinden
oluştuğunda daha virülandı (154). Son klinik uygulama kılavuzları, yetişkinlerde ampirik
antibakteriyel tedavinin başlatılmasını önermektedir. influenza testi pozitif olan toplum
kökenli pnömonide (154). Kritik hastalardan elde edilen veriler sayılar küçük olmasına
rağmen vakaların yaklaşık % 11'inde sekonder enfeksiyonu göstermiştir. İzole edilen
organizmalar, K. pneumoniae, P. aeruganosa ve S. marcescens gibi gram negatif
organizmaları içermektedir. Bu sınırlı verilere dayanarak, influenzada yaygın olarak görülen
S. aureus enfeksiyonu riski dahil olmak üzere süperenfeksiyon modellerini belirlemek zordur.
COVID-19 ve mekanik ventilasyon gerektiren hipoksik solunum yetmezliği olan hastalarda,
panel süperenfeksiyonun bu konuda oldukça yaygın olması temelinde ampirik antimikrobiyal
tedaviyi pandemik influenzada olduğu gibi önermektedir (156-158).
Bu nedenle, COVID-19 olduğundan şüphelenilen veya teyit edilen kritik hastalar ampirik
klinik sendroma uygun antimikrobiyal tedavi (örn., toplumdan kökenli veya hastanekökenli
pnömoni). ile tedavi edilmelidir.
Sekonder enfeksiyonlar COVID-19 hastalarında görülür, ancak insidans çok sınırlı veriler göz
önüne alındığında bilinmemektedir (159).
Öneri :
44. Ateşi gelişen COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinler için, sıcaklık kontrolü için
tedavi verilmemeye kıyasla asetaminofen / parasetamol kullanımını öneririz (Zayıf öneri,
düşük kalite kanıtı).
33
Gerekçe:
COVID-19'lu hastaların çoğunda hastaneye yatış sırasında ateş gelişir (şiddetli hastalık
olanların % 92'si). Çin'den gelen en büyük raporda, 1.099 hastadaki ortalama sıcaklık 38.3 ° C
(IQR 37.8-38.9) idi. (1). Genel olarak kritik hastalardan elde edilen veriler
mevcuttur. Literatürü gözden geçirdik ve
kritik hastalardaki ateş kontrolünün etkisini inceleyen 12 RKÇ (1,785 hasta) tespit etti
sıcaklık kontrolü için nörolojik endikasyon hariç popülasyon (160-171); aktif sıcaklık
yönetimi (farmakolojik veya farmakolojik olmayan) ölüm riskini azaltmadı (RR 1.03,% 95 CI
0.81 ila 1.31), YBÜ kalış süresi de azalmadı (MD -0.07 gün,% 95 CI -0.70 ila 0.56), ama
vücut sıcaklığını düşürmede etkili oldu (MD -0.36 ° C,% 95 CI -0.42 ila -0.29 daha
düşük). Asetaminofen, güvenliği ve vücuda verdiği hasarın azlığı ile ilgili kanıtlar göz önüne
alındığında, ateş yönetimi ile hasta konforunun arttırılmasın da önemli olabilir. Bu nedenle,
klinisyenler için COIVD-19 hastalarında ateşin kontrol altına alınmasında farmakolojik
ajanlar kullanmayı düşünmeleri için bir öneri yayınladık.
COVID-19'lu hastalarda ateşi tedavi etmek için steroidal olmayan antienflamatuar ilaçların
kullanımı tartışılmaya devam etmektedir. Daha fazla kanıt mevcut olana kadar, ateşi tedavi
etmek için asetaminofen / parasetamol kullanmanızı öneririz.
Öneri:
Gerekçe:
Birkaç COVID-19 hastasında intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanımı bildirilmiştir,
ancak hiçbir etkinlik verisi mevcut değildir (172). Nötralize edici antikorların yeterli
titrelerinin yokluğunda, standart intravenöz immünoglobulinin COVID-19'da biyolojik bir
etkisi olması muhtemel değildir. IVIG İmmünomodülatör etkilere sahip olabilir iken
kullanımı nadiren anafilaktik reaksiyonlar, aseptik menenjit, böbrek yetmezliği
tromboembolizm, hemolitik reaksiyonlar, transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı ve diğer geç
reaksiyonlar gibi artmış bir risk ile ilişkili olabilir (173).
Anti-SARS-CoV-2 poliklonal veya monoklonal antikorların preparatları
geliştirilmektedir. Bununla birlikte, hastaneye yatırılmış mevsimsel grip hastalarında antikor
bazlı tedavilerin (immün plazma, hiperimmün globulin, hemaglutinin sapına monoklonal
antikor) kullanımına ilişkin son çalışmalardan elde edilen veriler sonuçlarda iyileşme
göstermemiştir.
Öneri:
46. COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinlerde, iyileşmiş plazmanın rutin kullanımını
önermiyoruz (Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt).
45. COVID-19 olan kritik yetişkin hastalarda, standart intravenöz immünoglobulinlerin
(IVIG) rutin kullanımını önermiyoruz (Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt).
34
Gerekçe :
COVID-19'dan iyileşen hastalardan elde edilen iyileşmiş plazma, SARS-CoV2'ye spesifik
antikorlardan pasif bağışıklık sağlayabilecek potansiyel bir tedavi olabilir (177).
İyileşmiş plazma, SARS koronavirüsü, kuş gribi A (H5N1) virüsü ve Influenza A (H1N1)
pdm09 virüsü de dahil olmak üzere diğer bazı viral enfeksiyonları tedavi etmek için
kullanılmıştır(178-182).
Viral etyolojiye sahip şiddetli akut solunum yolu enfeksiyonları tedavisi için pasif
immünoterapi kullanılarak yapılan gözlemsel çalışmaların son meta-analizi iyileşmiş plazma
tedavisinin mortalitede azalma ile (OR 0.25,% 95 Cl 0.14 ila 0.45) ilişkili olduğunu
düşündürmektedir (183). Çin'deki mevcut salgın sırasında, COVID-19 olan bazı hastalarda
iyileşmiş plazma kullanılmıştır (184). Bununla birlikte, etkinlik ve iyileşmiş plazmanın
güvenliği sınırlıdır ve SARS-CoV-2'ye karşı yeterli seviyelerde nötralize edici antikor titresi
hedefi bilinmemektedir. MERS üzerinde yapılan bir araştırma, iyileşmiş plazmanın
kullanımının mümkün olabiliceği, ancak yeterince yüksek olan antikor titreleri olan potansiyel
donörlerden oluşan havuzun küçüklüğü nedeniyle kullanımının zorluğunu göstermekteydi
(185). Doğrulanmış Ebola virüsü hastalığı olan hastalarda bir RKÇ’ de nötrleştirici antikor
seviyeleri bilinmeyen iyileşmiş plazma, hayatta kalmadaki iyileşme ile ilişkili değildi
(186). Bir başka RCT, düşük titreli anti-influenza immün plazmasına karşı yüksek titre ile
tedavi edilen mevsimsel influenza hastalarında, 7. günde klinik durumun 6 puanlık bir klinik
ölçek ile ölçülen birincil sonuç üzerindeki etki eksikliği nedeniyle sonlandırıldı
(187). RCT'lerden ikna edici kanıtların olmaması ve iyileşen plazmanın optimum
hazırlanmasını ve güvenliğini çevreleyen belirsizlik göz önüne alındığında, daha fazla kanıt
bulunana kadar COVID-19 hastalarının tedavisinde rutin olarak kullanılmaması gerektiğini
öneriyoruz.
35
Öneri
Gerekçe: Bazen ciddi hastalığa sahip COVID-19 hastalarının solunum yolunda SARS-CoV-2 RNA'nın
uzun süreli tespiti, klinik sonuçları iyileştirme çabalarında replikasyonu azaltmak için
antiviral ajanların uygulanmasının mantığınını açıklar (45). Şu anda, COVID-19 veya MERS
hastalarında replikasyonu inhibe ettiği veya klinik fayda sağladığı kanıtlanan hiçbir doğrudan
etkili antiviral yoktur.
Diğer endikasyonlar için onaylanmış önemli sayıda ajanın kullanılması önerilmiştir, ancak
aşağıdaki yorumlar en umut verici olanları ele almaktadır. Bazıları, tek başına veya
kombinasyon halinde ve bir veya daha fazla ülkede testler (örn., Arbidol (umifenovir),
favipiravir, ribavirin, geleneksel Çin ilaçları, inhaler interferonlar) geçirmektedir.
Lopinavir, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunun tedavisi için yeterli lopinavir
maruziyetini sağlamak için ritonavir ile kombinasyon halinde kullanılan bir antiretroviral
proteaz inhibitörüdür. (188). SARS-CoV'ye karşı in vitro aktivite gösterdiği için lopinavir /
ritonavir, yüksek doz oral ribavirin ve sistemik kortikosteroidler ile birlikte SARS'li 41
kohortta uygulandı ve ribavirin ve kortikosteroid alan 111 tarihsel kontrolde kullanılan
ribavirin ile karşılaştırıldığında, önemli ölçüde daha az olumsuz klinik sonuçlarla (ARDS
veya ölüm) ilişkilidir. (189). Antiviral bileşikler için yüksek verimli bir taramada, lopinavir in
vitro MERS-CoV replikasyonunu inhibe etti (190). MERS-CoV enfeksiyonunun bir hayvan
modelinde, lopinavir / ritonavir veya IF-β1b ile tedavi, plaseboya kıyasla virolojik, histolojik
ve klinik iyileşme ile ilişkili bulunmuştur (191). Lopinavir / ritonavir, interferon beta 1-b ile
kombinasyon halinde, MERS-CoV hastalarında bir RCT'de test edilmektedir (192). Bu
kombinasyon, WHO'nun terapötik ajanların araştırma önceliği listesindeki ikinci aday olarak
kabul edildi (193). İlaç genel olarak iyi bir güvenlik profiline sahiptir, ancak kritik hastalarda
yaygın olarak kullanılan birçok ilaçla etkileşime girebilir. ( http: //www.covid19-
druginteractions.org/).
Son zamanlarda yapılan bir RKÇ, Çin'de hastanede yatan COVID-19'lu 199 hastada lopinavir
/ ritonavir kullanımını normal bakıma kıyasla karşılaştırmıştır. (194Bu çalışmada, lopinavir /
ritonavir 28 günlük mortaliteyi (RD,% -5.8;% 95 CI, -17.3 ila 5.7) veya klinik iyileşme
süresini (MD 1.31 gün,% 95 CI 0.95 ila 1.80) önemli ölçüde azaltmadı. Ek olarak, lopinavir /
ritonavir daha fazla olumsuz olayla ilişkili bulunmuştur (194) Bu çalışma, COVID-19'lu
hastalarda lopinavir / ritonavirin kullanımı ile ilgili mevcut tek doğrudan kanıttır, ancak bazı
sınırlamaları vardır. Bu çalışma kör değildi ve sonuçlarına olan güvenimizi sınırlayan az
sayıda olay (toplam 44 ölüm) az sayıda hasta (n = 199) kaydetti. Bununla birlikte, kritik
hastalarda lopinavir / ritonavirin rutin kullanımı muhtemelen garanti edilmemektedir ve kritik
hasta COVID-19 hastalarında rutin lopinavir / ritonavirin kullanımına karşı zayıf bir öneri
makuldür.
Lopinavir / ritonavir, COVID-19'lu hastaneye yatırılmış hastalar için planlanan WHO
çekirdek tedavi protokolündeki ve REMAP-CAP çalışmasında ki kollardan biridir. (Çalışma
numarası (NCT02735707) ) Devam eden denemelerin sonuçları, kanıtların kesinliğinin
artırılmasına yardımcı olacaktır.
47. COVID-19 olan kritik yetişkin hastalarda:
47.1. lopinavir / ritonavir'in rutin kullanımını önermiyoruz (zayıf öneri, düşük kalite kanıtı).
47,2. Kritik hastalığı olan COVID-19’lu yetişkinlerde diğer antiviral ajanların kullanımı
hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.
36
Remdesivir, yeni viral RNA zincirlerine dahil olan ve erken sonlandırmayla sonuçlanan bir
adenosin analoğunun ön ilacıdır. DSÖ tarafından aday terapötik ajanların araştırma önceliği
konusunda gayri resmi bir konsültasyonda en umut verici ilaç olarak kabul edildi (195). Halen
COVID-19'da remdesivir kullanımı ile ilgili yayınlanmış vaka raporları vardır, ancak
yayınlanmış bir çalışma yoktur. Remdesivir, in vitro çalışmalarda SARS-CoV-2, MERS-CoV
ve SARS-CoV'nin etkili inhibisyonunu göstermiştir (196). Ayrıca, MERS-CoV hayvan
modellerinde yapılan çalışmalar, kontrolden daha etkili ve sistemik IFN-y ile birlikte
lopinavir / ritonavirden daha üstün olduğunu göstermiştir (197, 198). İntravenöz remdesivir
yeterince tolere edilmiş gibi görünse de, yeni bir RKÇ, Ebola virüsü hastalığında çeşitli
antikor terapilerinden daha az etkili olduğunu gösterdi (199). Şiddetli COVID-19
(kliniktrials.gov NCT04257656) ve hafif ve orta COVID-19 (kliniktrials.gov NCT04252664)
için intravenöz remdesivir'in etkinliğini ve güvenliğini incelemeyi amaçlayan birkaç RKÇ
vardır. Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü tarafından desteklenen bir başka
çalışma, ABD'deki hastaları işe almaktır (clinictrials.gov NCT04280705). Yeni kanıtlar ortaya
çıktıkça yönergelerimizi güncelleyeceğiz.
Gerekçe: MERS ve SARS hastalarında sıklıkla ribavirin tedavisi ile birlikte rekombinant interferon
kullanılmıştır. (179, 200-202). Farklı rekombinant rIFN preparatları (rIFN-a2a, rIFN-a2b,
rIFN-β1a ve rIFN-β1b), Vero ve LLC-MK2 hücrelerinde ve MERS-CoV enfeksiyonunun bir
resus makak modelinde aktivite göstermiştir (200, 201, 203). Geniş bir kritik olan MERS
hasta gurubunda rIFN-α2a, rIFN-α2b, rIFN-β1a ve ribavirin düşük mortalite ve (OR 1.03,
95% CI.73 to 1.44) viral klirensi azaltmamıştır (204). BU noktada farklı interferonların
SARS-CoV-2 a karşı etkisi bilinmemektedir. In vitro çalışmalarda rIFN-β MERS-CoV
inhibisyonunda diğer interferonlara göre (rIFN-α2b, rIFN-γ, rIFN-universal, and rIFN-α2a,
rIFN-β), en kuvvetli etkiyi göstermektedir. Daha önce bildirilmiş olan %50 inhibitor
konsatrastonlardan 41 kat daha az bulunmuştur (IC50) of rIFN-α2b [203, 205]. MERS
hastalarında lopinavir /ritonavir ve rIFN-β-1b kombinasyonunun etkisini inceleyen bir
çalışma halen hasta almakatdır (206).
Yayınlanmamış verilere göre SARS-C0V-2 yi hücre kültürlerinde IFN-β inhibe eder ve DSÖ
COVID-19 hastalarında IFN ların çalışılmasını önceliklemiştir.
Gerekçe:
Klorokin ve metaboliti hidroksiklorokin in vitro olarak SARS-CoV and SARS-CoV-2 de
antivi,ral etkinlik gösteren sıtma ilaçlarıdır. (207-209). Daha önceki çalışmalarda klorokinin
bir çok RNA virusu için inhibitor etkisi in vitro olarak gösterilmiştir ama Dang hastalığı ve
chikungunya virus enfeksiyonlarında ayrıca enfluenza proflaksisinde antiviral veya klinik
faydaları gösterilmemiştir (210). İnsan çalışması olmayan primatralarda yapılan bir
Öneri:
48. COVID-19’lu kritik erişkinlerde rekombinant rIFN'lerin tek başına veya antivirallerle
birlikte kullanılması hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.
Öneri:
49. COVID-19’lu kritik erişkinlerde hidroksiklorokin kullanımı önerisi yapmak için yeterli
kanıt yoktur.
37
çalışmada; chikungunya virus enfeksiyonu modelinde klorokinin immunomodülatör etkileri
immune yanıtta gecikme, daha yüksek seviyelerde viral replikasyon ve daha kötü hastalığa
yol açmıştır (211). Sözel olarak öğrenildiği kadarı ile 100 hastada kullanımının pnömoni
alevlenmeliri azalttığı, akviğer radyolojisinde iyileşmeye yol açtığı, virus negative
serokonversiyonu artırdığı ve hastalık süresini kıslattığı iddia edilmiştir ancak bu çalışma
halen yayınlanmamıştır (212). Yeni bir ortak görüşte klorokin fosfatın günde iki kez 500 mg
minimum 5 gün verilmesi ve ciddi gastrointestinal semptomlar olduğunda doz değişimi
yapılması önerilmiştir. Klorokin bazı ülkelrde bulunmamaktadır. Hidroksi klortokin
alternative ilaçtır. Çinden yapılan bir çalışmada farmakokinetik modellere dayanılarak farklı
klorokin ve hidroksiklorokin dozları çalışılmıştır (209). Çalışma hidroki klorokinin SARS-
CoV-2 yi in vitro olarak klorokinden daha fazla inhibe ettiğini göstermiştir. BU modellere
dayanılarak 400 mg günde 2 kez hidroksi klorokin yüklemesi sonrası günde 2 kez 200 mg 4
gün daha kullanılması önerilmiştir (209). Sistematik review yapılmış ve COVID-19
hastalarında bir çalışma bulunamamıştır (214). Çalışmaların sonuçlarını beklerken klorokin
kullanılmasının alehinde veya lehinde öneri yapamayız.
ÖNERİ 50: COVID-19’ a bağlı kritik hastalığı olan yetişkinlerde tocilizumab kullanımı ile
ilgili öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.
GEREKÇE:
Tocilizumab, immün cevapta fonksiyon gören ve IL-6' ya bağlanan IL-6 reseptörünü bloke
eden insanlaştırılmış(insansı?) bir immünglobulindir. CRS ve IL-6’ nın aracılık ettiği
romatoid artrit, juvenil idiyopatik artrit gibi diğer inflamatuar durumlar için onaylanmıştır
(215-218). COVID-19’ a bağlı ağır hastalığı olanlarda şiddetli solunum yetmezliğine yol
açan aşırı bir immün yanıt olabilir. Bu gibi durumlarda IL-6' nın inhibisyonu, sitokin
konsantrasyonlarını ve akut faz reaktan üretimini azaltarak sitokin salım sendromunu
zayıflatmaya yardımcı olabilir (219). Devam eden çalışmalar Tocilizumab'ın COVID-19
tedavisinde güvenliğini ve etkinliğini belirlemeye yardımcı olacaktır.
Romatoid artritde yapılmış yayınlardan; bir sistematik review ve 6 RCT' nin metaanalizi (3’ ü
8 / mg doz ve 3’ ü 4 mg / kg doz ile ), kontrol tedavisine kıyasla istenmeyen olaylarda (OR
1.53,% 95 CI 1.26 ila 1.86) ve enfeksiyon riskinde (OR 1.30,% 95 CI 1.07 ila 1.58) artış
olduğunu göstermiştir. (220)
Romatoid artritte tocilizumab’ ın kullanımı ile ilgili bir diğer sistematik review ve RKÇ' lerin
metaanalizi akciğer enfeksiyon riskinde artış olduğunu bulmuştur(RR 1.53, 95% CI 1.04 to
2.25) (221). Bu nedenle COVID-19' da tocilizumab'ın etkinliği veya güvenliği ile ilgili veri
olmadığından bir öneri yapılamamıştır.
Diğer ajanlar
Nafamostat, sentetik serin proteaz inhibitörü olup MERS CoV’ un güçlü bir inhibitörüdür.
Nitazoxanide antiprotozoal olup aynı zamanda influenza, parainfluenza, respiratory syncytial
virüs ve rhinovirus’ un içinde bulunduğu çeşitli solunum virüslerine karşı antiviral potansiyele
sahip bir ajandır. Bir invitro çalışma, hem nafamostat hem de nitazoxanidin SARS CoV-2' yi
inhibe ettiğini göstermiştir (196). Akut komplikasyonsuz influenza hastalarında bir RCT,
nitazoxanide kullanımının semptomların süresini azalttığını göstermiştir (222). Fakat
38
Meksika'da ciddi akut solunum yolu enfeksiyonu ile hastanede yatan hastalarda nitazoxanide’
in plasebodan üstün olmadığı saptanmıştır (223).
Tablo 1. Anahtar paydaşlara farklı önerilerin Etkileri
Öneriler Anlam Hastalara
Etkisi
Klinisyene
Etkisi
Yasa(kural)
Koyuculara
Etkisi
Güçlü öneri
veya En iyi
uygulama
bildirimi
Yapmalı veya
Kaçınılmalıdır
Bu durumdaki
hemen hemen
tüm bireyler
önerilen
müdahaleyi
isteyecektir ve
sadece küçük
bir kısmı bunu
istemeyecektir
Çoğu kişi
tavsiye edilen
hareket tarzını
almalıdır
Performans
göstergesi
olarak
kullanılması da
dahil olmak
üzere çoğu
durumda
politika olarak
uyarlanabilir
Zayıf öneri Yapmayı
düşünün veya
bundan
kaçınmayı
düşünün
Bu durumda
bireylerin
çoğunluğu
önerilen
müdahaleyi
isteyecektir,
ancak bir çoğu
da
istemeyecektir
Farklı hastalar
için farklı
seçeneklerin
uygun olması
muhtemeldir ve
öneri, hastanın
koşullarına göre
uyarlanmalıdır.
Hastaların,
ailenin veya
yasal karar
vericinin
değerleri ve
tercihleri gibi
Politikalar
büyük olasılıkla
değişken
olacaktır
39
Figür 1. Klavuz geliştirme süreci özeti
40
Figür 2. COVID-19 hastalarında HFNC ve NIPPV ile ilgili öneri özetleri
41
Figure- 3
COVİD-19(+) hafif ARDS
√ Uygula:
4-8 ml/kg tV ve Pplat <30 cmH2O
-19(+) hafif ARDS √ Uygula:
Bakteriyel infeksiyon varlığını araştır
-19(+) hafif ARDS √ Uygula:
SPO2yi %92-96 olarak hedefle
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:
Konservativ sıvı stratejisi
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:
Ampirik antibiyotik
-19(+) hafif ARDS ? Belirsiz
Sistemik kortikosteroidler
-19(+) hafif ARDS
COVİD-19(+) orta-ağır ARDS
! DÜŞÜN:
Daha yüksek PEEP
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:
Ventilasyon hedeflerini
kolaylaştırmak için NMBA
bolusları-19(+) hafif ARDS
! DÜŞÜN: PEEP yanıtlı ise
Geleneksel kurtarma (recruitment) manevraları
-19(+) hafif ARDS
! DÜŞÜN:
12-16 saat PRONE ventilasyon
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: PRONE’a rağmen yüksek Pplt, asenkroni
24saat NMBA infüzyonu
-19(+) hafif ARDS YAPMA:
Basamaklı recruitment
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:
Sistemik kortikosteroidlerin kısa süreli verilmesi
-19(+) hafif ARDS ? Belirsiz
Antiviraller, klorokin, anti-IL6
-19(+) hafif ARDS
Kurtarma/Destek Tedavisi
? Belirsiz
Antiviraller, klorokin, anti-IL6
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: PRONE’a rağmen yüksek Pplt, asenkroni
24saat NMBA infüzyonu
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN:
12-16 saat PRONE ventilasyon
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: hızlı yanıt yoksa KES
İnhale Nitrik Oksit
-19(+) hafif ARDS ! DÜŞÜN: ECMO kriterlerine BAK
V-V ECMO ya da
ECMO merkezine yolla
-19(+) hafif ARDS
42
Tablo-1 Öneriler ve açıklamalar
Öneri Güç
Enfeksiyon Kontrolü ve Testleri
1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarında
aerosol üreten prosedürler * uygulayan sağlık
çalışanları için, diğer kişisel koruyucu ekipmanlara ek
olarak cerrahi maske / tıbbi maske yerine N95 maske,
FFP2 veya eşdeğeri kullanmanızı öneririz. (ör.
eldiven, önlük ve yüz siperi veya koruyucu gözlük gibi
göz koruması)
En iyi uygulama
2. COVID-19 olan yoğun bakım hastalarında aerosol
üreten prosedürlerin negatif basınç odasında yapılmasını
öneriyoruz.
En iyi uygulama
3. Ventilasyon yapılmayan COVID-19 hastalarına rutin
bakım sağlayan sağlık çalışanları için, diğer kişisel
koruyucu ekipmanlara ek olarak (yüz siperi, koruyucu
gözlük, eldivenler, önlükler) N95/FFP2 ve eşdeğeri
maskelerinin aksine cerrahi / tıbbi maskeler
kullanmanızı öneririz.
Zayıf
4. COVID-19 olan mekanik ventilasyon yapılan (kapalı
devre) hastalarda aerosol üretmeyen prosedürler
uygulayan sağlık çalışanları için, diğer kişisel koruyucu
ekipmanlara ek olarak (yüz siperi, koruyucu gözlük,
eldivenler, önlükler) N95/FFP2 ve eşdeğeri maskelerinin
aksine cerrahi / tıbbi maskeler kullanmanızı öneririz.
Zayıf
5. COVID-19 hastalarında endotrakeal entübasyon yapan
sağlık çalışanları için, eğer varsa, doğrudan laringoskopi
yerine video-laringoskopi kullanmanızı öneririz.
Zayıf
6. Endotrakeal entübasyon gerektiren COVID-19
hastalarında, endotrakeal entübasyonun, girişim sayısını
ve bulaşma riskini en aza indirmek için hava yolu
yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı
tarafından yapılmasını tavsiye ediyoruz.
En iyi uygulama
7. 7.1 Entübe ve mekanik ventilasyon yapılan COVID-19
şüphesi olan yetişkinler için: Tanısal testler için, üst
solunum yolu (nazofaringeal veya orofaringeal)
örnekleri yerine alt solunum yolu örnekleri almanızı
öneririz.
Zayıf
7.2 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventilasyon
yapılan yetişkinler için: Alt solunum örnekleri ile ilgili
olarak, tercihen bronş yıkama veya bronkoalveoler lavaj
örnekleri olmak üzere endotrakeal aspiratlar almanızı
öneririz.
Zayıf
Hemodinamik:
8. COVID 19 ve şok olan erişkinlerde sıvı duyarlılığını
değerlendirmek için statik parametreler yerine cilt
sıcaklığı, kapiler dolum süresi ve / veya serum laktat
ölçümü gibi dinamik parametreler kullanmanızı öneririz.
Zayıf
43
9. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, liberal sıvı stratejisi yerine konservativ sıvı
stratejisi kullanmanızı öneririz.
Zayıf
10. COVID 19 ve şok olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için kolloidler yerine kristalloidlerin kullanılmasını
öneririz.
Zayıf
11. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, dengeli olmayan kristalloidler yerine tamponlu /
dengeli kristaloidler kullanmanızı öneririz.
Zayıf
12. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, hidroksietilstarç kullanımını önermiyoruz
Güçlü
13. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, jelatinlerin kullanımını önermiyoruz
Zayıf
14. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, dekstranların kullanımını önermiyoruz
Zayıf
15. COVID 19 ve şoku olan yetişkinlerin akut resüsitasyonu
için, başlangıç resüsitasyon için albüminin rutin
kullanımını önermiyoruz
Zayıf
16. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, diğer ajanların
yerine ilk olarak vazoaktif ajan norepinefrinin
kullanılmasını öneririz.
Zayıf
17. Norepinefrin mevcut değilse, COVID 19 ve şoku olan
yetişkinler için diğer ajanların yerine ilk olarak vazoaktif
ajan vazopresin veya epinefrinin kullanılmasını öneririz.
Zayıf
18. COVID-19 ve şoku olan yetişkinler için norepinefrin
mevcutsa dopaminin yerine kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü
19. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, hedef ortalama
arteriyel basınca (MAP) tek başına norepinefrin ile
ulaşılamıyorsa, norepinefrin dozunu titre etmek için
ikinci bir ajan olarak vazopressin eklemenizi öneririz.
Zayıf
20. COVID 19 ve şoku olan yetişkinler için, daha yüksek
MAP hedeflerinden ziyade 60 65 mmHg'lik bir MAP'yi
hedeflemek için vazoaktif ajanların titre edilmesini
öneririz.
Zayıf
21. COVID 19, şok ve kardiyak disfonksiyonu olan
yetişkinler için, sıvı resüsitasyonuna ve norepinefrine
rağmen devam eden hipoperfüzyon varsa artan
norepinefrin dozuna dobutamin eklemenizi öneririz.
Zayıf
22. COVID 19 ve refrakter şoku olan yetişkinler için,
kortikosteroid kullanmamak yerine düşük doz
kortikosteroid tedavisi (“geri dönüşümlü şok”)
kullanmanızı öneririz.
Not: Septik şokta tipik kortikosteroid rejimi, infüzyon
veya aralıklı dozlar olarak uygulanan günde 200 mg
intravenöz hidrokortizondur.
Zayıf
Ventilasyon
23. COVID 19 olan yetişkinlerde, periferik oksijen
satürasyonu (SPO2) <% 92 ise oksijen tedavisinin
başlatılmasını ve SPO2 <% 90 ise oksijen tedavisinin
başlatılmasını öneririz.
Zayıf
Güçlü
44
24. COVID 19 ve oksijen alan akut hipoksemik solunum
yetmezliği olan erişkinlerde SPO2'nin% 96'dan daha
yüksek olmamasını öneririz.
Güçlü
25. Geleneksel oksijen tedavisine rağmen COVID 19 ve
akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler
için, geleneksel oksijen tedavisi yerine HFNC
kullanmanızı öneririz.
Zayıf
26. COVID 19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan
erişkinlerde NİVM yerine HFNC kullanmanızı öneririz.
Zayıf
27. COVID 19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan
erişkinlerde, eğer HFNC mevcut değilse ve endotrakeal
entübasyon için acil bir endikasyon yoksa, solunum
yetmezliğinin kötüleşmesi açısından yakın izleme ve
kısa aralıklarla değerlendirmek koşulu ile NİVM’in
denenmesini öneririz.
Zayıf
28. Maske NİVM ile karşılaştırıldığında helmet NİVM
kullanımı ile ilgili bir öneri yapamadık. Bu bir
seçenektir, ancak COVID 19'daki güvenliği veya
etkinliği konusunda emin değiliz.
Öneri yok
29. NİVM veya HFNC alan COVID 19 yetişkinlerde,
solunum durumunun kötüleşmesi açısından yakın takip
ve solunumun kötüleşmesi halinde erken entübasyon
öneririz.
En iyi uygulama
30. COVID 19 ve ARDS'li mekanik ventilasyon yapılan
yetişkinlerde, daha yüksek tidal volüm yerine (Vt> 8 mL
/ kg) düşük tidal volüm (Vt 4-8 mL / kg tahmini vücut
ağırlığı) kullanmanızı öneririz.
Güçlü
31. COVID 19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan
yetişkinler için hedeflenen plato basınçlarını öneririz
(Pplat)<30cmH2O.
Güçlü
32. COVID 19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik
ventilasyon yapılan yetişkinler için, daha düşük bir
PEEP stratejisi yerine daha yüksek bir PEEP stratejisi
kullanmanızı öneririz.
Not: Daha yüksek bir PEEP stratejisi (yani, PEEP 10 cm
H20) kullanılıyorsa, klinisyenler hastaları barotravma
açısından izlemelidir.
Güçlü
33. COVID 19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan
yetişkinler için, liberal bir sıvı stratejisi yerine
konservatif bir sıvı stratejisi kullanmanızı öneririz.
Zayıf
34. COVID 19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik
ventilasyon yapılan yetişkinler için, 12-16 saat boyunca
prone ventilasyon öneririz.
Zayıf
35. 35.1 COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS olan mekanik
ventilasyon yapılan yetişkinler için:
Koruyucu akciğer ventilasyonunu kolaylaştırmak için
gerektiğinde sürekli NMBA infüzyonu yerine
nöromüsküler bloke edici ajanların (NMBA) aralıklı
boluslarının kullanılmasını öneriyoruz.
Zayıf
45
35.2 Kalıcı ventilatör disenkronizasyonu varlığında, devam
eden derin sedasyon, prone ventilasyon veya sürekli
yüksek plato basınçları olması durumunda, 48 saate
kadar sürekli NMBA infüzyonu kullanmanızı öneririz.
Zayıf
36. COVID 19 ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan
yetişkinlerde, inhale nitrik oksitin rutin kullanımını
önermiyoruz.
Zayıf
37. Şiddetli ARDS ve hipoksemisi olan mekanik ventilasyon
yapılan COVID-19 yetişkinlerde, ventilasyonun
optimize edilmesine ve diğer kurtarma stratejilerine
rağmen, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner
vazodilatör denenmesini öneririz; oksijenasyonda hızlı
bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır.
Zayıf
38. COVID-19 ve mekanik ventilasyon yapılan yetişkinler
için ventilasyon optimizasyonuna rağmen hipoksemi
halinde rekruitment manevraları kullanmanızı öneririz.
Zayıf
39. Eğer rekruitment manevraları kullanılıyorsa, basamaklı
(artımlı PEEP) rekruitment manevralarının
kullanılmasını önermemekteyiz.
Güçlü
40. COVID-19 ve mekanik ventilasyonlu erişkinlerde
kurtarma terapilerini ve prone’u kullanarak
ventilasyonu optimize etmesine rağmen refrakter
hipoksemi durumunda, varsa venövenöz ECMO
yapılması veya hastayı bir ECMO merkezine
yönlendirmenizi öneririz.
Not: ECMO'nun kaynak yoğun yapısı ve deneyimli
merkezlere ve sağlık çalışanlarına ve altyapıya duyulan
ihtiyaç nedeniyle, ECMO sadece dikkatlice seçilmiş
COVID-19 ve şiddetli ARDS hastalarında
düşünülmelidir.
Zayıf
Tedavi
41. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan (ARDS'siz)
mekanik ventilasyon yapılan erişkinlerde, sistemik
kortikosteroidlerin rutin kullanımını önermiyoruz.
Zayıf
42. COVID-19 ve ARDS olan mekanik ventilasyon yapılan
erişkinlerde, sistemik kortikosteroid kullanmanızı
öneririz.
Not: Panelimizin çoğu, COVID-19 ve ARDS'li
hastalarda steroid kullanmak için zayıf bir öneriyi
desteklemektedir. Bununla birlikte, çok düşük kaliteli
kanıtlar nedeniyle, paneldeki bazı uzmanlar daha yüksek
kalitede doğrudan kanıt bulunana kadar bir öneri
yayınlamamayı tercih etti.
Zayıf
43. COVID-19 ve solunum yetmezliği olan mekanik
ventilasyon yapılan hastalarda, ampirik
antimikrobiyaller / antibakteriyel ajanlar kullanmanızı
öneririz.
Not: Eğer tedavi ekibi ampirik antimikrobiyalleri
başlatırsa, günlük olarak kötüleşme için değerlendirme
yapmalı ve mikrobiyoloji sonuçlarına ve hastanın klinik
Zayıf
46
durumuna göre tedavi süresini ve kapsam spektrumunu
yeniden değerlendirmelidir.
44. Ateşi çıkan COVID-19'lu kritik hastalığı olan yetişkinler
için, ateş kontrolü için asetaminofen / parasetamol
kullanmanızı öneririz.
Zayıf
45. COVID-19 kritik hastalarda, standart intravenöz
immünoglobulinlerin (IVIG) rutin kullanımını karşı
öneriyoruz.
Zayıf
46. COVID-19 kritik hastalarda, iyileşen plazmanın rutin
kullanımını önermiyoruz.
Zayıf
47. 47.1 COVID-19 kritik hastalarda: lopinavir / ritonavir'in rutin
kullanımını önermiyoruz
zayıf
47.2
COVID-19 kritik hastalarda diğer antiviral ajanların
kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli
kanıt yoktur.
Öneri yok
48. COVID-19 kritik hastalarda rekombinant rIFN'lerin tek
başına veya antivirallerle birlikte kullanılması hakkında
bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.
Öneri yok
49. COVID-19 kritik hastalarda klorokin veya
hidroksiklorokin kullanımı hakkında bir öneri
yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.
Öneri yok
50. COVID-19 kritik hastalarda tocilizumab kullanımı
hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur.
Öneri yok
Tablo-3 Son COVID 19 çalışmalarındaki epidemiyolojik özellikler.
Çalışma n YBÜ’ye
başvuru
Kardiyak
hasar
Şok NİVM İnvaziv
MV
Vaka
ölüm
oranı
Huang ve ark.
(44)
41 %32 %12 %7 %24 %5 %15
Chen ve ark.
(65)
99 %23 - %4 %13 %4 %11
Wang ve ark.
(43)
138 %26 %7 %9 %11 %12 -
Guan ve ark.
(1)
1099 - - %1 %5,1 %2,3 %1
Yang ve ark.
(42)
52 %100 %23 %35 %55,8 %42,3 %62
Zhou ve ark.
(45)
191 %26 %17 %20 %14 %17 %28
MV: mekanik ventilasyon, NİMV: non-invaziv mekanik ventilasyon, YBÜ: yoğun bakım
ünitesi
47
References
1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du
B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang
JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G,
Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS, China Medical Treatment Expert
Group for C, (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J
Med; doi:10.1056/NEJMoa2002032.
2. European Centre for Disease Prevention and Control (2020, March 4) Situation update
worldwide, 4 March 2020. In: Editor (ed)^(eds) Book Situation update worldwide, 4 March
2020. City, pp.
3. Alhazzani W, Lewis K, Jaeschke R, Rochwerg B, Moller MH, Evans L, Wilson KC, Patel
S, Coopersmith CM, Cecconi M, Guyatt G, Akl EA, (2018) Conflicts of interest disclosure
forms and management in critical care clinical practice guidelines. Intensive Care Med 44:
1691-1698
4. Vandvik PO, Alhazzani W, Moller MH, (2018) Understanding conflicts of interest.
Intensive Care Med 44: 1738-1740
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P,
Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, (2011) GRADE guidelines: 2. Framing the question and
deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 64: 395-400
6. Akl EA, Johnston BC, Alonso-Coello P, Neumann I, Ebrahim S, Briel M, Cook DJ, Guyatt
GH, (2013) Addressing dichotomous data for participants excluded from trial analysis: a
guide for systematic reviewers. PLoS One 8: e57132
7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann
HJ, Group GW, (2008) GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 336: 924-926
8. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-
Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH, (2011) GRADE guidelines: 3. Rating the quality
of evidence. J Clin Epidemiol 64: 401-406
9. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M,
Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schunemann HJ, (2013)
GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and
presentation of recommendations. J Clin Epidemiol 66: 719-725
10. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S,
Meerpohl J, Djulbegovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R,
Schunemann HJ, (2013) GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables-binary
outcomes. J Clin Epidemiol 66: 158-172
11. Schunemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V,
Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y,
Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y,
AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nunez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA,
(2017) GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de
novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin
Epidemiol 81: 101-110
12. Wu Z, McGoogan JM, (2020) Characteristics of and Important Lessons From the
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314
Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA; doi:
10.1001/jama.2020.2648
13. Livingston E, Bucher K, (2020) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA
48
14. Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ, (2013) Influenza virus
aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks.
PLoS Pathog 9:e1003205
15. Twu SJ, Chen TJ, Chen CJ, Olsen SJ, Lee LT, Fisk T, Hsu KH, Chang SC, Chen KT,
Chiang IH, Wu YC, Wu JS, Dowell SF, (2003) Control measures for severe acute respiratory
syndrome (SARS) in Taiwan. Emerg Infect Dis 9: 718-720
16. World Health Organization (2020, March 14) Clinical management of severe acute
respiratory infection (sari) when covid-19 disease is suspected. In: Editor (ed)^(eds) Book
Clinical management of severe acute respiratory infection (sari) when covid-19 disease is
suspected. City, pp.
17. Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A, (2020) Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV
when treating acute respiratory failure. Lancet 395: 685
18. Yam LY, Chen RC, Zhong NS, (2003) SARS: ventilatory and intensive care. Respirology
8 Suppl: S31-35
19. Qian H, Li Y, Sun H, Nielsen PV, Huang X, Zheng X, (2010) Particle removal efficiency
of the portable HEPA air cleaner in a simulated hospital ward. Building Simulation 3: 215-
224
20. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE, (2016)
Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from
acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 188: 567-574
21. Radonovich LJ, Jr., Simberkoff MS, Bessesen MT, Brown AC, Cummings DAT, Gaydos
CA, Los JG, Krosche AE, Gibert CL, Gorse GJ, Nyquist AC, Reich NG, Rodriguez-Barradas
MC, Price CS, Perl TM, Res Pi, (2019) N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing
Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA 322: 824-833
22. Loeb M, Dafoe N, Mahony J, John M, Sarabia A, Glavin V, Webby R, Smieja M, Earn
DJ, Chong S, Webb A, Walter SD, (2009) Surgical mask vs N95 respirator for preventing
influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA 302: 1865-1871
23. MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, Seale H, Dwyer DE, Yang P, Shi W, Gao Z, Pang
X, Zhang Y, Wang X, Duan W, Rahman B, Ferguson N, (2011) A cluster randomized clinical
trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent
respiratory virus infection in health care workers. Influenza Other Respir Viruses 5: 170-179
24. MacIntyre CR, Wang Q, Rahman B, Seale H, Ridda I, Gao Z, Yang P, Shi W, Pang X,
Zhang Y, Moa A, Dwyer DE, (2014) Efficacy of face masks and respirators in preventing
upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers.
Prev Med 62: 1-7
25. MacIntyre CR, Wang Q, Seale H, Yang P, Shi W, Gao Z, Rahman B, Zhang Y, Wang X,
Newall AT, Heywood A, Dwyer DE, (2013) A randomized clinical trial of three options for
N95 respirators and
medical masks in health workers. Am J Respir Crit Care Med 187: 960-966
26. Long Y, Hu T, Liu L, Chen R, Guo Q, Yang L, Cheng Y, Huang J, Du L, (2020)
Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review
and meta-analysis. J Evid Based Med; doi: 10.1111/jebm.12381
27. Tuite AR, Fisman DN, (2020) Reporting, Epidemic Growth, and Reproduction Numbers
for the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Epidemic. Ann Intern Med; doi: 10.7326/M20-
0358
28. Biggerstaff M, Cauchemez S, Reed C, Gambhir M, Finelli L, (2014) Estimates of the
reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of
the literature. BMC Infect Dis 14: 480
49
29. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J, (2012) Aerosol generating
procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a
systematic review. PLoS One 7: e35797
30. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Schofield-Robinson OJ, Smith AF, (2017)
Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation:
a Cochrane Systematic Review. Br J Anaesth 119: 369-383
31. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF, (2016) Videolaryngoscopy versus
direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst
Rev 11: CD011136
32. Russell TM, Hormis A, Rotherham NHSFT, (2018) Should the Glidescope video
laryngoscope be used first line for all oral intubations or only in those with a difficult airway?
A review of current literature. J Perioper Pract 28: 322-333
33. Center of Disease Control (2020, February 14) Interim Guidelines for Collecting,
Handling, andTesting Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). In: Editor (ed)^(eds) Book Interim Guidelines for
Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation
(PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). City, pp.
34. Linton NM, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Akhmetzhanov AR, Jung SM, Yuan B,
Kinoshita R, Nishiura H, (2020) Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics
of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of
Publicly Available Case Data. J Clin Med;doi: 10.3390/jcm9020538
35. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, Bleicker T,
Brunink S, Schneider J, Schmidt ML, Mulders D, Haagmans BL, van der Veer B, van den
Brink S, Wijsman L, Goderski G, Romette JL, Ellis J, Zambon M, Peiris M, Goossens H,
Reusken C, Koopmans MPG, Drosten C, (2020) Detection of 2019 novel coronavirus (2019-
nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill;doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045
36. Chu DKW, Pan Y, Cheng SMS, Hui KPY, Krishnan P, Liu Y, Ng DYM, Wan CKC,
Yang P, Wang Q, Peiris M, Poon LLM, (2020) Molecular Diagnosis of a Novel Coronavirus
(2019-nCoV) Causing an Outbreak of Pneumonia. Clin Chem; doi: 0.1093/clinchem/hvaa029
37. Xie C, Jiang L, Huang G, Pu H, Gong B, Lin H, Ma S, Chen X, Long B, Si G, Yu H,
Jiang L, Yang X, Shi Y, Yang Z, (2020) Comparison of different samples for 2019 novel
coronavirus detection by nucleic acid amplification tests. Int J Infect Dis;doi:
10.1016/j.ijid.2020.02.050
38. Yam WC, Chan KH, Poon LL, Guan Y, Yuen KY, Seto WH, Peiris JS, (2003) Evaluation
of reverse transcription-PCR assays for rapid diagnosis of severe acute respiratory syndrome
associated with a novel coronavirus. J Clin Microbiol 41: 4521-4524
39. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L, (2020) Correlation of
Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report
of 1014 Cases. Radiology;doi: 10.1148/radiol.2020200642
40. Wu X, Cai Y, Huang X, Yu X, Zhao L, Wang F, Li Q, Gu S, Xu T, Li Y, Lu B, Zhan Q,
(2020) Coinfection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia,
China. Emerg Infect Dis;doi: 10.3201/eid2606.200299
41. Chan PK, To WK, Ng KC, Lam RK, Ng TK, Chan RC, Wu A, Yu WC, Lee N, Hui DS,
Lai ST, Hon EK, Li CK, Sung JJ, Tam JS, (2004) Laboratory diagnosis of SARS. Emerg
Infect Dis 10: 825-831
42. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, Yu T, Wang
Y, Pan S, Zou X, Yuan S, Shang Y, (2020) Clinical course and outcomes of critically ill
patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective,
observational study. Lancet Respir Med;doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
50
43. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y,
Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z, (2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients
With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA;doi:
10.1001/jama.2020.1585
44. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z,
Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang
G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B, (2020) Clinical features of patients infected with
2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395: 497-506
45. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei
Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B, (2020) Clinical course and risk factors
for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort
study. Lancet;doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
46. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J, (2020) Clinical predictors of mortality due to
COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care
Med;doi:10.1007/s00134-020-05991-x
47. Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, Blanchard L, Rabbani R, Bell D, Funk D,
Turgeon AF, Abou-Setta AM, Zarychanski R, (2017) Incorporating Dynamic Assessment of
Fluid Responsiveness Into Goal-Directed Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med 45: 1538-1545
48. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT, (2016) Will This
Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA 316:
1298-1309
49. Pan J, Peng M, Liao C, Hu X, Wang A, Li X, (2019) Relative efficacy and safety of early
lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: A meta-analysis.
Medicine (Baltimore) 98: e14453
50. Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J,
Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R,
Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J, The ASI, the Latin
America Intensive Care N, Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E,
Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M,
Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J,
Hernandez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D,
Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez
E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E,
Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G,
Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V,
Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D,
Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, Fasce F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L,
Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez
J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J,
Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D,
Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N,
Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C,
Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa
E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza
G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G,
Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla
A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA,
Aldana JL, (2019) Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs
Serum Lactate Levels on 28-Day
51
Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized
Clinical Trial. JAMA 321: 654-664
51. Meyhoff TS, Moller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J, (2020)
Lower versus higher fluid volumes during initial management of sepsis: a systematic review
with meta-analysis and trial sequential analysis. Chest;doi: 10.1016/j.chest.2019.11.050
52. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, McAuley DF, Marshall JC, Blackwood
B, Fan E, (2017) Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or
acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a
systematic review and metaanalysis. Intensive Care Med 43: 155-170
53. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R,
Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC,
Levin M, Babiker AG, Gibb DM, Group FT, (2011) Mortality after fluid bolus in African
children with severe infection. N Engl J Med 364: 2483-2495
54. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I, (2018)
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database
Syst Rev 8: CD000567
55. Antequera Martin AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, Saez I, Chico-Fernandez M,
Estrada-Lorenzo JM, Plana MN, (2019) Buffered solutions versus 0.9% saline for
resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database Syst Rev 7: CD012247
56. Moller MH, Claudius C, Junttila E, Haney M, Oscarsson-Tibblin A, Haavind A, Perner A,
(2016) Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for
patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiol Scand 60: 1347-1366
57. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Mullner M, Herkner H, (2016)
Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev 2: CD003709
58. Honarmand K, Um KJ, Belley-Cote EP, Alhazzani W, Farley C, Fernando SM, Fiest K,
Grey D, Hajdini E, Herridge M, Hrymak C, Moller MH, Kanji S, Lamontagne F, Lauzier F,
Mehta S, Paunovic B, Singal R, Tsang JL, Wynne C, Rochwerg B, (2020) Canadian Critical
Care Society clinical practice guideline: The use of vasopressin and vasopressin analogues in
critically ill adults with distributive shock. Can J Anaesth 67: 369-376
59. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, Lengyel AP, Hajjar L, Gordon AC, Lamontagne F,
Healey JS, Whitlock RP, Belley-Cote EP, (2018) Association of Vasopressin Plus
Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients
With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 319: 1889-1900
60. Lamontagne F, Day AG, Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Hylands M, Radermacher P,
Chretien JM, Beaudoin N, Hebert P, D'Aragon F, Meziani F, Asfar P, (2018) Pooled analysis
of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory
shock. Intensive Care Med 44: 12-21
61. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD,
Camsooksai J, Darnell R, Gordon AC, Henry D, Hudson N, Mason AJ, Saull M, Whitman C,
Young JD, Rowan KM, Mouncey PR, trial i, (2020) Effect of Reduced Exposure to
Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory
Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA;doi: 10.1001/jama.2020.0930
62. Moller MH, Granholm A, Junttila E, Haney M, Oscarsson-Tibblin A, Haavind A, Laake
JH, Wilkman E, Sverrisson KO, Perner A, (2018) Scandinavian SSAI clinical practice
guideline on choice of inotropic agent for patients with acute circulatory failure. Acta
Anaesthesiol Scand 62: 420-450
63. Rygard SL, Butler E, Granholm A, Moller MH, Cohen J, Finfer S, Perner A, Myburgh J,
Venkatesh B, Delaney A, (2018) Low-dose corticosteroids for adult patients with septic
shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care
Med 44: 1003-1016
52
64. Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, Guyatt GH, Moller MH, Annane D, Kho ME,
Adhikari NKJ, Machado F, Vandvik PO, Dodek P, Leboeuf R, Briel M, Hashmi M,
Camsooksai J, Shankar-Hari M, Baraki MK, Fugate K, Chua S, Marti C, Cohen D, Botton E,
Agoritsas T, Siemieniuk RAC, (2018) Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice
guideline. BMJ 362: k3284
65. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J,
Yu T, Zhang X, Zhang L, (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of
2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 395: 507-
513 66. van den Boom W, Hoy M, Sankaran J, Liu M, Chahed H, Feng M, See KC, (2020)
The Search for Optimal Oxygen Saturation Targets in Critically Ill Patients: Observational
Data From Large ICU Databases. Chest 157: 566-573
67. Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W,
Schunemann HJ, Neary JD, Alhazzani W, (2018) Mortality and morbidity in acutely ill adults
treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and
meta-analysis. Lancet 391: 1693-1705
68. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Guell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM,
Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM, Mikita JS,
Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH, (2018) Oxygen
therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 363: k4169
69. Investigators I-R, the A, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, Mackle D,
Bellomo R, Bailey M, Beasley R, Deane A, Eastwood G, Finfer S, Freebairn R, King V,
Linke N, Litton E, McArthur C, McGuinness S, Panwar R, Young P, (2019) Conservative
Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med
70. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury
S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M,
Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G, Investigators L, Network RR, Investigators L,
Network RR, (2020) Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress
Syndrome. N Engl J Med 382: 999
71. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec
E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD,
Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M,
Mathonnet A, Beduneau G, Deletage-Metreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R, Group
FS, Network R, (2015) High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic
respiratory failure. N Engl J Med 372: 2185-2196
72. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA, (2018) The effect of high-flow nasal
cannula in reducing the mortality and the rate of endotracheal intubation when used before
mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive
pressure ventilation. A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 36: 226-233
73. Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W, (2017) Effect of high-flow nasal cannula oxygen
therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. CMAJ 189: E260-E267
74. Rochwerg B, Granton D, Wang DX, Helviz Y, Einav S, Frat JP, Mekontso-Dessap A,
Schreiber A, Azoulay E, Mercat A, Demoule A, Lemiale V, Pesenti A, Riviello ED, Mauri T,
Mancebo J, Brochard L, Burns K, (2019) High flow nasal cannula compared with
conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and
meta-analysis. Intensive Care Med 45: 563-572
75. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, Bontovics E, Chapman M, Gravel D, Henry B,
Lapinsky S, Loeb M, McDonald LC, Ofner M, Paton S, Reynolds D, Scales D, Shen S, Simor
A, Stewart T, Vearncombe M, Zoutman D, Green K, (2010) Risk factors for SARS
53
transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto,
Canada. PLoS One 5: e10717
76. Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, Sibbald WJ, Louie M, Tang P, Simor AE, Stewart
TE, (2004) Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and
mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 169: 1198-1202
77. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, Wong WT, Lee A, Ling L, Chan PKS, Lui PCW,
Tsoi PCY, Ling CM, Hui M, (2019) Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen
face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a
randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 101: 84-87
78. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN, (2020) Staff safety during
emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med;doi:
10.1016/S2213-2600(20)30084-9
79. Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Jose J, Al-
Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Shalhoub S, Abdulmomen A, Mady A,
Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al Harthy A, Sadat M,
Tlayjeh H, Merson L, Hayden FG, Fowler RA, Arabi YM, Saudi Critical Care Trials G,
(2019) Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory
syndrome. Influenza Other Respir Viruses 13: 382-390
80. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H, Aldawood AS, Ghabashi A, Hawa H,
Alothman A, Khaldi A, Al Raiy B, (2014) Clinical course and outcomes of critically ill
patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 160:
389-397
81. Zayed Y, Banifadel M, Barbarawi M, Kheiri B, Chahine A, Rashdan L, Haykal T, Samji
V, Armstrong E, Bachuwa G, Al-Sanouri I, Seedahmed E, Hernandez DA, (2019)
Noninvasive Oxygenation Strategies in Immunocompromised Patients With Acute
Hypoxemic Respiratory Failure: A Pairwise and Network Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. J Intensive Care Med: 885066619844713
82. Xu XP, Zhang XC, Hu SL, Xu JY, Xie JF, Liu SQ, Liu L, Huang YZ, Guo FM, Yang Y,
Qiu HB, (2017) Noninvasive Ventilation in Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory
Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 45: e727-e733
83. Wang T, Zhang L, Luo K, He J, Ma Y, Li Z, Zhao N, Xu Q, Li Y, Yu X, (2016)
Noninvasive versus invasive mechanical ventilation for immunocompromised patients with
acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 16: 129
84. Esquinas AM, Egbert Pravinkumar S, Scala R, Gay P, Soroksky A, Girault C, Han F, Hui
DS, Papadakos PJ, Ambrosino N, International NIVN, (2014) Noninvasive mechanical
ventilation in high-risk pulmonary infections: a clinical review. Eur Respir Rev 23: 427-438
85. Brochard L, Lefebvre JC, Cordioli RL, Akoumianaki E, Richard JC, (2014) Noninvasive
ventilation for patients with hypoxemic acute respiratory failure. Semin Respir Crit Care Med
35: 492-500
86. Slutsky AS, Ranieri VM, (2013) Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 369: 2126-
2136
87. Hui DSC, Zumla A, (2019) Severe Acute Respiratory Syndrome: Historical,
Epidemiologic, and Clinical Features. Infect Dis Clin North Am 33: 869-889
88. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito
S, Gasparetto A, Lemaire F, et al., (1995) Noninvasive ventilation for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333: 817-822
89. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi PMOTSC,
Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J,
Mehta S, Raoof SMOTTF, (2017) Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive
ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J; doi: 10.1183/13993003.02426-2016
54
90. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP, (2016) Effect of Noninvasive
Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in
Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA
315: 2435-2441
91. Hui DS, Chow BK, Lo T, Ng SS, Ko FW, Gin T, Chan MTV, (2015) Exhaled air
dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 147: 1336-
1343
92. Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Wunsch H, Meade
MO, Uleryk E, Hess D, Talmor DS, Thompson BT, Brower RG, Fan E, (2017) Low Tidal
Volume versus Non-Volume-Limited Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress
Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S271-S279
93. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G,
Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR, (1998) Effect
of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 338: 347-354
94. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A, (2006) A high positive end-
expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent
acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 34: 1311-
1318
95. Acute Respiratory Distress Syndrome N, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld
D, Thompson BT, Wheeler A, (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 342: 1301-1308
96. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM, Teeter JG,
Dodd-o JM, Almog Y, Piantadosi S, (1999) Prospective, randomized, controlled clinical trial
comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress
syndrome patients. Crit Care Med 27: 1492-1498
97. Orme J, Jr., Romney JS, Hopkins RO, Pope D, Chan KJ, Thomsen G, Crapo RO, Weaver
LK, (2003) Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 167: 690-694
98. Wu G, Lu B, (1998) [The application of low tidal volume pressure-controlled ventilation
in patients with acute respiratory distress syndrome]. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 23: 57-
58
99. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ,
Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo
J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M,
Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ,
American Thoracic Society ESoICM, Society of Critical Care M, (2017) An Official
American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical
Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with
Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 195: 1253-1263
100. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A,
Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D,
Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ,
Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM,
Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean
AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett
CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ,
Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ,
55
Zimmerman JL, Dellinger RP, (2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 43: 304-377
101. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L, (2006) Patient-ventilator
asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med 32: 1515-1522
102. Yasuda H, Nishimura T, Kamo T, Sanui M, Nango E, Abe T, Takebayashi T, Lefor AK,
Hashimoto S, (2017) Optimal plateau pressure for patients with acute respiratory distress
syndrome: a protocol for a systematic review and meta-analysis with meta-regression. BMJ
Open 7: e015091
103. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M,
Schoenfeld D, Thompson BT, National Heart L, Blood Institute ACTN, (2004) Higher versus
lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 351: 327-336
104. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand
LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ,
Stewart TE, Lung Open Ventilation Study I, (2008) Ventilation strategy using low tidal
volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 299:
637-645
105. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G,
Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L, Expiratory
Pressure Study G, (2008) Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 299:
646-655
106. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS,
Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L, Richard JC, Lamontagne F, Bhatnagar N,
Stewart TE, Guyatt G, (2010) Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-
analysis. JAMA 303: 865-873
107. Guo L, Xie J, Huang Y, Pan C, Yang Y, Qiu H, Liu L, (2018) Higher PEEP improves
outcomes in ARDS patients with clinically objective positive oxygenation response to PEEP:
a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol 18: 172
108. Walkey AJ, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Wunsch H, Meade MO, Uleryk
E, Hess D, Talmor DS, Thompson BT, Brower RG, Fan E, (2017) Higher PEEP versus Lower
PEEP Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic
Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S297-S303
109. National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials
N, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B,
Connors AF, Jr., Hite RD, Harabin AL, (2006) Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354: 2564-2575
110. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C, (2020) Radiological
findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.
Lancet Infect Dis;doi:10.1016/S1473-3099(20)30086-4
111. Cornejo RA, Diaz JC, Tobar EA, Bruhn AR, Ramos CA, Gonzalez RA, Repetto CA,
Romero CM, Galvez LR, Llanos O, Arellano DH, Neira WR, Diaz GA, Zamorano AJ, Pereira
GL, (2013) Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory
distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 188: 440-448
112. Albert RK, Hubmayr RD, (2000) The prone position eliminates compression of the lungs
by the heart. Am J Respir Crit Care Med 161: 1660-1665
113. Nyren S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson SA, Jacobsson H,
Sanchez-Crespo A, (2010) Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with
56
reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology 112:
682-687
114. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E,
Mancebo J, Pesenti A, Ranieri VM, Fan E, (2017) Prone Position for Acute Respiratory
Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 14: S280-
S288
115. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A, (2015) Prone position for acute respiratory failure
in adults.Cochrane Database Syst Rev: CD008095
116. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramirez OJ, Rodriguez SJ, (2015) The effects of prone
position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review
and metaanalysis. Med Intensiva 39: 359-372
117. Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ, (2014) The efficacy and safety of prone positional
ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11
randomized controlled trials. Crit Care Med 42: 1252-1262
118. van der Voort PH, Zandstra DF, (2001) Enteral feeding in the critically ill: comparison
between the
supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients.
Crit
Care 5: 216-220
119. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM,
Fruhwald S,
Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo Gonzalez JC, Paugam-
Burtz C,
Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J,
Whitehouse T,
Wilmer A, Oudemans-van Straaten HM, Function EWGoG, (2017) Early enteral nutrition in
critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 43: 380-398
120. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan C, McGee W, McManus C,
Meade M,
Nix S, Patterson A, Sands MK, Pino R, Tescher A, Arbour R, Rochwerg B, Murray CF,
Mehta S,
(2016) Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult
Critically Ill
Patient. Crit Care Med 44: 2079-2103
121. Griffiths M, Fan E, Baudouin SV, (2019) New UK guidelines for the management of
adult patients
with ARDS. Thorax 74: 931-933
122. Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, Laake JH, Moller MH, Vandvik PO, Varpula T,
Aasmundstad TA, (2016) Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy
in adults
with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 60: 697-709
123. Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, Forel JM,
Guerin C, Jaber S,
Mekontso-Dessap A, Mercat A, Richard JC, Roux D, Vieillard-Baron A, Faure H, (2019)
Formal
guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care;9: 69
124. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade
MO, (2013)
Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and metaanalysis
57
of randomized controlled trials. Crit Care 17: R43
125. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson
ND, Ginde
AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna
TJ,
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 52
Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC, (2019) Early
Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 380:
1997-2008
126. Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J, Afshari A, (2016) Inhaled nitric oxide for acute
respiratory
distress syndrome (ARDS) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev: CD002787
127. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S,
Patroniti N,
Cornejo R, Bugedo G, (2006) Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 354: 1775-1786
128. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, Montiel R, Ferrando C, Blanco J, Koh Y, Soler
JA, Martinez D,
Hernandez M, Tucci M, Borges JB, Lubillo S, Santos A, Araujo JB, Amato MB, Suarez-
Sipmann F,
Open Lung Approach N, (2016) Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress
Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 44: 32-42
129. Xi XM, Jiang L, Zhu B, group RM, (2010) Clinical efficacy and safety of recruitment
maneuver in
patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation: a
multicenter
randomized controlled clinical trial. Chin Med J (Engl) 123: 3100-3105
130. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome
Trial I,
Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimaraes HP,
Romano
ER, Regenga MM, Taniguchi LNT, Teixeira C, Pinheiro de Oliveira R, Machado FR, Diaz-
Quijano
FA, Filho MSA, Maia IS, Caser EB, Filho WO, Borges MC, Martins PA, Matsui M, Ospina-
Tascon
GA, Giancursi TS, Giraldo-Ramirez ND, Vieira SRR, Assef M, Hasan MS, Szczeklik W,
Rios F,
Amato MBP, Berwanger O, Ribeiro de Carvalho CR, (2017) Effect of Lung Recruitment and
Titrated
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute
Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 318: 1335-1345
131. Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, Bailey MJ, Higgins AM, Holland AE, Keating JL,
Pilcher DV,
Westbrook AJ, Cooper DJ, Nichol AD, (2011) A randomised controlled trial of an open lung
strategy
with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with
acute
respiratory distress syndrome. Crit Care 15: R133
58
132. Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, King V, Bersten A, Bihari S, Brickell K, Davies A,
Fahey C,
Fraser J, McGuinness S, Murray L, Parke R, Paul E, Tuxen D, Vallance S, Young M, Nichol
A,
(2019) Maximal Recruitment Open Lung Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome
(PHARLAP). A Phase II, Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Am J Respir
Crit Care
Med 200: 1363-1372
133. Huh JW, Jung H, Choi HS, Hong SB, Lim CM, Koh Y, (2009) Efficacy of positive end-
expiratory
pressure titration after the alveolar recruitment manoeuvre in patients with acute respiratory
distress
syndrome. Crit Care 13: R22
134. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Meade MO, Wunsch H, Uleryk E, Gajic O,
Amato MPB,
Ferguson ND, Rubenfeld GD, Fan E, (2017) Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients
with
Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am
Thorac Soc
14: S304-S311
135. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, Al-Omari A, El Tahan M, Alahmadi B, Zein A,
Khatani N, Al-
Hameed F, Alamri S, Abdelzaher M, Alghamdi A, Alfousan F, Tash A, Tashkandi W,
Alraddadi R,
Lewis K, Badawee M, Arabi YM, Fan E, Alhazzani W, (2018) Extracorporeal membrane
oxygenation
for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 8: 3
136. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C, Da Silva D,
Zafrani L, Tirot
P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H,
Beduneau
G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A, Eolia
Trial
Group R, Ecmonet, (2018) Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute
Respiratory
Distress Syndrome. N Engl J Med 378: 1965-1975
137. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijeysundera DN, Fan E, Juni P, Brodie D,
Slutsky AS,
Combes A, (2018) Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory
Distress
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 53
Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a
Randomized Clinical Trial. JAMA 320: 2251-2259
138. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E, (2019) Venovenous
extracorporeal
membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and
metaanalysis.
Lancet Respir Med 7: 163-172
59
139. MacLaren G, Fisher D, Brodie D, (2020) Preparing for the Most Critically Ill Patients
With COVID-
19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA;doi:
10.1001/jama.2020.2342
140. Fardet L, Galicier L, Lambotte O, Marzac C, Aumont C, Chahwan D, Coppo P, Hejblum
G, (2014)
Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive
hemophagocytic
syndrome. Arthritis Rheumatol 66: 2613-2620
141. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, COVID-19:
consider
cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet;
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0
142. Wang Y, Jiang W, He Q, Wang C, Wang B, Zhou P, Dong N, Tong Q, (2020) Early,
low-dose and
short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19
pneumonia:
single-center experience from Wuhan, China. medRxiv: 2020.2003.2006.20032342
143. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M,
Alexander PE, Fei Y,
Vandvik PO, Loeb M, Guyatt GH, (2015) Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized
With
Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med
163:
519-528
144. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS, (2019)
Corticosteroids as
adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2: CD010406
145. Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM, Smith AF, (2019) Pharmacological agents for
adults with
acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 7: CD004477
146. Villar J, Ferrando C, Martinez D, Ambros A, Munoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F,
Gonzalez-
Higueras E, Conesa LA, Martin-Rodriguez C, Diaz-Dominguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R,
Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Anon JM, Fernandez RL, Gonzalez-Martin JM,
dexamethasone in An, (2020) Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress
syndrome:
a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8: 267-276
147. Ranieri VM, Pettila V, Karvonen MK, Jalkanen J, Nightingale P, Brealey D, Mancebo J,
Ferrer R,
Mercat A, Patroniti N, Quintel M, Vincent JL, Okkonen M, Meziani F, Bellani G, MacCallum
N,
Creteur J, Kluge S, Artigas-Raventos A, Maksimow M, Piippo I, Elima K, Jalkanen S,
Jalkanen M,
Bellingan G, Group IS, (2020) Effect of Intravenous Interferon beta-1a on Death and Days
Free
From Mechanical Ventilation Among Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory
Distress
Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA;doi: 10.1001/jama.2019.22525
60
148. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang
Y, Song J,
Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C,
Zheng J,
Song Y, (2020) Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and
Death in
Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern
Med;doi:
10.1001/jamainternmed.2020.0994
149. Rochwerg B, Oczkowski SJ, Siemieniuk RAC, Agoritsas T, Belley-Cote E, D'Aragon F,
Duan E,
English S, Gossack-Keenan K, Alghuroba M, Szczeklik W, Menon K, Alhazzani W,
Sevransky J,
Vandvik PO, Annane D, Guyatt G, (2018) Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic
Review
and Meta-Analysis. Crit Care Med 46: 1411-1420
150. Lian XJ, Huang DZ, Cao YS, Wei YX, Lian ZZ, Qin TH, He PC, Liu YH, Wang SH,
(2019)
Reevaluating the Role of Corticosteroids in Septic Shock: An Updated Meta-Analysis of
Randomized
Controlled Trials. Biomed Res Int 2019: 3175047
151. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, Jose
J, Pinto R, Al-
Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Alraddadi B, Shalhoub S, Abdulmomen A,
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 54
Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al
Harthy A,
Deeb AM, Al Mutairi H, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler RA, Saudi Critical
Care Trial
G, (2018) Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory
Syndrome.
Am J Respir Crit Care Med 197: 757-767
152. Hui DS, (2018) Systemic Corticosteroid Therapy May Delay Viral Clearance in Patients
with Middle
East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Am J Respir Crit Care Med 197: 700-701
153. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EK, Wu A, Chiu RW, Wong VW, Chan PK, Wong
KT, Wong
E, Cockram CS, Tam JS, Sung JJ, Lo YM, (2004) Effects of early corticosteroid treatment on
plasma
SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 31: 304-309
154. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, Gravenstein S,
Hayden FG,
Harper SA, Hirshon JM, Ison MG, Johnston BL, Knight SL, McGeer A, Riley LE, Wolfe CR,
Alexander PE, Pavia AT, (2019) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases
Society of
America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional
Outbreak
Management of Seasonal Influenzaa. Clinical infectious diseases : an official publication of
the
61
Infectious Diseases Society of America 68: 895-902
155. Arabi YM, Al-Omari A, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Alraddadi B, Shalhoub
S, Almotairi
A, Al Khatib K, Abdulmomen A, Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-
Raddadi R,
Ragab A, Al Mekhlafi GA, Al Harthy A, Kharaba A, Ahmadi MA, Sadat M, Mutairi HA,
Qasim EA,
Jose J, Nasim M, Al-Dawood A, Merson L, Fowler R, Hayden FG, Balkhy HH, Saudi Critical
Care
Trial G, (2017) Critically Ill Patients With the Middle East Respiratory Syndrome: A
Multicenter
Retrospective Cohort Study. Crit Care Med 45: 1683-1695
156. Rice TW, Rubinson L, Uyeki TM, Vaughn FL, John BB, Miller RR, 3rd, Higgs E,
Randolph AG,
Smoot BE, Thompson BT, Network NA, (2012) Critical illness from 2009 pandemic
influenza A
virus and bacterial coinfection in the United States. Crit Care Med 40: 1487-1498
157. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P, Bhatnagar J, Sumner J,
Liu L, Patel
M, Batten B, Greer P, Jones T, Smith C, Bartlett J, Montague J, White E, Rollin D, Gao R,
Seales C,
Jost H, Metcalfe M, Goldsmith CS, Humphrey C, Schmitz A, Drew C, Paddock C, Uyeki
TM, Zaki
SR, (2010) 2009 pandemic influenza A (H1N1): pathology and pathogenesis of 100 fatal
cases in the
United States. Am J Pathol 177: 166-175
158. McCullers JA, (2013) Do specific virus-bacteria pairings drive clinical outcomes of
pneumonia? Clin
Microbiol Infect 19: 113-118
159. Alfonso J. Rodriguez-Morales, Jaime A. Cardona-Ospina, Estefanía Gutiérrez-Ocampo,
Rhuvi
Villamizar-Peña, Yeimer Holguin-Rivera, Juan Pablo Escalera-Antezana, Lucia Elena
Alvarado-
Arnez, D. Katterine Bonilla-Aldana, Carlos Franco-Paredes, Andrés F. Henao-Martinez,
Alberto
Paniz-Mondolfi, Guillermo J. Lagos-Grisales, Eduardo Ramírez-Vallejo, Jose A. Suárez,
Lysien I.
Zambrano, Wilmer E. Villamil-Gómez, Graciela J. Balbin-Ramon, Ali A. Rabaan, Harapan
Harapan,
Kuldeep Dhama, Hiroshi Nishiura, Hiromitsu Kataoka, Tauseef Ahmad, Ranjit Sah, Clinical,
laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis,Travel
Medicine and Infectious Disease, 2020,
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477893920300910?via%3Dihub
160. Schulman CI, Namias N, Doherty J, Manning RJ, Li P, Elhaddad A, Lasko D,
Amortegui J, Dy CJ,
Dlugasch L, Baracco G, Cohn SM, (2005) The effect of antipyretic therapy upon outcomes in
critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt) 6: 369-375
161. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M,
Henderson S,
62
Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R,
Investigators
H, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, (2015) Acetaminophen
for
Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. N Engl J Med 373: 2215-2224
162. Haupt MT, Jastremski MS, Clemmer TP, Metz CA, Goris GB, (1991) Effect of
ibuprofen in patients
with severe sepsis: a randomized, double-blind, multicenter study. The Ibuprofen Study
Group. Crit
Care Med 19: 1339-1347
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 55
163. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, Schein R, Summer WR, Steinberg KP, Fulkerson
WJ, Wright
PE, Christman BW, Dupont WD, Higgins SB, Swindell BB, (1997) The effects of ibuprofen
on the
physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl
J Med
336: 912-918
164. Gozzoli V, Schottker P, Suter PM, Ricou B, (2001) Is it worth treating fever in intensive
care unit
patients? Preliminary results from a randomized trial of the effect of external cooling. Arch
Intern
Med 161: 121-123
165. Memis D, Karamanlioglu B, Turan A, Koyuncu O, Pamukcu Z, (2004) Effects of
lornoxicam on the
physiology of severe sepsis. Crit Care 8: R474-482
166. Honarmand H, Abdollahi M, Ahmadi A, Javadi MR, Khoshayand MR, Tabeefar H,
Mousavi S,
Mahmoudi L, Radfar M, Najafi A, Mojtahedzadeh M, (2012) Randomized trial of the effect
of
intravenous paracetamol on inflammatory biomarkers and outcome in febrile critically ill
adults. Daru
20: 12
167. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J,
Bouadma L,
Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L, (2012) Fever control using external
cooling
in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 185: 1088-1095
168. Niven DJ, Stelfox HT, Leger C, Kubes P, Laupland KB, (2013) Assessment of the safety
and
feasibility of administering antipyretic therapy in critically ill adults: a pilot randomized
clinical trial. J
Crit Care 28: 296-302
169. Yang YL, Liu DW, Wang XT, Long Y, Zhou X, Chai WZ, (2013) Body temperature
control in
patients with refractory septic shock: too much may be harmful. Chin Med J (Engl) 126:
1809-1813
170. Janz DR, Bastarache JA, Rice TW, Bernard GR, Warren MA, Wickersham N, Sills G,
Oates JA,
63
Roberts LJ, 2nd, Ware LB, Acetaminophen for the Reduction of Oxidative Injury in Severe
Sepsis
Study G, (2015) Randomized, placebo-controlled trial of acetaminophen for the reduction of
oxidative injury in severe sepsis: the Acetaminophen for the Reduction of Oxidative Injury in
Severe
Sepsis trial. Crit Care Med 43: 534-541
171. Schortgen F, Charles-Nelson A, Bouadma L, Bizouard G, Brochard L, Katsahian S,
(2015)
Respective impact of lowering body temperature and heart rate on mortality in septic shock:
mediation analysis of a randomized trial. Intensive Care Med 41: 1800-1808
172. Wu J, Liu J, Zhao X, Liu C, Wang W, Wang D, Xu W, Zhang C, Yu J, Jiang B, Cao H,
Li L, (2020)
Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter
Descriptive Study. Clinical Infectious Diseases;doi: 10.1093/cid/ciaa199
173. Stiehm ER, (2013) Adverse effects of human immunoglobulin therapy. Transfus Med
Rev 27: 171-
178
174. Davey RT, Jr., Fernández-Cruz E, Markowitz N, Pett S, Babiker AG, Wentworth D,
Khurana S,
Engen N, Gordin F, Jain MK, Kan V, Polizzotto MN, Riska P, Ruxrungtham K, Temesgen Z,
Lundgren J, Beigel JH, Lane HC, Neaton JD, Davey RT, Fernández-Cruz E, Markowitz N,
Pett S,
Babiker AG, Wentworth D, Khurana S, Engen N, Gordin F, Jain MK, Kan V, Polizzotto MN,
Riska
P, Ruxrungtham K, Temesgen Z, Lundgren J, Beigel JH, Lane HC, Neaton JD, Butts J,
Denning E,
DuChene A, Krum E, Harrison M, Meger S, Peterson R, Quan K, Shaughnessy M, Thompson
G,
Vock D, Metcalf J, Dewar R, Rehman T, Natarajan V, McConnell R, Flowers E, Smith K,
Hoover
M, Coyle EM, Munroe D, Aagaard B, Pearson M, Cursley A, Webb H, Hudson F, Russell C,
Sy A,
Purvis C, Jackson B, Collaco-Moraes Y, Carey D, Robson R, Sánchez A, Finley E, Conwell
D, Losso
MH, Gambardella L, Abela C, Lopez P, Alonso H, Touloumi G, Gioukari V, Anagnostou O,
Avihingsanon A, Pussadee K, Ubolyam S, Omotosho B, Solórzano C, Petersen T, Vysyaraju
K, Rizza
SA, Whitaker JA, Nahra R, Baxter J, Coburn P, Gardner EM, Scott JA, Faber L, Pastor E,
Makohon
L, MacArthur RA, Hillman LM, Farrough MJ, Polenakovik HM, Clark LA, Colon RJ,
Kunisaki KM,
DeConcini M, Johnson SA, Wolfe CR, Mkumba L, Carbonneau JY, Morris A, Fitzpatrick
ME,
Kessinger CJ, Salata RA, Arters KA, Tasi CM, Panos RJ, Lach LA, Glesby MJ, Ham KA,
Hughes
VG, Schooley RT, Crouch D, Muttera L, Novak RM, Bleasdale SC, Zuckerman AE,
Manosuthi W,
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 56
64
Thaonyen S, Chiewcharn T, Suwanpimolkul G, Gatechumpol S, Bunpasang S, Angus BJ,
Anderson
M, Morgan M, Minton J, Gkamaletsou MN, Hambleton J, Price DA, Llewelyn MJ, Sweetman
J,
Carbone J, Arribas JR, Montejano R, Lobo Beristain JL, Martinez IZ, Barberan J, Hernandez
P,
Dwyer DE, Kok J, Borges A, Brandt CT, Knudsen LS, Sypsas N, Constantinou C,
Markogiannakis
A, Zakynthinos S, Katsaounou P, Kalomenidis I, Mykietiuk A, Alzogaray MF, Obed M,
Macias LM,
Ebensrtejin J, Burgoa P, Nannini E, Lahitte M, Perez-Patrigeon S, Martínez-Orozco JA,
Ramírez-
Hinojosa JP, Anti-influenza hyperimmune intravenous immunoglobulin for adults with
influenza A
or B infection (FLU-IVIG): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet
Respiratory Medicine;7:951-963
175. Beigel JH, Nam HH, Adams PL, Krafft A, Ince WL, El-Kamary SS, Sims AC, (2019)
Advances in
respiratory virus therapeutics - A meeting report from the 6th isirv Antiviral Group
conference.
Antiviral research 167: 45-67
176. Arabi YM, Fowler R, Hayden FG, (2020) Critical care management of adults with
communityacquired
severe respiratory viral infection. Intensive Care Med 46: 315-328
177. Casadevall A, Pirofski L-a, (2020) The convalescent sera option for containing COVID-
19. The Journal of clinical investigation;doi: 10.1172/JCI138003
178. Hung IF, To KK, Lee CK, Lee KL, Yan WW, Chan K, Chan WM, Ngai CW, Law KI,
Chow FL, Liu R, Lai KY, Lau CC, Liu SH, Chan KH, Lin CK, Yuen KY, (2013)
Hyperimmune IV immunoglobulin treatment: a multicenter double-blind randomized
controlled trial for patients with severe 2009 influenza A(H1N1) infection. Chest 144: 464-
473
179. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P, (2006) SARS: systematic review of treatment
effects. PLoS Med 3: e343
180. Hung IF, To KK, Lee CK, Lee KL, Chan K, Yan WW, Liu R, Watt CL, Chan WM, Lai
KY, Koo CK, Buckley T, Chow FL, Wong KK, Chan HS, Ching CK, Tang BS, Lau CC, Li
IW, Liu SH, Chan
KH, Lin CK, Yuen KY, (2011) Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients
with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clinical infectious diseases :
an official publication of the Infectious Diseases Society of America 52: 447-456
181. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL, (2006) Meta-analysis: convalescent
blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Annals of internal
medicine 145: 599-
609
182. Kong LK, Zhou BP, (2006) Successful treatment of avian influenza with convalescent
plasma. Hong
Kong Med J 12: 489
183. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie K, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, Makki S,
Rooney KD,
Nguyen-Van-Tam JS, Beck CR, (2014) The effectiveness of convalescent plasma and
hyperimmune
65
immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral aetiology: a
systematic review and exploratory meta-analysis. The Journal of infectious diseases; 211:80-
90
184. China puts 245 COVID-19 patients on convalescent plasma therapy. News release.
Xinhua. February
28, 2020. Accessed March 13, 2020. http://www.xinhuanet.com/english/2020-
02/28/c_138828177.htm.
185. Arabi YM, Hajeer AH, Luke T, Raviprakash K, Balkhy H, Johani S, Al-Dawood A, Al-
Qahtani S, Al-
Omari A, Al-Hameed F, Hayden FG, Fowler R, Bouchama A, Shindo N, Al-Khairy K,
Carson G,
Taha Y, Sadat M, Alahmadi M, (2016) Feasibility of Using Convalescent Plasma
Immunotherapy for
MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emerging infectious diseases 22: 1554-1561
186. van Griensven J, Edwards T, de Lamballerie X, Semple MG, Gallian P, Baize S, Horby
PW, Raoul H,
Magassouba N, Antierens A, Lomas C, Faye O, Sall AA, Fransen K, Buyze J, Ravinetto R,
Tiberghien P, Claeys Y, De Crop M, Lynen L, Bah EI, Smith PG, Delamou A, De
Weggheleire A,
Haba N, Ebola-Tx C, (2016) Evaluation of Convalescent Plasma for Ebola Virus Disease in
Guinea.
The New England journal of medicine 374: 33-42
187. Beigel JH, Aga E, Elie-Turenne M-C, Cho J, Tebas P, Clark CL, Metcalf JP, Ozment C,
Raviprakash
K, Beeler J, Holley HP, Jr., Warner S, Chorley C, Lane HC, Hughes MD, Davey RT, Jr.,
Beigel JH,
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 57
Aga E, Elie-Turenne M-C, Cho J, Tebas P, Clark CL, Metcalf JP, Ozment C, Raviprakash K,
Beeler
J, Holley HP, Jr., Warner S, Chorley C, Lane HC, Hughes MD, Davey RT, Barron M, Bastani
A,
Bauer P, Borkowsky W, Cairns C, Deville J, Elie M-C, Fichtenbaum C, Finberg R, Jain M,
Kaufman
D, Lin M, Lin J, Maves R, Morrow L, Nguyen M-H, Park P, Polk C, Randolph A, Rao S,
Rubinson
L, Schofield C, Shoham S, Stalets E, Stapleton RD, Anti-influenza immune plasma for the
treatment
of patients with severe influenza A: a randomised, double-blind, phase 3 trial. The Lancet
Respiratory
Medicine;doi: 10.1016/S2213-2600(19)30199-7
188. Huang X, Xu Y, Yang Q, Chen J, Zhang T, Li Z, Guo C, Chen H, Wu H, Li N, (2015)
Efficacy and
biological safety of lopinavir/ritonavir based anti-retroviral therapy in HIV-1-infected
patients: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific reports 5: 8528
189. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, Kao RY, Poon LL,
Wong CL, Guan
Y, Peiris JS, Yuen KY, Group HUSS, (2004) Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of
SARS:
66
initial virological and clinical findings. Thorax 59: 252-256
190. de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S,
Bestebroer
TM, van den Hoogen BG, Neyts J, Snijder EJ, (2014) Screening of an FDA-approved
compound
library identifies four small-molecule inhibitors of Middle East respiratory syndrome
coronavirus
replication in cell culture. Antimicrob Agents Chemother 58: 4875-4884
191. Chan JF, Yao Y, Yeung ML, Deng W, Bao L, Jia L, Li F, Xiao C, Gao H, Yu P, Cai JP,
Chu H, Zhou
J, Chen H, Qin C, Yuen KY, (2015) Treatment With Lopinavir/Ritonavir or Interferon-beta1b
Improves Outcome of MERS-CoV Infection in a Nonhuman Primate Model of Common
Marmoset. The Journal of infectious diseases 212: 1904-1913
192. Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, Aziz Jokhdar HA, Alothman A, Balkhy HH, AlJohani
S, Al Harbi S,
Kojan S, Al Jeraisy M, Deeb AM, Memish ZA, Ghazal S, Al Faraj S, Al-Hameed F, AlSaedi
A,
Mandourah Y, Al Mekhlafi GA, Sherbeeni NM, Elzein FE, Almotairi A, Al Bshabshe A,
Kharaba A,
Jose J, Al Harthy A, Al Sulaiman M, Mady A, Fowler RA, Hayden FG, Al-Dawood A,
Abdelzaher M,
Bajhmom W, Hussein MA, and the Saudi Critical Care Trials g, (2020) Treatment of Middle
East
respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-beta1b
(MIRACLE
trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized
controlled trial.
Trials 21: 8
193. World Health Organization Informal consultation on prioritization of candidate
therapeutic agents
for use in novel coronavirus 2019 infection. In: Editor (ed)^(eds) Book Informal consultation
on
prioritization of candidate therapeutic agents for use in novel coronavirus 2019 infection.
City, pp.
194. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X,
Xia J, Chen N,
Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F,
Liu Y,
Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou
X, Dong
X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J,
Liu X,
Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW,
Zhang D, Wang C, (2020) A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe
Covid-
19. New England Journal of Medicine;doi: 10.1056/NEJMoa2001282
195. World Health Organization. Informal consultation on prioritization of candidate
therapeutic agents
for use in novel coronavirus 2019 infection. Jan 24 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330680/WHO-HEORDBlueprint%
67
28nCoV%29-2020.1-eng.pdf (accessed March 10 2020).
196. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G, (2020)
Remdesivir
and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in
vitro. Cell
research 30: 269-271
197. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg
A, Babusis D,
Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison
MR, Baric
RS, (2020) Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir,
ritonavir, and
interferon beta against MERS-CoV. Nature communications 11: 222
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 58
198. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, Scott D, Cihlar T,
Feldmann H,
(2020) Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque
model of
MERS-CoV infection. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States
of
America;doi: 10.1073/pnas.1922083117
199. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT, Jr., Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D,
Lusakibanza Manzo
M, Nzolo D, Tshomba Oloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J,
Lane
HC, Muyembe-Tamfum JJ, Group PW, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-
Kemp
B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I,
Duvenhage
M, Proffitt C, Teitelbaum M, Moench T, Aboulhab J, Barrett K, Cahill K, Cone K, Eckes R,
Hensley
L, Herpin B, Higgs E, Ledgerwood J, Pierson J, Smolskis M, Sow Y, Tierney J,
Sivapalasingam S,
Holman W, Gettinger N, Vallee D, Nordwall J, Team PCS, (2019) A Randomized, Controlled
Trial
of Ebola Virus Disease Therapeutics. The New England journal of medicine 381: 2293-2303
200. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H, (2013)
Inhibition of novel
beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific
reports
3: 1686
201. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL, Feldmann F, Okumura A, Scott DP, Brining D,
Bushmaker
T, Martellaro C, Baseler L, Benecke AG, Katze MG, Munster VJ, Feldmann H, (2013)
Treatment
with interferon-alpha2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus
macaques.
Nature medicine 19: 1313-1317
68
202. Momattin H, Mohammed K, Zumla A, Memish ZA, Al-Tawfiq JA, (2013) Therapeutic
options for
Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)--possible lessons from a
systematic
review of SARS-CoV therapy. International journal of infectious diseases : IJID : official
publication
of the International Society for Infectious Diseases 17: e792-798
203. Hart BJ, Dyall J, Postnikova E, Zhou H, Kindrachuk J, Johnson RF, Olinger GG, Jr.,
Frieman MB,
Holbrook MR, Jahrling PB, Hensley L, (2014) Interferon-beta and mycophenolic acid are
potent
inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays. The Journal
of
general virology 95: 571-577
204. Arabi YM, Shalhoub S, Mandourah Y, Al-Hameed F, Al-Omari A, Al Qasim E, Jose J,
Alraddadi B,
Almotairi A, Al Khatib K, Abdulmomen A, Qushmaq I, Sindi AA, Mady A, Solaiman O, Al-
Raddadi
R, Maghrabi K, Ragab A, Al Mekhlafi GA, Balkhy HH, Al Harthy A, Kharaba A, Gramish
JA, Al-
Aithan AM, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler R, (2019) Ribavirin and Interferon
Therapy for Critically Ill Patients With Middle East Respiratory Syndrome: A Multicenter
Observational Study. Clinical infectious diseases;doi: 10.1093/cid/ciz544
205. Chan JF, Chan KH, Kao RY, To KK, Zheng BJ, Li CP, Li PT, Dai J, Mok FK, Chen H,
Hayden FG,
Yuen KY, (2013) Broad-spectrum antivirals for the emerging Middle East respiratory
syndrome
coronavirus. The Journal of infection 67: 606-616
206. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan S,
Al Jeraisy M,
Deeb AM, Assiri AM, Al-Hameed F, AlSaedi A, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Sherbeeni
NM,
Elzein FE, Memon J, Taha Y, Almotairi A, Maghrabi KA, Qushmaq I, Al Bshabshe A,
Kharaba A,
Shalhoub S, Jose J, Fowler RA, Hayden FG, Hussein MA, And the Mtg, (2018) Treatment of
Middle
East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-beta1b
(MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 19: 81
207. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG, Seidah NG,
Nichol ST,
(2005) Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J 2:
69
208. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G, (2020)
Remdesivir
and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in
vitro. Cell
Res;30:269-271
209. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan
S, Lu R, Li
69
H, Tan W, Liu D, (2020) In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing
Design of
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine
2020 59
Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
(SARS-CoV-2). Clin Infect Dis;doi: 10.1093/cid/ciaa237
210. Touret F, de Lamballerie X, (2020) Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res 177:
104762
211. Roques P, Thiberville SD, Dupuis-Maguiraga L, Lum FM, Labadie K, Martinon F, Gras
G, Lebon P,
Ng LFP, de Lamballerie X, Le Grand R, (2018) Paradoxical Effect of Chloroquine Treatment
in
Enhancing Chikungunya Virus Infection. Viruses;doi: 10.3390/v10050268
212. Gao J, Tian Z, Yang X, (2020) Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown
apparent efficacy in
treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends; 4:72-73
213. multicenter collaboration group of Department of S, Technology of Guangdong P,
Health
Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus p,
(2020)
[Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus
pneumonia].
Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 43: E019
214. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, Giarratano A, Einav S, (2020) A systematic review
on the
efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care;doi:
10.1016/j.jcrc.2020.03.005
215. Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z, Keane C, Harari O, Kenwright A, Lu P, Cuttica R,
Keltsev V,
Xavier RM, Calvo I, Nikishina I, Rubio-Perez N, Alexeeva E, Chasnyk V, Horneff G, Opoka-
Winiarska V, Quartier P, Silva CA, Silverman E, Spindler A, Baildam E, Gamir ML, Martin
A,
Rietschel C, Siri D, Smolewska E, Lovell D, Martini A, De Benedetti F, Paediatric
Rheumatology
International Trials Organisation P, Pediatric Rheumatology Collaborative Study G, (2015)
Efficacy
and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis:
results
from a phase 3, randomised, double-blind withdrawal trial. Annals of the Rheumatic Diseases
74:
1110-1117
216. Genovese MC, van Adelsberg J, Fan C, Graham NMH, van Hoogstraten H, Parrino J,
Mangan EK,
Spindler A, Huizinga TWJ, van der Heijde D, investigators Es, (2018) Two years of
sarilumab in
patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to MTX: safety, efficacy and
radiographic outcomes. Rheumatology (Oxford) 57: 1423-1431
217. Yokota S, Imagawa T, Mori M, Miyamae T, Aihara Y, Takei S, Iwata N, Umebayashi H,
Murata T,
70
Miyoshi M, Tomiita M, Nishimoto N, Kishimoto T, (2008) Efficacy and safety of tocilizumab
in
patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind,
placebocontrolled,
withdrawal phase III trial. Lancet 371: 998-1006
218. Le RQ, Li L, Yuan W, Shord SS, Nie L, Habtemariam BA, Przepiorka D, Farrell AT,
Pazdur R,
(2018) FDA approval summary: tocilizumab for treatment of chimeric antigen receptor T
cellinduced
severe or life-threatening cytokine release syndrome. The oncologist 23: 943
219. Chen X, Zhao B, Qu Y, Chen Y, Xiong J, Feng Y, Men D, Huang Q, Liu Y, Yang B,
Ding J, Li F,
(2020) Detectable serum SARS-CoV-2 viral load (RNAaemia) is closely associated with
drastically
elevated interleukin 6 (IL-6) level in critically ill COVID-19 patients. medRxiv:
2020.2002.2029.20029520
220. Campbell L, Chen C, Bhagat SS, Parker RA, Ostor AJ, (2011) Risk of adverse events
including
serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic
literature
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford) 50: 552-
562
221. Geng Z, Yu Y, Hu S, Dong L, Ye C, (2019) Tocilizumab and the risk of respiratory
adverse events in
patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised
controlled
trials. Clinical and experimental rheumatology 37: 318-323
222. Haffizulla J, Hartman A, Hoppers M, Resnick H, Samudrala S, Ginocchio C, Bardin M,
Rossignol JF,
Group USNICS, (2014) Effect of nitazoxanide in adults and adolescents with acute
uncomplicated
influenza: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b/3 trial. The Lancet
Infectious
diseases 14: 609-618
223. Gamino-Arroyo AE, Guerrero ML, McCarthy S, Ramirez-Venegas A, Llamosas-
Gallardo B, Galindo-Fraga A, Moreno-Espinosa S, Roldan-Aragon Y, Araujo-Melendez J,
Hunsberger S,
71
Şekil S3. Toplumun dolaylılığının değerlendirilmesi
Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Kritik Bakım Tıbbı Derneği 2020
Toplumun dolaylılığını değerlendir
Dolaylı nüfustan tahmin etmek klinik ve biyolojik
olarak akla yatkın mı?
Muhtemelen
Hayır
Muhtemelen
Evet
İlgilenilen nüfusun müdahaleye yanıtı dolaylı
nüfusunki ile benzer?
Muhtemelen
Evet
Muhtemelen
Hayır
Dolaylı
kanıtları
kullanma
Dolaylı kanıtları kullanmayı düşün
6
72
İnfeksiyon Kontrol Soruları:
Tablo S1. PICO sorusu: Öneri 1
Sağlık çalışanları COVID-19’lu hastalarda aerosol oluşturan işlemler gerçekleştirdiğinde,
cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske kullanımını önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
Aerosol oluşturan
işlemler
gerçekleştiren
sağlık çalışanları
Uygun solunum
maskesi
(N-95, FFP2 veya
eşdeğerleri)
Cerrahi/tıbbi
maskeler
1. Hastalık
yayılımı
Tablo S2. PICO sorusu: Öneri 2
Sağlık çalışanları COVID-19’lu yoğun bakım hastalarında aerosol oluşturan işlemler
gerçekleştirdiğinde, negatif basınçlı odayı normal odaya göre önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
Aerosol oluşturan
işlemler
gerçekleştiren
sağlık çalışanları
Negatif basınçlı oda Normal oda 1. Hastalık
yayılımı
Tablo S3. PICO sorusu: Öneri 3
Sağlık çalışanları COVID-19’lu mekanik olarak ventile edilmeyen hastalara bakım
verirken, cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske kullanımını önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
Mekanik olarak
ventile olmayan
hastalara (NIPPV,
IMV, HFNC vb
yapılmayan) bakım
veren sağlık
çalışanları
Uygun solunum
maskesi
Cerrahi/tıbbi maske 1. Hastalık
yayılımı
7
73
Tablo S4. PICO sorusu: Öneri 4
Sağlık çalışanları COVID-19’lu mekanik olarak ventile edilen hastalarda aerosol
üretmeyen işlemler gerçekleştirirken, cerrahi/tıbbi maske yerine uygun solunumsal maske
kullanımını önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
Aerosol üretmeyen
işlemler
gerçekleştiren sağlık
çalışanları
Uygun solunum
maskesi
Cerrahi/tıbbi maske 1. Hastalık
yayılımı
Tablo S5. PICO sorusu: Öneri 5
Sağlık çalışanları COVID-19’lu hastalarda endotrakeal entübasyon işlemi
gerçekleştirirken, direkt laringoskop yerine video laringoskop kullanımını önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
Endotrakeal
entübasyon işlemini
gerçekleştiren sağlık
çalışanları
Video laringoskop Direkt laringoskop 1. Hastalık
yayılımı
YOĞUN BAKIM TIBBI
İnfeksiyon Kontrol Kanıtlarının Özetleri
Şekil S4. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- Laboratuvarca doğrulanmış influenza
enfeksiyonu
8
74
Şekil S5. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- Lab. resp. Enfeksiyon
Şekil S6. Öneri 3: N-95’e karşılık cerrahi maske- influenza benzeri hastalık
Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Kritik Bakım Tıbbı Derneği 2020
Tablo S6. Öneri 3: Kanıt Profili
Çıktılar Katılan sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki (%95
CI)
Kanıtların kesinliği
(Derece)
Laboratuvar
tarafından
doğrulanan
influenza
4 RCT OR 1.08 (0.84-1.38) DÜŞÜK
Laboratuvar
tarafından
doğrulanan
solunum
enfeksiyonları
4 RCT OR 0.94
(0.80-1.11)
DÜŞÜK
İnfluenza benzeri
hastalık
4 RCT OR 0.76
(0.51-1.13)
DÜŞÜK
Klinik olarak
solunum
enfeksiyonları
4 RCT Or 0.67
(0.44-1.02)
ÇOK DÜŞÜK
9
75
LABORATUVAR TANI ve NUMUNELERİ İÇİN SORULAR:
Tablo S7. PICO sorusu: Öneri 7.1
COVID-19 şüphesi olan ve mekanik olarak ventile edilen hastalarda, üst solunum yolu
örneğine karşılık alt solunum yolu örneği göndermeyi önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 şüphesi
olan ve mekanik
olarak ventile edilen
erişkinler
Üst solunum yolu
örneği
Alt solunum yolu
örneği
1. Tanı
doğruluğu
2. Hasta zararı
3. Sağlık
çalışanlarında
enfeksiyon
riski
Tablo S8. PICO sorusu: Öneri 7.2
COVID-19 şüphesi olan ve mekanik olarak ventile edilen hastalarda, endotrakeal aspirat
örneği yerine bronkoskopik örnek göndermeyi önermeli miyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 şüphesi
olan ve mekanik
olarak ventile edilen
erişkinler
Endotrakeal aspirat Bronkoskopik örnek 1. Tanı
doğruluğu
2. Hasta zararı
3. Sağlık
çalışanlarında
enfeksiyon
riski
HEMODİNAMİK DESTEK SORULARI:
Tablo S9. PICO sorusu: Öneri 8
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı cevaplılığını dinamik mi yoksa statik ölçümlerle
mi değerlendirmeliyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Dinamik
parametreler
Statik parametreler 1. Mortalite
2. Yoğun
bakımda
kalış süresi
3. Mekanik
ventilasyon
süresi
76
Tablo S10. PICO sorusu: Öneri 9
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde konservatif (sıvı kısıtlı) mi veya liberal sıvı stratejisi
mi kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Konservatif strateji Liberal strateji 1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
3. Ventilatörden
bağımsız gün
sayısı
4. Yoğun
bakımda
kalış süresi
Tablo S11. PICO sorusu: Öneri 10
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda intravenöz kristaloidleri mi
kolloidleri mi kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
İntravenöz
kristaloidler
İntravenöz
kolloidler
1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
Tablo S12. PICO sorusu: Öneri 11
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda dengeli/tamponlu kristaloidleri
mi yoksa dengeli olmayan kristaloidleri mi kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Dengeli/tamponlu
kristaloidler
Dengeli olmayan
kristaloidler
1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
77
Tablo S13. PICO sorusu: Öneri 12
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda hidroksietil nişasta (HES)
kullanmalı mıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Hidroksietil nişasta Kristaloidler 1. Mortalite
2. Renal
replasman
tedavisi
3. Kan
transfüzyonu
Tablo S14. PICO sorusu: Öneri 13
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda jelatinleri kullanmalı mıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Jelatinler Kristaloidler 1. Mortalite
Tablo S15. PICO sorusu: Öneri 14
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda dekstranları kullanmalı mıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Dekstranlar Kristaloidler 1. Mortalite
2. Kan
transfüzyonu
Tablo S16. PICO sorusu: Öneri 15
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonunda albumin kullanmalı mıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Albumin Kristaloidler 1. Mortalite
2. Renal
replasman
tedavisi
3. Kan
transfüzyonu
78
Tablo S17. PICO sorusu: Öneri 16
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde ilk tercih olarak norepinefrin mi yoksa diğer vazoaktif
ilaçları mı kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Norepinefrin Diğer vazoaktif
ilaçlar
1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
Tablo S18. PICO sorusu: Öneri 17
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde norepinefrin yok ise epinefrin mi yoksa vazopressin
mi kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Vazopressin Epinefrin 1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
Tablo S19. PICO sorusu: Öneri 18
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde norepinefrin mi ya da dopamin mi kullanmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Dopamin Norepinefrin 1. Mortalite
2. Aritmiler
Tablo S20. PICO sorusu: Öneri 19
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde, norepinefrin ile ortalama arter basınç (MAP) hedefi
gerçekleştirilemedi ise vazopressini ikinci bir ajan olarak eklemeli miyiz yoksa
norepinefrini titre mi etmeliyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
Vazopressin Norepinefrin 1. Mortalite
2. Atriyal
fibrilasyon
3. Dijital
(parmaklarda)
iskemi
79
Tablo S21. PICO sorusu: Öneri 20
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde vazoaktif ilaçları ortalama arter basıncı (MAP) 60-65
mmHg olacak şekilde mi titre etmeliyiz yoksa daha yüksek MAP hedefi mi seçmeliyiz?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinler
MAP 60-65 mmHg MAP > 65 mmHg 1. Mortalite
2. Aritmiler
3. Miyokardiyal
hasar
4. Ekstremitelerde
iskemi
Tablo S22. PICO sorusu: Öneri 21
COVID-19 ve şoku olan erişkinlerde sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak
disfonksiyon ve devam eden hipoperfüzyon bulguları var ise dobutamin mi eklemeliyiz ya
da norepinefrin dozunu mu artırmalıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve şoku
olan erişkinlerde sıvı
resüsitasyonu ve
norepinefrine
rağmen kardiyak
disfonksiyonu ve
hipoperfüzyon
bulguları devam
edenler
Dobutamin var Dobutamin yok 1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
Tablo S23. PICO sorusu: Öneri 22
COVID-19 ve refrakter şoku olan erişkinlerde düşük doz kortikosteroid tedavisi kullanmalı
mıyız?
Populasyon Girişim Karşılaştırma Çıktılar
COVID-19 ve
refrakter şok
Düşük doz
kortikosteroidler
Düşük doz
kortikosteroid yok
1. Mortalite
2. Ciddi yan
etkiler
80
HEMODINAMIK DESTEK KANIT OZETI
TABLO S23. ONERI 9: KANIT PROFILI: Kisitlayici ya da liberal sivi destegi
SONUC CALIMA SAYISI GORECELI ETKI KANIT
DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM
637 (9 RKC) RR 0.87 (0.69-1.10) COK DUSUK
CIDDI YAN ETKI 637 (9 RKC) RR 0.91 (0.78-1.05) COK DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Meyhoff TS, Møller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J. Lower versus
higher fluid volumes during initial management of sepsis - a systematic review with meta-
analysis and trial sequential analysis. Chest. 2020 Jan 23. pii: S0012-3692(20)30123-9. doi:
10.1016/j.chest.2019.11.050. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31982391
TABLO S24. KANIT PROFILI: ONERI 11: Tamponlanmis/dengeli kristalloid ya da
dengelenmemis kristalloid
SONUC CALIMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT
DUZEYI
HASTANE
MORTALITESI
19,664 (14 RKC) OR 0.91 (0.83-1.01) YUKSEK
AKUT BOBREK
YETMEZLIGI
18,701 (9 RKC) RR 0.91 (0.78-1.05) DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Antequera Martín AM, Barea Mendoza JA, Muriel A, Sáez I, Chico-Fernández M, Estrada-
Lorenzo JM, Plana MN. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill
adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 19;7:CD012247. doi:
10.1002/14651858.CD012247.pub2. PubMed PMID: 31334842; PubMed Central PMCID:
PMC6647932.
81
TABLO S25. KANIT PROFILI: ONERI 12: Kristalloid ya da hidroksietil starch (HES)
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT
DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM (TAKIP
SONU)
11,177 (24 RKC) RR 0.97 (0.86-
1.09)
ORTA
90 GUN MORTALITE 10,415 (15 RKC) RR 1.01 (0.90-
1.14)
ORTA
30 GUN MORTALITE 10,135 (11 RKC) RR 0.99 (0.90-
1.09)
ORTA
RENAL REPLASMAN
TEDAVISI
8,527 (9 RKC) RR 1.30 (1.14-
1.48)
ORTA
KAN
TRANSFUZYONU
1,917 (8 RKC) RR 1.19 (1.02-
1.39)
ORTA
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids
versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.
2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:
30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027
TABLO S26.KANIT PROFILI: ONERI 13: Kristalloid ya da jelatinler
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI
ETKI (95% CI)
KANIT DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM (TAKIP
SONU)
1,698 (6 RKC) RR 0.89 (0.74-
1.08)
DUSUK
90 GUN MORTALITE 1,388 (1 RKC) RR 0.89 (0.73-
1.09)
DUSUK
30 GUN MORTALITE 1,388 (1 RKC) RR 0.92 (0.74-
1.16)
DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids
versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.
2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:
30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.
82
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM
(TAKIP SONU)
4,736 (19 RKC) RR 0.99 (0.88-1.11) ORTA
90 GUN
MORTALITE
3,353 (10 RKC) RR 0.99 (0.87-1.12) ORTA
KAN
TRANSFUZYONU
1,272 (3 RKC) RR 0.92 (0.7-1.10) COK DUSUK
TABLO S27. KANIT PROFILI ONERI 14: Kristalloid ya da dekstran.
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids
versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.
2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:
30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.
TABLO S28.KANIT PROFILI: ONERI 15. Kristalloid ya da albumin
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT
DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM
(TAKIP SONU)
13,047 (20 RKC) RR 0.98 (0.92-1.06) ORTA
90 GUN
MORTALITE
12,492 (10 RKC) RR 0.98 (0.92-1.04) ORTA
30 GUN
MORTALITE
12,506 (10 RKC) RR 0.99 (0.93-1.06) ORTA
RENAL
REPLASMAN
TEDAVISI
290 (2 RKC) RR 1.11 (0.96-1.27) COK DUSUK
KAN
TRANSFUZYONU
1.917 (3 RKC) RR 1.31 (0.95-1.80) COK DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids
versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev.
2018 Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID:
30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.
83
TABLO S29. KANIT PROFILI: ONERI 18. Norepinefrin ya da dopamin
SONUC CALISMA
SAYISI
GORECELI ETKI (95%
CI)
KANIT
DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM (TAKIP
SONU)
1,400 (6 RKC) RR 1.07 (0.99-1.16) YUKSEK
ARITMI 1,931 (2 RKC) RR 2.24 (1.46-3.78) YUKSEK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, Herkner H. Vasopressors for
hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 15;2:CD003709. doi:
10.1002/14651858.CD003709.pub4. Review. PubMed PMID: 26878401; PubMed Central
PMCID: PMC6516856.
TABLO 30. KANIT PROFILI. ONERI 19. Ek Inotrop olarak Vasopressin ya da norepinefrin
SONUC CALISMA
SAYISI
GORECELI ETKI (95%
CI)
KANIT
DUZEYI
TUM SEBEPLERE
BAGLI OLUM (TAKIP
SONU)
3,430 (18 RKC) RR 0.91 (0.85-0.99) DUSUK
ATRIAL FIBRILASYON 1,358 (13 RKC) RR 0.77 (0.67-0.88) YUKSEK
PARMAK ISKEMISI 2,489 (10 RKC) RR 2.56 (1.24-5.25) ORTA
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
Honarmand K, Um KJ, Belley-Côté EP, Alhazzani W, Farley C, Fernando SM, Fiest K, Grey
D, Hajdini E, Herridge M, Hrymak C, Møller MH, Kanji S, Lamontagne F, Lauzier F, Mehta
S, Paunovic B, Singal R, Tsang JL, Wynne C, Rochwerg B. Canadian Critical Care Society
clinical practice guideline: The use of vasopressin and vasopressin analogues in critically ill
adults with distributive shock. Can J Anaesth. 2020 Mar;67(3):369-376. doi: 10.1007/s12630-
019-01546-x. Epub 2019 Dec 3. PubMed PMID: 31797234.
84
TABLO S31. KANIT PROFILI: ONERI 20. Yuksek ya da dusuk ortalama kan basinci hedefi
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT
DUZEYI
28 GUN
MORTALITE
894 (2 RKC) OR 1.15 (0.87-1.52) DUSUK
90 GUN
MORTALITE
849 (2 RKC) OR 1.08 (0.84-1.44) DUSUK
SUPRAVENTRIKUL
ER ARITMI
894 (2 RKC) OR 2.50 (1.35-4.77) ORTA
MYOKARDIAL
HASAR
894 (2 RKC) OR 1.47 (0.64-3.56) DUSUK
EKSTREMITE
ISKEMISI
894 (2 RKC) OR 0.92 (0.36-2.10) DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
TABLO S32. KANIT PROFILI. ONERI 22. Sokta kortokosteroid kullanimi var ya da yok
SONUC CALISMA SAYISI GORECELI ETKI
(95% CI)
KANIT
DUZEYI
MORTALITE <90
GUN
7297 (22 RKC) RR 0.96 (0.91-1.02) YUKSEK
MORTALITE >90
GUN
5667 (5 RKC) RR 0.96 (0.90-1.02) ORTA
CIDDI YAN ETKI 5908 (10 RKC) RR 0.98 (0.90-1.08) DUSUK
RKC: RANDOMIZE KONTROLLU CALISMA
VENTILASYON SORULARI
85
TABLO S33. PICO SORUSU: ONERI 23-24
Eriskin ve solunum yetmezligi olan COVID-19 hastalarinda oksijenasyon hedefi olarak ne
onermeliyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC
AKUT SOLUNUM
YETMEZLIGI OLAN ERISKIN
COVID-19 ENFEKSIYONU
SINIRLI
OKSIJENASY
ON
LIBERAL
OKSIJENASY
ON
1-
MORTALITE
TABLO S34. PICO SORUSU: ONERI 25
Eriskin ve solunum yetmezligi olan COVID-19 hastalarinda burundan yuksek akim oksijen
(high flow nasal cannula [HFNC]) ya da konvansiyonel oksijen mi onermeliyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC
AKUT SOLUNUM
YETMEZLIGI OLAN ERISKIN
COVID-19 ENFEKSIYONU
HFNC KONVANSIYON
EL OKSIJEN
1- MORTALITE
2- INVAZIV
MEKANIK
VENTILASYON
3- HASTA
KONFORU
TABLO S35. PICO SORUSU. ONERI 26
Akut solunum yetmezligi olan eriskin COVID-19 hastalarinda invaziv olmayan pozitif basinc
ventilasyon (non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) mi yuksek akim nasal
kanula (high flow nasal cannula[HFNC]) mi onermeliyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLANAN SONUC
AKUT SOLUNUM
YETMEZLIGI OLAN ERISKIN
COVID-19 ENFEKSIYONU
NIPPV HFNC 1- MORTALITE
2- INVASIV
MEKANIK
VENTILASYON
3- HASTA
KONFORU
86
TABLO S36. PICO SORUSU. ONERI 30-31
Akut solunum yetmezligi olan eriskin COVID-19 hastalarinda akciger koruyucu mu yuksek
tidal volume mu onermeliyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN
AN
SONUC
AKUT SOLUNUM
YETMEZLIGI OLAN ERISKIN
COVID-19 ENFEKSIYONU
DUSUK TIDAL
VOLUM
(KORUYUCU
VENTILASYON)
YUKSEK
TIDAL
VOLME
1- MORTALITE
2- BAROTRAVMA
TABLO S37. PICO SORUSU. ONERI 32.
Orta ve ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda yuksek PEEP mi yoksa dusuk
PEEP mi onerilmelidir?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN
AN
SONUC
ORTA VE CIDDI ARDS OLAN
ERISKIN COVID-19
ENFEKSIYONU
YUKSEK PEEP DUSUK
PEEP
1- MORTALITE
2- BAROTRAVMA
TABLO S38. PICO SORUSU. ONERI 34
Ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda yuzustu (prone) pozisyon onermeli miyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN
AN
SONUC
CIDDI ARDS OLAN ERISKIN
COVID-19 ENFEKSIYONU
YUZUSTU
(PRONE)
VENTILASYON
PRONE
POZISYON
YOK
1- MORTALITE
2- CIDDI
ISTENMEYEN
ETKILER
87
TABLO S39. PICO SORUSU: ONERI 35
Orta ve ciddi ARDS olan eriskin COVID-19 hastalarinda devamli mi (continuous) yoksa
gerektikce /bolus (devamli degil) noromuskuler blokaj (NMB) mi onermeliyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN
AN
SONUC
ORTA VE CIDDI ARDS OLAN
ERISKIN COVID-19
ENFEKSIYONU
DEVAMLI NMB GEREKTIKC
E NMB
1- MORTALITE
2- BAROTRAVMA
3- YOGUN BAKIM
KOKENLI
ZAYIFLIK
TABLO S40. PICO SORUSU. ONERI 36-37
Optimize edilmis ventilasyona ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS olan eriskin COVID-19
hastalarinda inhale nitrik oksid onermeli miyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLAN
AN
SONUC
OPTIMUM VENTILASYONA
RAGMEN HIPOKSIK ARDS
OLAN ERISKIN COVID-19
ENFEKSIYONU
INHALE
PULMONER
VAZODILATOR
(NITRIK OKSIT)
NORMAL
TEDAVI
1- MORTALITE
2- RENAL
YETMEZLIK
TABLO S41. PICO SORUSU. ONERI 38-39
Optimize edilmis ventilasyona ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS olan eriskin COVID-19
hastalarinda recruitment manevrasi onermeli miyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLANA
N
SONUC
OPTIMUM VENTILASYONA
RAGMEN HIPOKSIK ARDS
ERISKIN COVID-19
ENFEKSIYONU
RECRUITMENT
VAR
RECRUITME
NT YOK
1- MORTALITE
2-
OKSIJENASYON
3-
HEMODINAMIK
BOZULMA
88
TABLO S42. PICO SORUSU. ONERI 40
Optimize edilmis ventilasyona ve kurtarici tedavilere ragmen, hipoksisi devam eden, ARDS
olan eriskin COVID-19 hastalarinda ECMO onermeli miyiz?
POPULASYON MUDAHALE KIYASLANA
N
SONUC
OPTIMUM VENTILASYONA
RAGMEN HIPOKSIK ARDS
ERISKIN COVID-19
ENFEKSIYONU
V-V ECMO ECMO YOK 1- MORTALITE
2-RENAL
YETMEZLIK
89
VENTİLASYONDA KANITLAR (ÖZET):
Tablo S43. Kanıt Profili: Öneri 32: ARDS’de yüksek PEEP mi düşük PEEP mi?
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt Düzeyi
Hastane Mortalitesi –
PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon düzelmiş
2031
(6 RKÇ)
RR 0.87
(0.78 - 0.97)
ORTA
Hastane Mortalitesi –
PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon
düzelmemiş
1557
(2 RKÇ)
RR 1.08
(0.98 - 1.18)
ORTA
Barotravma –
PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon düzelmiş
2089
(7 RKÇ)
RR 0.80
(0.48 - 1.35)
ORTA
Barotravma –
PEEP yanıtı olarak oksijenizasyon
düzelmemiş
1559
(2 RKÇ)
RR 2.50
(1.64 - 3.79)
ORTA
Tablo S44. Kanıt Profili: Öneri 34: Pron ventilasyon mu supin ventilasyon mu?
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt Düzeyi
Mortalite >12
pron saati
1,002
(5 RKÇ)
RR 0.71
(0.52 - 0.97)
ORTA
Mortalite <12
pron saati
1,135
(3 RKÇ)
RR 1.04
(0.89 - 1.21)
ORTA
Mortalite –
Orta-Ağır ARDS
1,002
(5 RKÇ)
RR 0.71
(0.52 - 0.97)
ORTA
Mortalite - Tüm ARDS’ler 1,135
(3 RKÇ)
RR 1.04
(0.89 - 1.21)
ORTA
Kazara SVK çıkması 635
(2 RKÇ)
RR 1.72
(0.43 - 6.84)
ORTA
Bası Yarası 1087
(3 RKÇ)
RR 1.22
(1.06 - 1.41)
GÜÇLÜ
Havayolu komplikasyonları –
Planlanmamış ekstübasyon
2067
(6 RKÇ)
RR 1.14
(0.78 - 1.67)
ZAYIF
Havayolu
komplikasyonları – ETT
Obstrüksiyonu
1594
(3 RKÇ)
RR 1.76
(1.24 - 2.50)
ORTA
90
Tablo S45. Kanıt Profili: Öneri 35: ARDS’de devamlı NMBA infüzyonu mu aralıklı
tedavi mi?
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt Düzeyi
Hastane Mortalitesi -
(kontrol grubunda derin
sedasyon)
431
(3 RKÇ)
RR 0.72
(0.58 - 0.91)
ZAYIF
Hastane Mortalitesi -
(kontrol grubunda hafif
sedasyon)
1006
(1 RKÇ)
RR 0.99
(0.86 - 1.15)
ORTA
Barotravma 1437
(4 RKÇ)
RR 0.55
(0.35 - 0.85)
ORTA
YB Edinilmiş Güçsüzlük 885
(4 RKÇ)
RR 1.16
(0.98 - 1.37)
ORTA
Tablo S46. Kanıt Profili: Öneri 38-39: ARDS’de Rekrütman manevralarını uygulamak
ya da uygulamamak.
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt Düzeyi
Hastane Mortalitesi 2544
(8 RKÇ)
RR 0.90
(0.78 - 1.04)
ORTA
Hastane Mortalitesi –
Geleneksel Rekrütman Manevrası
1345
(4 RKÇ)
RR 0.85
(0.75 - 0.97)
ORTA
Hastane Mortalitesi –
Artırılan PEEP ile Rekrütman
1199
(4 RKÇ)
RR 1.06
(0.97 - 1.17)
ORTA
28 günlük mortalite –
Geleneksel Rekrütman Manevrası
1346
(4 RKÇ)
RR 0.79
(0.64 - 0.96)
ORTA
28 günlük mortalite –
Artırılan PEEP ile Rekrütman
1200
(4 RKÇ)
RR 1.12
(1.00 - 1.25)
ORTA
Barotravma 1407
(5 RKÇ)
RR 0.79
(0.46 - 1.37)
ZAYIF
91
Tablo S47. Kanıt Profili: Öneri 40: ARDS’de VV EKMO uygulamak ya da
uygulamamak.
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt Düzeyi
60-günlük mortalite 429
(2 RKÇ)
RR 0.73
(0.57 - 0.92)
ZAYIF
Kanama – Masif transfüzyon 249
(1 RKÇ)
RR 3.02
(0.32 - 28.68)
ZAYIF
Kanama – Transfüzyon gerektiren 249
(1 RKÇ)
RR 1.64
(1.17 - 2.31)
ZAYIF
TEDAVİ GRUBU SORULARI:
Tablo S48. PIKO sorusu: Öneri 41
COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında solunum yetmezliği tanısı ile takip edilen
(ARDS tablosunda olmayan) yetişkinlerde sistemik steroid kullanımını veya
kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K
(Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan mekanik
ventilasyon altında solunum
yetmezliği tanısı ile takip edilen
(ARDS tablosunda olmayan)
yetişkinler.
Sistemik
kortikosteroid
Kortikosteroid
kullanılmaması
1. Mortalite
2. Organ yetmezliği
3. Enfeksiyon
4. Nöromusküler
Güçsüzlük
5. GİS Kanama
6. Hiperglisemi
7. Viral yük
92
Tablo S49. PIKO sorusu: Öneri 42
COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında ARDS tanısı ile takip edilen yetişkinlerde
sistemik steroid kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan
mekanik ventilasyon altında
ARDS tanısı ile takip edilen
yetişkinler
Sistemik
kortikosteroid
Kortikosteroid
kullanılmaması
1. Mortalite
2. Organ yetmezliği
3. Enfeksiyon
4. Nöromusküler
Güçsüzlük
5. GIS Kanama
6. Hiperglisemi
7. Viral yük
Tablo S50. PIKO sorusu: Öneri 43
COVID-19 tanısı olan mekanik ventilasyon altında solunum yetmezliği tanısı ile takip edilen
yetişkinlerde antimikrobiyal (antibiyotik) kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan mekanik
ventilasyon altında solunum
yetmezliği tanısı ile takip edilen
yetişkinler
Ampirik
antimikrobiyal
(antibakteriyal)
kullanımı
Antimikrobiyal
Kullanılmaması
1. Mortalite
2. Yan etkiler
93
Tablo S51. PIKO sorusu: Öneri 44
COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında, ateş yönetimini mi yoksa ateşe müdahale
edilmemesini mi önermeliyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K
(Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan ve ateşi olan
yoğun bakım hastaları
Ateş yönetimi Ateşe müdahale
edilmemesi 1. Mortalite
2. Yan etkiler
3. Hasta konforu
4. Şok
Tablo S53. PIKO sorusu: Öneri 45
Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda intravenöz immünglobulin
(IVIG) kullanımını veya kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)
Mekanik ventilasyon uygulanan
COVID-19 tanılı hastalar
IVIG
Kullanılması
IVIG
Kullanılmaması 1. Mortalite
2. Yan etkiler
Tablo S54. PIKO sorusu: Öneri 46
Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda konvalesan plazma kullanımını
veya kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K (Karşılaştırılan) O (sOnuç)
Mekanik ventilasyon uygulanan
COVID-19 tanılı hastalar
Konvalesan
plazma
uygulanması
Konvalesan plazma
uygulanmaması 1. Mortalite
2. Yan etki
94
Tablo S55. PIKO sorusu: Öneri 47
COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında antiviral kullanımını veya kullanılmamasını
önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K
(Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan yoğun bakım
hastaları
Antiviral
kullanımı
Antiviral
kullanılmaması 1. Mortalite
2. Yan etki
Tablo S56. PIKO sorusu: Öneri 48
Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 tanılı hastalarda İnterferon kullanımını veya
kullanılmamasını önermeli miyiz?
P (Popülasyon) I (İşlem) K
(Karşılaştırılan) O (sOnuç)
Mekanik ventilasyon uygulanan
COVID-19 tanılı hastalar
İnterferon
kullanımı
İnterferon
kullanılmaması 1. Mortalite
2. Yan etki
Tablo S57. PIKO sorusu: Öneri 49
COVID-19 tanısı olan yoğun bakım hastalarında hiç antiviral kullanılmaması ile klorokin
kullanımının karşılaştırılması.
P (Popülasyon) I (İşlem) K
(Karşılaştırılan) O (sOnuç)
COVID-19 tanısı olan yoğun
bakım hastaları
Klorokin Hiçbir ajan
kullanılmaması 1. Mortalite
2. Yan etkiler
95
Tedavi Kanıtları - Özetler:
Şekil S7. Mortalite sonuçları: Öneri 41: Viral Pnömoni Üzerine Gözlemsel Çalışmalar
Tablo S58. Kanıt Profili: Öneri 41: ARDS tablosunda olmayan COVID-19 hastalarında
Kortikosteroid kullanmak ya da kullanmamak
Sonuçlar Katılımcı
Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt
Düzeyi
Mortalite (indirek gözlemsel çalışmalar-
influenza)
(8 gözlemsel
çalışma)
OR 2.76
(2.06 -
3.69)
⨁◯◯◯
ÇOK
ZAYIF
Mortalite (indirek gözlemsel çalışmalar-
koronavirüsler)
(8 gözlemsel
çalışma)
OR 0.83
(0.32 -
2.17)
⨁◯◯◯
ÇOK
ZAYIF
96
Şekil S8.Mortalite sonuçları: öneri 41: Viral ARDS ile ilgili gözlemsel çalışmalar
Şekil S9.Mortalite sonuçları: öneri 41: ARDS ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar
(Viral ARDS’ye spesifik değil)
97
Tablo S59. Kanıt Profili: Öneri 42: COVID-19 tanılı ARDS hastalarında kortikosteroid
kullanmak ya da kullanmamak
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt
Düzeyi
Mortalite (İndirek kanıt - ARDS
RKÇ’ler)
(7 RKÇ) RR 0.75
(0.59 -
0.95)
ZAYIF
Mortalite (İndirek kanıt – Gözlemsel
Influenza ARDS çalışmalarından)
(5 gözlemsel
çalışma)
OR 1.40
(0.76 -
2.57)
ÇOK ZAYIF
Mortalite (Direk kanıt, Wu ve ark.) (1 gözlemsel
çalışma)
HR 0.38
(0.20 -
0.72)
ÇOK ZAYIF
Tablo S60. Öneri 47: Yoğun bakım ihtiyacı olan COVID-19 hastalarında Kanıt Profili:
lopinavir/ritonavir kullanmak ya da kullanmamak
Sonuçlar Katılımcı Sayısı
(çalışmalar)
Relatif etki
(95% CI)
Kanıt
Düzeyi
28-günlük mortalite (1 RKÇ) RD -5.8%
(-17.3 - 5.7)
ZAYIF
Semptomların düzelmesine kadar
geçen süre
(1 RKÇ) MD 1.31
GÜN (0.95 -
1.80)
ZAYIF