KHN Sonrasında

Bulantı Kusma

Yönetimi

ÇİĞDEM TUNÇ ESEN

ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ

NAKLİ MERKEZİ

Bulantı ve kusma birlikte görülmesine rağmen

birbirinden farklı durumlardır. Bulantı, boğazın

arka tarafında ve midede hissedilen rahatsız

edici bir duygudur ve kusmayla sonuçlanabilir.

Bulantıya tükürük salgısında artış, baş dönmesi,

yutma güçlüğü, başını kaldıramama, vücut

ısısında değişiklikler ve çarpıntı eşlik edebilir.

Hastalar kusmayı genellikle çıkarma şeklinde

tanımlarlar. Mide kaslarının güçlü kasılması ile

içeriğinin ağza gelmesiyle sonuçlanan bir

olaydır. Bulantı olabilir ya da olmayabilir.

Kemoterapiye bağlı oluşan bulantı ve kusma, günlük

yaşam aktivitelerini etkileyeceği gibi, devam edecek

kemoterapilere de uyumu zorlaştırır. Bu nedenle

bulantı ve kusmanın önlenmesi ve tedavisi çok

önemlidir.

Kemoterapi periyodunda tüm hastalarda bulantı

kusma % 70-80

Beklenti bulantı kusması % 10-44

Komplikasyonlar

Dehidratasyon

Elektrolit dengesizliği

Beslenme bozukluğu

Aspirasyon pnömonisi

Bulantı ve Kusma Tipleri

Akut bulantı ve kusma

Gecikmiş bulantı ve kusma

Beklenti bulantı ve kusması

Ani gelen bulantı kusma (breakthrough

emezis)

Refrakter bulantı kusma

Akut Başlangıçlı Bulantı ve Kusma

İlk birkaç dakika ile ilk 24 saat içinde oluşan

bulantı kusma

Pik yaptığı zaman 5-6. saatler

Oluşan bulantı kusmalar son derece ciddi

Etkili bir tedavi rejimi uygulanması gerekir

Gecikmiş Bulantı ve Kusma

İlaç alınımı takiben ilk 24 saatten sonra

başlar

5-7 güne kadar uzayabilir

En çok 48-72. saatlerde ortaya çıkar

Beslenme bozukluğu

Dehidratasyon

Performans kaybı

Beklenti Bulantı Kusması

Bir sonraki kemoterapi tedavisini almadan

önce ortaya çıkan emezis

Daha önce kemoterapi almış hastalarda

ve bu kemoterapi periyodlarında bulantı

kusması kötü bir şekilde kontrol edilmiş

olgularda

Görülme sıklığı % 18-57

Ani Gelen Bulantı ve Kusma

Yeterli profilaktik tedaviye rağmen ani

olarak ortaya çıkan bulantı kusmalar

Kurtarma tedavisi gerekir

Refrakter Bulantı ve Kusma

ilk sikluslarda anti-emetik profilaksinin

ve/veya kurtarma tedavisinin yetersiz

kaldığı bir sonraki kemoterapi siklusuna

kadar olan sürede emezisin devam etmesi

Bulantı ve Kusmayı Etkileyen

Risk Faktörleri

Hastaya bağlı risk faktörleri

İlaca bağlı risk faktörleri

Hastaya Bağlı Özellikler

Çocuklar, 50 yaş altı erişkinler

Alkol alışkanlığı bulunan kişilerde daha az

Geçmişinde taşıt tutması, hiperemezis

gravidarum gibi hastalık öyküsü bulunan

olgularda daha sık

Geçmiş kemoterapi sikluslarında yetersiz

anti-emetik tedavi alan ve kontrolü kötü

olan hastalarda sık

İlaca Bağlı Risk Faktörleri

Kemoterapi ilaçlarının türü sayısı

İlacın ematojen potansiyeli

Uygulama şekli ( iv, po )

İlacın dozu (yüksek doz, düşük doz,

bölünmüş doz)

Bulantı ve kusma kontrolünün

temel prensipleri Ana hedef bulantı ve kusmanın oluşmadan

önlenmesi,

Orta ve yüksek ematojenik etkili kemoterapi alan

olgularda bulantı ve kusma riski yüksek etkililerde

en az 4 gün, orta etkililerde an az 3 gün devam

eder. Bu nedenle koruyucu tedavi tüm bu dönemleri kapsamalı,

Anti emetik rejimler oluşturulurken uygulanacak

kemoterapinin emetik potansiyeli, daha önceki

anti-emetik kullanımı ile edinilen tecrübe ve hastaya ait spesifik risk faktörleri göz önüne alınmalı,

Yüksek Ematojenik Etkiye

Sahip Ajanlar Risk> % 90

Adriamisin/Siklofosfamid kombinasyonları

(Adriamisin veya epirubisin+siklofosfamid)

Carmustin≥ 250 mg/ m²

Sisplatin≥ 50 mg/ m²

Siklofosfamid> 1500 mg/ m²

Dakarbazin

Streptozotosin

Mekloretamin

Orta ematojenik etkiye sahip ajanlar

Risk % 30-90

Bendamustin Busulfan

Karboplatin

Karmustin

Sitarabin

Daunorubisin

Doksorubisin

Idarubisin

İfosfamid

Melfalan

Metotreksat

Oksaliplatin

Düşük Ematojenik Etkiye Sahip Ajanlar

Risk: % 10-30

Amifostin

Sitarabin

Dosetaksel

Doksorubisin

Etoposid

5-Florourasil

Floksuridin

Gemsitabin

Metotreksat

Minimal Ematojenik Etkiye Sahip

Ajanlar Risk: < % 10

Alemtuzumab

Asparaginaz

Bleomisin

Bortezomib

Fludarabin

Gemtuzumab

Rituksimab

Vinblastin -Vinkristin

Vinorelbin

Bulantı ve Kusmanın Tedavisi:

1)İlaç tedavisi: Kemoterapiye bağlı bulantı

ve kusmanın optimal kontrolünde ilaç

tedavisi son derece önemlidir. Günümüzde

bulantı ve kusmanın önlenmesinde veya

tedavisinde kullanılan pek çok ilaç vardır.

Bulantı ve kusmanın tedavisi kadar

önlenmesi de önemlidir. Bu nedenle

kemoterapi öncesi bulantı ve kusma

ilaçlarına başlanmalı ve kemoterapi alınan

süre boyunca devam edilmelidir. Bazı ilaçlar

düzenli kullanılırken bazı ilaçlar gerektiğinde

alınır.

Bulantı ve kusma ilacı başlanırken;

kemoterapide kullanılan ilacın bulantı-

kusma oluşturma düzeyi, hastanın daha

önce bulantı- kusması olduysa kullandığı

ilaçlar ve bu ilaçların etkinliği göz önünde

bulundurulmalıdır

Anti-emetik Tedavide

Kullanılan İlaçlar Serotonin reseptör antagonistleri (5-HT3

antagonistleri)

1990 ların başından beri kullanımdalar

Akut bulantı kusma tedavisinde, orta ve

yüksek ematojenik potansiyele sahip

kemoterapiler için günümüzde en etkili

ilaçlar

Primer etkilerini serotonin reseptörlerini

bloke ederek ve GİS üzerinden meydana

gelen periferik etkiyi önleyerek gösterir

Halen Kullanımda Olan

Serotonin Reseptör

Antagonistleri

Ondansetron

Granisetron

Dolasetron

Tropisetron

Palonosetron

Çok sayıda randomize kontrollü çalışmada ve bazı meta-analizlerde dört eski setronun terapetik olarak eşdeğer etkinliğe sahip olduğu gösterilmiş.Serotonin antagonistleri oral ve iv kullanılır

Diğer Antiemetik Etkili Ajanlar

(Düşük etkililer)

Kortikosteroidler

Benzodiyazepinler

Kannabinoidler

Fenotiyazinler

Benzamidler

Antihistaminikler

Butirofenonlar

Bu ilaçların emeziseki etkileri düşük, yan etkileri yüksek

2)İlaçsız Tedavi:

Her ne kadar bulantı giderici ilaçlar

tedavinin temelini oluştursa da önceden

tahmin edilen bulantı ve kusma için başka

tedaviler de denenebilir. Bu yöntemlerde,

ilaç kullanılmadan vücut ve beyin üzerine

etki ile hasta rahatlatılmaya çalışılır. Bu

uygulamalar için eğitimli ve tecrübeli

terapistler gerekir. Bunlar yalnız başına ya da

bulantı giderici ilaçlarla birlikte uygulanabilir.

Bu tekniklerin etkinlikleri bilimsel olarak

tartışmalıdır.

Bu Teknikler;

Akupunktur,

Hayal/düş kurma, dikkati başka yöne

çekme

Müzik terapisi,

Hipnoz

Masaj

Psiko-eğitim desteği ve bilgi

Emezisin Önlenmesinde Diyetle

İlgili Öneriler

Az ve sık yemek

Tedavi öncesi hafif gıda almak / eğer tedavi sırasında bulantı kusma oluyorsa KT öncesi birkaç saat gıda almamak

Yemeği yavaş yemek Daha iyi bir sindirim için çok yavaş ve etkili

çiğneme

Bulantıyı tetikleyen başta yemek kokuları olmak üzere rahatsız edici kokulardan uzak durmak

Sabah bulantı sorunu varlığında kraker, tost ve tahıl gevrekleri yenilebilir ( Ağız yarası ve ağız kuruluğu varlığında uygun değildir)

Tatlı, kızartma ve yağlı yiyeceklerden uzak durulmalı

Yemekle fazla sıvı tüketilmemeli

Kafeinli ve gazlı içeceklerden uzak durulmalı

Sıvılar yavaş, küçük miktarlarda, sık içilmeli

Soğuk, renksiz, kokusuz, tatlandırılmamış meyve suları içilmeli

Emezisin Engellenmesinde

Davranış Önerileri

Kitap okumak, müzik dinlemek, televizyon izlemek ve sohbet etmek gibi dikkat dağıtmaya yönelik davranışlar

Yemek üzerinden 2 saat geçmeden düz yatılmamalı

Gevşeme teknikleri kullanılmalı

Mentollü şekerler alınabilir

Gevşek, vücudu sıkmayan giysiler giyilmeli

Bulantı sırasında derin ve yavaş nefesler alınmalı

Hipnoz, kas gevşeme teknikleri, hafif fizik egzersiz, yoga, masaj etkinlikleri kullanılabilir

Sonuç

Günümüzde kemoterapi uygulanmasına bağlı ortaya çıkan bulantı ve kusma, yeni anti-emetik tedavi stratejilerine rağmen çok önemli bir sorundur.

Sistemik kemoterapi alan bir hastada daha ilk siklusta etkili bir emezis tedavisi ile bu semptomları kontol altına almak tedavinin devam başarısını çok etkilemektedir.

Kaynaklar 1-Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 12th

ed. Ankara: Pelikan Yayıncılık; 2009

2-Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. PharmacotherapyA

pathophysiologic approach. Dipiro CV. Nausea and vomiting.

New York:The McGraw-Hill Companies Inc;2008; 607-16.

3-Naylor RJ, Inall FC. The physiology and pharmacology of

postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia. 1994;49:Suppl:2-

4- Eşer I. Kanser tedavisi ve hemşirelik bakımı, Univ Herrış Yiik Ok

Derg. 1989; 5 (3): 89-113,

5- Fadıloğlu Ç, Ertuğ H Hemşire/erin sitostatik ilaçlar hakkında bilgi

düzeylerinin saptanması Ege Üniv Hemş Yük Ok Dergo 1986; 2 (2)

TEŞEKKÜRLER…