Post on 31-Jul-2015
LAPORAN KASUS
SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN DENGAN DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT)
DAN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA (CML)
Oleh :
Safratul Dalilah G0006511
Yuliana Pujo G0006027
Ari Revianto G0007040
Yustin Kurnia G0007177
Khonita Adian Utami G0007202
Wiraditya Sandi DP G0007172
Pembimbing :
Dr. Didik Dr. S. Muktiatmojo, SpPD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012
DAFTAR MASALAH
Problem Aktif Problem Pasif Tanggal Keterangan
1 Klinis DVT 28 - 03 - 12
2 CML 28 - 03 - 12
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tipes 3/15 Serengan, Surakarta
No. CM : 01076447
Tanggal masuk : 28 Maret 2012
Tanggal pemeriksaan : 2 April 2012
Anamnesis secara autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 2 April 2012 di
Kamar 3H Melati I.
B. Keluhan Utama :
Nyeri pada tungkai kanan
C. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit (datang ke IGD tanggal 28
maret 2012, keluhan dirasakan ± 1 minggu SMRS) pasien mengeluh nyeri pada
tungkai sebelah kanan yang diikuti dengan bengkak dan berwarna kebiruan. Pasien
kemudian beristirahat untuk mengurangi keluhan yang dirasakan namun keluhan tidak
berkurang dan dirasakan semakin bertambah berat, maka pasien memeriksakan diri ke
RSUD Dr. Moewardi. Keluhan nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, namun
semakin lama nyeri dirasakan menetap, bertambah berat dan tidak menghilang dengan
istirahat. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke atas ataupun ke bawah. Tungkai kanan
dirasakan bengkak, bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas, tidak
berkurang dengan istirahat. Tungkai kanan dirasakan berwarna kebiruan. Tidak ada
rasa kesemutan dan mati rasa. Bila dipegang terasa hangat dibandingkan dengan
tungkai sebelah kiri. Buang Air Kecil (BAK) lancar, 4-5x/hari,warna kuning jernih, @
¼-1 gelas belimbing, tidak ada nyeri, darah, pasir ataupun batu yang keluar. Buang
Air Besar (BAB) lancar 1x/hari, konsistensi lunak, warna coklat, tidak ada darah,
lendir, maupun nyeri saat BAB.
Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri, bengkak
dan kebiruan pada tungkai kiri. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, kemudian
semakin lama menetap dan bertambah berat, tidak berkurang dengan istirahat.
Bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas. Tungkai berwarna kebiruan
dan bila dipegang terasa hangat. Tidak ada kesemutan maupun mati rasa. BAK dan
BAB tidaka ada keluhan. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM, mondok
diinfus dan diberikan obat, tapi pasien tidak mengetahui nama obatnya dan saat ini
keluhan pada tungkai kiri tidak dirasakan lagi.
Sejak delapan bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut
sebelah kiri terasa merongkol, membesar, tidak ada nyeri , pasien merasakan mual
tetapi tidak muntah. Terkadang gusi mengeluarkan darah terutama setelah pasien
menyikat gigi. Pasien juga merasa lemas dan cepat lelah, nggliyer, nggliyer tidak
berkurang dengan pemberian makanan, mata berkunang-kunang terutama setelah
bangun dari posisi tidur. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke
poliklinik penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi, dilakukakan BMP dan didiagnosis
Chronic Myelositic Leukemia (CML) diberikan obat citodrox 500 mg (0-0-3) dan
transfusi, saat itu mondok tetapi pasien pulang paksa.
D. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat CML : (+) sejak 8 bulan yang lalu
- Riwayat mondok : (+) tahun 2012 di RSDM (keluhan yang sama)
(+) tahun 2011 di RSDM (penyakit CML)
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat sakit kuning : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
- Riwayat sakit asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
E. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan sambilan bertani. Pasien
sudah beberapa minggu ini hanya berbaring di tempat tidurnya, karena pasien sering
merasa lemas.
G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan 3 kali sehari 1 piring, dengan nasi dan lauk pauk biasanya
tempe dan tahu kadang-kadang dengan daging ayam, jarang makan sayuran dan
mengkonsumsi buah-buahan. Jarang mengkonsumsi makanan kaleng, makanan yang
diasinkan, makanan yang diawetkan, minuman es dan minuman penyegar rasa buah.
II. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala : rambut rontok (-/-), bercak kemerahan di wajah(-/-),
sakit kepala (-), migrain (-/-), nggliyer (+), kepala
terasa berat (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), bengkak (-),
mata berkunang-kunang (+) terutama saat bangun
tidur.
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : gusi berdarah (+) bila sikat gigi, sariawan (-),mulut
kering (-), luka pada sudut bibir (-), sulit membuka
mulut (-).
Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), riak(-), batuk darah (-),
mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat
berjalan jauh (-).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-),
muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-),
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), badan lemah (-), kejang
(-), badan lemas (+)
Sistem Genitourinaria : BAK sulit (-), BAK nyeri (-), panas saat berkemih (-)
BAK bercampur darah (-), anyang-anyangan (-).
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
nyeri sendi (-/-), bengkak(-/-), lemah(-/-), spoon
nail(-/-)
Bawah : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
nyeri sendi (-/-), bengkak (+/-), nyeri (+/-), kebiruan
(+/-), lemah (-/-), spoon nail(-/-)
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), gelisah (-),
mengigau (-), kesemutan (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK (2/4/2012)
A
.
Keadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
Tanda Vital
Status Gizi
Tensi : 120/80
Nadi : frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
BB: 56 kg, TB: 158 cm
BMI: 22,43 kg/m2
Lingkar perut: 90 cm
Lingkar pinggang: 95 cm
Lingkar pinggul: 98 cm
(Normoweight)
C
.
Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), gatal (-), ikterik
(-), ekimosis (-)
D Kepala Bentuk mesocephal, ruam muka (-), rambut hitam, lurus,
rambut kering (-), mudah dicabut (-), moon face (-)
E
.
Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
F
.
Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G
.
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik
H
.
Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (+), bibir kering (-), mukosa
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-)
I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal,
sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
medioclavikularis sinistra, IC tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Heart rate 76x/ menit, bunyi jantung I-II murni, intensitas
normal, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar
(-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),
ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-),
krepitasi (-/-)
K Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
L Abdomen :
Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),
venektasi (-), sikatrik (-)
Auscultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Liver span 10 cm
Area troube pekak
Palpasi Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik (-), hepar tidak teraba, lien teraba pada
schuffner V
M Genitourinaria Sekret (-), radang (-)
N
.
Ekstremitas
Bawah
: oedem
(+/+), akral
dingin (-/-), luka
N. Ekstremitas
Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),
petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing
finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)
Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-), parese (-)
Inferior dekstra Edema (+), kebiruan (+), kaku (-), sianosis (-),
pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-),
ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-),
clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan
(+), teraba hangat (+)
(-/-), clubbing
finger (-/-)
Inferior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),
petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),
clubing finger (-) hiperpigmentasi (-), parese (-)
Well score DVT
Kriteria Well score Skor 1 Skor -2
1. Terakhir pengobatan untuk kanker (6 bulan terakhir) atau pali-
atif saat ini
+
2. Kelumpuhan, paresis ekstremitas bawah -
3. Terbaring di tempat tidur minimal 3 hari dalam 4 minggu ter-akhir atau operasi besar dalam 12 minggu terakhir
+
4. Nyeri tekan ringan di sepanjang sistem vena dalam +
5. Pembengkakan di kedua kaki -
6. Pembengkakan salah satu betis > 3 cm dibandingkan dengan sisi
lain
+
7. pitting edema pada salah satu kaki +
8. varises tungkai -
9. Alternatif diagnosis lain atau yang lebih mungkin dibandingkan
DVT
-
Jumlah skor : 5 (resiko tinggi)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah April 2010
HEMATOLOGI 28 29 30 31 02 SATUAN RUJUKAN
N. Ekstremitas
Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),
petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing
finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)
Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-), parese (-)
Inferior dekstra Edema (+), kebiruan (+), kaku (-), sianosis (-),
pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-),
ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-),
clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan
(+), teraba hangat (+)
RUTIN 03 03 03 03 04
Hb 9.9 7.7 7.7 g/dl 12,0-15,6
HCT 18 22 26 33-45
AL 329 420 280 103/l 4,5-14.5
AT 221 260 357 103/l 150-450
AE 2.08 2.38 2.86 106/l 4.10-5.10
Gol.darah O
INDEX
ERITROSIT
MCV 92.7 /um 80-96.0
MCH 32.3 Pg 28.0-33.0
MCHC 34.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 20.8 % 11.6-14.6
HDW 3.7 g/dl 2.2-3.2
MPV 8.9 Fl 7.2-11.1
PDW 66 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.70 % 0-4
Basofil 0.00 % 0-2
Netrofil 93.5 % 55-80
Limfosit 3.80 % 22-44
Monosit 2.00 % 0-7
LUC 1.50 % -
LED 1 jam mm/jam 0 – 15
LED 2 jam mm/jam 0 – 15
Retikulosit 4.95 % 0.5 – 1.5
HEMOSTATIS
PT 15.4 15.8 Detik 10-15
APTT 35.4 24.5 20-40
INR 1.19 -
KIMIA KLINIK
GD
GDS mg/dL 80-140
GDP mg/dl 70-110
GD2PP mg/dl 80-140
HbA1c % 4,8-5,9
SGOT 17 U/L 0-38
SGPT 21 U/L 0-45
γ – GT U/L <55
ALP u/l 53-128
Bil. Tot 0.70 mg/dl 0-1.00
Bil. Direk 0.26 mg/dl 0-0.30
Bil. Indirek 0.44 mg/dl 0-0.70
Prot Total g/dl 6.4-8.3
Albumin g/dl 3.5-5.2
Globulin g/dl -
Kreatinin 0.7 mg/dL 0,7-1,3
Ureum 30 mg/dL <50
Asam urat mg/dl 2.4-6.1
Kolest. Total mg/dl 50-200
HDL-Kolesterol mg/dl 34-88
LDL-Kolesterol mg/dl 74-174
Trigliserid mg/dl <150
CK-MB u/l <24
HbsAg (-)
LDH u/l 140-300
Besi 35 ug/dl 27 – 138
TIBC 221 ug/dl 228-428
Na 136 141 mmol/ L 136-145
K 3.6 4.4 mmol/ L 3,3-5,1
Cl 104 mmol/ L 98-106
Ca2+ 1.21 mmol/ L 1.17-1.29
Urinalisis (tanggal 11 mei 2012)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan very cloudy
Kimia urin
Berat jenis 1.025 1,015 – 1,025
Ph 5.0 4,5 – 8,0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif /ul Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 0 /lpb 0-1
Leukosit 5 /lpb 3-8
Epitel
Epitel squamosa - /lpk Negatif
Epitel transisional - /lpk Negatif
Epitel bulat - /lpk Negatif
Silinder
Hialin 0 /lpk 0 – 3
Granulated - /lpk Negatif
Leukosit - /lpk Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Lain – lain Bakteri (-)
Pemeriksaan Feses Rutin (tanggal 11 Mei 2011)
Makroskopis
Warna coklat
Konsistensi Lunak
Lendir -
Pus -
Darah -
Parasit -
Mikroskopis
Sel epitel +
Eritrosit -
Lekosit -
Protozoa -
Telur cacing -
Jamur -
Kristal -
Lain-lain kuman (+)
Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen
V. RESUME
Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada
tungkai sebelah kanan, dirasakan hilang timbul namun sekarang menetap dan tidak
menghilang dengan istirahat, nyeri dirasakan semakin bertambah berat. Bengkak (+),
tidak dipengaruhi waktu maupun aktivitas. Kaki kanan berwarna kebiruan (+). Bila
dipegang terasa panas, tidak ada kesemutan dan mati rasa. BAK dan BAB tidak ada
keluhan. keluhan serupa juga dirasakan pada satu bulan sebelum masuk rumah sakit
namun sekarang keluhan tidak dirasakan lagi. Sejak delapan bulan sebelum masuk
rumah sakit pasien mulai merasakan perut seperti ada yang merongkol dan membesar,
nyeri (-), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh terkadang gusi mengeluarkan
darah terutama pada saat menyikat gigi. badan terasa lemas, nggliyer, mata
berkunang-kunang. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke poliklinik
RSDM diperiksa BMP, didiagnosa sebagai CML.
Riwayat mondok dengan penyakit yang sama pada tahun 2012 di RSDM.
Riwayat mondok dengan penyakit CML tahun 2011 di RSDM.
Pada pemeriksaan fisik (4/4/2012) didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, compos mentis, gizi kesan cukup, TD : 120/80 mmHg, nadi : 90x/menit,
respiratory rate : 20x/menit, suhu : 36,5ºc. Konjungtiva pucat (+/+), gusi berdarah (+),
pada perkusi abdomen didapatkan pekak pada area troube, pada palpasi didapatkan
pembesaran lien pada schuffner V, pada ektremitas inferior dekstra didapatkan pitting
oedema, kebiruan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah,
didapatkan Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/µl, AT: 221. 103/µl, AE: 2,08.106/µl,
golongan darah O, RDW: 20,8, HDW: 3,7, hitung jenis neutrofil: 93.5%, limfosit: 3.8%,
retikulosit: 4.95, PT: 15.4 detik, pemeriksaan urine dan feses rutin dalam batas normal
VI. DAFTAR MASALAH
1. Klinis DVT
2. CML
VII.RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Klinis DVT
Ass : Anamnesa : Nyeri, bengkak, panas dan kebiruan pada tungkai kanan
Bed rest lebih dari 3 hari
Dalam masa pengobatan untuk penyakit CML
(Citodrox/Hydrea)
Pemeriksaan fisik : ekstremitas inferior dekstra : pitting oedema, nyeri tekan,
kebiruan, teraba hangat
Differential diagnosa : PAD (Peripheral Arterial Disease)
IpDx :
D-dimer, USG doppler, fibrinogen
IpTx :
- Bed rest tidak total (mobilisasi tungkai)
- O2 2 lpm
- Diet TKTP 1700 kalori
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Injeksi ketorolac (k/p)
- Aspilet 1 x 80 mg
- Clopidogrel
IpMx :
PT/APTT
IpEx :
Edukasi untuk mobilisasi tungkai
2. CML
Ass : Anamnesa : Perut sebelah kiri terasa membesar, nyeri (-)
Badan terasal emas, nggliyer, mata berkunang-kunang
Gusi kadang mengeluarkan darah setelah menyikat gigi
Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun
Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva pucat (+/+)
Hipersplenisme
Pemeriksaan Penunjang : Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/µl, AT: 221.
103/µl,AE: 2,08.106/µl
pasien merupakan pasien poliklinik penyakit dalam RSDM yang sudah tegak
diagnosis CML (telah dilakukan BMP)
IpDx :
-
IpTx :
Hydroxyurea (Hydrea) 500 mg (0-0-3)
IpMx :
DR3, Ur/Cr, SGOT/SGPT
IpEx :
Edukasi mengenai penyakit dan terapi.