1

KARIN DUVARI FITIKLARI

Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA

2

NEDEN ÖNEMLİ

1. Genel bir problemdir.2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi

gelişeceği beklenir, fakat prevalansı daha yüksek olabilir.

3. Her iki cinste, tüm ırklarda ve her yaşta görülebilir.

3

TANIM

• Herni latince ‘Yırtık’ anlamına gelir.• Karın duvarındaki bir defekten

intraabdominal dokuların anormal olarak dışarı protrüzyonudur.

4

FITIK DERSİNİ ANLAMAK İÇİN

1. Bazı terimleri2. Anatomiyi

BİLMEK gerekir

5

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-1

Fıtık kesesi• Pariyetal periton tabakasının uzantısı.• Boş veya periton içi herhangi bir organ.• Bir kısmı periton içi bir organ tarafından

oluşmuş olabilir.

6

7

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-2

1. Komplet: Hem herni kesesi hem de içeriği defektten dışarı uzanır.

2. İnkomplet: Defekt vardır ama kese ve içeriği defektten dışarı çıkmamıştır.

3. Redükte edilebilir (Redüktabl): Herni içeriği karın içine itilebilir.

4. İrredüktabl (İnkarsere): Herni içeriğinin karın içine itilemediği herniler.

8

9

10

11

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-3

• Strangüle: Herni kesesi içindeki dokularda dolaşım bozukluğu durumu

• Obtruksiyon: İntestinal obstruksiyon• Tüm strangule ve tıkanmış herniler

inkarseredir ama her inkarsere herni strangüle veya tıkanmış değildir

12

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-4

• Fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere ise İntestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye “Richter fıtığı” denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür.

13

Back to Department of Surgery Trinity College Dublin

Richters’ Hernia

14

15

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-5

• Bağırsağın “W” biçiminde kese içinegirerek boğulmasına “Maydl fıtığı” denir.Bunda kese içindeki bağırsak bölümündekipatolojik olaylar minimal, batın içinde kalanbağırsak bölümünde ise gangrene kadargidebilen ciddi olaylar gelişebilir.

16

17

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-6

• Littre fıtığı: Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasına denir

18

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-7

• Amyand herni:İnguinal herni kesesiiçinde apendiksinbulunmasına verilenaddır.

19

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-8

• Pantolon herni: Direkt ve indirekt herninin bir arada bulunması

• Femoral herni: Herni kesesinin femoral halka ve kanala girmesi

• Umblikal herni: Herni kesesinin umblikal halkadan çıkması

• Epigastrik herni: Orta hatta linea alba boyunca ksifoid ile umblikus arasında

• Sliding (kayma) herni: Herni kesesinin bir duvarı karın içi organlardan biri tarafından oluşturulur.

20

ETYOLOJİ-1

• Konjenital – Processus vaginalis açıklığı

• Yaş• Sigara • Aşırı zayıflama• Kas atrofisi• Yara ve insizyonlar

21

ETYOLOJİ-2• Batın içi basınç artışı

– Ağır yük kaldırma– Gebelik– Obezite– Kronik öksürük (KOAH, astım)– Kronik ıkınma (BPH, kabızlık)– Asit, tümör, ileus

22

En önemli etyolojik faktör batın içi basıncın artmasıdır.

23

PROCESSUS VAGİNALİS AÇIKLIĞI

• 26-40 hft: testisin scrotuma inişi• Testis ile int. inguinal ring arası kapanır• Kapanmazsa: Herni, hidrosel, kordon

kisti• Otopsi insidansı % 20• Her olguda herni gelişmez

24

25

26

PATOFİZYOLOJİ-1

1. Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli.

2. Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf noktaları bilinmelidir.

– İnguinal, femoral, obturator kanal, umblikus, linea alba, semilunar hat.

3. Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük yapar.

27

PATOFİZYOLOJİ-2

• Karın duvarının en iç tabakası periton olup bunun dışında fasya transversalis vardır.

• Kasık fıtıklarının ana nedeni fasyatransversalisteki bir defekt veya zayıflıktır

28

ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-1Back to Department of Surgery Trinity College Dublin

29

ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-2

30

ANATOMİ-1

• Karın ön duvarında, büyük ölçüde, her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası mevcuttur.

• Dıştan içe doğru sırası ile;– m. obliquus externus abdominis– m. obliquus internus abdominis– m. transversus abdominis

31

ANATOMİ-2• External

abdominal oblique muscle:Origin: Anterior surface of last 8 ribsInsertion: Linea alba, pubic crest, tubercles, iliac crest

32

ANATOMİ-3• Internal

abdominal oblique muscle:Origin: Lumbar fascia, iliac crest, inguinal ligament. Insertion: Linea alba, pubic crest, & costal cartilages of last 3 ribs

33

ANATOMİ-4• Transversus

abdominis muscle:Origin: Inguinal ligament, iliac crest, cartilages of last 5 or 6 ribs, lumbar fascia.Insertion:Linea alba and pubic crest.

34

ANATOMİ-5

• Linea alba

35

36

37

SINIFLANDIRILMASI-1

1- İnguinal fıtıklara-Direkt inguinal

fıtıkb-İndirek inguinal

fıtıkc-Femoral fıtık

38

SINIFLANDIRILMASI-2

2-Anterior karın duvarı fıtıklarıa-İnsizyonal fıtıklar (kesi fıtığı)b-Epigastrik fıtıklarc-Umblikal fıtıklar (Göbek fıtığı)d-Spiegelian fıtığıe-Parastomal fıtıklarf-Lumbar fıtıklar

39

SINIFLANDIRILMASI-33- Pelvik fıtıklara-Obturator fıtıklarb-Siyatik fıtıklarc-Perineal fıtıklar

4- İnternal fıtıklara-Paraduodenal

fıtıklarb-Transmezenterik

fıtıklarc-Retroanastomotik

fıtıklar

40

İNGUİNAL FITIKLAR-1• İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-85’ini

oluşturur (%50’si indirekt inguinal, %25’i direkt inguinal, %5’i femoral).

• Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür.

• Direkt inguinal herni çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda olağan değildir.

• Femoral herni ise kadınlarda erkeklerden daha çok görülmesine karşın yinede kadınlarda en sık görülen herni tipi inguinal hernidir.

41

İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ

• Herni kesesi iç inguinal ringden çıkarak inguinal kanala ulaşıyorsa buna İndirekt inguinal herni denir.

42

43

44

45

46

Internal inguinal ring

Inguinalcanal

Externalinguinal ring

47

ANATOMİ-6

• İnternal inguinal ring, inferior epigastrik damarların lateralinde, transversalis fasiyasında bulunan bir açıklıktır.

• Eksternal inguinal ring, eksternal oblik apenorozunda bulunan bir açıklıktır.

• İnguinal kanal internal ve eksternal ring arasında bulunan bir açıklıktır.

48

Ekstern al ring

İnternal ring

İnce barsak

Penis Pubic tuber.

Spermatic cord

Testis

49

50

51

ANATOMİ-7

• İNGUİNAL KANAL-1• Ön duvarını (Anterior): Eksternal oblik

kasın apenorozu• Arka duvarı(Posterior) : Transversalis

fasyası• Alt duvarını: İnguinal ligament (Poupart

ligamentti) ve onun katlantısı tarafından

52

ANATOMİ-8

• İNGUİNAL KANAL-2• Tavanı (Üst duvar): İnternal oblik ve

transversus kaslarının liflerinin birleştirerek oluştuğu Konjoint tendon tarafından oluşturulur.

• Alt Taban: İnguinal (poupart) ligament, kadında round lig

53

Internal inguinal ring

Inguinalcanal

Externalinguinal ring

54

55

İnguinal lig

Büyük ve küçük foramen siyatikum

56

Pectineal lig.

Laküner lig.

57

58

59

ExternalRing

SpermatikKord

M. ObliqusExternus

Apenevrozu

60

ExternalRing

M. ObliqusExternus

Apenevrozu

SpermatikKord

61

Ileoinguinal Sinir

SpermatikKord

Fıtık Kesesi

Inguinal LigAlt Lifleri

Eksternal Obliq

Apenevroz

62

63

ANATOMİ-9• Üç Sinir

–Ilio-inguinal –Sempatetik lifler–Genitofemoral

• 3 kat fasya–Internal spermatic (transversalis f.)–Kremasterik (konjoint tendon)–External spermatik (ext. oblique)

64

ANATOMİ-10• 3 arter

–Testiküler (aortadan)–Ductus deferens arteri (external

iliak)–Kremasterik (inferior epigastrik)

• Diğer 3 yapı–Duktus deferens–Venöz pampiniform plexus –Lemphatik ( aortik lenf nodüllerine)

65

ANATOMİ-11

• Inguinal kanal– Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler,pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis geçer.– Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer.

66

İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ-2

• İnguinal kanal boyunca ilerleyip skrotuma inebilir (Skrotal herni).

67

68

69

DİREKT İNGUİNAL HERNİ

• İnguinal kanalın arka duvarını yani F. Transversalisi kanal içine doğru iterek büyürler. Hasselbach üçgeninin olduğu alanda oluşurlar.

70

Hesselbach’s Triangle

71

HESSELBACH'Süçgeni

72

73

74

75

DİREKT

• Arka duvar• Daha az görülür• Yaşlı hasta• Daha küçük• Hesselbach • Medial• Düşük risk

İNDİREKT

• iç halka• % 70• Konjenital, genç • skrotal• İç halka• Lateral• Strangüle riski

76

İNDİREKT DİREKTSebep Konjenital AkkizYaş Dağılımı Her yaş, özellikle gençler Orta ve ileri yaşSex Dağılımı Erkek/kadın : 10/1 Sadece erkekLokalizasyon İnguinal ve skrotal Sadece inguinalExternal Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilirFıtık kesesinin Kremaster içerisinde Kremaster arkasındaLokalizasyonuFıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklindeBüyüklüğü Massif olabilir Genellikle küçükİçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değilFıtık Boynu Dar GenişPalpable Defekt Bazen SıkÖksürükle Görülme İnternal ringde Daha medialdeTehlikesi Strangulasyon Strangulasyon nadirNüks Daha az Daha çok

77

INGUİNAL HERNİ

EpidemiyolojiA. Kasık fıtıklarının % 96 sını oluşturur

(diğer % 4 femoral) B. % 10 BilateralC. Erkek kadın oranı 9/1 D. Yaşam boyu inguinal herni gelişme

riski % 10

78

TiplerA. Indirek inguinal herni (en sık) B. Direk inguinal herni

79

Patofizyoloji a. Prosesus vaginalis'in açık kalması

(konjenital)b. Internal abdominal halka fasyasındaki

zayıflık c. İntraabdominal basınç artışıd. Yaşlılıke. Kollagen sentezindeki bozukluklarf. Shutter (Kepenk) Mekanizmasıg. İatrojenik faktörler

80

TANI• Kasıkta şişlik veya kitle• Fıtık muayenesi hasta ayakta iken

yapılmalıdır.

81

1. Dış halka işaret parmağı ile skrotuma (labia major'a) invagine edilerek parmak inguinal kanala sokulur.

2. Hasta öksürtülür. 3. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının

hissedilmesi indirekt fıtık, parmak pulpasına bir kitlenin çarptığının hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir bulgudur.

82

83

AYIRICI TANI-1

1.Kordon lipomları2.Kordon kisti3.Hidrosel4. Epididimitis ve epididim kistleri5.Testis torsiyonu;6. Üriner sistem enfeksiyonları7. Prostatitis

84

AYIRICI TANI-28. Lenfadenopatiler9. Soğuk abse10. A. Femoralis anevrizması veya

pseudoanevrizmaları11. Bulböz varisler12. Apse ve hematomlar13. Kasık selülitleri14. Tromboflebitis

85

FITIK ONARIMI TEKNİKLERİ

I. Açık Anterior onarıminguinal kanal yamasız (mesh protezsiz)

kapatılır Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi

altında yapılır Bassini Technique McVay Technique Shouldice Technique

86

Bassini Onarımı

87

88

McVay (Cooper's Ligament) onarımı

89

Shouldice Onarımı

90

III. Tension-Free, gerginsiz yama onarım

Nonabsorbable sentetik yama kullanılır. Çevre fasyalarda gerilmeyi önler. nüks oranı % 1 tamirden sonra seksüel bozukluk

görülmez.Prosedür lokal, spinal, veya genel

aneztezi altında yapılır. 1. Lichenstein Technique

91

92

93

94

95

96

97

IV. Laparoskopik onarım1. Hasta işe erken döner2. Bileteral hernilerin aynı anda onarılmasını

sağlar 3. Önceki cerrahilerden skatris gelismesini

önler. 4. Diğer metodlardan daha pahalıProsedür genel anestezi altında yapılır. 1. Transabdominal Preperitoneal yaklaşım

(TAPP) 2. Total Extraperitoneal Yaklaşım (TEP)

Extra-peritoneyel aralığı genişletmek için balon kullan

98

99

100

FEMORAL FITIK

• Femoral kanaldan fıtığın çıkması ile oluşur.

101

FEMORAL KANAL

• Önde Lig. İnguinale (Poupart bağı), • İçte bu ligamentin iliopektineal hat

boyunca geriye uzamasıyla oluşan Lakuner ligament (Gimbernand),

• Arkada Ramus Ossis Pubis superiorun iliopektineal hattı boyunca uzanan Cooper ligamenti

• Dışta ise V.Femoralis oluşturur.

102

Pectineal lig.

Laküner lig.

Inguinal lig.

103

104

Femoral halka

Lakuner lig.

Inguinal lig.

Cooper lig.

Eksternal iliak

105

106

107

108

109

Femoral Herni

110

Femoral Herni tamiri

111

112

113

UMBİLİKAL HERNİ• Fetal dönemde umblikal yapıların geçtiği

konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu

• Defekt çocuklarda sık ama 2 yaşına kadar genellikle kendiğinden kapanır. % 5’den azı açık kalır. 4 yaşına kadar beklenir

• Erişkinlerde temel neden batın içi basınç artışı

• Kadınlarda 10 kat daha sıktır.• Primer veya mesh onarımı

114

GÖBEK FITIĞI

115

116

117

118

Ventral :İnsizyonel fıtıklar(postoperatif fıtıklar)

• Açık teknikle onarım şekilleri• On-lay• In-lay• Under-lay(sub-lay)

119

EPİGASTRİK HERNİLER-1• Umbilikus üzeri linea albada oluşur. • Görülme sıklığı % 0.5-10 arasında• Erkeklerde daha sıktır.• Fasyadaki defekt birkaç mm den bir kaç

cm'e kadar değişebilir.

120

Linea Alba

121

ANATOMİ

• Linea alba

122

EPİGASTRİK HERNİLER-2• Küçük olanlar inkarsere olabilir ama

genelde omentum parçası vardır• Küçük ve asemptomatik olanlar cerrahi

gerektirmez.

123

Ventral Herni onarımı

• Açık teknik

124

Açık teknik ile ventral fıtık onarımı

125

Laparoskopik Ventral Herni onarımı

• Port yerleştirme

126

Laparoskopik ventral fıtık onarımı

127

128

SPİEGEL FITIĞI• Semilunar çizgi ile rektus kasının lateral

kenarının kesiştiği yerden; doğuştan ya da edinilmiş herniasyon

129

Linea Alba

130

Semilunearhat

m. transversiusabdominus

PosteriorRectus kılıfı

Arcuat hat

131

ANATOMİ

• Linea alba

132

• Karın ağrısı ve kitle semptomlarına yol açar.

• Genelde hastalar obezdir• Palpe edilemeyenlerde USG ile tanı konur.• Tedavi cerrahidir. • Nüks çok nadirdir.

133

LOMBER FITIKLAR

• Superior 12. kosta, Inferior iliak krest,Medial m.sacrospinalisLateral eksternal oblik kasının posterior kenarı oluşturur.

• İatrojenik neden de olabilir (böbrek kesisi)

134

LUMBAR HERNİ

Superior lumber triangle(Grynfeltt)•Inferior lumber triangle (Petit

135

İliakcreast

ExternalOblig kas

Latismus dorsi

Petit üçgeni

136

Petit üçgeni (inferior)

Taban: iliak krest Lateral: eksternal oblik

kası kenarıMedial: latissimus

dorsi kasının lateral kenarı

137

Grynfeltt üçgeni (superior)Ters dönmüş şekildedir. Taban: 12. kosta inferior

kenarı ile serratus posterior inferior kasınıninferior kenarı,

Medial: quadratus lumborum kasının lateral kenarı,

Lateral: int. oblik kasının posterior serbest kenarıoluşturur.

138

PARASTOMAL HERNİLER

• İyatrojenik • Kolostomi ya da ileostomilerin karın

duvarından çıkarıldığı yerde oluşur. • Kolostomilerin % 20'sinde ileostomilerin

%10'unda görülür. • Çoğuna tedavi gerekmez, gerekirse

stomanın yeri değiştirilir ve mesh ile desteklenir.

139

140

KESİ FITIKLARI-1• İnsizyonel ve postoperatif fıtıklardır.• İnsizyonların %10 da gelişir.

141

KESİ FITIKLARI-2Nedenleri:• 1. Kötü cerrahi teknik; • 2. Postoperatif yara enfeksiyonları• 3. Yaşlılık• 4. Protein ve vitamin açıkları• 5. Şişmanlık• 6. Genel durum bozukluğu; Malignite,

siroz, diabet

142

KESİ FITIKLARI-3• 7. Kesi şekli• 8. Postoperatif akciğer enfeksiyonları• 9. Yaradan dren veya stoma çıkarmak• 10. Sepsis ve katabolizma artışı• 11. Steroid, antikanseröz ilaç kullanımı

143

• Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılmasına "EVİSSERASYON", deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın açılmasına "EVANTRASYON" denir.

144

145

KOMPLİKASYONLAR-1• Enfeksiyon• Hidrosel• Skrotal ödem • Seroma • İdrar retansiyonu

146

KOMPLİKASYONLAR-2• Organ yaralanması

– Mesane– Barsak– Vas deferens

• Orşit ve atrofi• Damar yaralanması• Sinir yaralanması

147

KOMPLİKASYONLAR-3

• Mesh göçü• Subkütan amfizem• Osteit• İleus• Karın duvarında ekimoz

148

149

150

ERKEN NÜKS NEDENLERİ

• Cerrahi deneyim• Gerilimli onarım• Enfeksiyon, enflamasyon ve ödem • Sütür materyali• Eski nüksler, büyük fıtık onarımları, acil• Sigara• Asit, malnutrisyon, malignite• Metabolik hastalıklar

151

GEÇ NÜKS NEDENLERİ

• Dokuların yaşlanması• Kas gücünün zayıflaması• Kollagen yapısında bozulma

152

FITIĞIN CERRAHİ TEDAVİSİNDE AMAÇLAR

1. Fıtık kapsamının karın içine yerleştirilmesi

2. Fıtık kesesinin ortadan kaldırılması3. Fıtık çıkış deliğinin kapatılmasıdır.

153

• Fasya transversalisteki defektin onarıldığıameliyatlara "anatomik onarım",

• Transversus abdominus tabakası veya karın duvarı katlarını birbirlerineyaklaştırarak veya üst üste getirerek yapılan onarımlar "Non-anatomik onarım" denir.

154

FITIK KOMPLİKASYONLARI

Karın duvarı fıtıklarının üç önemlikomplikasyonu vardır.

1. İnkarserasyon (İrredüktibilite)2. Obstrüksiyon3. Strangulasyon

155

• Karın duvarı fıtıklarında en çok boğulanıindirekt inguinal fıtıklardır.

• Bunun sebebi bu fıtıkların en sık görülenfıtıklar olmasıdır.

• Görülme sıklığı dikkate alınmazsa sırasıile obturator fıtık, spigel fıtığı ve femoralfıtık en sık boğulan fıtıklardır.

156

BAŞARILAR