Post on 26-Dec-2015
description
Gejala Sakit Kepala Pada Awal Serangan Stroke: Frekuensi, Karakteristik dan Hubungannya dengan Mortalitas
Kazuo Shigematsu1*, Hiromi Nakano2, Yoshiyuki Watanabe3, Tatsuyuki Sekimoto4,
Kouichiro Shimizu5, Akihiko Nishizawa6, Atsushi Okumura7, Masahiro Makino8, Touru Seki9, Kazuhiko Bando10, Yasushi Kitagawa11
Abstrak
Latar Belakang: Sakit kepala adalah gejala yang umum dan kadang-kadang membuat
pasien khawatir tentang stroke. Beberapa pasien stroke mungkin timbul gejala sakit
kepala. Namun, frekuensi sakit kepala dipermulaan stroke dan hubungan antara sakit
kepala dan prognosis tidak sepenuhnya diklarifikasi. Tujuan: Tujuan penelitian ini
adalah untuk menjelaskan frekuensi sakit kepala, dan membandingkan pasien dengan
sakit kepala dan pasien tanpa sakit kepala dengan karakteristiknya, faktor risiko dan
mortalitas. Metode: Penelitian ini menegaskan ada atau tidak adanya timbulnya sakit
kepala pada 1671 pasien di Kyoto berdasarkan Stroke Registry dan menghubungkan
frekuensi sakit kepala, usia, jenis kelamin, tekanan darah, aritmia, diabetes mellitus,
hyperlipemia, penggunaan tembakau dan alkohol dengan kematian pasien stroke. Hasil:
Sakit kepala diamati pada 21,4% pasien stroke yaitu 12,0% dengan infark serebral (CI),
29,8% pada pendarahan otak (CH), dan 93,9% pada perdarahan subarachnoid (SAH).
Tekanan darah pasien stroke dengan sakit kepala lebih tinggi daripada pasien stroke tanpa
sakit kepala. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sakit kepala adalah usia, tekanan
darah diastolik, hipertensi dan riwayat hyperlipemia, penggunaan alkohol dan tembakau,
paresis di CI, paresis di CH, usia dan tekanan darah sistolik pada SAH. Angka kematian
30 hari setelah kejadian stroke disertai sakit kepala lebih tinggi daripada pasien tanpa
sakit kepala yaitu sebesar 6,8% pada CI dan 11,4% pada CH. Rasio bahaya untuk
kematian antara pasien dengan sakit kepala dan pasien tanpa sakit kepala adalah 4,94
(1,73-14,08, p = 0,003) di CI, dan 3,20 (1,10-9,36, p = 0,033) di CH. Kesimpulan: Sakit
kepala biasa terjadi pada stroke dan dapat untuk memprediksi prognosis pasien. Sakit
kepala dikaitkan dengan usia yang lebih muda dan penggunaan alkohol di CI dan CH.
Pasien dengan sakit kepala pada serangan CI atau CH memiliki angka kematian lebih
tinggi dibandingkan pasien yang tidak ada sakit kepala. Sakit kepala adalah pertanda
penting sebagai identifikasi adanya stroke dan sebagai indikator prognosis yang buruk
pada stroke.
Kata kunci: Sakit kepala, Stroke, Prognosis, Kematian, Epidemiologi
1
1. Pendahuluan
Sakit kepala adalah gejala yang umum pada stroke dan mungkin berhubungan
dengan prognosis [1]. Meskipun sakit kepala bukan merupakan gejala spesifik
pada stroke [2-4], Penting bagi pasien dan dokter untuk mengetahui gejala ini. Hal
ini paling sering disertai dengan perdarahan subarachnoid (SAH), pendarahan
cerebral (CH), dan dengan infark serebral (CI) [5]. Namun, frekuensi sakit kepala
antara subtipe stroke masih kontroversial. Selain itu, hubungan antara sakit kepala
pada awal renjatan stroke dan prognosis masih belum jelas.
Meskipun banyak penelitian telah melakukan korelasi antara sakit kepala dan
faktor-faktor lain, seperti usia, jenis kelamin dan lokalisasi stroke, tetapi
hubungan antara sakit kepala dan kematian belum terbukti sepenuhnya. Berbagai
faktor telah dilaporkan sebagai prediktor kematian [6]. Prognosis stroke iskemik
tergantung pada keparahan awal renjatan stroke, yang dinyatakan dengan skor
NIHSS, pengobatan, dan usia. Prognosis pada CH tergantung pada volume awal
hematoma, lokasi hematoma, dan skor GCS. Namun demikian, prediksi prognosis
stroke pada stadium akut masih sulit [7-9]. Hubungan antara gejala pada awal
renjatan stroke dan kematian dini dapat memberikan informasi yang akurat untuk
mengidentifikasi pasien agar mendapat perawatan intensif di fase awal stroke
[10,11].
Hipotesis penelitian ini adalah sakit kepala di awal serangan stroke berhubungan
dengan kematian dini. Untuk menguji hipotesis ini maka dihitung rasio bahaya
untuk kematian pada pasien dengan sakit kepala dan pasien tanpa sakit kepala.
2. Metode
2.1 Pengumpulan data
Prefektur Kyoto di Jepang terus berupaya untuk mempelajari berbagai aspek dari
kejadian stroke, dan telah berusaha untuk mengumpulkan data untuk semua pasien
stroke yang baru dikembangkan di seluruh prefektur, bekerja sama dengan
Asosiasi Medis Kyoto dan rumah sakit milik Asosiasi. Kami meneliti ada atau
tidaknya sakit kepala pada pasien stroke yang telah didaftarkan ke Kyoto Stroke
Registry (KSR) dari Januari 1999 sampai Desember 2000 [12]. Dokter lokal telah
2
mendiagnosa pasien stroke menurut definisi WHO [13] dan mendaftarkan mereka
untuk KSR dengan temuan fisik, usia, jenis kelamin, riwayat hipertensi, aritmia,
hyperlipemia, penggunaan tembakau dan alkohol, dan apakah pasien sudah mati
atau masih hidup 30 hari setelah mengisi KSR. Dalam kasus pasien meninggal
dalam waktu 30 hari, hari bertahan hidup dicatat.
Kriteria inklusi: semua pasien stroke pada usia berapa pun yang tinggal di
Prefektur Kyoto, pasien dapat memberikan informasi yang dapat dipercaya
tentang ada atau tidak adanya timbulnya sakit kepala. Kriteria eksklusi: pasien
dengan penyebab tertentu, trauma, kehamilan atau kelahiran anak atau kurungan,
intoksikasi, neoplasma, penyakit darah, ensefalitis, meningitis, dan komplikasi
intervensi medis.
Keberadaan atau tidak adanya dari sakit kepala pada awal stroke dikonfirmasi
oleh dokter lokal berdasarkan informasi dari pasien dan / atau orang-orang yang
dekat dengan pasien pada saat itu. Kami mengeluarkan pasien yang tidak dapat
memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang ada atau tidak adanya
timbulnya sakit kepala, alasan termasuk aphasia, delirium, demensia, atau tingkat
depresi kesadaran. Untuk menghindari pengaruh obat atau perawatan bedah, sakit
kepala yang dikembangkan hanya setelah intervensi di rumah sakit itu tidak
dianggap sebagai sakit kepala pada awal stroke. Kami tidak menyelidiki riwayat
sakit kepala yang terjadi lebih dari satu hari sebelum peristiwa stroke. Hipertensi
sistolik didefinisikan ketika tekanan darah sistolik melebihi 140 mmHg, dan
hipertensi diastolik didefinisikan ketika tekanan darah diastolik melebihi 90
mmHg. Riwayat hipertensi, aritmia dan diabetes mellitus pasien didiagnosis oleh
dokter setempat, berdasarkan data klinis, berdasarkan informasi yang diberikan
kepada dokter pemeriksaan oleh pasien sendiri atau keluarga mereka, dan juga
didasarkan pada riwayat penggunaan obat. Tembakau dan alkohol didasarkan
pada informasi dari pasien dan keluarga mereka.
Penelitian ini disetujui oleh dewan Medical Association Kyoto dan oleh
Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan, Prefektur Kyoto, dan oleh Komite
Etika Rumah Sakit Organisasi Nasional, Rumah Sakit Minami Kyoto.
2.2 Analisa Statistik
3
Frekuensi berdasarkan kategori karakteristik, yaitu sakit kepala, jenis kelamin,
riwayat penyakit dahulu, aritmia, penggunaan tembakau dan alkohol dan paresis,
diantara tiga jenis stroke yang telah ditentukan dimasukkan dalam dua sub-tipe
yang diperiksa dengan uji eksak Fisher. Perbedaan variabel kontinu numerik,
yaitu usia, tekanan darah sistolik dan diastolik antara tiga jenis pasien stroke yang
diperiksa dengan uji t Student. Kurva Kaplan-Meier estimasi bertahan hidup yang
diperoleh, dan perbandingan antara pasien dengan dan tanpa sakit kepala di setiap
subtipe stroke dilakukan dengan menggunakan uji log-rank. Cox regresi bahaya
proporsional digunakan untuk menghitung rasio bahaya yang disesuaikan dan
interval kepercayaan 95% untuk risiko kematian pada pasien, membandingkan
pasien dengan dan tanpa sakit kepala. Kami menggunakan SPSS ver. 19 dan
signifikasi yang ditetapkan pada p <0,05. Setiap nilai p yang dilaporkan adalah 2
sisi.
3. Hasil
Kami mengkonfirmasi ada atau tidak adanya onset sakit kepala pada 1671 pasien.
Pemeriksaan termasuk CT scan(n = 1470, 89,4%), MRI (n = 1054, 64,1%),
angiografi (n = 429, 26,1%), dan skintigrafi (n = 238, 14,5%). Karakteristik pasien
dirangkum dalam Tabel 1.
Table 1.Karakteristik pasien stroke dalam studi kohort
4
Sebanyak 71 dari 1.603 (4,4%) pasien stroke meninggal dalam waktu 30 hari dari
terjadinya stoke tersebut. Kita tidak bisa memastikan apakah status 71 (4,2%)
pasien adalah hidup atau mati dalam kelompok penelitian. Sebanyak 25 pasien
dari 1151 (2,2%) meninggal dalam kasus CI, total 25 pasien dari 310 (8,1%)
meninggal di CH, dan total 21 pasien dari 111 (18,9%) meninggal di SAH .
Angka kematian dalam 30 hari setelah awal serangan berbeda secara signifikan
antara subtipe stroke (p <0.001 untuk semua kombinasi).
Karakteristik pasien dengan dan tanpa sakit kepala diringkas dalam Tabel 2.
Tingkat kelangsungan hidup pasien dengan / tanpa sakit kepala 30 hari setelah
stroke adalah 92,7% (127/137) / 98,5% (999/1014) (p <0,001) di CI, 84,0%
(79/94) / 95,4% (206 / 216) (p = 0,002) di CH, dan 81,7% (85/104) / 71,4% (5/7)
(p = 0,615) di SAH.
Tabel 2. Hubungan Karakteristik dengan gejala sakit kepala dan tanpa gejala sakit
kepala
5
Kurva Kaplan-Meier kelangsungan hidup pasien dengan dan tanpa sakit kepala
dapat dilihat pada Gambar 1 (CI) dan Gambar 2 (CH). Uji log-rank membuktikan
perbedaan yang signifikan dalam kedua kategori (p <0,001 dan p = 0,001).
Rasio bahaya untuk kematian yang membandingkan pasien dengan dan tanpa
sakit kepala yang ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Rasio bahaya kematian pada pasien dengan gejala sakit kepala dan pasien tanpa gejala sakit kepala
6
Gambar 1 kurva Kaplan Meier survey kelangsungan hidup pasien dengan CI
Gambar 2 kurva Kaplan Meier survey kelangsungan hidup pasien dengan CH
Penelitian ini menunjukkan hubungan dengan signifikasi statistik sebagai berikut;
1) Sakit kepala paling sering terlihat pada pasien SAH, diikuti oleh CH, dan
paling sedikit pada CI, hasil ini sama dengan penelitian sebelumnya [14].
2) Pasien dengan sakit kepala yang lebih muda terdapat pada CI dan CH. Pasien
dengan sakit kepala yang lebih muda daripada mereka yang tidak sakit kepala
bertahan 2,0 tahun pada CI dan 3,2 tahun pada CH.
3) Tekanan darah sistolik lebih rendah pada pasien tanpa sakit kepala pada SAH.
4) Tekanan darah diastolik lebih tinggi pada pasien dengan sakit kepala pada CI.
5)Riwayat hipertensi lebih sering dikaitkan dengan pasien dengan sakit kepala
dibandingkan pasien tanpa sakit kepala pada CI, sedangkan pada SAH riwayat
hipertensi lebih sering dikaitkan dengan pasien tanpa sakit kepala dibandingkan
pasien dengan sakit kepala.
6) Riwayat hyperlipemia lebih sering dikaitkan dengan pasien dengan sakit kepala
dibandingkan pasien tanpa sakit kepala.
7) Penggunaan tembakau lebih sering dikaitkan dengan pasien dengan sakit
kepala pada CH.
8) Penggunaan alkohol lebih sering dikaitkan dengan pasien dengan sakit kepala
pada CI dan CH.
9) Paresis diamati lebih sering pada pasien tanpa sakit kepala dibandingkan pasien
dengan sakit kepala.
10) Kematian dini lebih tinggi pada pasien dengan sakit kepala dibandingkan
pasien tanpa sakit kepala di CI dan CH.
4. Diskusi
Dalam survei kohort, beberapa pasien dengan SAH tanpa gejala sakit kepala, hasil
ini sama dengan laporan sebelumnya [15]. Naganuma et al. menjelaskan beberapa
pasien SAH tanpa sakit kepala dan mereka tidak menemukan karakteristik klinis
tertentu atas pasien dengan sakit kepala [16].
7
Meskipun perbedaannya tidak mencapai tingkat yang signifikan secara statistik,
rasio perempuan yang sakit kepala lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan
yang tidak memiliki sakit kepala di CI, yang setuju dengan laporan sebelumnya
yang menunjukkan perempuan lebih mungkin dengan sakit kepala [17]. Penelitian
ini menambahkan informasi bahwa rasio jenis kelamin pasien dengan / tanpa sakit
kepala berbeda di antara subtipe stroke.
Kedua tekanan darah sistolik dan diastolik cenderung lebih tinggi pada pasien
dengan sakit kepala dibandingkan pasien tanpa sakit kepala. Riwayat hipertensi
secara signifikan lebih tinggi dengan pasien dengan sakit kepala di CI, yang setuju
dengan penelitian sebelumnya [18]. Namun, hubungan antara sakit kepala dan
riwayat hipertensi masih kontroversial [14,19]. Riwayat hyperlipemia dikaitkan
dengan sakit kepala secara signifikan pada pasien CI. Mekanisme yang mendasari
menyebabkan sakit kepala pada stroke tidak sepenuhnya dipahami.
Vestergaard et al. menjelaskan bahwa 1) sakit kepala terjadi pada salah satu dari
empat pasien stroke akut; 2) sakit kepala unilateral biasanya terjadi pada lesi
stroke ipsilateral.
3) tingkat keparahan sakit kepala tidak berhubungan dengan ukuran lesi pada
stroke iskemik [20]. Nyeri kepala migrain mungkin terjadi pada sakit kepala
stroke, dan sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi arteri tertentu di dasar otak.
Kebanyakan penelitian setuju sakit kepala lebih sering terjadi pada sirkulasi
posterior yang terkena stroke dan pembedahan [21]. Hal ini berspekulasi bahwa,
dalam perdarahan, sakit kepala disebabkan oleh peregangan mekanik dan produk
darah yang menyebar dan mengiritasi sistem trigeminovaskular [14]. Mitsias et al.
menyelidiki faktor pencetus sakit kepala saat onset stroke iskemik akut, dan
dilaporkan tiga faktor sebagai prediktor independen dari sakit kepala, yaitu
mengenai bagian sirkulasi posterior, adanya riwayat hipertensi dan pengobatan
dengan warfarin [14,19]. Sebaliknya, penelitian ini menunjukkan riwayat
hipertensi lebih umum dan riwayat aritmia kurang umum pada pasien dengan
onset sakit kepala.
Perlu dicatat bahwa sakit kepala yang berhubungan dengan kematian dalam waktu
30 hari setelah peristiwa tersebut: tingkat kelangsungan hidup pasien dengan sakit
kepala yang lebih rendah dibandingkan pasien tanpa sakit kepala sebesar 5,8%
8
pada CI, dan 11,4% pada CH. Mortalitas ditunjukkan dalam studi kelompok ini
bisa lebih rendah dibandingkan pasien stroke pada umumnya karena kriteria
eksklusi penelitian. Kami eksklusikan pasien yang tidak mampu untuk
memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang ada atau tidak adanya
serangan sakit kepala terutama karena gangguan sadar.
Meskipun sakit kepala saja tidak menunjukkan lokalisasi yang tepat dari sifat
penyakit, tingkat keparahan sakit kepala dilaporkan tidak berhubungan dengan
ukuran lesi pada stroke iskemik [20]. Leira et al. menjelaskan bahwa sakit kepala
pada awal stroke iskemik adalah prediktor independen dari keadaan neurologis
memburuk [22].
Penyebab utama kematian pada bulan pertama setelah stroke yang neurologis,
diikuti oleh orang-orang yang berhubungan dengan komplikasi imobilitas,
terutama pneumonia [23]. Pada tahap awal setelah stroke, penyebab utama
kematian adalah edema otak [24]. Pasien stroke sering memiliki edema otak [25].
Dua jenis edema yaitui sitotoksik dan edema vasogenik terjadi pada pasien dengan
stroke iskemik. Edema vasogenik,ditandai dengan pergerakan cairan dari vascular
keruang ekstravaskular, menyebabkan ekspansi volume otak dengan peningkatan
tekanan intrakranial, Herniasi, dan cedera iskemik tambahan [26]. CH, serta SAH,
juga menyebabkan edema otak. Migraine dilaporkan berhubungan dengan
peningkatan progresif pada pembengkakan kortikal [27]. Lesi massa diotak
dengan edema vasogenik diketahui menyebabkan sakit kepala [28]. Korelasi sakit
kepala dengan edema otak juga bisa menjelaskan hubungan sakit kepala dengan
hipertensi dan kematian yang lebih tinggi, yang ditunjukkan dalam studi ini.
Rasio bahaya kematian lebih tinggi pada pasien dengan sakit kepala dibandingkan
pada pasien tanpa sakit kepala pada CI dan CH. Hasil penelitian menunjukkan
sakit kepala dapat memprediksi kematian pada CI dan CH.
5. Keterbatasan Penelitian
Pertama, kemungkinan bias dalam penilaian sakit kepala tidak bias dihindari,
karena sakit kepala merupakan gejala obyektif dan tergantung pada informasi dari
pasien. Jenis atau tingkat sakit kepala seringkali sulit untuk dievaluasi. Beberapa
9
pasien tidak dapat memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang ada atau
tidak adanya timbulnya sakit kepala terutama karena gangguan kesadaran, pasien
tersebut dikeluarkan dari penelitian.
Kedua, hasil tidak hanya tergantung pada beratnya penyakit, tetapi juga pada
perawatan dan kondisi pasien, yang tidak tercakup dalam studi ini.
Ketiga, keterbatasan stroke registri dari seluruh prefektur sulit untuk dihindari.
Pasien dengan gejala ringan mungkin belum terdaftar [12].
Dengan segala keterbatasan, bias signifikan tidak dapat mempengaruhi
kesimpulan utama yaitu sakit kepala pada awal stroke berkorelasi dengan
kematian dini karena penelitian ini didasarkan pada sejumlah besar pasien.
6. Generalisasi
Rasio bahaya untuk kematian dengan membandingkan pasien dengan sakit kepala
dan pasien tanpa di SAH, tidak bermakna secara statistik.
Pasien tanpa sakit kepala yang agak jarang di SAH. Kematian pasien SAH jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan CI dan CH. Oleh karena itu, sakit kepala harus
memprediksi hasil yang buruk pada stroke secara keseluruhan. Sebuah rasio
bahaya yang tinggi dihitung untuk pasien stroke secara keseluruhan mendukung
generalisasi tersebut. Keterbatasan adalah sakit kepala hanya berlaku untuk pasien
yang mampu memberikan informasi yang dapat dipercaya.
7. Kesimpulan
Sakit kepala adalah gejala yang umum pada pasien stroke dan dapat memprediksi
prognosis pasien.
Sakit kepala berkaitan dengan usia yang lebih muda dan konsumsi alkohol pada
CI dan CH. Pasien yang bisa mengungkapkan adanya sakit kepala pada awal CI
atau CH memiliki angka kematian lebih tinggi dibandingkan pasien yang bisa
mengungkapkan tidak adanya sakit kepala.
8. Ucapan terima kasih
Kami mengakui kontribusi lembaga yang berpartisipasi dan staf mereka yang
memberikan data dalam pengembangan dari Kyoto Stroke Registry.
10
Referensi
[1] Balami, J.S., Chen, R.L., Grunwald, I.Q. and Buchan, A.M. (2011) Neurological complications of acute is- chaemic stroke. Lancet Neurology, 10, 357-371. doi:10.101 6 /S1474-4422(10)70313-6
[2] Saita, M., Naito, T., Boku, S., Watanabe, Y., Suzuki, M., Oka, F., Takahashi, M., Sakurai, T., Sugihara, E., Haniu, T., Uehara, Y., Mitsuhashi, K., Fukuda, H., Isonuma, H., Lee, K. and Kobayashi, H. (2011) The efficacy of ma- huang-tang (maoto) against influenza. Health, 3, 300-303. doi:10.423 6 /health.20 1 1.35052
[3] Gilbert, J.W., Johnson, K.M., Larkin, G.L. and Moore, C.L. (2012) Atraumatic headache in US emergency de- partments: recent trends in CT/MRI utilisation and factors associated with severe intracranial pathology. Emergency Medicine Journal, 29, 576-581.doi:10. 1 136/emermed-20 1 1-200088
[4] Weng, Y.M., Weng, T.C., Lee, W.J. and Lin, H.J. (2011) Intracranial hypotension: An unusual cause of headache in the emergency department. Emergency Medicine Jour- nal, 28, 257-258. doi:10. 1 136/e m j.2009.079186
[5] Jorgensen, H.S., Jespersen, H.F., Nakayama, H., Raas- chou, H.O. and Olsen, T.S. (1994) Headache in stroke: The Copenhagen Stroke Study. Neurology, 44, 1793-1797. doi:10.12 1 2/WNL.44.10.1 7 93
[6] Barnes, D.E., Mehta, K.M., Boscardin, W.J., Fortinsky, R.H., Palmer,
11
R.M., Kirby, K.A. and Landefeld, C.S. (2012) Prediction of recovery, dependence or death in elders who become disabled during hospitalization. Jour- nal of General Internal Medicine.doi:10.100 7 /s 1 1606-012-2226 - y
[7] Baron, J.C. (2011) Stroke: Predicting outcome after is- chemic stroke-hard but achievable. Nature Reviews Neu- rology, 7, 253-254. doi:10.103 8 /nrneurol.20 1 1. 4 7
[8] Hermans, M.A., Leffers, P., Jansen, L.M., Keulemans, Y.C. and Stassen, P.M. (2012) The value of the Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score, C reac- tive protein and lactate in predicting 28-day mortality of sepsis in a Dutch emergency department. Emergency Medicine Journal, 29, 295-300. doi:10. 1 136/emj.2010.109090
[9] Wira III, C.R., Rivers, E., Martinez-Capolino, C., Silver, B., Iyer, G., Sherwin, R. and Lewandowski, C. (2011) Cardiac complications in acute ischemic stroke. Western Journal of Emergency Medicine, 12, 414-420. doi:10.58 1 1/we s tjem.20 1 1.2.1 76 5
[10]Bourne, P.A. and McGrowder, D.A. (2010) Socio-demo- graphic determinants of health status of elderly with self- reported diagnosed chronic medical conditions in Jamaica. Health, 2, 101-111. doi:10.4236/health.201 0 .22 0 17
[11]Jo, S., Lee, J.B., Jin, Y.H., Jeong, T.O., Yoon, J.C., Jun, Y.K. and Park, B.Y. (2012) Modified early warning score with rapid lactate level in critically ill medical patients: The ViEWS-L score. Emergency Medicine Journal. doi:10. 1 136/emermed-20 1 1-200760
[12]Shigematsu, K., Shimamura, O., Nakano, H., Watanabe, Y., Sekimoto, T., Shimizu, K., Nishizawa, A. and Makino, M. (2012) Vomiting should be a prompt predictor of stroke outcome. Emergency Medicine Journal. doi:10. 1 136/emermed-2012-201586
[13]Hatano, S. (1976) Experience from a multicentre stroke register: A preliminary report. Bulletin of the World Health Organization, 54, 541-553.
[14]Kumral, E., Bogousslavsky, J., Van Melle, G., Regli, F. and Pierre, P. (1995) Headache at stroke onset: The Lausanne Stroke Registry. Journal of Neurology, Neuro- surgery & Psychiatry, 58, 490-492. doi:10. 1 136/jn n p.58. 4 . 490
[15]Adams Jr., H.P., Jergenson, D.D., Kassell, N.F. and Sahs, A.L. (1980) Pitfalls in the recognition of subarachnoid hemorrhage. JAMA, 244, 794-796. doi:10.100 1 /ja m a.1980.033100 8 0028019
[16]Naganuma, M., Fujioka, S., Inatomi, Y., Yonehara, T., Hashimoto, Y., Hirano, T. and Uchino, M. (2008) Clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage with or with- out headache. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 17, 334-339. doi:10.101 6 /j.js t rokece r ebrovas d is.2008.04.009
12
[17]Kapral, M.K., Fang, J., Hill, M.D., Silver, F., Richards, J., Jaigobin, C., Cheung, A.M. and Investigators of the Reg- istry of the Canadian Stroke N (2005) Sex differences in stroke care and outcomes: Results from the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke, 36, 809-814. doi:10. 1 161/0 1 .STR.0000157662.09551.e5
[18]Arboix, A., Massons, J., Oliveres, M., Arribas, M.P. and Titus, F. (1994) Headache in acute cerebrovascular dis- ease: A prospective clinical study in 240 patients. Cepha- lalgia, 14, 37-40. doi:10.104 6 /j.1 4 68- 2982.1994. 1 401037.x
[19]Mitsias, P.D., Ramadan, N.M., Levine, S.R., Schultz, L. and Welch, K.M. (2006) Factors determining headache at onset of acute ischemic stroke. Cephalalgia, 26, 150-157. doi:10 . 111 1/j . 1 4 68-2982.2005. 0 1012.x
[20]Vestergaard, K., Andersen, G., Nielsen, M.I. and Jensen, T.S. (1993) Headache in stroke. Stroke, 24, 1621-1624. doi:10. 1 161/0 1 .STR.24. 1 1.1621
[21]Friberg, L., Olesen, J., Iversen, H.K. and Sperling, B. (1991) Migraine pain associated with middle cerebral ar- tery dilatation: Reversal by sumatriptan. Lancet, 338, 13-17. doi:10.101 6 /0140-6736(91)90005-A
[22]Castillo, J., Martinez, F., Leira, R., Lema, M. and Noya, M. (1994) Plasma monoamines in tension-type headache. Headache, 34, 531-535.doi:10 . 111 1/j . 1 5 26-4610.1994. he d3409531.x
[23]Lavados, P.M., Sacks, C., Prina, L., Escobar, A., Tossi, C., Araya, F., Feuerhake, W., Galvez, M., Salinas, R. and Alvarez, G. (2005) Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile: A 2-year com- munity-based prospective study (PISCIS project). Lancet,365, 2206-2215. doi:10.1016/S 0 140-6736(05)66779-7
[24]Hacke, W., Schwab, S., Horn, M., Spranger, M., De Geor- gia, M. and von Kummer, R. (1996) “Malignant” middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Archives of Neurology, 53, 309-315. doi:10.100 1 /arc h neu r . 199 6 .0055 0 040037012
[25]Weimar, C., Mieck, T., Buchthal, J., Ehrenfeld, C.E., Schmid, E., Diener, H.C. and German Stroke Study C (2005) Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke. Archives of Neurology, 62, 393-397. doi:10.100 1 /arc h neu r . 6 2 .3.393
[26]Klatzo, I. (1985) Brain oedema following brain ischaemia and the influence of therapy. British Journal of Anaesthe- sia, 57, 18-22. doi:10.109 3 /bja/ 5 7.1.18
[27]Toldo, I., Cecchin, D., Sartori, S., Calderone, M., Mardari, R., Cattelan, F., Laverda, A.M., Drigo, P. And Battistella, P.A. (2011) Multimodal
13
neuroimaging in a child with sporadic hemiplegic migraine: A contribution to under- standing pathogenesis. Cephalalgia, 31, 751-756. doi:10. 1 177/03 3 3102410392068
[28]Mullally, W.J. and Hall, K.E. (2010) Hypnic headache secondary to haemangioblastoma of the cerebellum. Ce-phalalgia, 30, 887-889.doi:10. 1 177/03 3 31024093529 1 1
14