Post on 23-Dec-2015
Faktor yang Mempengaruhi Kehadiran ANC :
Hasil Studi Kualitatif di Ghana, Kenya dan Malawi
Abstrak
Latar Belakang: Pelayanan antenatal (ANC) merupakan strategi kunci untuk
meningkatkan kesehatan ibu dan bayi. Namun, data survei dari daerah Sahara
Afrika menunjukkan bahwa perempuan seringkali hanya melakukan ANC setelah
trimester pertama dan tidak mencapai jumlah kunjungan yang dianjurkan ANC.
Berbekal data kualitatif, artikel ini relatif mengeksplorasi faktor-faktor yang
mempengaruhi kehadiran ANC di empat situs di Afrika sub-Sahara di tiga negara
(Ghana, Kenya dan Malawi) dengan berbagai tingkat kehadiran ANC.
Metode: Data dikumpulkan sebagai bagian dari program penelitian kualitatif
menyelidiki konteks sosial dan budaya terhadap malaria dalam kehamilan.
Berbagai metode yang digunakan wawancara, kelompok fokus dengan beragam
responden dan pengamatan di komunitas lokal dan fasilitas kesehatan.
Hasil: Di situs, perempuan yang hadir ANC setidaknya sekali. Namun, deskripsi
mereka tentang ANC sering kabur. Umumnya, ide tentang perawatan kehamilan -
memeriksa posisi janin atau pemantauan kemajuan - perempuan termotivasi untuk
menghadiri ANC; seperti yang dilakukan, terutama di Kenya, mendapatkan kartu
ANC untuk menghindari teguran dari petugas kesehatan. Waktu Perempuan ANC
inisiasi dipengaruhi oleh kekhawatiran reproduksi dan ketidakpastian kehamilan,
terutama pada trimester pertama, dan bagaimana layanan ANC merespons
ketidakpastian ini, umur, paritas dan implikasi terkait untuk pengungkapan
kehamilan; interaksi dengan petugas layanan kesehatan, khususnya pesan tentang
waktu ANC, dan biaya ANC, termasuk biaya dipungut untuk prosedur ANC -
terlepas dari kebijakan bebas ANC - dikombinasikan dengan ide-ide tentang sifat
wajib ikutan janji.
Kesimpulan: Dalam situs sosial dan budaya yang beragam, temuan ini
menunjukkan bahwa faktor-faktor sisi 'pasokan' memiliki peran penting
berpengaruh terhadap kehadiran ANC: desain ANC dan khususnya bagaimana
ANC berkaitan dengan kebutuhan dan permasalahan perempuan selama trimester
pertama memiliki implikasi untuk waktu inisiasi.
Pengantar
Antenatal care (ANC), bersama dengan keluarga berencana, perawatan
terampil persalinan dan perawatan obstetrik darurat, merupakan elemen kunci dari
paket layanan yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir. Dengan memperhatikan bukti dari tinjauan sistematis 2001, Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) mulai mempromosikan model baru ANC untuk negara-
negara berpenghasilan rendah, bergerak menjauh dari model tradisional, yang
dikembangkan di Barat. Model telah diperbarui, berdasarkan 'berkurangnya
jumlah tapi kunjungan klinik berorientasi pada tujuan', adalah yang disebut ANC
'fokus', yang terdiri dari (setidaknya) empat kunjungan ke fasilitas kesehatan
selama kehamilan rumit. Meskipun review sistematis yang lebih baru telah
menimbulkan pertanyaan tentang kemanjuran terfokus ANC dan pedoman
berbasis bukti direvisi sedang disusun, ANC fokus tetap direkomendasikan WHO
untuk negara-negara berpenghasilan rendah. Saat ini direkomendasikan paket
ANC terfokus dengan menggabungkan berbagai intervensi (Tabel 1). Penelitian
klinis menyelidiki kontribusi komponen ANC meningkatkan kematian ibu sedang
berlangsung, tetapi beberapa intervensi ANC telah memiliki bukti efektif untuk
deteksi, pengobatan atau pencegahan kondisi yang berhubungan dengan
morbiditas atau mortalitas yang serius: pemantauan kondisi kronis, anemia,
misalnya; skrining dan pengobatan untuk infeksi, termasuk infeksi menular
seksual; pencegahan penularan dari ibu ke bayi penularan HIV (PMTCT);
penggunaan kelambu insektisida (ITN), dan pengobatan pencegahan malaria
berselang (IPTp) dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP).Pelayanan antenatal juga
dipandang sebagai titik penting dari kontak antara petugas kesehatan dan
perempuan dan kesempatan bagi penyediaan pendidikan kesehatan - termasuk
bagaimana untuk mendeteksi komplikasi kehamilan - dan pengembangan dari
rencana persalinan untuk memastikan persalinan di fasilitas kesehatan.
Meskipun debat ilmiah mengenai desain ANC, penelitian menunjukkan
bahwa di negara-negara berpenghasilan rendah, khususnya sub-Sahara Afrika,
wanita hamil sering tidak menerima ANC. Di sub-Sahara Afrika ada variasi besar
dalam kehadiran ANC:71% ibu hamil yang menghadiri ANC resmi setidaknya
sekali, hanya 44% menghadiri ANC empat kali atau lebih. Untuk memastikan
bahwa perempuan mencapai 4 kali kinjungan ANC dan mengidentifikasi potensi
komplikasi pada awal kehamilan sehingga dapat dikelola dengan efektif, WHO
merekomendasikan bahwa perempuan untuk memulai ANC selama trimester
pertama kehamilan. Namun, analisis yang komprehensif DHS Data dari tahun
1990-an menunjukkan bahwa kurang dari 30% wanita hamil mencapai tujuan ini .
Data Demografi dan Kesehatan Survey (DHS) yang terbaru menggambarkan
bahwa variasi waktu mulai ANC di sub-Sahara Afrika tetap penting: Misalnya,
11% wanita mulai ANC pada trimester pertama Ethiopia (2011); 16% di Nigeria
(2008); 47% di Kongo- Brazzaville (2005) dan 55% di Ghana (2008). Selain itu,
diantara negara-negara sub-Sahara, tren selama 10 – 20 tahun terakhir perempuan
membuat setidaknya empat kunjungan ANC yang sangat bervariasi: data survei
DHS menunjukkan bahwa di Afrika Barat, 8 dari 10 negara digambarkan telah
meningkat, sedangkan di Selatan dan Afrika Timur, 6 dari 11 negara telah
mengalami penurunan.
Ketidaksesuaian antara target ANC dan kehadiran di sub-Sahara Afrika
telah diakui dan sebagai tanggapan, social science research bermaksud untuk
mengeksplorasi celah/jarak ini. Meskipun demikian, para peneliti cenderung
menggunakan kuisioner untuk mengumpulkan data tentang variabel yang
mempengaruhi kehadiran ANC. Banyak penilitian yang telah menghubungkan
berbagai faktor yang mempengaruhi kehadiran: misalnya, pendidikan wanita dan
atau suaminya, pekerjaan wanita, status ekonomi, jarak ke fasilitas kesehatan;
paritas, dan usia. Asosiasi statistik kurang memberikan penjelasan seperti
misalnya tentang mekanisme proses terjadinya dari faktor, mengabaikan
bagaimana dan mengapa: yang mana jawaban dapat memberikan inspirasi untuk
kemungkinan kebijakan dari intervensi.
Sebuah studi menggunakan metode penelitian kualitatif, seperti
wawancara yang mendalam, fokus grup diskusi dan peserta observasi, namun
yang telah secara langsung menghadiri ANC di sub-Sahara. Misalnya, Chapman
pertanyaan ditujukan mengapa wanita hamil di pemukiman pinggiran perkotaan
Mozambik mengalami penundaan untuk memulai akses pelayanan. Studi ini
menyoroti pentingnya berisi faktor sosial tertentu, seperti ancaman reproduksi
yang dihadapi perempuan, dan menggambarkan pentingnya metode penelitian
kualitaf dan fieldwork jangka panjang untuk memahami perilaku tanpa perspektif
orang dalam, yang mungkin tampak tak bisa dijelaskan. Namun, secara
keseluruhan penelitian kualitatif sedikit yang langsung ditujukan pertanyaan
mengapa perempuan terlambat melakukan ANC di Afrika sub-Sahara.
Mengingat kurangnya penelitian (dan tidak adanya komparatif studi),
menggambarkan hasil dari program kualitatif penelitian, makalah ini
mengeksplorasi faktor yang mempengaruhi kehadiran ANC di sejumlah tempat di
Afrika. Sebagai akibat dari dampak potensial pada penyediaan ANC yang sejalan
dengan rekomendasi WHO, penekanan khusus ditempatkan pada investigasi
dimulainya ANC, tapi pertanyaan mengapa wanita menghadiri ANC sekali juga
dipertimbangkan. Pendekatan komparatif dan data dari empat lokasi penelitian (di
tiga negara) disajikan; pendekatan ini untuk analisis fenomena serupa, seluruh
konteks sosial dan budaya dan kesehatan yang beragam memfasilitasi identifikasi,
dan meminta interogasi, tema yang relevan yang mungkin akan diambil.
Selanjutnya, mengingat bahwa hasil penelitian kuesioner menunjukkan perbedaan
pada kehadiran ANC di tiga negara (Tabel 2), ini adalah kesempatan untuk
mengeksplorasi faktor-faktor yang mendukung perbedaan (serta perbedaan yang
terjadi pada setiap situs) dan mengusulkan area untuk intervensi kebijakan.
Rekomendasi Prosedur WHO untuk ANC
Essential Situasional
Konfirmasi kehamilan
Deteksi komplikasi kehamilan
(anemia, gangguan hipertensi,
pendarahan, malpresentasi, gemelli)
Respon lain dari masalah / gangguan
Imunisasi tetanus, pencegahan dan
Tes HIV dan konseling
Pengobatan pencegahan malaria
terus – menerus dan promosi
selambu insektisida
Deworming
Penilaian adanya kekerasan(female
kontrol anemia (suplement fe dan
asam folat)
KIE perawatan dirumah, nutrisi,
hubungan suami-istri yang aman,
menyusui, KB, gaya hidup sehat.
Rencana persalinan, tanda bahaya
dan penanganan emergency
Pencatatan dan pelaporan
Monitoring kemajuan kehamilan dan
penilaian keadaan ibu dan janin
Tes sipilis
genital mutilation)
Setting
Data dikumpulkan di empat lokasi beragam sosial di Afrika: Barat Kenya,
Malawi selatan dan utara dan tengah Ghana (Tabel 3).
Kenya. Penelitian lapangan dilakukan di daerah perkotaan, pinggiran kota dan
daerah pedesaan Kabupaten Siaya, Nyanza Province. Fasilitas kesehatan lokal dan
layanan ANC bervariasi diantara pemukiman ini: urban daerah terletak 30 menit
berjalan kaki ke rumah sakit kabupaten, sedangkan di daerah pedesaan, terutama
bagi perempuan untuk akses ANC di klinik masyarakat atau apotik, yang bagi
sebagian dua jam berjalan kaki dari rumah. Secara lokal, kelompok etnis utama
Luo(95% dari populasi). Mata pencaharian meliputi pertanian subsisten jagung,
gandum, padi dan singkong. Karena kesempatan kerja yang relatif terbatas,
migrasi ke pusat-pusat perkotaan adalah umum terutama untuk Kisumu, kekota
terdekat.
Malawi. Data dikumpulkan di Mpemba dan Madziabango, daerah pinggiran kota
dari Kabupaten Blantyre, dan di daerah pedesaan Chikwawa District, Malawi
selatan. Tiga rumah sakit, dan enam pusat kesehatan menyediakan layanan ANC
kepada penduduk perempuan dalam wilayah ini, yang terutama dari Chewa,
Manganja, Sena dan Kelompok etnis Yao. Jarak ke fasilitas kesehatan yang
menyediakan ANC bervariasi dan beberapa wanita menghadapi tiga jam berjalan
(atau perjalanan di taksi sepeda). Wanita terutama bercocok tanam untuk
penghidupan dan dijual di pasar.
Ghana (Ashanti Region). Meskipun lebih dari setengah dari populasi Daerah
Ashanti (pusat Ghana) tinggal di perkotaan (51% pada tahun 2000), kedua
kabupaten - Ejisu Juaben dan Ahafo Ano Selatan - dimana data dikumpulkan
terutama pedesaan. Selanjutnya, seluruh wilayah produktif yang mana kegiatan
utama adalah pertanian. Ejisu Juaben Kabupaten namun lebih padat dan lebih
dekat ke Kumasi daripada Ahafo Ano Selatan. Di Ashanti Region, di samping
kelompok etnis mayoritas, Asante, pada tahun 2000, 11% penduduk adalah
pendatang internal terutama dari utara dan timur. Di kedua kabupaten, data
dikumpulkan pada rumah sakit kabupaten, dua sampai tiga pusat kesehatan, dan
beberapa klinik kecil. Jarak bahwa responden pergi ke fasilitas kesehatan untuk
ANC bervariasi di Ashanti Region. Wanita sering menggunakan taksi atau
minibus, tapi mereka yang tinggal jauh dari pusat kesehatan berjalan hingga satu
jam sebelum dijemput, sedangkan wanita yang tinggal di pusat pusat kota juga
menggunakan transportasi untuk perjalanan jarak pendek.
Ghana (Upper East Region). Pengumpulan data berlangsung di Distrik Kassena-
Nankana, yang terletak di Upper East Daerah, di utara Ghana. Daerah ini
berbatasan dengan Burkina Faso dan Togo, merupakan bagian dari Sahel. Disana
hujan hanaya terjadi satu kali dalam semusim yang biasanya dimanfaatkan untuk
bertanam padi, maize, dan sayur. sebagian besar penduduk bermigrasi. Upper
East adalah wilayah perkotaan Ghana (16% urbanisasi, pada tahun 2000) dan
populasi beragam etnis. Namun, kelompok etnis terkonsentrasi di distrik tertentu:
di Distrik Kassena-Nankana yang Kassena dan Nankani membuat hampir 90%
dari populasi. Dalam Kassena-Nankana District modal (Navrongo) ada sebuah
rumah sakit kabupaten dan penjangkauan layanan berbasis masyarakat umum
diarea tersebut. Meskipun demikian, di Kassena-Nankana, wanita berjalan sampai
satu jam untuk mencapai fasilitas kesehatan terdekat dan lebih lama untuk
kesehatan yang lebih besar pusat.
Metode
Pernyataan etika
Keseluruhan izin etika diperoleh dari Komite Etika Penelitian Klinik, Rumah
Sakit Klinik-Universitas Barcelona. Izin etika lokal izin diperoleh terpisah pada
setiap situs: in Ghana, izin diperoleh dari Review Institusi Dewan Navrongo Pusat
Penelitian Kesehatan, Navrongo dan Komite Etika Penelitian Manusia,
Universitas Sains & Teknologi Kwame Nkrumah, Kumasi; di Kenya, izin
diperoleh dari Lembaga Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Atlanta
dan dari Komite Riview Etik National, Medical Research Institute Kenya,
Nairobi; dan di Malawi, izin diperoleh dari Universitas Penelitian Kedokteran
dan Komite Etika. Seperti yang telah disetujui oleh semua komite peninjau etika
dan review kelembagaan, informed consent diperoleh secara lisan dari peserta
penelitian. Penelitian secara lisan lebih dipilih dibanding penelitian tertulis karena
prosedur penelitian tersebut memiliki risiko lebih rendah untuk partisipan belajar
dan mencegah kemungkinan adanya pengaruh negatif dari persetujuan tertulis
pada hubungan antara peneliti dan responden. Dengan persetujuan peserta,
persetujuan verbal suara direkam sebelum setiap wawancara atau diskusi
kelompok terarah.
Pengumpulan Data
Data dikumpulkan sebagai bagian dari program yang lebih luas dari
penelitian kualitatif yang menginvestigasi konteks sosial dan budaya pada malaria
selama kehamilan. Di daerah endemik malaria, seperti lokasi penelitian, intervensi
untuk pencegahan dan pengendalian malaria selama kehamilan (IPTp dan ITN)
direkomendasikan sebagai bagian dari rutinitas ANC di fasilitas kesehatan (lihat
Tabel 1). Sebagai perempuan pemanfaatan ANC di fasilitas kesehatan memainkan
peran penting dalam penyerapan intervensi ini, faktor-faktor yang mempengaruhi
menjelajahi ANC kehadiran karena itu merupakan tujuan utama dari program ini
penelitian.
Penelitian ini dikoordinasikan oleh sebuah tim ilmuwan sosial,
berdasarkan di Barcelona (Spanyol), dan dilakukan bekerja sama dengan pusat
penelitian lokal. Di setiap lokasi, petugas lapangan, fasih dalam bahasa lokal dan
dengan pengalaman penelitian ilmu sosial, menghabiskan banyak waktu di
pemukiman dimana data yang dikumpulkan. Anggota tim ilmu sosial Barcelona
melaksanakan kunjungan lapangan tiap tiga bulan untuk berpartisipasi dalam
pengumpulan data, memberikan pelatihan yang berkelanjutan, dan melakukan sesi
tanya jawab.
Di Kenya, kerja lapangan selama 16 bulan dilakukan antara September
2009 dan Januari 2011. Di Malawi, kerja lapangan itu dibagi dalam dua periode:
tiga bulan (Mei sampai Agustus 2009), dan sembilan bulan (Oktober 2010-Juni
2011). Di Ashanti Region, Ghana, kerja lapangan dilakukan antara April 2009 dan
Agustus 2011. Akhirnya di Upper East Region ada dua periode lapangan: Juli-
Desember 2009 dan April 2010 sampai Maret 2011. Dibantu oleh dua peneliti
yang berbasis Barcelona (AM dan CP), petugas lapangan melakukan wawancara
dan diskusi kelompok terfokus menggunakan bahasa lokal atau bahasa Inggris
tergantung pada preferensi responden. Jika responden setuju, tanggapan mereka
direkam dan kemudian ditranskrip verbatim dan diterjemahkan ke dalam bahasa
Inggris untuk analisis. Jika responden keberatan direkam, catatan rinci
dilampirkan. Petugas lapangan (bersama dengan AM dan CP) melakukan
observasi lapangan reguler di masyarakat dan fasilitas kesehatan lokal. Di setiap
lokasi, sekelompok wanita hamil yang dipilih sebagai studi kasus dan
diwawancarai tiga sampai enam kali sebelum maupun setelah kelahiran untuk
memperoleh pengalaman mereka. Wawancara individu biasanya dilakukan di
rumah responden, atau, di tempat kerja tenaga kesehatan. Fokus diskusi kelompok
dilakukan di tempat-tempat pertemuan masyarakat, biasanya luar ruangan di
bawah pohon.
Sebuah pendekatan yang fleksibel dan berulang dilakukan untuk
pengumpulan data. Mulai dari pertanyaan penelitian yang luas, topik dieksplorasi
dan pertanyaan yang diajukan selama wawancara tergantung pada tema muncul
dari data. Pengumpulan data dan analisis dilakukan secara paralel, dimana tema
yang muncul dapat diidentifikasi dan dimasukkan ke dalam pedoman wawancara
untuk memberikan wawasan komprehensif ke dalam topik yang relevan.
Beberapa teknik yang digunakan untuk menjamin reliabilitas temuan: data
di-triangulasi menggunakan berbagai metode kualitatif (wawancara, kelompok
fokus dan pengamatan) dengan kisaran responden tertentu (Tabel 4). Selain itu,
pengumpulan data (dan analisis) dilakukan oleh lebih dari satu anggota tim
peneliti untuk mengurangi potensi bias data karena salah satu individu. Studi
kasus juga memberikan kesempatan yang berguna untuk mengembangkan
hubungan dengan responden dan mengkonfirmasi keakuratan dari wawancara
sebelumnya.
Responden
Di situs, untuk memastikan bahwa berbagai perspektif dibentuk dan
karenanya bisa meningkatkan reliabilitas temuan, wawancara kelompok dan
individual dilakukan dengan wanita hamil dan jenis-jenis responden lain. Oleh
karena itu, berbagai strategi digunakan untuk mengidentifikasi responden
potensial. Dalam contoh pertama, wanita hamil penduduk setempat dalam
penelitian diidentifikasi baik dengan bantuan pemimpin masyarakat (yang sering
memiliki kontak dengan berkolaborasi bersama pusat penelitian lokal) atau di
fasilitas kesehatan ketika menghadiri ANC. Selain itu, snowball sampling
digunakan: wanita hamil dikenalkan dengan teman-teman atau kerabat hamil.
Menggunakan purposive sampling, berbagai upaya dilakukan untuk memastikan
bahwa staf peneliti mewawancarai ibu hamil yang menikah dan belum menikah
pada berbagai usia, paritas dan usia kehamilan dari seluruh pemukiman yang
berbeda (dalam lokasi lahan). Perempuan yang diidentifikasi pada awal kehamilan
juga terdaftar sebagai studi kasus. Pada akhirnya, jumlah ibu hamil yang
diwawancarai adalah hasil dari directed sampling dan titik jenuh, dimana tidak
ada wawasan baru lanjut diidentifikasi dari wawancara.
Sebuah titik pendekatan kejenuhan juga diterapkan terhadap total sampel
petugas layanan kesehatan, pemimpin setempat dan kerabat wanita hamil. Tenaga
kesehatan yang terlibat dalam ANC diidentifikasi di fasilitas kesehatan setempat,
sedangkan penyedia layanan kesehatan lainnya, seperti dukun bayi (dukun bayi),
diidentifikasi melalui kontak dengan responden lainnya. Pemimpin (tokoh
masyarakat dan orang tua) juga diidentifikasi melalui snowball sampling dan
kontak dengan para pemimpin lokal.
Analisis Data
Data dari setiap situs pertama kali dianalisis secara terpisah dan kemudian
dikombinasikan. Menggunakan Atlas Ti 6 (Software Ilmiah, Berlin, Jerman),
kode buku dikembangkan, bekerja sama dengan petugas lapangan / ilmuwan
sosial, menggunakan kombinasi kategori yang dibentuk berdasarkan pertanyaan
penelitian asli (contoh luas dasar Kode termasuk 'pertama ANC', 'IPTp' dll) dan
kode yang muncul dari data menggunakan pendekatan Grounded Teori [27]. Kode
buku bersifat fleksibel dan kode dinilai ulang selama pengumpulan data dan
direvisi sesuai dengan munculnya tema baru. Berdasarkan diskusi antara CP dan
AM, data dari empat lokasi pada kode kunci yang relevan dengan kehadiran ANC
(misalnya 'pengungkapan kehamilan', 'kehamilan pertama') diekstraksi dan
dikumpulkan. Data dari empat lokasi di kode-kode yang berbeda kemudian
dibandingkan dan terletak di data spesifik-lokasi.
Tabel 4 Jumlah dan tipe responden dalam studi kasus
Metode Tipe
responden
Ghana
(Ashanti
region)
Ghana
(Upper
east)
Kenya Malawi Total
Studi kasus Wanita
hamil
19 18 12 18 67
Wawancara
individual
Wanita
hamil
84 64 69 68 285
secara
mendalam
Pelayan
kesehatan
33 34 17 21 105
Kerabat 26 29 20 16 91
Pemimpin
opini
12 12 10 12 46
Grup
diskusi
fokus
Anggota
komunitas
10 16 9 16 51
Hasil
Hasil temuan yang disajikan didasarkan pada wawancara individu yang
mendalam dengan 285 wanita hamil, 105 penyedia layanan kesehatan (terlibat
dengan penyediaan ANC di fasilitas kesehatan atau dukun bayi), 91 kerabat dan
46 pemimpin opini. 51 kelompok fokus lebih lanjut melakukan diskusi dengan
anggota masyarakat dan 67 perempuan direkrut sebagai studi kasus dan
diwawancarai setidaknya tiga kali (lihat Tabel 4 untuk rincian spesifik lokasi).
Temuan ini juga diinformasikan dengan analisis pengamatan yang dilakukan pada
setiap situs dan dicatat sebagai catatan lapang oleh anggota tim peneliti. Selama
bagian berikut, karena alasan singkatnya, situs disebut sebagai 'Kenya', 'Malawi',
'Ashanti Region' dan 'Upper East Region '. Singkatan ini tidak boleh ditafsirkan
sebagai segala upaya generalisasi regional atau nasional.
Persepsi Perempuan terhadap ANC dan Alasan Menghadiri
Walaupun deskripsi perempuan terhadap ANC bervariasi, secara keseluruhan,
mereka tidak ingat menerima semua prosedur rekomendasi WHO (Tabel 1).
Deskripsi yang juga sering kabur dan terfokus pada pengalaman prosedur, seperti
menerima suntikan atau tablet, daripada tujuan kunjungan mereka. Perempuan
Kenya difokuskan pada palpasi, menerima tablet 'penambah darah' dan suntikan
dan umumnya kurang akrab dengan prosedur lainnya atau tujuan mereka (seperti
IPTp). Perempuan Ghana dan Malawi menekankan penimbangan (di Malawi dan
Upper East Region, Ghana ANC itu disebut, 'skala'), dan juga umumnya
memeriksa posisi bayi, dan penyediaan obat-obatan dan suntikan. Di Malawi,
perempuan dapat membedakan 'pil darah' dan obat malaria, dan ingat saat
diberikan ITN. Perempuan di Ghana dilaporkan memiliki tangan mereka 'terikat',
tapi tidak secara eksplisit mengaitkan hal ini dengan pengukuran tekanan darah.
Wanita dijelaskan akan disuntikkan dan dites, tetapi menyebutkan khusus tes HIV
hanya dilakukan beberapa kali di Malawi, dan referensi untuk tes sifilis dan
analisis hemoglobin yang jarang dilakukan keseluruhan. Memang, wawancara
dengan petugas kesehatan dan pengamatan menunjukkan bahwa, sering sebagai
akibat dari kekurangan atau masalah infrastruktur, tidak semua prosedur ANC
yang direkomendasikan dilakukan kepada setiap wanita atau di semua fasilitas
kesehatan. Kurangnya pengiriman prosedur tertentu, seperti tes sifilis dan analisis
hemoglobin, sehingga mempengaruhi deskripsi perempuan tentang ANC.
Pada semua situs, perempuan menyatakan bahwa mereka menghadiri
ANC memantau kemajuan kehamilan mereka atau untuk memeriksa posisi anak
yang belum lahir. Dalam Upper East Region, perempuan yang hadir ANC
mengidentifikasi masalah selama kehamilan, sedangkan, di Ashanti Region,
perempuan juga menyoroti pentingnya mengambil obat-obatan yang diberikan
selama ANC untuk menjamin kondisi kehamilan dan perkembangan bayi. Lebih
jauh lagi, Responden Ghana, khususnya di Ashanti Region, memandang ANC
sebagai bagian dari kehamilan: menghadiri klinik adalah hal yang sudah biasa
wanita lakukan. Dalam Upper East Region, ANC sering dianggap wajib:
merupakan kewenangan petugas kesehatan atau dengan gagasan yang kabur itu
menjadi 'hukum'. Juga terkait dengan kewenangan petugas kesehatan, di Kenya,
memperoleh kartu ANC (kartu kelahiran) memotivasi kehadiran. Kartu,
diselesaikan oleh staf kesehatan, berisi rincian kehadiran ANC dan responden
Kenya menyarankan bahwa tanpa kartu, mereka akan mengalami masalah jika
mereka mendatangi fasilitas kesehatan untuk bersalin: wanita takut ditegur oleh
staf perawatan kesehatan, atau ditolak saat meminta perawatan. Meskipun hal ini
memainkan peran yang lebih kecil di Ghana dan Malawi, referensi juga dibuat
untuk kartu ANC kartu 'pentingnya menghindari konflik dengan staf kesehatan.
Usia Gestasi dan Waktu Inisiasi ANC
Kedua petugas kesehatan dan anggota masyarakat lainnya menegaskan
bahwa bagi perempuan di semua lokasi, usia kehamilan adalah konsep yang
bermakna dan dipengaruhi kehadiran ANC. Meskipun estimasi mereka tidak
selalu akurat, perempuan berbicara tentang usia kehamilan kehamilan mereka -
sering mengukur perkembangan dalam bulan - dan melaporkan bahwa ini
terpengaruh ketika mereka memulai ANC. Meskipun primagravida, terutama
perempuan muda dan remaja, yang kurang tertentu (seperti yang diuraikan di
bawah), umumnya, perempuan menjadi menyadari kehamilan mereka sebagai
akibat dari satu atau dua bulan amenore. Namun, usia kehamilan memiliki
pengaruh yang bervariasi terhadap inisiasi ANC di situs: responden dari
berbagaikategori cenderung untuk mengkarakterisasi perempuan di Ghana secara
umum mulai ANC sekitar bulan ketiga atau keempat kehamilan, dimana
perempuan di Kenya dan Malawi sering dilaporkan membuat kunjungan pertama
mereka di sekitar bulan keenam atau ketujuh.
Kekhawatiran reproduksi dan Ketidakpastian
Masalah kesehatan sebelumnya atau yang sedang berlangsung - terkait
kehamilan atau hal lain - perempuan diminta untuk mencari perawatan di fasilitas
kesehatan di awal kehamilan (pertama atau awal trimester kedua). Di Ghana,
umumnya, perempuan dimulai ANC pada awal kehamilan dan, dari kunjungan
pertama, ANC dilakukan secara terfokus tergantung masalah: petugas kesehatan
dilaporkan memperhatikan keluhan perempuan dan memberikan solusi yang
mungkin. Wanita Malawi dan Kenya yang mengeluh sakit selama awal kehamilan
umumnya tidak menghadiri ANC tapi berusaha mencari perawatan di fasilitas
kesehatan, tanpa mengungkapkan kehamilannya kepada staf. Namun, pada semua
situs, pengalaman komplikasi kehamilan sebelumnya memotivasi perempuan
untuk mencari ANC di awal kehamilan. Meskipun wanita menggambarkan
bagaimana beberapa bulan amenorrhea yang pada umumnya cukup untuk
memastikan kehamilan, baik petugas kesehatan dan ibu hamil melaporkan bahwa,
di fasilitas kesehatan, palpasi sering digunakan untuk mengkonfirmasi kehamilan
pada 12 minggu. Tes kehamilan yang tersedia di fasilitas kesehatan lebih besar di
semua situs, tetapi mereka sering mahal, khususnya di Kenya dan Malawi (sekitar
$ 2 di Kenya). Oleh karena itu, umumnya kehamilan tidak dikonfirmasi dengan
tes, kecuali di rumah sakit kabupaten di Ghana, di mana tes kehamilan yang
digunakan dalam kasus ketidakpastian. Ketidakpastian ini pada trimester pertama,
sebelum palpasi, diperpanjang untuk kedua wanita dan petugas kesehatan. Di
Malawi dan Kenya, ini memiliki implikasi untuk ANC kehadiran: seperti yang
dieksplorasi di bawah ini, ada laporan dari petugas kesehatan menginstruksikan
wanita untuk kembali ketika mereka mampu mengkonfirmasi kehamilan (atau
kehamilan dikonfirmasi di tempat lain) dan melakukan prosedur ANC.
Setiap ketidakpastian status kehamilan diucapkan untuk wanita yang
sebelumnya mengalami kesulitan hamil atau membawa kehamilan untuk jangka
panjang. Mengingat peran sentral bahwa reproduksi sering memainkan dalam
kehidupan perempuan dan stigma yang mengelilingi infertilitas, termasuk
implikasi yang tanpa anak miliki untuk hubungan wanita dengan suami wanita
dan mertua, bagi para wanita, mengkonfirmasikan kehamilan adalah sangat
penting. Di Malawi, dan pada tingkat lebih rendah di Ghana, ada juga
ketidakpastian tentang kehamilan terkait dengan penggunaan kontrasepsi metode
tradisional dan modern. Dalam ketiga situs, kebingungan tentang amenore yang
berhubungan dengan kontrasepsi suntik mengakibatkan perempuan yang jelas
tentang status kehamilan mereka dan dalam beberapa kasus menyebabkan ANC
tertunda. Di Ghana, profesional kesehatan terkait ketidakpastian menstruasi dan
tidak teratur mengenai kehamilan terhadap infeksi menular seksual.
Ketidakpastian dan ambiguitas seputar kehamilan, terutama pada trimester
pertama juga memiliki implikasi untuk pengungkapan kehamilan, seperti yang
dijelaskan di bawah ini.
Paritas, Usia dan Kehamilan Pengungkapan
Paritas memiliki dampak yang kompleks pada ANC inisiasi. Misalnya,
terbiasa dengan pengalaman kehamilan, tanda-tanda dan gejala yang terkait,
beberapa primagravidae lebih cenderung untuk mencari nasihat dan bantuan dan
memulai ANC sebelumnya. Namun, kurangnya keakraban dengan tanda-tanda
kehamilan juga mendorong ketidakpastian: kurang mungkin untuk mengenali
kehamilan, mereka lebih rentan terhadap sengaja menunda ANC. Meskipun
demikian, keputusan ini tidak diambil sendiri dan atas dasar saran dari wanita
yang lebih tua, primagravidae mempercepat kunjungan pertama mereka ANC.
Misalnya, jika seorang ibu menyadari kehamilan putrinya - dan, pada kesempatan,
yang tampaknya terjadi sebelum remaja menyadari dirinya - dia akan
membantunya dalam menghadiri ANC sesegera mungkin. bulan keempat) untuk
menghindari penderitaan sihir yang dapat membahayakan kehamilan. Di Kenya
dan di Ghana, wanita hamil (dan anggota masyarakat lainnya) menggambarkan
bagaimana mereka berada pada risiko yang lebih besar sihir dan kadang-kadang
dikaitkan gangguan kehamilan ilmu sihir. Namun, ini tidak dipandang sebagai
alasan untuk menunda ANC. Selanjutnya, di Ghana, meskipun perempuan
mengakui bahaya sihir dan ancaman personalistik untuk kehamilan (ancaman
yang ditimbulkan oleh makhluk hidup manusia atau non-manusia), mereka
enggan untuk berbicara tentang mereka. Pada semua situs, pengungkapan adalah
masalah yang sangat sensitif bagi wanita yang mengalami gangguan kehamilan
dijelaskan. Sebagai contoh, meskipun seorang wanita Kenya, yang sebelumnya
mengalami beberapa gangguan kehamilan yang tidak dapat dijelaskan, bersedia
untuk diwawancarai pada awal kehamilan, dia tidak memberitahu teman-teman
terdekat dan tetangga. Kemudian, dia melaporkan kehilangan kehamilan, dan
meskipun dia tidak menolak untuk diwawancarai langsung, selanjutnya, setiap
kali didekati, dia tidak punya waktu untuk berbicara. Terlepas dari kekhawatiran
tentang gosip, malu dan sihir, hal itu mungkin untuk mengidentifikasi dan
mewawancarai wanita selama awal kehamilan. Kontak dibuat di fasilitas
kesehatan, atau dengan bantuan tokoh masyarakat atau wanita hamil lainnya.
Meskipun jumlahnya bervariasi di seluruh situs - dari lima sampai dua belas di
Kenya di Malawi - secara total, lebih dari 30 wanita diwawancarai selama
trimester pertama kehamilan.
Berkenaan dengan wanita multipara lebih tua, petugas kesehatan bisa
mengkonfirmasi bahwa khususnya di Kenya dan Malawi, dan pada tingkat lebih
rendah di Ghana, mereka mengunjungi klinik di kemudian kehamilan: dalam
beberapa kasus, menunggu sampai bulan kesembilan. Menjadi lebih terbiasa
dengan pengalaman kehamilan, prioritas mereka mendapatkan kartu antenatal dan
mereka kurang peduli memantau kemajuan kehamilan.
Interaksi dengan Pekerja Kesehatan
Interaksi ibu hamil dengan staf kesehatan di ANC memiliki berbagai
implikasi bagi ANC kehadiran. Responden (termasuk wanita hamil, keluarga
mereka, anggota masyarakat dan pemuka pendapat) melaporkan bahwa menunda
ANC sampai trimester ketiga, menyebabkan hukuman dari petugas kesehatan, hal
ini terutama terjadi jika seorang wanita tiba di fasilitas kesehatan untuk
memberikan tanpa sebelumnya hadir ANC. Oleh karena itu, seperti yang
dijelaskan sebelumnya, ketakutan perempuan hukuman dari petugas kesehatan
kadang-kadang diminta ANC kehadiran.
Interaksi perempuan dengan staf kesehatan juga dapat mengakibatkan
tertunda ANC. Contoh yang paling ekstrim di Kenya melibatkan satu langsung
dan satu laporan langsung dari wanita yang menghadiri ANC pada trimester
pertama, tapi dikirim pulang dan diperintahkan untuk kembali pada trimester
kedua, saat kehamilan mereka terlihat dan dapat dikonfirmasi melalui palpasi.
Laporan-laporan ini dari wanita hamil bertentangan dengan laporan staf kesehatan
Kenya yang mengatakan bahwa mereka mendorong wanita hamil untuk
menghadiri ANC segera setelah mereka menyadari bahwa mereka hamil. Di
Malawi, selama pengumpulan data, tiga perempuan dirujuk ke rumah sakit dari
pusat kesehatan karena petugas kesehatan tidak dapat mengkonfirmasi kehamilan.
Selain itu, selama pembicaraan kesehatan tenaga kesehatan Malawi tidak
menyarankan wanita mengenai kapan memulai ANC, tapi ketika pesan seperti itu
diberikan, secara umum, perempuan disarankan untuk memulai ANC di bulan
ketiga dan jarang melakukan negara anggota staf.
Untuk primagravidae, pengungkapan kehamilan mempengaruhi waktu
ANC. Di semua situs, semua jenis responden melaporkan bahwa remaja dan
wanita muda yang belum menikah menyembunyikan kehamilan mereka dan
tertunda ANC untuk menghindari implikasi sosial potensi kehamilan: dikeluarkan
dari sekolah, dikeluarkan dari kelahiran mereka rumah, mitra ditinggalkan,
stigmatisasi dan gosip. Di Sebaliknya, wanita yang lebih tua tidak membuat upaya
aktif untuk menyembunyikan mereka kehamilan. Namun, mereka hanya akan
langsung mengungkapkan mereka kehamilan untuk kerabat dekat dan suami
mereka. Meskipun ambivalen terhadap orang lain menemukan kehamilan mereka,
yang mereka dianggap tak terelakkan sebagai kehamilan berlangsung, perempuan
waspada akan dituduh sombong dengan menyebarkan berita terbuka. perempuan
harus mulai segera setelah mereka menyadari bahwa mereka sedang hamil. Di
Pengungkapan kehamilan terbatas umumnya dilaporkan sebagai sarana untuk
menghindari gosip dan potensi malu jika seorang wanita tidak membawa
kehamilannya dengan istilah. Di Malawi, namun, ada laporan tentang perempuan
menunda pengungkapan kehamilan dan ANC (sampai kedua situs di Ghana,
perempuan umumnya disarankan untuk menghadiri ANC segera setelah mereka
menyadari bahwa mereka hamil dan tidak ada perempuan yang diamati yang
mendatangi fasilitas kesehatan bagi ANC selama trimester pertama dikirim
kembali ke rumah.
Terlepas dari pesan dan teguran bahwa perempuan mengalami, saran
petugas kesehatan 'pada umumnya terpercaya dan wanita mengaku mengikuti
instruksi mereka. Hal ini dicontohkan oleh sikap perempuan untuk
menindaklanjuti janji ANC: penjadwalan dipandang sebagai wajib. Selanjutnya,
observasi menegaskan bahwa komunikasi antara perempuan menghadiri ANC dan
staf kesehatan adalah terbatas dan sering didaktik. Di Kenya dan Malawi,
pendidikan kesehatan diberikan dalam kelompok dan meskipun selama kunjungan
ANC ada peluang untuk dialog dengan staf kesehatan, pengamatan menunjukkan
bahwa wanita hamil jarang mengambil keuntungan dari hal ini. Di Ghana,
bagaimanapun, pembicaraan kesehatan yang diberikan kurang sering dan
informasi diberikan atas dasar satu-ke-satu dalam konsultasi. Selain itu, selama ini
konsultasi tions, staf kesehatan wanita bertanya langsung tentang masalah
kesehatan mereka. Staf kesehatan menjelaskan bahwa, sebagai akibat dari transisi
ke terfokus ANC, informasi tidak lagi diberikan kepada ibu hamil selama
pembicaraan kesehatan. Interaksi antara ibu hamil dan petugas kesehatan selama
ANC juga dipengaruhi oleh faktor sosial. Pada fasilitas kesehatan, komunikasi
cenderung lebih dua arah jika seorang wanita itu relatif kaya atau berpendidikan
atau memiliki hubungan keluarga atau persahabatan dengan petugas kesehatan.
Anggota tim peneliti mengamati wanita tersebut menangani petugas kesehatan
pada istilah yang relatif sama. Ini kontras dengan biasanya tenang, pendiam, sikap
kepala di bawah perempuan lain saat berinteraksi dengan staf kesehatan selama
ANC. Perempuan Kenya juga melaporkan chastisements, dan diskriminasi sosial
di fasilitas kesehatan bila jarak kelahiran mereka dianggap tidak memadai.
Beberapa wanita dengan anak-anak karena itu akan menghindari mendatangi
fasilitas kesehatan, dan ini dapat menyebabkan menunda kunjungan pertama
mereka. Sebaliknya, meskipun pada situs lain, jarak kelahiran yang tepat
digambarkan sebagai penting, perempuan tidak menyebutkan memiliki anak muda
sebagai alasan untuk menunda ANC.
Biaya Langsung dan Tidak Langsung ANC
Di Kenya, dari pengamatan dan wawancara dengan ibu hamil, tampak
jelas bahwa biaya untuk ANC bervariasi di seluruh fasilitas kesehatan dan
responden antara: biaya kecil yang dikenakan untuk kartu ANC dan juga, jika
tersedia, tes laboratorium. Demikian pula, dan terlepas dari asuransi kesehatan
gratis bagi ibu hamil, di Ashanti Region, insiden pengisian untuk beberapa
layanan ANC dilaporkan: meskipun, tidak ditemui di semua fasilitas, sistem harga
tidak jelas dan akibatnya subjek pengaduan perempuan. Selain itu, staf kesehatan
de-jelaskan upaya administrasi kesehatan setempat untuk mengatasi korupsi dan
menuntut mereka yang bertanggung jawab. Sebaliknya, di Upper East Region,
ANC sebagian besar gratis. Namun, dalam beberapa kasus, sebagai akibat dari
kekurangan, wanita diharuskan untuk membawa serta pasokan medis, seperti
botol untuk pengambilan sampel urin. Di Ghana, ITN ditawarkan dengan biaya
bersubsidi sebesar $ 2 untuk wanita hamil dan ada kekurangan biasa. Meskipun
tuduhan itu tidak dikenakan untuk kunjungan ANC di Malawi, wanita
diperintahkan untuk membeli pengganti paspor kesehatan generik karena
kekurangan kartu ANC.
Saat dilakukan ANC juga mensyaratkan biaya tidak langsung. Biaya
perjalanan bervariasi antara situs dan responden di setiap situs: misalnya, di
bagian utara Ghana, di mana kendaraan menyediakan transportasi umum yang
langka, wanita terutama berjalan ke klinik dan biaya perjalanan yang minimal. Di
Kenya dan Malawi, sepeda taksi yang tersedia, dan dalam terang kelelahan yang
berhubungan dengan kehamilan, perempuan yang mampu membayar,
melakukannya. Perempuan lain berwisata untuk sepeda suami mereka dan, di
Kenya, sebagian wanita menggunakan taksi sepeda motor karena kenyamanan
mereka lebih besar. Biaya tidak langsung lainnya termasuk makanan yang dibeli
wanita sementara menunggu untuk hadir, baik untuk diri sendiri atau anak-anak
mereka yang menyertainya. Mengingat sifat sangat sosial kunjungan ANC, wanita
dengan sumber daya yang tersedia menghabiskan uang untuk pakaian dan
kunjungan ke salon sebelum menghadiri (semua perempuan namun membuat
upaya untuk terlihat pintar). Banyak perempuan dibudidayakan tanah bersama
dengan suami dan anggota keluarga lainnya dan sering bertanggung jawab untuk
memasak makanan untuk anggota keluarga, mengambil waktu dari kegiatan ini
karena itu mewakili biaya kesempatan. Ada juga biaya non-moneter: kehamilan,
dikombinasikan dengan tuntutan kerja lanjutan perempuan (yang terus hingga
pengiriman dan memulai kembali segera setelah), sering pengalaman yang
melelahkan bagi perempuan dan perjalanan ke fasilitas kesehatan mewakili beban
fisik.
Penundaan ANC inisiasi tidak namun semata-mata karena biaya langsung
dan tidak langsung terkait. Sifat ANC janji penjadwalan oleh staf kesehatan, dan
perempuan memahami-ing janji sebagai wajib juga memberikan kontribusi untuk
inisiasi tertunda, terutama di Kenya. Di Kenya dan Ghana, baik perempuan
maupun petugas kesehatan menggambarkan bagaimana tindak lanjut janji
umumnya dijadwalkan selama satu bulan setelah setiap janji, kecuali pada
minggu-minggu sebelum tanggal jatuh tempo mereka, ketika perempuan
dijadwalkan untuk kunjungan mingguan atau dua mingguan. Di Malawi, janji itu
setiap dua bulan kecuali selama bulan kesembilan. Wanita, khususnya di Kenya
dan Malawi, melaporkan bahwa mereka tidak akan menghadiri ANC sampai
bulan keenam atau ketujuh untuk meminimalkan jumlah perjalanan dan karena itu
total biaya ANC. Sebagai perempuan memandang janji dijadwalkan sebagai
wajib, menghadiri pada bulan ketiga kehamilan berpotensi menghasilkan delapan
perjalanan ke fasilitas kesehatan (dengan asumsi bahwa pada bulan terakhir janji
dua minggu diatur dan tidak termasuk pengiriman di fasilitas kesehatan).
Berbagai faktor juga dimediasi akses perempuan terhadap sarana yang
diperlukan untuk memenuhi biaya langsung dan tidak langsung dari ANC. Pada
semua situs, perempuan terutama yang terlibat dalam pertanian subsisten, namun,
melalui keterlibatan mereka dalam usaha kecil, ada yang mampu mendapatkan
akses ke uang tunai. Wanita tanpa akses langsung ke kas sering mengandalkan
suami atau kerabat mereka untuk memenuhi biaya, yang semakin merumitkan
pengambilan keputusan tentang ANC inisiasi. Dalam beberapa kasus,
bagaimanapun, itu tidak hanya soal akses ke uang tunai, tetapi juga akses ke
sarana transportasi, seperti sepeda suami, untuk mencapai fasilitas kesehatan.
Laporan perempuan menunda inisiasi ANC karena keberatan dari suami mereka
atau saudara yang bertanggung jawab untuk pengeluaran rumah tangga yang
namun langka. Kesulitan yang dihadapi beberapa wanita untuk mengakses kas
disorot oleh pengalaman seorang wanita Kenya yang bekerja sebagai pengasuh
live-in: dia melaporkan menunggu majikannya, yang tahu kehamilannya, untuk
membayar gajinya sebelum memulai ANC.
Suami dan Stigma terkait HIV
Di Malawi dan Kenya, petugas kesehatan mempromosikan keterlibatan
suami di ANC melalui, misalnya, memberikan perlakuan istimewa dan selendang
gratis bagi anak mereka jika suami menghadiri ANC dengan istrinya. Untuk
sebagian kecil wanita Kenya, bagaimanapun, partisipasi suami di ANC
pengambilan keputusan, dikombinasikan dengan stigma terkait HIV, memiliki
implikasi negatif terhadap kehadiran ANC mereka: perempuan waspada
menghadiri ANC karena mereka akan diberitahu tentang status HIV mereka dan
hasil positif memiliki konsekuensi jika suami mereka menemukan status mereka.
Suami sering menolak untuk diuji dan agak, dalam kasus yang paling ekstrim,
menuduh istri mereka perzinahan dan meninggalkan mereka. Dalam terang ini,
salah satu studi kasus Kenya melaporkan menunda ANC untuk menunda
menemukan status HIV-nya. Hal ini dimungkinkan, karena meskipun HIV / AIDS
tidak disebutkan pada kartu ANC, orang tahu bagaimana menafsirkan informasi
yang tersedia pada kartu untuk menentukan status HIV dan seorang wanita Kenya
telah berusaha untuk merusak kartu ANC untuk menyembunyikan statusnya.
Selanjutnya, perempuan Kenya yang enggan untuk berbicara tentang tes HIV:
kecuali secara khusus meminta, mereka tidak akan menyebutkannya sebagai
bagian dari ANC. Meskipun ada juga laporan stigma terkait HIV di Malawi, pada
umumnya, perempuan Malawi menggambarkan pentingnya mengetahui status
mereka dan tes HIV tidak diberikan sebagai alasan untuk menunda ANC. Di
Ghana, prevalensi HIV di lokasi penelitian jauh lebih rendah dan HIV / AIDS
tidak diangkat sebagai isu yang mempengaruhi ANC kehadiran.
RANGKUMAN
Kekhawatiran reproduksi dan Ketidakpastian
Masalah kesehatan sebelumnya atau yang sedang berlangsung - yang
berhubungan dengan kehamilan atau sebaliknya - perempuan diminta untuk
mencari perawatan di fasilitas kesehatan pada awal kehamilan (pertama atau awal
trimester kedua). Pada semua situs, pengalaman komplikasi kehamilan
sebelumnya termotivasi perempuan untuk mencari ANC pada awal kehamilan.
Meskipun wanita menggambarkan bagaimana beberapa bulan amenore pada
umumnya cukup untuk mengkonfirmasi kehamilan, baik petugas kesehatan dan
ibu hamil melaporkan bahwa, di fasilitas kesehatan, palpasi sering digunakan
untuk mengkonfirmasi kehamilan pada 12 minggu.
Di Malawi, dan pada tingkat lebih rendah di Ghana, ada juga
ketidakpastian tentang kehamilan terkait dengan penggunaan metode tradisional
dan modern kontrasepsi. Dalam ketiga situs, kebingungan tentang amenore yang
berhubungan dengan kontrasepsi suntik mengakibatkan perempuan yang jelas
tentang status kehamilan mereka dan dalam beberapa kasus menyebabkan
tertunda ANC. Di Ghana, profesional kesehatan terkait ketidakpastian menstruasi
dan tidak teratur mengenai kehamilan terhadap infeksi menular seksual.
Ketidakpastian dan ambiguitas seputar kehamilan, terutama pada trimester
pertama juga memiliki implikasi untuk pengungkapan kehamilan.
Paritas, Usia dan Kehamilan Pengungkapan
Paritas memiliki dampak yang kompleks pada ANC inisiasi. Misalnya,
terbiasa dengan pengalaman kehamilan, tanda-tanda dan gejala yang terkait,
beberapa primagravidae lebih cenderung untuk mencari nasihat dan bantuan dan
memulai ANC sebelumnya. Namun, kurangnya keakraban dengan tanda-tanda
kehamilan juga mendorong ketidakpastian: kurang mungkin untuk mengenali
kehamilan, mereka lebih rentan terhadap sengaja menunda ANC. Meskipun
demikian, keputusan ini tidak diambil sendiri dan atas dasar saran dari wanita
yang lebih tua, primagravidae mempercepat kunjungan pertama mereka ANC.
Berkenaan dengan wanita multipara lebih tua, petugas kesehatan bisa
mengkonfirmasi bahwa khususnya di Kenya dan Malawi, dan pada tingkat lebih
rendah di Ghana, mereka mengunjungi klinik di kemudian kehamilan: dalam
beberapa kasus, menunggu sampai bulan kesembilan. Menjadi lebih terbiasa
dengan pengalaman kehamilan, prioritas mereka mendapatkan kartu antenatal dan
mereka kurang peduli memantau kemajuan kehamilan.
Interaksi dengan Pekerja Kesehatan
Interaksi ibu hamil dengan staf kesehatan di ANC memiliki berbagai
implikasi bagi ANC kehadiran. Responden (termasuk wanita hamil, keluarga
mereka, anggota masyarakat dan pemuka pendapat) melaporkan bahwa menunda
ANC sampai trimester ketiga, menyebabkan hukuman dari petugas kesehatan, hal
ini terutama terjadi jika seorang wanita tiba di fasilitas kesehatan untuk
memberikan tanpa sebelumnya hadir ANC. Oleh karena itu, seperti yang
dijelaskan sebelumnya, ketakutan perempuan hukuman dari petugas kesehatan
kadang-kadang diminta ANC kehadiran.
Untuk primagravidae, pengungkapan kehamilan mempengaruhi waktu
ANC. Di semua situs, semua jenis responden melaporkan bahwa remaja dan
wanita muda yang belum menikah menyembunyikan kehamilan mereka dan
tertunda ANC untuk menghindari implikasi sosial potensi kehamilan: dikeluarkan
dari sekolah, dikeluarkan dari kelahiran mereka rumah, mitra ditinggalkan,
stigmatisasi dan gosip. Di Sebaliknya, wanita yang lebih tua tidak membuat upaya
aktif untuk menyembunyikan mereka kehamilan. Namun, mereka hanya akan
langsung mengungkapkan mereka kehamilan untuk kerabat dekat dan suami
mereka.
Biaya Langsung dan Tidak Langsung ANC
Di Kenya, dari pengamatan dan wawancara dengan ibu hamil, tampak
jelas bahwa biaya untuk ANC bervariasi di seluruh fasilitas kesehatan dan
responden antara: biaya kecil yang dikenakan untuk kartu ANC dan juga, jika
tersedia, tes laboratorium.
Saat dilakukan ANC juga mensyaratkan biaya tidak langsung. Biaya
perjalanan bervariasi antara situs dan responden di setiap situs: misalnya, di
bagian utara Ghana, di mana kendaraan menyediakan transportasi umum yang
langka, wanita terutama berjalan ke klinik dan biaya perjalanan yang minimal. Di
Kenya dan Malawi, sepeda taksi yang tersedia, dan dalam terang kelelahan yang
berhubungan dengan kehamilan, perempuan yang mampu membayar,
melakukannya. Perempuan lain berwisata untuk sepeda suami mereka dan, di
Kenya, sebagian wanita menggunakan taksi sepeda motor karena kenyamanan
mereka lebih besar. Biaya tidak langsung lainnya termasuk makanan yang dibeli
wanita sementara menunggu untuk hadir, baik untuk diri sendiri atau anak-anak
mereka yang menyertainya. Mengingat sifat sangat sosial kunjungan ANC, wanita
dengan sumber daya yang tersedia menghabiskan uang untuk pakaian dan
kunjungan ke salon sebelum menghadiri (semua perempuan namun membuat
upaya untuk terlihat pintar).
Suami dan Stigma terkait HIV
Di Malawi dan Kenya, petugas kesehatan mempromosikan keterlibatan
suami di ANC melalui, misalnya, memberikan perlakuan istimewa dan selendang
gratis bagi anak mereka jika suami menghadiri ANC dengan istrinya. Untuk
sebagian kecil wanita Kenya, bagaimanapun, partisipasi suami di ANC
pengambilan keputusan, dikombinasikan dengan stigma terkait HIV, memiliki
implikasi negatif terhadap kehadiran ANC mereka: perempuan waspada
menghadiri ANC karena mereka akan diberitahu tentang status HIV mereka dan
hasil positif memiliki konsekuensi jika suami mereka menemukan status mereka.
Suami sering menolak untuk diuji dan agak, dalam kasus yang paling ekstrim,
menuduh istri mereka perzinahan dan meninggalkan mereka. Seorang wanita
Kenya telah berusaha untuk merusak kartu ANC untuk menyembunyikan
statusnya.
Selanjutnya, perempuan Kenya yang enggan untuk berbicara tentang pengujian
HIV : kecuali secara khusus meminta, mereka tidak akan menyebutkannya
sebagai bagian ANC. Meskipun ada juga laporan stigma terkait HIV di Malawi,
pada umumnya, perempuan Malawi menggambarkan pentingnya mengetahui
status mereka dan tes HIV tidak diberikan sebagai alasanuntuk menunda ANC. Di
Ghana, prevalensi HIV di lokasi penelitianjauh lebih rendah dan HIV / AIDS
tidak diangkat sebagai isu yang mempengaruhi ANC.
Diskusi
Data nasional dan regional pada ANC menggambarkan kehadiran berbagai
tren di seluruh sub-Sahara Afrika [12]. Umumnya, perempuan ANC menghadiri
setidaknya sekali, seperti temuan penelitian ini mengkonfirmasi.
Meskipun demikian, di seluruh lokasi penelitian, data survei menunjukkan
dua pola terutama berbeda dari ANC : di satu sisi, lebih dari setengah perempuan
Ghana menghadiri ANC pada trimester pertama kehamilan dan kurang dari 10%
memulai ANC pada trimester ketiga; sedangkan, di Kenya dan Malawi, 12% dan
15% wanita, masing-masing, memulai ANC pada trimester pertama dan sekitar
40% pada trimester ketiga (Tabel 2). Data yang dikumpulkan untuk penelitian ini
juga beresonansi dengan pola-pola kehadiran ANC. Paling mencolok, pola-pola
yang sama diamati dalam dua sosial dan budaya situs yang berbeda: dua situs
Ghana yang sangat berbeda, di satu sisi, dan sebuah situs di Malawi dan Kenya, di
sisi lain. Namun, variasi ANC hadir juga diamati antara perempuan di setiap situs
(usia dan paritas diidentifikasi sebagai faktor kunci yang mempengaruhi waktu
Inisiasi ANC) menunjukkan bahwa waktu dalam perempuan pertama melakukan
kunjungan ANC merupakan subyek yang berpengaruh kompleks.
Apa yang ada di pikiran wanita yang melakukan ANC dan mengapa mereka
melakukan secara rutin ?
Secara keseluruhan, meskipun ada beberapa variasi di antara situs, wanita
hanya memiliki pemahaman yang samar mengenai prosedur ANC yang spesifik .
Temuan ini mirip dengan hasil penelitian kualitatif lainnya yang dilakukan di
Ashanti Region, Ghana: perempuan dilihat ANCnya sebagai sebuah paket dan
rincian prosedur khusus sebagai tambahan [28]. Ketidakjelasan ini tidak
mengherankan mengingat tidak teraturnya pemberian prosedur ANC (karena
kurangnya fasilitas atau ketidakmampuan perempuan untuk memenuhi biaya):
Temuan juga disorot dalam Burkina Faso, Uganda dan Tanzania [29,30]. Sebuah
faktor penyebab yang potensial adalah terbatasnya informasi yang perempuan
terima selama konsultasi, yang juga telah dilaporkan di bagian lain dari sub-
Sahara Afrika, dimana ANC digambarkan sebagai 'kesempatan yang terlewatkan'
untuk menginformasikan kepada perempuan tentang kemungkinan komplikasi
kehamilan [31-34].
Pemahaman yang terbatas ini dipengaruhi motivasi perempuan untuk
menghadiri ANC: mereka memiliki pemikiran umum tentang merawat kehamilan
mereka, seperti memeriksa posisi janin atau pemantauan kemajuan kehamilan,
yang ditemukan dalam temuan dari penelitian kualitatif yang lain [21].Tekanan
sosial tambahan juga dilaporkan: khususnya, di Kenya (seperti di Tanzania [23]),
menghindari teguran dari staf kesehatan ketika mereka mendatangi fasilitas
kesehatan untuk melahirkan – melalui pemeriksaan kartu ANC - adalah penting,
penghinaan bahwa perempuan dikhawatirkan memiliki implikasi sosial (malu)
tapi penolakan perawatan juga menjadi perhatian. Bagi wanita Ghana, ANC
dinormalisasi di Ashanti Region atau dilihat sebagai kewajiban di Upper East
Region.
Menjelaskan Pola kehadiran ANC dari berbagai situs/lokasi
Dibandingkan dengan menghadiri ANC setidaknya sekali selama
kehamilan, array yang lebih rumit dari faktor yang mempengaruhi waktu inisiasi
ANC adalah keprihatinan reproduksi dan ketidakpastian, paritas, usia dan
pengungkapan kehamilan, interaksi dengan staf kesehatan, dan biaya langsung
dan tidak langsung dari ANC. Menjelaskan bagaimana faktor-faktor ini
berkontribusi dengan pola yang diamati inisiasi ANC di empat lokasi adalah
menantang. Meskipun demikian, temuan ini menunjukkan bahwa perempuan
Ghana lebih mungkin untuk menghadiri ANC dalam trimester pertama sebagai
hasil dari kombinasi dari alasan yang saling terkait. Di Ghana, layanan ANC yang
lebih baik berorientasi dengan awal kehamilan dan ketidakpastian seputar
kehamilan: tes kehamilan yang lebih mudah diakses - meskipun hanya di rumah
sakit tingkat kabupaten dan karena itu perempuan dan staf kesehatan, dalam kasus
ketidakpastian, mampu mengkonfirmasi kehamilan dan tidak harus menunggu
untuk meraba. Dihadapkan dengan kehamilan yang terkonfirmasi, petugas
kesehatan dapat mulai menawarkan ANC. Namun, bahkan jika kehamilan tidak
dikonfirmasi, ANC di Ghana dilanjutkan karena penekanannya pada masalah pada
kesehatan perempuan .
Meskipun dalam masalah komunikasi di Ghana diamati, strategi fokus
masalah ini difasilitasi melalui komunikasi satu-satu antara ibu hamil dan petugas
kesehatan yang menggantikan pembicaraan mengenai kesehatan. Selain itu,desain
fokus masalah dan kemampuan untuk mengkonfirmasi kehamilan trimester
pertama, petugas kesehatan lebih mampu memberikan pesan yang jelas tentang
menghadiri ANC pada trimester pertama . Ini berarti bahwa penyakit selama awal
kehamilan mendorong perempuan untuk mengakses ANC di Ghana, sedangkan
perempuan di Malawi dan Kenya, yang juga biasanya mencari perawatan untuk
penyakit selama awal kehamilan, cenderung untuk melakukannya pada
fasilitas kesehatan tanpa mengungkapkan kehamilan mereka dan ini memiliki
implikasi potensial penting untuk obat-obatan persalinan yang berkontraindikasi
selama kehamilan. Selain itu, dalam kedua situs di Ghana ada tekanan sosial yang
sangat kuat untuk memulai ANC pada awal kehamilan, yang baik dipandang
sebagai wajib atau normalisasi antara perempuan.
Penjelasan Variasi Kehadiran ANS di berbagai lokasi
Wanita multipara di Kenya dan Malawi, mengunjungi klinik menjelang
akhir trimester kedua; seperti yang telah dilaporkan di Afrika Selatan [37],
responden yang lebih tua, lebih terbiasa dengan pengalaman kehamilan,
diprioritaskan mendapatkan Kartu ANC dan kurang peduli tentang menerima
bantuan dalam memantau kehamilan mereka. Namun, wanita multipara yang
memiliki pengalaman masalah kesehatan sebelumnya selama kehamilan mungkin
untuk memulai ANC lebih dini.
Meskipun, data menunjukkan bahwa wanita yang lebih tua tidak aktif
menyembunyikan kehamilan, pengungkapan terbatas pada suami dan kerabat
dekat mereka. Laporan-laporan pengungkapan terbatas yang mirip dengan yang
dijelaskan di tempat lain di Mozambik [20] dan Zimbabwe [21]. Selanjutnya, di
Gambia, khususnya di kalangan perempuan muda, kekhawatiran tentang gosip
dipimpin wanita untuk menyembunyikan kehamilan mereka dan menunda ANC,
karena hal ini dianggap sebagai tanda yang jelas dari kehamilan [38]. Namun,
dalam bagian, temuan kontras dengan Chapman [20] dan Mathole et al. [21], yang
menggambarkan bagaimana, dalam terang mereka kerentanan reproduksi pada
awal kehamilan dikaitkan dengan ancaman personalistik dan sihir, perempuan
melakukan upaya aktif untuk menyembunyikan kehamilan mereka dan,
karenanya, tertunda ANC. Meskipun perempuan menyembunyikan kehamilan
mereka atau menunda ANC karena risiko
sihir di semua lokasi, perempuan dikatakan sangat rentan terhadap ancaman
tersebut, dan terbatasnya pengungkapan kehamilan terhubung secara eksplisit
mengenai kekhawatiran tentang sihir di Malawi. Di Ghana, wanita yang sangat
segan untuk berbicara tentang seperti
ancaman dan, pada umumnya, perempuan melaporkan pengungkapan terbatas
untuk menghindari malu.
Status sosial-ekonomi dan tingkat pendidikan perempuan (dan suami
mereka) sering dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari ANC formal [19].
Meskipun studi ini tidak mendekati seperti asosiasi secara kuantitatif, data
menunjukkan wawasan hubungan antara kekayaan dan / atau pendidikan dengan
ANC. Wanita yang relatif kaya dapat mengakses kekayaan keluarga cenderung
tidak akan terganggu dengan total biaya lebih besar dari ANC terkait dengan
inisiasi pada awal kehamilan. Data tersebut juga menunjukkan tingkat pendidikan
wanita memainkan peran sosial yang penting; pendidikan menengah atau tersier
memungkinkan perempuan untuk mendekati staf untuk mengajukan pertanyaan,
dan berpotensi untuk mencari perawatan .
Pertimbangan Kebijakan
Mengingat keragaman budaya di seluruh situs/lokasi, temuan ini
menunjukkan peran penting untuk pengaruh faktor sisi penawaran pada inisiasi
ANC. Mengubah desain ANC sehingga bisa mempromosikan inisiasi
sebelumnya. Namun modifikasi tersebut harus memperhitungkan pemikiran lokal
tentang perawatan kehamilan dan konteks dimana keputusan mereka berlangsung.
Kekhawatiran reproduksi dan ketidakpastian diwujudkan berbeda - di konteks,
antara kelompok usia dan paritas dan individu- dan menggabungkan
kekhawatiran dan ketidakpastian adalah kunci untuk mengembangkan ANC yang
sesuai. Meskipun demikian, dari analisis komparatif, beberapa bidang utama yang
dianggap mempengaruhi inisiasi ANC bisa ditargetkan untuk intervensi.
Ketidakpastian Selama Trimester Pertama
Kapasitas desain layanan ANC untuk memenuhi kebutuhan perempuan
pada trimester pertama mempengaruhi waktu inisiasi ANC. Wanita sering
menghadapi ketidakpastian dan kerentanan dalam trimester trimester, terutama
remaja, perempuan muda dan primagravida,
dan wanita yang sebelumnya mengalami interupsi reproduksi. Oleh karena itu,
peningkatan aksesibilitas tes kehamilan memiliki potensi untuk mengurangi
ketidakpastian ini antara perempuan (misalnya terkait dengan penggunaan
kontrasepsi suntik) dan staf kesehatan.
Masalah Kesehatan Perempuan, Terutama selama trimester Pertama
Selain ketidakpastian kehamilan awal, selama waktu ini perempuan
melaporkan masalah kesehatan tetapi tidak harus mulai ANC, sebaliknya mereka
mencari bantuan di fasilitas kesehatan tanpa mengungkapkan kehamilan yang
dicurigai. Memberikan ANC yang berfokus pada masalah kesehatan ibu hamil,
dan memungkinkan perempuan untuk mengkomunikasikan keprihatinan mereka
kepada staf kesehatan, khususnya selama trimester pertama, dapat mendorong
perempuan untuk memulai ANC lebih awal.
Interaksi Wanita dengan Staf Kesehatan
Petugas kesehatan yang menyediakan ANC berortoritas pada umumnya
menempatkan kepercayaan perempuan dalam petunjuk yang mereka berikan. Oleh
karena itu, pesan tentang kapan untuk menghadiri ANC dikomunikasikan oleh
staf kesehatan tampaknya mempengaruhi kehadiran ANC dan petunjuk ambigu
dapat mengakibatkan penundaan ANC.
Perempuan mungkin tidak mengungkapkan awal kehamilan kepada staf kesehatan
non-ANC dan ini memiliki implikasi potensial untuk persalinan yang
berkontrasindikasi.
Aktor Lain yang Memengaruhi Kehadiran ANC
Mengingat pengaruh teman dan kerabat pada pengambilan keputusan tentang
ANC, dalam hal menawarkan nasihat atau memasok sumber daya untuk
memenuhi biaya keseluruhan perawatan, pesan tentang kehadiran ANC akan lebih
efektif jika ditujukan pada masyarakat secara keseluruhan.
Ketidakfleksibelan Kontrol tiap bulan dan Fokus ANC
Dari sudut pandang banyak perempuan, kurangnya fleksibilitas dengan
menganggap kontrol bulanan yang dijadwalkan meningkatkan jumlah kunjungan
dan total biaya ANC, yang memiliki dampak khusus untuk wanita dengan sumber
daya yang terbatas dan perjalanan yang jauh ke fasilitas kesehatan. Untuk
memastikan bahwa perempuan hadir ANC pada awal kehamilan , keseimbangan
harus dicapai antara memastikan bahwa perempuan kembali untuk control selama
kehamilan mereka dan
perjalanan ke fasilitas kesehatan yang mereka mampu bayar. Selanjutnya,
ketidakfleksibelan ini menggambarkan bahwa rekomendasi WHO untuk fokus
ANC diinterpretasikan dengan cara yang berbeda: sering, daripada berfokus pada
minimal empat kunjungan, staf kesehatan terus memfollow ANC yang lalu ANC
dengan jadwal kunjungan tiap bulan.
Biaya Langsung ANC
Meski tidak berwenang dalam kebijakan ANC nasional, akan dikenakan biaya
untuk prosedur ANC. Biaya ini menambah berbagai biaya lainnya yang
perempuan keluarkan ketika menghadiri ANC dan menyebabkan keterlambatan
kehadiran dan kurang sesuai dengan yang direkomendasikan oleh WHO
mengenai prosedur ANC.
Stigma Kehamilan pada masa Remaja
Mengingat konsekuensi sosial kehamilan di usia ini, sebagian besar
dilakukan pengusiran dari sekolah, remaja dan wanita muda berada pada risiko
tertentu menunda pengungkapan kehamilan dan ANC. Mengembangkan strategi
yang memungkinkan remaja hamil untuk mengakses ANC tanpa mengalami
stigma bisa mempromosikan inisiasi ANC lebih dini. Upaya untuk mengurangi
konsekuensi sosial pada kehamilan remaja, seperti dikeluarkan dari sistem
pendidikan, juga dapat meminta pengungkapan kehamilan lebih dini dan ANC.
Kepuasan Wanita multipara yang lebih tua
Wanita multipara lebih tua berada pada risiko tertentu dalam menunda
ANC. Mengembangkan ANC untuk memenuhi kebutuhan mereka dan preferensi
perawatan, dikombinasikan dengan pesan tentang bahaya berpuas diri, mungkin
juga mempromosikan ANC sebelumnya di antara kelompok ini.
Kekuatan dan keterbatasan
Penggunaan metode kualitatif, dalam kombinasi dengan jangka panjang
pengumpulan data, analisis diaktifkan tentang bagaimana berbagai faktor
mempengaruhi kehadiran ANC, bukan sekedar memberikan asosiasi antara
variabel sosial dan / atau ekonomi dan kehadiran ANC. Selain itu, analisis data
dari beberapa situs - dengan kombinasi konteks sosial dan budaya yang bervariasi,
dan persalinan dan kehadiran profil ANC bervariasi dan sama – berarti bahwa
interaksi faktor yang terkait dengan persalinan, dan permintaan, ANC bisa
dieksplorasi. Memang, perbandingan pendekatan yang dilakukan, memastikan
bahwa baik pasokan maupun faktor sisi permintaan diambil untuk diberikan,
melainkan diinterogasi dan dianalisis dalam kombinasi. Oleh karena itu konteks
sosial dan budaya ANC dan serapan dieksplorasi bersama-sama dan dibandingkan
dan kontras di seluruh situs. Temuan dibatasi oleh fakta bahwa menjelajahi ANC
hadir adalah tujuan tambahan dari program penelitian, yang terutama berorientasi
menyelidiki konteks sosial dan budaya malaria selama kehamilan.Misalnya,
selama pengamatan ANC, penekanannya adalah pada menilai persalinan dengan
intervensi untuk pencegahan dan pengendalian malaria dalam kehamilan daripada
intervensi lainnya. Meskipun demikian, terlepas dari ini, data yang memadai
mengenai ANC dikumpulkan untuk memungkinkan analisis komparatif
menyeluruh dari faktor mempengaruhi kehadiran.
Kesimpulan
Makalah ini telah dieksplorasi faktor yang mempengaruhi kehadiran ANC
di empat pengaturan yang menunjukkan dua pola yang berbeda dari kehadiran
ANC. Dalam situs-situs sosial dan budaya beragam, Temuan menunjukkan bahwa
kedua permintaan dan sisi penawaran faktor memiliki pengaruh penting pada
kehadiran ANC . kehadiran ANC tepat waktu dipengaruhi oleh: perempuan dan
ketidakpastian staf kesehatan pada awal kehamilan, desain ANC dan kapasitas
untuk menangani ketidakpastian status kehamilan dan sejauh mana perawatan
berorientasi pada masalah kesehatan wanita, penyediaan jelas, rekomendasi
ambigu tentang waktu kontrol ANC dan pesan yang mengidentifikasi ANC
sebagai layanan yang berhubungan dengan kesehatan, kekhawatiran selama awal
kehamilan, dan normalitas dirasakan ANC inisiasi pada awal kehamilan. Selain
itu, dirasakan kurangnya fleksibilitas mengenai tindak lanjut janji meningkatkan
total biaya ANC, yang dapat mengakibatkan tertunda ANC, khususnya, antara
perempuan dengan sumber daya terbatas dan yang menghadapi tinggi biaya
transportasi. Selain itu, biaya langsung dikenakan untuk prosedur ANC- tidak
berwenang dalam kebijakan ANC nasional – diwakili hanya sebagian dari biaya
yang lebih luas dari ANC. Remaja dan perempuan mudaberada pada risiko
tertentu menunda ANC inisiasi dan selanjutnya penelitian harus fokus pada
kelompok ini. Untuk memastikan desain yang tepat dan pengiriman efektif ANC,
perhatian harus diberikan kepada implementasi dasar ANC dan pemahaman
perempuanpada bentuk-bentuk lokal ANC di fasilitas kesehatan, bagaimana
perempuan menghadapi ketidakpastian reproduksi dan upaya yang wanita lakukan
untuk merawat diri mereka sendiri dan kehamilan mereka.