Pilon frakturer

Juozas Petruskevicius

Overlæge, Ph.d.

Fagområde for traumatologi

Mål med foredraget

Kendskab til Pilon fraktur

Undersøgelses og behandlings strategi

Behandlingsprincipper af Pilonfrakturer

Definition

Pilon (fransk) – støder. Talus der knuser distal tibias ledoverflade.

Traumemekanismen – aksial sammenstød mellem talus og tibiasledflade

Etiologi:

Høj energi (trafik ulykker, fald fra stor højde, skiulykker) – høj energi ankelfrakturer

Mænd x 3 > kvinder

Alder gns.: 35 - 40 år

Epidemiologi

• Sjældne: 5/100.000/år

• Malleolfraktur: 100/100.000/år

• Fibulafraktur 85%

• Ofte bløddelsproblem

• Andre skader (kompressionskæden):

• Calcaneus, tibiaplateau, acetabulum, columna

Rüedi og Allgöver Type II Type IIIType I

Klassifikation: AO (43-B) 43-C type

IntraartikulæreEkstraartikulære

Diagnostik

ALTID CT-skanning

Typisk 4 fragmenter:

Antero-lateral

(Tillauxfragment)

Posterolateral

(Volkmannske trekantsfragment)

Medial malleol

Central depression

Lateral malleol/Høj fibulafraktur

Behandling

• Initial behandling = reposition + gips / eks fiks

• Afvente bløddele, herefter osteosyntese

• ORIF (LCP, marvsøm)

• Ekstern fiksation (kombineret med ORIF)

• Bløddelene og operatørens erfaring afgør det

Temporær ekstern fiksation med Prefix ramme

Temporær eks fiks med Hoffmann 2

2-3 pins i tibia

pin i calcaneuspin i 1. metatars(pin i 4. metatars)

Kirurgiske adgange

Formål med operationen

• Re-etablering af leddets kongruens

• Absolut stabillitet af intraartikulære fragmenter

• Lagskruer, skinner

• Re-etablering af tibias akse og forhindring af sekundær kollaps

• Relativ stabillitet

• Vinkelstabile skinner,

• Marvsøm,

• Ringfiksation (Ilizarov, TSF, TrueLok)

• Tidlig aktiv træning

Hjælpemidler

• Autograft (forreste crista iliaca)/ knoglesubstitut

• Smart pins/smart nails

• Ekstern fiksation

• God kirurg

• Plan A/Plan B

• Bløddelene skal altid håndteres skånsomt!

Behandling – ORIF (vinkelstabile skinner)

Aalborg algoritme

3 steps operation

1. Ekstern fiks.

2. Skinne på fibula + ringfiksation proximalt for frakturen og medfiksering af foden

Vente 7-14 dage

3. ORIF (skruer alene) af intraartikulære fragmenter og ringfiksering af distal tibia til resten af rammen proximalt

Step 2 - Lat. malleol

Step 2 Step 3 -ORIF af intraartikuære fragmenenter +

yderligere rammefiksering af metafysær-diafysær overgang

Step 3 -ORIF af intraartikuære fragmenenter +

yderligere rammefiksering af metafysær-diafysær overgang

3,5 mdr

Komplikationer

• Sår /dyb infektion

• Sekundær led kollaps og artrose

• Sekundær metafysær kollaps og mal-union

• Non-union

• Hævelse, smerter, bevægeindskrænkning

Prognose

Mål:

infektionsfri, smertefri, belastbar, akse, ledflade, funktion

Uden bløddelsskade:

Osteitis 5-10%, Artrose 10-15%

Med bløddelsskade:

Osteitis 30%, Artrose 50%

35% blivende uarbejdsdygtige

Take-home messages

Pilon frakturer kræver nøje præoperativ planlægning

Flere steps-kirurgi er hyppigst nødvendig

Bløddele bestemmer tidspunkt for definitiv kirurgi

Operationens mål: leddets kongruens, tibias akse, stabil osteosyntese mhp tidlig træning

Patienter følges hyppigt (fleksions kontraktur, gangtræning)