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1JFR - IHE 2006 What IHE Delivers
Echanges de données dans le Echanges de données dans le cadre de la téléradiologiecadre de la téléradiologie
apport de la démarche IHE apport de la démarche IHE
Jean-François Chateil, CHU BordeauxJean-François Chateil, CHU Bordeaux
Emmanuel Cordonnier, EtiamEmmanuel Cordonnier, Etiam
2JFR - IHE 2006
* La téléradiologie devient mature* La téléradiologie devient mature
d’un côté ... Phases pionnières révolues Forte demande pour une pratique plus intégrée Différents besoins de services de téléradiologie Respect des contraintes légales
de l’autre ... Outils de visualisation d’images valides Utilisateurs « familiers » avec le standard DICOM Évolution des technologies :
solutions plus simples qu’auparavant
3JFR - IHE 2006
* Téléradiologie : définition* Téléradiologie : définition
Pratique d’un acte de radiologie « à distance » : interpréter, réinterpréter ou donner un avis complémentaire sur des images radiologiques
Parfois prise en charge « globale » de l’acte : pertinence de l’indication, guide lors de la réalisation, interprétation, échanges complexes avec le demandeur
Demande croissante du fait Démographie médicale Prise en compte de la continuité des soins Plus grande spécialisation (organes, pathologies, modalités)
4JFR - IHE 2006
* De la TELEradiologie pionnière…* De la TELEradiologie pionnière…
Applications principalement liées à l’indication thérapeutique (AVC, trauma)
Autour des CHU (neurochirurgie)
Pour des actes très spécialisés
Impliquant radiologues et chirurgiens
Utilisant des systèmes dédiés
Peu intégrés dans le fonctionnement quotidien de la radiologie
5JFR - IHE 2006
*…à la téléRADIOLOGIE mature*…à la téléRADIOLOGIE mature
Avec le développement de l’imagerie numérique en radiologie et au sein des services utilisateurs de l’image
Pour des indications plus diagnostiques
Pour actes spécialisés ou heures décalées
Pour optimiser le travail des radiologues
En utilisant les équipements de routine
Intégrés à la pratique quotidienne
6JFR - IHE 2006
* Demande d’avis à distance* Demande d’avis à distance
« Seconde opinion »
Dialogue de médecin à médecin : Radiologue à radiologue (spécialisation) Clinicien à radiologue (absence radiologue local) Urgentiste à chirurgien (transfert / non transfert)
Très courant dans plusieurs pays (US…)
Assez développé en France depuis 1985 (300-500 stations de téléradiologie dédiées)
7JFR - IHE 2006
* Demande d’avis : mise en oeuvre* Demande d’avis : mise en oeuvre
Suppose un accord (convention) entre les deux interlocuteurs
Imagerie AImagerie A Imagerie BImagerie B
Images et demande d’avisImages et demande d’avis
AvisAvis
Réseau public (RNIS -> Internet…)Réseau public (RNIS -> Internet…)
8JFR - IHE 2006
* 1 : Identifications ?* 1 : Identifications ?
Transmission de l'identité patient +++
Transmission de l'identité des intervenants
médicaux +++ entre les différents systèmes
amenés à communiquer : PACS - SIR - SIH
Rôle d’un
« Serveur régional » de téléradiologie ?
9JFR - IHE 2006
1 : Identifications1 : Identifications
Les échanges doivent être sécurisés avec une identification forte des intervenants (IHE ATNA peut être une réponse mais il convient d’aller plus loin – XUA…)
Les échanges DICOM contiennent tous un identifiant patient correspondant à celui utilisé par l’émetteur. Le problème se pose quand on veut intégrer les images dans le PACS du référent (transfert du patient)
10JFR - IHE 2006
Nœud Nœud sécurisésécurisé
Nœud Nœud sécurisésécurisé
ATNA (Audit Trail,ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Node Authentication)
Chacun des systèmes communicant sur le réseau est sécurisé par un chiffrement des communications (contenant l’identifiant de l’utilisateur)
Equipement Equipement d’imageried’imagerie
Equipement Equipement d’imageried’imagerie
Communication Communication sécuriséesécurisée
11JFR - IHE 2006
Identifiants patientIdentifiants patient
Le radiologue expert doit gérer les données des correspondants de manière spécifique (vis à vis des siennes propres)
Si le patient est transféré, il y aura une opération « d’import des données patient »
Si le patient est transféré à coup sûr, l’émetteur peut mettre à jour l’identifiant avant l’envoi des données (réseaux…)
12JFR - IHE 2006
IRWF (Import Reconciliation IRWF (Import Reconciliation Workflow) et PDQWorkflow) et PDQ
Import d’objets DICOM avec réconciliation de l’identité patient
Equipt / Equipt / mediamedia
DICOMDICOM
DICOMDICOM
Identités Identités patientspatients
Import Import DICOMDICOM
SuiviSuivi
Gestion / Gestion / archivage archivage DICOMDICOM
HL7HL7
DICOMDICOM
Liste de Liste de travailtravail
DICOMDICOM
Gestion Gestion radiologieradiologie
Avancement Avancement DICOMDICOMPDQPDQ
Patient Patient DemographicsDemographics
QueryQuery
13JFR - IHE 2006
PIX (Patient IdentificationPIX (Patient IdentificationCross-Referencing)Cross-Referencing)
Envoi d’information DICOM avec mise à jour de l’identifiant patient (régional…)
Equipt / Equipt / mediamedia
DICOMDICOM
DICOMDICOM
Serveur de Serveur de rapprochement rapprochement
d’identifiants patientsd’identifiants patients
HL7HL7
Mise à jour Mise à jour identifiant identifiant
PatientPatient
DICOMDICOMEquipt / Equipt / mediamedia
DICOMDICOM
Identités Identités patientspatients
Identités Identités patientspatients
HL7HL7 HL7HL7
HL7HL7
Imagerie AImagerie A Imagerie BImagerie B
PIXPIX
14JFR - IHE 2006
* 2 : Le contexte clinique ?* 2 : Le contexte clinique ?
Importance capitale de la notion de "contexte clinique" Permettre au "téléradiologue" d'exercer
son art : • Télé diagnostic primaire :
Juger de la pertinence de la réalisation de l'acte (justification et optimisation des techniques...)
• Avis secondaire - télé expertise
Renseignements non formellement intégrés dans IHE ou DICOM ?
15JFR - IHE 2006
2 : Le Contexte clinique2 : Le Contexte clinique
DICOM permet maintenant de véhiculer des documents PDF (avec l’identifiant patient concerné) pouvant être utilisés pour associer le contexte clinique à la demande
De manière plus globale, le profil XDS (partage de documents) recommandé pour le DMP peut être utilisé pour avoir accès au contexte clinique
Au sein d’un établissement, le profil RID définit comment accéder aux documents pour un patient, en mode Web
16JFR - IHE 2006
ARI (Access to Radiology Information)ARI (Access to Radiology Information)
Accès par DICOM à toutes les informations y compris les documents en DICOM PDF ou CDA (dans l’unité d’imagerie)
Accès aux documents Accès aux documents DICOM pour un patientDICOM pour un patient
(DICOM Query & Retrieve)(DICOM Query & Retrieve)
DICOMDICOM
Système Système d’informationd’information
ConversionConversionDICOMDICOM
Serveur PACSServeur PACS
17JFR - IHE 2006
RID (RID (RetrieveRetrieve Information for Display) Information for Display)
Accès par URL Web à des informations pour un patient, par son identifiant (intra établissement)
Liste des documentsListe des documentspar type (par type (patientIDpatientID))
Système Système d’information médicald’information médical
WebWeb
Accès au document Accès au document ((documentIDdocumentID))
WebWeb
Allergies, médicaments en Allergies, médicaments en cours (cours (patientIDpatientID))
WebWeb
18JFR - IHE 2006
XDS XDS (Cross-Enterprise Document Sharing)(Cross-Enterprise Document Sharing)
Accès par Web à des documents pour un patient, par son identifiant et des critères sur les documents (inter établissements)
Recherche de documents Recherche de documents par critères (par critères (patientIDpatientID))
Entrepôt de Entrepôt de documentsdocuments
WebWeb
Accès au document Accès au document ((documentIDdocumentID))
WebWeb
Registre d’index des Registre d’index des documentsdocuments
19JFR - IHE 2006
* 3 : Le Format de transmission ?* 3 : Le Format de transmission ?
Quel format pour l’image : Format de transmission, Caractéristiques d'affichage
DICOM suffisamment "riche" pour parfaitement encadrer ces aspects.. Mais sous réserve que tous les systèmes parlent
DICOM, et le même DICOM… Encore quelques progrès à faire ?
20JFR - IHE 2006
3 : Format de transmission3 : Format de transmission
Les images doivent être transmises au format DICOM
Le mode de transmission le plus efficace est le protocole DICOM, qui doit être sécurisé (via ATNA ou autre), comme si le transfert était local
Dans les cas de petits volumes et pour des demandes émanant de correspondants non radiologues, DICOM Email peut être utilisé (Sup 113)
21JFR - IHE 2006
* 4 : Le Compte rendu ?* 4 : Le Compte rendu ?
Compte-rendu +++ Primaire (télédiagnostic) Secondaire (télé-expertise)
Nécessité d’être parfaitement individualisé et reconnu par les différents systèmes
Compléter l'ensemble des données transmises et tracées dans le cadre de cette activité
Formalisation de la signature électronique
22JFR - IHE 2006
4 : Le Compte rendu4 : Le Compte rendu
La téléradiologie n’est que l’extension de la radiologie, pour laquelle l’usage des comptes rendus « intégrés au workflow » est loin d’être généralisé
IHE propose deux niveaux, la note (un texte associé à des images, générée par simple sélection des images dans la station de travail) et le compte rendu structuré
Le profil XDS-I permet l’accès d’un correspondant au compte-rendu et aux images référencées
(en web par le mode WADO en Jpeg ou DICOM)
23JFR - IHE 2006
SINR (Single Image SINR (Single Image and Numeric Report)and Numeric Report)
Création des notes de texte simples associées à un code et une liste d’images
Création Création notenote
DICOMDICOM
Archivage Archivage notes HL7notes HL7
Gestion Gestion notesnotes
Lecture Lecture notesnotes
Archivage Archivage notes notes
DICOMDICOMHL7HL7
DICOMDICOM DICOMDICOM
24JFR - IHE 2006
RWF (Reporting Workflow)RWF (Reporting Workflow)
Création des comptes-rendus de radiologie
Création Création CRCR
DICOMDICOM
Archivage Archivage CR HL7CR HL7
Gestion Gestion CRCR
Lecture Lecture CRCR
Archivage Archivage CR DICOM CR DICOM
SRSRHL7HL7
DICOMDICOM DICOMDICOM
25JFR - IHE 2006
Serveur d’images Serveur d’images PACSPACS
XDS-I (Cross-Enterprise Document XDS-I (Cross-Enterprise Document Sharing for imaging)Sharing for imaging)
Accès par Web au compte-rendu ou à la sélection pour un patient, puis accès en web (WADO) aux images référencées (inter établissements)
Recherche de documents Recherche de documents par critères (par critères (patientIDpatientID))
Entrepôt de Entrepôt de documentsdocuments
WebWeb
Accès au Cr ou sélection Accès au Cr ou sélection KIN (KIN (documentIDdocumentID))
WebWeb
Registre d’index des Registre d’index des documentsdocuments
Accès en web aux images Accès en web aux images en Jpeg ou DICOM (Uen Jpeg ou DICOM (UIDIDs)s)
WADOWADO
26JFR - IHE 2006
* 5 : Organisation et traçabilité ?* 5 : Organisation et traçabilité ?
Formalisation de la traçabilité
Archives des données transmises
Lesquelles et où ? Quelle information grâce à IHE ?
Plus difficile avec IHE ?
27JFR - IHE 2006
5 : Organisation et traçabilité5 : Organisation et traçabilité
Pour la traçabilité, le profil ATNA définit les événements à inscrire dans un journal ainsi que le protocole de traces évitant de perturber le système
La gestion de l’organisation des demandes d’avis et réponses n’a pas été encore abordée par IHE
Certainement un chantier à lancer…
28JFR - IHE 2006
Nœud Nœud sécurisésécurisé
Nœud Nœud sécurisésécurisé
ATNA (Audit Trail,ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Node Authentication)
Chacun des systèmes communicant sur le réseau effectue une journalisation de tous les événements importants
Equipement Equipement d’imageried’imagerie
Equipement Equipement d’imageried’imagerie
JournalJournal JournalJournal
29JFR - IHE 2006
Points techniques à finaliserPoints techniques à finaliser
Cas des routeurs filtrants les flux entrants
Gestion de l’annuaire inter établissements
Finalisation de l’identification des utilisateurs (cf. Profil IHE ITI « XUA »)
Gestion du workflow demande-réponse
30JFR - IHE 2006
* Astreinte à domicile ou partagée* Astreinte à domicile ou partagée
« 24 / 7 » ou « image on call »
Travail du radiologue à distance
Surtout pour les petites structures
Garantir l’égalité d’accès à la santé Pénurie de radiologues qui pose des problèmes
de disponibilité Difficulté pour des radiologues d’être de “garde à
l’hôpital 7j/7, 24h/24” Nécessité d’une prise en charge inter hospitalière
Courant dans certains pays (US, Canada)
Emergeant (interdit sur le plan légal)
31JFR - IHE 2006
Astreinte : mise en oeuvreAstreinte : mise en oeuvre
Suppose une évolution de la réglementation (ou projet pilote)
ImagerieImagerie RadiologueRadiologue
ImagesImages
Compte-renduCompte-rendu
Réseau public (Internet…)Réseau public (Internet…)
32JFR - IHE 2006
Astreinte : AnalyseAstreinte : Analyse
Solutions techniques similaires au cas de la demande d’avis
Les aspects organisationnels doivent être affinés avant de définir un profil Notification de la demande Envoi des images ou accès distant ? Nature du retour (avis ou compte-rendu) Niveau d’équipement mis à disposition du radiologue
Les aspects juridiques et financiers sont primordiaux (responsabilité, financement)
33JFR - IHE 2006
ConclusionConclusion
L’usage de la téléradiologie devient mature et intégrée dans la pratique (demande d’avis, astreinte)
Les mécanismes de base sont bien définis (IHE, DICOM) mais méritent d’être complétés (workflow…)
Restent des manques sur les aspects réglementaires et économiques