Post on 01-Jun-2015
VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARTE II
SITUAÇÕES ESPECIAIS
AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI
AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI
Ventilação Não-invasiva (VNI)
Um dos maiores avanços da VM nas ultimas décadas;
Em grupos selecionados, a VNI reduz a necessidade de intubação, mortalidade e custo.
VNI
Interfaces:
VNI
Contra-indicações:
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105
Quadro 1 - Contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva. Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Distensão abdominal, náuseas ou vômitos Sangramento digestivo alto Infarto agudo do miocárdio Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez
VNI na exacerbação da DPOC
Grau de recomendação: A
VNI
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105
VNI no EAP cardiogênico
Grau de recomendação: A
CPAP no EAP cardiogênico
VNI
100 pacientes estudados: CPAP 2,5 a 12,5mmHg em2,5h Redução da necessidade de intubação (diferença de risco -26%) IC 95% -13/-38%) Tendência para diminuição da mortalidade (dif. risco=-6%) IC 95% 3/-16%
VNI
Outras indicações:
Grau de recomendação: B
VNI na exacerbação da asma,
VNI com 2 níveis pressóricos no EAP cardiogênico,
VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica, Imussuprimidos,
VNI em pacientes terminais,
VNI no pós-op imediato,
VNI como estratégia de desmame,
VNI na insuficiência respiratória pós-extubação
Grau de recomendação: A (para não fazer)
VNI
N Engl J Med. 2004;350(24):2452-60
Estudo multicêntrico – randomizado, 221 pacientes: um grupo (tratamento convencional), outro grupo (VNI), Maior mortalidade no grupo VNI (25% vs.14%, p=0,048), OBS: Maior tempo para reintubação no grupo VNI (12h vs.2,5h, p=0,02)
AVES:
VNI
AVES
VNI
Ventilação mecânica na Doença Obstrutiva
Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva
Exacerbação da Asma e da DPOC
Ajuste da VM: Promoção do repouso da musculatura respiratória
VM assisto-controlada
PCV (melhor controle em relação a auto-PEEP (monitorização do ar exalado) e menor chance de ocorrência de barotrauma)
VCV (assegura volume corrente, principalmente na melhora clínica)
Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva
Exacerbação da Asma e da DPOC
Ajuste da VM:
Minimizar a hiperinsuflação pulmonar
(repercussão hemodinâmica, barotrauma, auto-PEEP)
Ajuste de VC , FR, fluxo inspiratório (VCV) ou tempo inspiratório (PCV)
OBS: conceito de hipercapnia permissiva
Hiperinsuflação
Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva
Exacerbação da Asma e da DPOC
Ajuste da VM:
Monitorização da mecânica pulmonar
Pressão de platô
Pressão de pico
Auto-PEEP
Barotrauma
Asma
Crise de Asma representa 2% das admissões na UCI,
Metade desses pacientes requerem VM,
Parada cardiorrespiratória antes da admissão,
Lesão neurológica,
Hipoxemia e hipercapnia
Mortalidade hospitalar de cerca de 10%,
Asma
Poucos ensaios clínicos,
Recomendações baseadas na prevenção de iatrogenia
DPOC
5,5 milhões de brasileiros têm DPOC,
Em 2003 DPOC foi a quinta causa mais freqüente de internação hospitalar
Exacerbações: 2-3episódios/ano
Nos casos de internação: mortalidade 3-4% (pacientes mais graves – CTI 11-24%)
DPOC
Fisiopatologia:
Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo)
Redução da retração elástica,
Hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP), impondo uma sobrecarga a musculatura respiratória,
Uso crônico de corticóide (miopatia) e desnutrição.
AVES
Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva
Ventilação mecânica na SARA
Fotos retiradas do site “pneumoatual”
SARA
Síndrome:
Insuficiência respiratória aguda,
Infiltrado pulmonar difuso bilateral,
Hipoxemia grave (P/F<200),
POAP <18 ou ausência de hipertensão atrial esquerda,
SARA
Incidência de 79 casos/100.000 habitantes, mais freqüente no inverno,
Incidência aumenta com a faixa etária,
Mortalidade alta: 34-60%,
SARA
Fisiopatologia: Inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em
resposta a vários fatores (pulmonares ou extra pulmonares),
Lesão na membrana alvéolo-capilar , com extravasamento de líquido rico em ptn para o espaço alveolar,
Lesão do epitélio alveolar leva a diminuição de surfactante, predispondo a atelectasias e diminuição da complacência pulmonar,
Lesão do endotélio capilar está associada a liberação de mediadores, deflagrando o processo inflamatório
SARA
Ventilação mecânica na SARA:
“Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a lesão pulmonar associada a ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas”
SARA
Modo ventilatório
PCV??? Priorizar o controle das pressões inspiratórias, em detrimento da manutenção do volume minuto
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
≤6ml/kg de peso, P Platô≤30mmHg
N Engl J Med. 1998; 338(6):347-54
Ensaio clínico: grupo controle VC 12ml/Kg de peso, grupo intervenção VC 6ml/Kg de peso Mortalidade em 28dias: 38 vs 71%, p<0,001
N Eng J Med.2000;342(18):1301-8
Ensaio multicêntrico, randomizado: Grupo controle com VC 12ml/Kg e P Platô ≤50mmHg, grupo intervenção VC 6ml/Kg e P Platô ≤30mmHg Menor mortalidade no grupo intervenção (31 vs. 39,8%, p,007) Menor tempo de ventilação mecânica
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
A hipercapnia é conseqüência da limitação do VC e das pressões nas vias aéreas
Pacientes que desenvolveram hipercapnia não apresentaram alterações hemodinâmicas OBS1: Pode-se utilizar infusão de bicarbonato para manter a estratégia protetora. OBS2: O uso da hipercapnia é limitado em pacientes com acidose metabólica preexistente e é contra-indicado naqueles com hipertensão intra-craniana, insuficiência coronariana e arritmias agudas
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
PEEP
Deve sempre ser utilizada para minimizar o potencial de toxicidade pelo O₂ e para proteção contra a lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis
Estudo multicêntrico, randomizado com 767 pacientes Grupo controle: PEEP 5-9mmHG e grupo intervenção: PEEP titulada para menor FIO₂ limitada a P Platô ≤30mmHg Não houve diferença na mortalidade, porem melhorou a oxigenação e os dias livres de VM no grupo intervenção
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
PEEP
Recrutamento alveolar
Breves períodos de elevação da pressão de admissão, seguida de elevação da PEEP ou uso de posição prona podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial
SARA
Ensaio clinico randomizado, com 30 pacientes, Grupo intervenção: Insuflação sustentada de 50mmHg por 30seg, Melhora da oxigenação momentânea, porém não sustentada.
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
PEEP
Recrutamento alveolar
FIO₂
PaO₂≥60mmHg e/ou SaO₂≥90
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
PEEP
Recrutamento alveolar
FIO₂
Posição prona
Deve ser considerada em pacientes com necessidades de elevados valores de PEEP e FIO₂
SARA
Ensaio clinico randomizado multicêntrico, com 304 pacientes Grupo intervenção: Posição prona por pelo menos 6h/dia por 10dias Melhora na oxigenação, porém mesma mortalidade
SARA
Modo ventilatório
Volume corrente e pressões em vias aéreas
Hipercapnia permissiva
PEEP
Recrutamento alveolar
FIO₂
Posição prona
Oxido nítrico inalatório
O NO pode ser útil como terapia de resgate em casos de hipoxemia grave não responsiva as manobras “convencionais”
SARA
Melhora transitória (primeiras 72h) da hipoxemia, porém sem nenhum beneficio na mortalidade ou nos dias livres de VM
AVES
SARA
AVES (continuação)
SARA
AVES (continuação)
SARA
AVES (continuação)
SARA
AVES (continuação)
SARA
Desmame da Ventilação Mecânica
Processo de retirada do paciente da VM gasta cerca de 40% do tempo total de VM,
Protocolos para guiar esse processo cada vez mais têm comprovado diminuição desse tempo,
Índices fisiológicos?
Importância de se traçar protocolos:
Identificar pacientes elegíveis,
Desmame
Suspensão diária da sedação
Desmame
N Eng J Med. 2000;342(20):1471-7
Estudo randomizado, com 128 pacientes, Grupo intervenção: interrupção diária da sedação Redução da duração da ventilação mecânica, do tempo de internação hospitalar,
TVE
Pode ser realizado em 30mim a 2h,
Ofertar suplementação de O2 (peça T, PSV, PAV)
Desmame
TVE
•Critérios de interrupção (fracasso) do teste de respiração espontânea
Desmame
OBS: Caso fracasso, retorna modo ventilatório que traga conforto, corrigir motivo do fracasso e tentar 24h depois
AVES
PaNCE
Ventilação Mecânica – Paciente Neurológico
PaNCE - Pontos fundamentais
PaNCE - Pontos fundamentais