İSKEMİK KALP HASTALIKLARI

TÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU İÇ HASTALIKLARI KURSU

Prof. Dr. Ali Serdar Fak

Marmara Üniversitesi

Hipertansiyon ve Ateroskleroz

Eğitim, Uygulama ve Araştırma Merkezi

Kasım 2011

İSKEMİK KALP HASTALIĞI

• ASEMPTOMATİK hastalık

• KARARLI ANGİNA

• AKUT KORONER SENDROMST Yükselmesiz MI

ST Yükselmeli MI

• KALP YETERSİZLİĞİ

• ANİ ÖLÜM

fak

ASEMPTOMATİK HASTALIK

• Egzersiz

• Sigaraya son

• Koroner arter hastalığı risk faktörlerinin azaltılması veya ortadan kaldırılması

• VKİ < 25 kg/m2• Bel çevresi:

E <102, K<89 cm

Lipidler:

• LDL kolesterol < 100 mg/dlYüksek riskli hastalarda < 70-80 mg/dl

• Bazal LDL 70-100 mg/dl ise; 70 mg/dl nin altına indirilmeli

• Trigliserid 200-400 arasındaysa; non-HDL kolesterol < 130 mg/dl

Circulation 2007, 116:2762-2772

fak

ASEMPTOMATİK HASTALIK

Kan basıncı;• < 140 / 90 mmHg

DM veya böbrek hastalığı < 130 / 80 mmHg

• Antihipertansif ilaç;

Beta bloker ve / veya ACE inh

Antiagregan tedavi:

• Aspirin 75-162 mg, yaşamboyu

Tüm KV hastalara

yıllık influenza aşısı

Circulation 2007, 116:2762-2772

fak

ASEMPTOMATİK HASTALIK

• MI öyküsü varsa;

Beta bloker yaşam boyu

ACE inh veya ARB eklenebilir

• Sol ventrikül disfonksiyonu varsa;

ACE inh / ARB, beta blokerler mutlaka verilmeli

Circulation 2007, 116:2762-2772

fak

KARARLI ANGİNA

Antianginal tedavi:

• Diğer önlem ve ilaçlara ek olarak;

• Kısa etkili nitratlar, gereğinde, veya efor öncesi

• Uzun etkili nitratlar,

• Beta bloker ilaçlar,

• Ivabradin.Circulation 2007, 116:2762-2772

fak

KARARLI ANGİNA

Antianginal tedavi:

• İlaçlara seçenek / ek olarak koroner arter girişimi / revaskülarizasyonu

• Sol ventrikül disfonksiyonu olmayıp, asemptomatik / kararlı anginası olan hastalarda koroner arter girişiminin / revaskülarizasyonun sağkalım yararı yoktur.

Circulation 2007, 116:2762-2772

fak

Akut Koroner Sendrom

ST Yükselmeli MI (STEMI)

ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)– Erken tanı– Reperfüzyon– Optimal sekonder korunma

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

Tanı:• Anginal, uzun

süren göğüs ağrısı

• ST yükselmesi • veya yeni gelişmiş

LBBB

• Miyokard hasarı belirteçleri

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

İlk tedavi:

• Aspirin, 150-300 mg

• Morfin 2 – 8 mg IV• O2; gerekirse !

Reperfüzyon tedavisi:• İlk 12 saat içinde

• Semptomlar / iskemik bulgular devam ediyorsa 24 saate dek

• Devam eden iskemi işareti olmayan, stabil hastada, 24 saatten sonra kontrendike

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

Perkütan girişim Fibrinolitik tedavi

?

ST yükselmeli MI (STEMI)

Perkütan girişim

• Deneyimli ekip, • İlk iki saat içinde, • Balon 90 dk şişirilmeli• Şok varlığı• Başarısız fibrinolitik

tedavi (12 saat içinde)

• Fibrinolitik tedaviye kotrendikasyon

Fibrinolitik tedavi

• Uygun şeklide perkütan girişim yapılamayacaksa,

• Kontrendiksyon yoksa,

• Hastane öncesi verilebilir.

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

Perkütan girişim

• Aspirin,

• Heparin,

• Klopidogrel yükleme

• GPIIb / IIIa antgonistleri verilebilir.

• NAİD kontrendike.

Fibrinolitik tedavi

T-PA (alteplaz)

Streptokinaz

• Aspirin

• klopidogrel;– 75 yaş < yükleme doz

– 75 yaş üstü idame doz

Alteplaz alanlarda;– Enoksaparin veya

– Heparin

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları:• Hemorajik / nedeni bilinmeyen inme• Son 6 ayda iskemik inme• Son 3 haftada major travma / cerrahi / kafa

travması• Son 1 ayda GİS kanama,• Kanama diyatezi,• Aort disseksiyonu• Perkütan derin biyopsi

fak

ST yükselmeli MI (STEMI)

Erken dönemde

farmakolojik tedavi:

• Oral beta bloker

• Aspirin 75-100

• Klopidogrel 75 mg

• Yüksek riskli hastalar; ACE inh veya ARB

(Tüm hastalara verilebilir, IIa)

Uzun dönem tedavi:

• Aspirin 75-100 mg

• Klopidogrel 75 mg, 12 ay

Tüm hastalara;

• Beta bloker, I

• ACE inh, ARB, IIa

• Statinler, I

• İnfluenza aşısı I

fak

ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)

• Farmakolojik destek tedavi STEMI ile benzer,

• Reperfüzyon; trombolitik X

perkütan girişim ?

– İnvazif değerlendirme, “yüksek risk” ölçütlerifak

ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)

İlk 72 saatte İnvazif

değerlendirme

için “yüksek risk”

ölçütleri:

• Primer:– Troponi düzeyinde

iniş-çıkışlar

– Dinamik ST-T değişiklikleri semptom +/-

• Sekonder:– DM,

– Renal hastalık

– Düşük LV EF

– Erken post-MI angina

– Yakın zamanda intrakoroner girişim

– Önceden by-pas varlığı

fak

Akut Koroner Sendrom

Uzun dönemde diğer tedaviler:

• LV EF % 35, QRS 120, tedaviye karşın klas III-IV ise kardiyak resenkronizasyon tedavisi

• En az 40 gün sonra; LV EF %30-40, klas II-III; implante edilebilen defibrilatör (ICD)

fak

Diyabetik Hastalar için;

• STEMI de, perkütan girişim (uygun şekilde yapılabiliyorsa) tercih edilmeli,

• İlaç kaplı stentler tercih edilmeli,

• Yaygın ve ağır koroner lezyonları bulunanlar kişilerde perkütan girişimdn ziyade cerrahi revaskülarizasyon tercih edilmeli.

fak

Kronik Böbrek Hastaları için;

• Yaygın ve ağır koroner lezyonları bulunanlar kişilerde perkütan girişimdn ziyade cerrahi revaskülarizasyon tercih edilmeli.

• İlaç kaplı stentler tercih edilmeli,

• “Off-pump” cerrahi tercih edilmeli,

Opak maddeye bağlı böbrek hasarının önlenmesi için;

• OMT (ACE inh / ARB / statin)

• İzotonik sıvı• N-asetilsistein• Na-bikarbonat

fak

Teşekkür ederim.Dr. A.Serdar fak