İNVAZİF HEMODİNAMİK İZLEM

Doç. Dr. Melda TürkoğluGazi Üniversitesi İç Hastalıkları

Yoğun Bakım Bilim Dalı

• Hayatı tehdit eden durumlarda tanı konulması

• Kardiyovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi

• Başlanan tedavinin takibi

• Vazoaktif ilaçların titrsyonu

İNVAZİF HEMODİNAMİK İZLEM

İnvaziv arteral kan basıncı

SEPSİSDE İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM

Kan basıncı

Kardiyak dolum (preload)

Kardiyak debi

Sıvı tedavisi

Vazopresör/inotrop

İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM

Sepsis hastasının destek

tedavisinde birinci

sıradadır…

HİPERVOLEMİ

HİPERVOLEMİ

NE ZAMAN SIVI? NE KADAR SIVI?

HASTANIN SIVIYA CEVABI VARSA

SIVIYA CEVABIN DEĞERLENDİRİLMESİ

1959 Hughes ve Magavern….

Santral venöz basınç izlemi

1970 Swan ve Ganz…

Pulmoner arter kama basıncı

2000 Michard, Pinsky, Teboul…

Dinamik indeksler (PPV, SVV, ∆KD ..)

SIVI TEDAVİSİNE CEVAP…

Sıvı bolüsü sonrası;

Kardiyovasküler performansda artışın olmasıdır

Kalbin atım hacmi «stroke volume» veya

debisinde belirgin olarak yükselme olmasıdır

Sıvıya cevapSıvıya cevap

Sıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık

Stroke Volume

Ventriküler preload

FRANK STARLING EĞRİSİ

.

normal normal kalpkalp

Yetmezlikli Yetmezlikli

kalpkalp

Sıvıya cevapSıvıya cevap

Sıvıya cevapsızSıvıya cevapsız

Stroke volume

Ventriküler preload

FRANK STARLING EĞRİSİ

«Preload» u belirleyen  statik  ölçümler

sıvı cevabını belirlemede yetersizdir

Bazal Bazal PAPAKBKB veve SSVVBB değerideğeri

Sıvı cevabını belirlemekte yetersizdirSıvı cevabını belirlemekte yetersizdir

Chest 2008;134;172-178

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

**

****

** RV RV sıvıya cevap veriyorsasıvıya cevap veriyorsa

**** LV LV sıvıya cevap veriyorsasıvıya cevap veriyorsa

MeMekanikkanik insinspirasyonpirasyon RV RV dolumudolumu

RV stroke volRV stroke volüümm

LV LV dolumudolumu

LV stroke volLV stroke volümüm

at expiration

2-3 kalp atımı sonrası(ekspiryumda)

inspiryumdapulmoner geçiş zamanı

• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) - stroke volüme variation) - SVVSVV

Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

OOtomatitomatik olarakk olarak hesaplanır ve gerçek zamanlı olarakgerçek zamanlı olarak

yeni monitörlerde gösterilir

Stroke Volume VariationStroke Volume Variation

LIDCOLIDCO PICCOPICCOVigileo/FlotrackVigileo/Flotrack

0 0.5 10 0.5 1

1- 1- özgünlüközgünlük

duya

rlılı

duya

rlılı

kkSVVSVV

CVPCVP

00

0.60.6

0.40.4

11

0.80.8

0.20.2

%%1010 duyarlılıkduyarlılık = = % % 79 79

özgünlük özgünlük = = % % 93 93

0.60.6

0.40.4

0.80.8

0.20.2

0.60.6

0.40.4

0.80.8

• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV

• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV

Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

Nabız basıncıNabız basıncı = k .Stroke VolumeStroke Volume

arteryal kompliyans

Nabız Basıncı DeğişimiNabız Basıncı DeğişimiPulse Pressure VariationPulse Pressure Variation

Arteryal nabız basıncındaki değişiklik, stroke volümün mekanik ventilasyona bağlı siklik değişimini gösterir

(PPV)(PPV)

A B Ventricular preload

Stroke volume

Sıvıya cevapSıvıya cevap

Sıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık

• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV

• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV**Formül ile hesaplanabilirFormül ile hesaplanabilir**Otomatik olarak ölçülebilirOtomatik olarak ölçülebilir

Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

120 mmHg

40

PPPPmaxmax

PPPPminmin

PPPPmaxmax - PP - PPminmin

(PP(PPmax max ++ PPPPminmin) /2) /2PPV =PPV =

OOtomatitomatik olarakk olarak hesaplanır ve gerçek zamanlı olarakgerçek zamanlı olarak

yeni monitörlerde gösterilir

Pulse Pressure VariationPulse Pressure Variation

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

PPVPPV (%)(%)Sıvı bolusu öncesi

Cevap verenCevap veren hastalarhastalar

n = 16n = 16

Cevap Cevap vermeyen vermeyen hastalarhastalar

n = 24n = 24

13 %13 %

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV

• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV**Formül ile hesaplanabilirFormül ile hesaplanabilir**Otomatik olarak ölçülebilirOtomatik olarak ölçülebilir

• Aortik akım hızı değişimiAortik akım hızı değişimi

• Vena kava inf çap değişimiVena kava inf çap değişimi

• Pulse oksimetri çap değişimiPulse oksimetri çap değişimi

Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları

1 - özgünlük

PPV

duya

rlılı

kSpontan solunumu Spontan solunumu

olan hastalar olan hastalar

PPV (eşik: %12)

VentilatVentilatöreöreuyumu tam hastalaruyumu tam hastalar

•• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

50

70

90

110mmHg PPmaxPPmax

PPminPPmin

Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları

• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları

• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil

1- Özgünlük

Duy

arlıl

ıkt

y

Normal TVNormal TVDüşük Düşük TVTV

• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları

• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil

• «High frequency ventilasyon» High frequency ventilasyon» uygulanan hastalarda uygun değiluygulanan hastalarda uygun değil

• Açık göğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güçAçık göğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güç

De Backer ve ark Anesthesiology 2009

De Waal ve ark Crit Care Med 2009

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raisingPassive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

Ventriküler preload

Stroke Volume

A B

a'

b'

abSıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık

PLRPLR

Sıvıya cevapSıvıya cevap

Passive Leg RaisingPassive Leg Raising Pasif Hasta Ayağının KaldırılmasıPasif Hasta Ayağının Kaldırılması

Hasta ayağının kaldırılmasıyla oluşan hemodinamik cevap,

sıvı infüzyonuna cevabı belirler

Gerçek zamanlı kardiyak debi ölçümü gereklidirGerçek zamanlı kardiyak debi ölçümü gereklidir

100 - specificity

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on pulse pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure

Figure 3

AUC 0.972 [0.849 -0.995] AUC 0.957 [0.825 -0.994] AUC 0.937 [0.797 -0.990]

AUC 0.714 [0.528 -0.859] AUC 0.675 [0.497 -0.829]

100 - specificity

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on pulse pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure

Figure 3

100 - specificity

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on pulse pressure

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of passive leg raising on cardiac index

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

sens

itivity

Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure

Figure 3

AUC 0.972 [0.849 -0.995] AUC 0.957 [0.825 -0.994] AUC 0.937 [0.797 -0.990]

AUC 0.714 [0.528 -0.859] AUC 0.675 [0.497 -0.829]AUC: 0.675AUC: 0.675 [0.497-0.829]

Prediction of volume responsivenessPrediction of volume responsivenessby the response of by the response of Pulse PressurePulse Pressure

to PLRto PLR

100 - specificity

PLRPLR sonucu sonucu Pulse Contour Pulse Contour yöntemiyle ölçülen yöntemiyle ölçülen

kkardiardiyyaak debik debi artışı sıvı cevabını göstermede uygun bir artışı sıvı cevabını göstermede uygun bir

yöntemdiryöntemdir

Çalışma n AUC

Monnet CCM 2006 71 0.96Lafanéchère CC 2006 22 0.95Lamia ICM 2007 24 0.96Maizel ICM 2007 34 0.89Monnet CCM 2009 34 0.94Thiel CC 2009 102 0.89Biais CC 2009 30 0.96Preau CCM 2010 34 0.94

351351 0.950.95

Study name n AUC

Monnet CCM 2006 71 0.75Monnet CCM 2009 34 0.68Preau CCM 2010 34 0.86

139139 0.760.76

PLR-PLR-ile nabız basıcında değişiklikile nabız basıcında değişiklik

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyonEkspiryum sonu oklüzyon

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

İnspiryumda preloodda İnspiryumda preloodda sikliksiklik ddüşüşüşüş

Sıvıya cevap veren hastalar «Sıvıya cevap veren hastalar «expiryum sonu okluzyon testi» ile expiryum sonu okluzyon testi» ile

kardiyak debide artış gösterirlerkardiyak debide artış gösterirler

Ekspiryum sonu oklüzyon testiEkspiryum sonu oklüzyon testi

ekspiryum sonu oklüzyon testininekspiryum sonu oklüzyon testinin Pulse contour Pulse contour KD üzerine etkileriKD üzerine etkileri

effects of end-expiratory occlusion effects of end-expiratory occlusion on pulse pressureon pulse pressure

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

Figure 2

-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

-10

0

10

20

30

40

50

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Effects of end-expiratory pause

on pulse pressure

Effects of passive leg raising

on cardiac index

NR R NR R NR R

% % %

ekspiryum sonu oklüzyon testininekspiryum sonu oklüzyon testinin PPV üzerine etkileriPPV üzerine etkileri

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

•Mini sıvı denemesi

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

1 dk içinde100 mL HES solüsyonu

TT Ekokardiyografidesubaortik kan akım indeksi»

.Sıvıya cevapSıvıya cevap

StrokeVolume

Ventriküler preload

Kardiyak Debi

Nabız Basıncı

•Sıvı denemesi

•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi

•Passive leg raising

•Ekspiryum sonu oklüzyon

•Mini sıvı denemesi

DİNAMİKDİNAMİK

İNDEKSLERİNDEKSLER

?

• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil

Solunuma bağlı dinamik indeksler yoğun bakım hastaları Solunuma bağlı dinamik indeksler yoğun bakım hastaları için uygun değil…için uygun değil…

• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil

• «High frequency ventilasyon» High frequency ventilasyon» uygulanan hastalarda uygun değiluygulanan hastalarda uygun değil

• Açık Açık göğüsgöğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güç kafesi durumlarında değerlendirmek güç

EVE NOTLAR

• Kullanılacak bir çok parametre mevcut

• Statik ölçümler yetersizdir

• Hastaya uygun dinamik indeksler

kullanılmalıdır