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Interpretación del antibiograma
José A. MartínezServicio de Infecciones
Hospital Clínic de Barcelona
InterpretaciInterpretacióón del antibiograman del antibiograma
JosJoséé A. MartA. MartííneznezServicio de InfeccionesServicio de Infecciones
Hospital ClHospital Clíínic de Barcelonanic de Barcelona
Introducción
“Ninguna buena acción queda impune”
IntroducciIntroduccióónn
““Ninguna buena acciNinguna buena accióón queda impunen queda impune””
El microbiólogo observa “halos de inhibición” o determina CMIs, por tanto, cuando escribe “S”, “I” o “R” está “interpretando”
El microbiEl microbióólogo observa logo observa ““halos de inhibicihalos de inhibicióónn”” o determina CMIs, o determina CMIs, por tanto, cuando escribe por tanto, cuando escribe ““SS””, , ““II”” o o ““RR”” estestáá ““interpretandointerpretando””
• Pregunta: ¿Por qué se complica la vida? Al bioquímico no le quitael sueño cantar sin más el valor de una concentración de glucosa.
•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Por quPor quéé se complica la vida? Al bioquse complica la vida? Al bioquíímico no le quitamico no le quitael sueel sueñño cantar sin mo cantar sin máás el valor de una concentracis el valor de una concentracióón de glucosa. n de glucosa.
• Respuesta: porque está convencido de que el diámetro de un halode inhibición o una CMI carecen de significado para la inmensamayoría de los clínicos (incluidos muchos especialistas)
•• Respuesta:Respuesta: porque estporque estáá convencido de que el diconvencido de que el diáámetro de un halometro de un halode inhibicide inhibicióón o una CMI carecen de significado para la inmensan o una CMI carecen de significado para la inmensamayormayoríía de los cla de los clíínicos (incluidos muchos especialistas)nicos (incluidos muchos especialistas)
•… y no tiene esperanza de que una fracción significativa de losclínicos que han de tratar a un paciente con infección base (omodifique) jamás sus decisiones terapéuticas en conocimientosfarmacodinámicos
••…… y no tiene esperanza de que una fracciy no tiene esperanza de que una fraccióón significativa de losn significativa de losclclíínicos que han de tratar a un paciente con infeccinicos que han de tratar a un paciente con infeccióón base (on base (omodifique) jammodifique) jamáás sus decisiones teraps sus decisiones terapééuticas en conocimientosuticas en conocimientosfarmacodinfarmacodináámicosmicos
En ese caso sería deseable que el mensaje “SIR” fuese unívoco En ese caso serEn ese caso seríía deseable que el mensaje a deseable que el mensaje ““SIRSIR”” fuese unfuese uníívoco voco
• S: Existe evidencia de que la curación clínica o un efecto antimicro-
biano significativo es muy probable si se administra el atb a
las dosis “recomendadas” para la entidad clínica en cuestión
•• S: S: Existe evidencia de que la curaciExiste evidencia de que la curacióón cln clíínica o un efecto antimicronica o un efecto antimicro--
biano significativo es muy probable si se administra el biano significativo es muy probable si se administra el atb a atb a
las dosis las dosis ““recomendadasrecomendadas”” para la entidad clpara la entidad clíínica en cuestinica en cuestióónn
• I: Existe evidencia de que la curación clínica o un efecto antimicro-
biano significativo es muy probable si se administran dosis
máximas, pero aún tolerables, del atb para la entidad clínica en
cuestión o el atb se administra de un forma “especial”
•• I:I: Existe evidencia de que la curaciExiste evidencia de que la curacióón cln clíínica o un efecto antimicronica o un efecto antimicro--
biano significativo es muy probable si se administran dosibiano significativo es muy probable si se administran dosis s
mmááximas, pero aximas, pero aúún tolerables, del atb para la entidad cln tolerables, del atb para la entidad clíínica ennica en
cuesticuestióón o el atb se administra de un forma n o el atb se administra de un forma ““especialespecial””
• R: Existe evidencia de que el fracaso terapéutico o la ausencia de
efecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrando
las dosis máximas tolerables del atb
•• RR: : Existe evidencia de que el fracaso terapExiste evidencia de que el fracaso terapééutico o la ausencia deutico o la ausencia de
efecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrefecto antimicrobiano es muy probable, incluso administrandoando
las dosis mlas dosis mááximas tolerables del atbximas tolerables del atb
202020
% tiempopor encimade la CMI
% tiempo% tiempopor encimapor encimade la CMIde la CMI
B-lactámicos.Relación entre eficacia y tiempode permanencia por encima de la CMI
BB--lactlactáámicos.micos.RelaciRelacióón entre eficacia y tiempon entre eficacia y tiempode permanencia por encima de la CMIde permanencia por encima de la CMI
UFC / gUFC / gUFC / g
606060 808080 100100100404040
106101066
104101044105101055
107101077
Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1995Craig. Craig. Diagn Microbiol Infect DisDiagn Microbiol Infect Dis 19951995
cefalosporinascefalosporinascefalosporinas
penicilinaspenicilinaspenicilinas
carbapenemcarbapenemcarbapenem
• calculadora Pk-PD.xlsm
SSS
• EUCAST
• CLSI
Meningitis
Otras localizaciones
•• EUCASTEUCAST
•• CLSICLSI
MeningitisMeningitis
Otras localizacionesOtras localizaciones
III RRRS. pneumoniae/cefotaximaS. pneumoniae/cefotaximaS. pneumoniae/cefotaxima
≤ 0,5
≤ 0,5
≤≤ 0,50,5
≤≤ 0,50,5
1-2
1
2
11--22
11
22
>2
>1
>2
>2>2
>1>1
>2>2
• Pregunta: ¿Pueden discrepar los grupos de expertos? •• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden discrepar los grupos de expertos? Pueden discrepar los grupos de expertos?
• Respuesta: Sí, según el peso que se conceda a la evidencia existente relativa a la correlación entre actividad antimicrobiana(CMI), pauta atb administrada y respuesta clínica
•• Respuesta:Respuesta: SSíí, seg, segúún el peso que se conceda a la evidencia n el peso que se conceda a la evidencia existente relativa a la correlaciexistente relativa a la correlacióón entre actividad antimicrobianan entre actividad antimicrobiana(CMI), pauta atb administrada y respuesta cl(CMI), pauta atb administrada y respuesta clíínica nica
¿La meningitis causada por
cepas con CMI=2 responde
al tratamiento con dosis elevadas
de cefotaxima?
¿¿La meningitis causada por La meningitis causada por
cepas con CMI=2 respondecepas con CMI=2 responde
al tratamiento con dosis elevadasal tratamiento con dosis elevadas
de cefotaxima?de cefotaxima?
Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due
to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to broad-spectrum
cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218-220.
Viladrich PF, et al. Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due
to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to brto Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to broadoad--spectrum spectrum
cephalosporins. cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218--220.220.
• Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar segúnel procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo •• Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnnel procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo
• Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los microbiolPueden tener dudas los microbiolóógos acerca de quegos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivoin vivo? ?
• Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?
•• Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los microbiolPueden tener dudas los microbiolóógos acerca de quegos acerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo? • Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar segúnel procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo •• Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnnel procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo
105101055
• Meropenem
• Cefotaxima
•••• Ceftazidima
• Piperacilina-tazo
•• MeropenemMeropenem
•• CefotaximaCefotaxima
•••••••• CeftazidimaCeftazidima
•• PiperacilinaPiperacilina--tazotazo
107101077E. coliE. coliE. coli
<0,015
2
32
2
<0,015<0,015
22
3232
22
0,125
256
>1024
1024
0,1250,125
256256
>1024>1024
10241024
K. pneumoniaeK. pneumoniaeK. pneumoniae
CMI50CMICMI5050
105101055 107101077
0,06
256
>1024
8
0,060,06
256256
>1024>1024
88
0,03
4
256
8
0,030,03
44
256256
88
Thomson K, et al. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in
test with ESBL-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother
2001; 45: 3548-54.
Thomson K, et al. Thomson K, et al. Cefepime, piperacillinCefepime, piperacillin--tazobactam, and the inoculum effect in tazobactam, and the inoculum effect in
test with ESBLtest with ESBL--producing Enterobacteriaceae. producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother Antimicrob Agents Chemother
2001; 45: 35482001; 45: 3548--54.54.
Efecto inóculo, piperacilina-tazobactam,cefalosporinas y BLEE:
CMI o mecanismo de resistencia?
Efecto inEfecto inóóculo, piperacilinaculo, piperacilina--tazobactam,tazobactam,cefalosporinas y BLEE:cefalosporinas y BLEE:
CMI o mecanismo de resistencia?CMI o mecanismo de resistencia?
Soriano F, et al. Correlation of pharmacodynamic parameters of five β-lactam
antibiotics with therapeutic efficacies in an animal model. Antimicrob Agents
Chemother 1996; 40: 2686-90
Soriano F, et alSoriano F, et al. . Correlation of pharmacodynamic parameters of five Correlation of pharmacodynamic parameters of five ββ--lactam lactam
antibiotics with therapeutic efficacies in an animal modelantibiotics with therapeutic efficacies in an animal model. . Antimicrob Agents Antimicrob Agents
Chemother 1996; 40: 2686Chemother 1996; 40: 2686--9090
López-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin-tazobactam with
ESBL-producing and ESBL-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
123-6
LLóópezpez--Cerero L, et al. Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillinantimicrobial activity of amoxicillin--clavulanate and piperacillinclavulanate and piperacillin--tazobactam with tazobactam with
ESBLESBL--producing and ESBLproducing and ESBL--non producing E. coli. non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Clin Microbiol Infect 2010; 16:
123123--66
López-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin-tazobactam with
ESBL-producing and ESBL-non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
123-6
LLóópezpez--Cerero L, et al. Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillinantimicrobial activity of amoxicillin--clavulanate and piperacillinclavulanate and piperacillin--tazobactam with tazobactam with
ESBLESBL--producing and ESBLproducing and ESBL--non producing E. coli. non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Clin Microbiol Infect 2010; 16:
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Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for
pipiperacillin-tazobactam against ESBL-producing E.coli and Klebsiella species
producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244-7.
Gavin PJ, et al. Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for
pipiperacillinpipiperacillin--tazobactam against ESBLtazobactam against ESBL--producing E.coli and Klebsiella species producing E.coli and Klebsiella species
producing E. coli. producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244--7.7.
• 17 pacientes con infección por E. coli o Klebsiella de origen
no urinario (bacteremia, neumonía, partes blandas, intraabdominal)
• Éxito clínico en 10/11 (91%) com CMI ≤ 16 mg/L vs 1/5 (20%) con
CMI >16 mg/L (p=0,02)
• El éxito clínico se asoció a %T>CMI >40%
• 6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI
•• 17 pacientes con infecci17 pacientes con infeccióón por n por E. coli E. coli o o KlebsiellaKlebsiella de origende origen
no urinario (bacteremia, neumonno urinario (bacteremia, neumoníía, partes blandas, intraabdominal)a, partes blandas, intraabdominal)
•• ÉÉxito clxito clíínico en 10/11 (91%) com CMI nico en 10/11 (91%) com CMI ≤≤ 16 mg/L vs 1/5 (20%) con16 mg/L vs 1/5 (20%) con
CMI >16 mg/L (p=0,02)CMI >16 mg/L (p=0,02)
•• El El ééxito clxito clíínico se asocinico se asocióó a %T>CMI >40%a %T>CMI >40%
•• 6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI
Rodríguez-Baño J, et al. Community-onset bacteremia due to ESBL-
producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50:
40-8.
RodrRodrííguezguez--BaBañño J, et al. o J, et al. CommunityCommunity--onset bacteremia due to ESBLonset bacteremia due to ESBL--
producing E. coli: risk factor and prognosis. producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50: Clin Infect Dis 2010; 50:
4040--8.8.
Tratamiento empíricoTratamiento empTratamiento empííricorico n. pacientesn. pacientesn. pacientes
• Amoxicilina-clavulánico• Cefalosporinas• Carbapenemas o piperacilina-tazobactam
• Fluoroquinolonas● Amx-cla o piper-tazo en
cepas sensibles
•• AmoxicilinaAmoxicilina--clavulclavuláániconico
•• CefalosporinasCefalosporinas
•• Carbapenemas o Carbapenemas o
piperacilinapiperacilina--tazobactamtazobactam
•• FluoroquinolonasFluoroquinolonas
●● AmxAmx--cla o pipercla o piper--tazo en tazo en
cepas sensiblescepas sensibles
26
21
8
7
18
2626
2121
88
77
1818
Mortalidad (%)Mortalidad (%)Mortalidad (%)
2 (8)
5 (24)
1 (12)
2 (29)
0
2 (8)2 (8)
5 (24)5 (24)
1 (12)1 (12)
2 (29)2 (29)
00
FARMACOCINÉTICA DE PIPERACILINA 4 g IV (fracción libre)FARMACOCINÉTICA DE PIPERACILINA 4 g IV (fracción libre)
0
16
32
48
64
80
96
112
128
144
0 2 4 6 8 10
Infectado
55
1616
f %t>CMI = 63 con 4 g/8 hf %t>CMI = 83 con 4 g/6 hf %t>CMI = 63 con 4 g/8 h
f %t>CMI = 83 con 4 g/6 h
3,53,5
3232
f %t>CMI = 44 con 4 g/8 hf %t>CMI = 58 con 4 g/6 hf %t>CMI = 44 con 4 g/8 h
f %t>CMI = 58 con 4 g/6 h6464
f %t>CMI = 25 con 4 g/8 hf %t>CMI = 33 con 4 g/6 hf %t>CMI = 25 con 4 g/8 h
f %t>CMI = 33 con 4 g/6 h
Lodise P, et al. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa
infection: clinical implications of an extended-infusion dosis strategy.
Clin Infect Dis 2007; 44: 357-363.
Lodise P, et al. Lodise P, et al. PiperacillinPiperacillin--tazobactam for Pseudomonas aeruginosa tazobactam for Pseudomonas aeruginosa
infection: clinical implications of an extendedinfection: clinical implications of an extended--infusion dosis strategy. infusion dosis strategy.
Clin Infect Dis 2007; 44: 357Clin Infect Dis 2007; 44: 357--363.363.
Conclusiones (I)Conclusiones (I)Conclusiones (I)
• El efecto inóculo de la piperacilina-tazobactam frente a enterobacteriases independiente de la presencia de BLEE. La evidencia clínica sugiere quela sensibilidad in vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,puede reportarse como tal.
● Está claro que un punto de corte de ≥32 para piperacilina-tazobactam es superior a la CMI que permite la obtención de la diana farmacodinámicaapropiada, incluso con dosis máximas, y por tanto, debe considerada comoindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisión del EUCAST)
•• El efecto inEl efecto inóóculo de la piperacilinaculo de la piperacilina--tazobactam frente a enterobacteriastazobactam frente a enterobacteriases independiente de la presencia de BLEE. La evidencia cles independiente de la presencia de BLEE. La evidencia clíínica sugiere quenica sugiere quela sensibilidad la sensibilidad in vitroin vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,puede reportarse como tal.puede reportarse como tal.
●● EstEstáá claro que un punto de corte de claro que un punto de corte de ≥≥32 para piperacilina32 para piperacilina--tazobactam es tazobactam es superior a la CMI que permite la obtencisuperior a la CMI que permite la obtencióón de la diana farmacodinn de la diana farmacodináámicamicaapropiada, incluso con dosis mapropiada, incluso con dosis mááximas, y por tanto, debe considerada comoximas, y por tanto, debe considerada comoindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisiindicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisióón del EUCAST) n del EUCAST)
Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.
Andes D, et al. Andes D, et al. Treatment of infections with ESBLTreatment of infections with ESBL--producing producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10--17.17.
E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia
(ESBL tipo TEM, SHV y
CTX-M).
E. coli, Klebsiella,E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, SerratiaEnterobacter, Serratia
(ESBL tipo TEM, SHV y (ESBL tipo TEM, SHV y
CTXCTX--M).M).
Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic
profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7
Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic
profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7
Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.
Andes D, et al. Andes D, et al. Treatment of infections with ESBLTreatment of infections with ESBL--producing producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10--17.17.
% T>CMI de fármaco libre de cefotaxima y ceftriaxona% T>CMI de f% T>CMI de fáármaco libre de cefotaxima y ceftriaxonarmaco libre de cefotaxima y ceftriaxona
AntibióticoAntibiAntibióóticotico CMICMICMI %T>CMI%T>CMI%T>CMI
Cefotaxima 1 g / 8 h IV
Ceftriaxona 1 g / 24 h IV
Cefotaxima 1 g / 8 h IVCefotaxima 1 g / 8 h IV
Ceftriaxona 1 g / 24 h IVCeftriaxona 1 g / 24 h IV
124
124
112244
112244
635138
764818
636351513838
767648481818
Conclusiones (II)Conclusiones (II)Conclusiones (II)
• En presencia de BLEEs, la respuesta microbiológica y clínica a lascefalosporinas, amoxicilina clavulánico y piperacilina-tazobactam parecedepender de la consecución de las dianas farmacodinámicas típicas de losβ-lactámicos (fT>CMI >40% para carbapenemas, ≥50% para penicilinas y ≥60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.
- Dada la disponibilidad de alternativas terapéuticas, los puntos de corte EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMI de 4 requeriría admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusión contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI=8 requeriría 2 g/4 h(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftriaxona]
•• En presencia de BLEEs, la respuesta microbiolEn presencia de BLEEs, la respuesta microbiolóógica y clgica y clíínica a lasnica a lascefalosporinas, amoxicilina clavulcefalosporinas, amoxicilina clavuláánico y piperacilinanico y piperacilina--tazobactam parecetazobactam parecedepender de la consecucidepender de la consecucióón de las dianas farmacodinn de las dianas farmacodináámicas tmicas tíípicas de lospicas de losββ--lactlactáámicos micos (fT>CMI >40% para carbapenemas, (fT>CMI >40% para carbapenemas, ≥≥50% para penicilinas y 50% para penicilinas y ≥≥60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.
-- Dada la disponibilidad de alternativas terapDada la disponibilidad de alternativas terapééuticas, los puntos de corte uticas, los puntos de corte EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMEUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CMI de 4 I de 4 requerirrequeriríía admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusia admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusióón n contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMIcontiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI=8 requerir=8 requeriríía 2 g/4 ha 2 g/4 h(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftr(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftriaxona] iaxona]
Carbapenemas y carbapenemasas: CMI omecanismo de resistencia?
Carbapenemas y carbapenemasas: CMI oCarbapenemas y carbapenemasas: CMI omecanismo de resistencia?mecanismo de resistencia?
Carbapenemasas y carbapenemasCarbapenemasas y carbapenemasCarbapenemasas y carbapenemas
K. pneumoniaeK. pneumoniaeK. pneumoniae CMI (atb)CMI (atb)CMI (atb) % cepas% cepas% cepas
• VIM• IMP• NDM• KPC• OXA-48
•• VIMVIM
•• IMPIMP
•• NDMNDM
•• KPCKPC
•• OXAOXA--4848
≤4 (imi o mero)≤1 (mero)≤2 (mero)≤2 (mero)≤4 (imi o mero)
≤≤4 (imi o mero)4 (imi o mero)
≤≤1 (mero)1 (mero)
≤≤2 (mero)2 (mero)
≤≤2 (mero)2 (mero)
≤≤4 (imi o mero)4 (imi o mero)
798830-2755
7979
8888
33
00--2727
5555
Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135-1141.Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398-4401Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135Daikos GL et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135--1141.1141.Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398Pitart C. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4398--44014401
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.
f %T>CMI = 100f %T>CMI = 100 f %T>CMI = 69f %T>CMI = 69
Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
%T>CMI=47%T>CMI=47%T>CMI=47%T>CMI=69%T>CMI=69%T>CMI=69
Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolongedinfusion doripenem KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.
1 g en 4 h/8 h2 g en 4 h/8 h
%T>CMI%T>CMI%T>CMI
70%70%70%
82%82%82%
%T>CMI%T>CMI%T>CMI
70%70%70%52,5%52,5%52,5%
52%52%52%000
%T>CMI%T>CMI%T>CMI %T = 0%T = 0%T = 0
Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged
infusion doripenem against KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.
No neutropenia
Neutropenia
CMI=4CMI=4%T>CMI=70%T>CMI=70
CMI=4CMI=4%T>CMI=70%T>CMI=70
CMI=8CMI=8%T>CMI=52,5%T>CMI=52,5
CMI=8CMI=8%T>CMI=52,5%T>CMI=52,5
CMI=16CMI=16%T>CMI=52,5%T>CMI=52,5
Crandon JL et L. In vivo efficacy of 1 o 2 gram human simulated prolonged
infusion of doripenem against P. aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother
2009;53:4352.
%T>CMI
80809595
65658080
50506565
005050
0000
1 g en 4 h / 8 h1 g en 4 h / 8 h
2 g en 4 h / 8 h2 g en 4 h / 8 h
%T>CMI%T>CMI
• % T>CMI- 30 mg/kg/2h- 60 mg/kg/2h
• Reducción en CFU- 30 mg/kg/2h- 60 mg/kg/2h
•• % T>CMI% T>CMI-- 30 mg/kg/2h30 mg/kg/2h-- 60 mg/kg/2h60 mg/kg/2h
•• ReducciReduccióón en CFUn en CFU-- 30 mg/kg/2h30 mg/kg/2h-- 60 mg/kg/2h60 mg/kg/2h
3746
2,123,74
37374646
2,122,123,743,74
VIM-1CMI 2VIMVIM--11CMI 2CMI 2
3339
2,22,58
33333939
2,22,22,58 2,58
6372
4,754,85
63637272
4,754,754,854,85
VIM-1CMI 4VIMVIM--11CMI 4CMI 4
Kp SCMI 0,125Kp SKp S
CMI 0,125CMI 0,125
Daikos GL et L. Daikos GL et L. Activity of imipenem against VIMActivity of imipenem against VIM--1 metallo1 metallo--ββ--lactamaselactamase--
producing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection moproducing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection model. del.
Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.
Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug-resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.
Hirch EB, et al. Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrugpneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug--resistant infection. resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.J Antimicrob Chemother 2010.
55 patients revisados.
Conclusión: El tratamiento con aminoglicósidoes solos o encombinación (75%), combinaciones con colistina (73%) y la tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de éxito clínico.Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)and colistina (14%) se asociaron a peores resultados clínicos
55 patients revisados.55 patients revisados.
ConclusiConclusióónn: El tratamiento con aminoglic: El tratamiento con aminoglicóósidoes solos o ensidoes solos o encombinacicombinacióón (75%), combinaciones con colistina (73%) y la n (75%), combinaciones con colistina (73%) y la tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de ééxito clxito clíínico.nico.Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)and colistina (14%) se asociaron a peores resultados cland colistina (14%) se asociaron a peores resultados clíínicosnicos
Daikos GL, et alProspective observational study of the impact of VIM-1 metallo-betamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868-73.
Daikos GL, et alDaikos GL, et alProspective observational study of the impact of VIMProspective observational study of the impact of VIM--1 metallo1 metallo--betamase betamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstreaon the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream m infections. infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868--73.73.
67 pacientes con K. pneumoniae productora de VIM 67 pacientes con 67 pacientes con K.K. pneumoniaepneumoniae productora de VIM productora de VIM
Trat. empírico inapropiado, 18Trat. empTrat. empíírico inapropiado, 18rico inapropiado, 18Trat. empírico apropiado, 49Trat. empTrat. empíírico apropiado, 49rico apropiado, 49
Monoterapia•••• 14 imi o mero•••• 15 colistina•••• 8 aminoglucosidos
MonoterapiaMonoterapia•••••••• 14 imi o mero14 imi o mero•••••••• 15 colistina15 colistina•••••••• 8 aminoglucosidos8 aminoglucosidos
Combinaciones•••• 12 imi o mero pluscolistina o amino-glucosidos
CombinacionesCombinaciones•••••••• 12 imi o mero plus12 imi o mero pluscolistina o colistina o aminoamino--glucosidosglucosidos
Mortalidad5/18 (27.8%)MortalidadMortalidad5/18 (27.8%)5/18 (27.8%)
Mortalidad10/37 (27%)MortalidadMortalidad10/37 (27%)10/37 (27%)
Mortalidad1 / 12 (8,3%)MortalidadMortalidad1 / 12 (8,3%)1 / 12 (8,3%)
Daikos GL, et alCarbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: when might we still
consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135-41.
Daikos GL, et alDaikos GL, et al
CarbapenemaseCarbapenemase--producing Klebsiella pneumoniae: when might we still producing Klebsiella pneumoniae: when might we still
consider treating witn carbapenems. consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135Clin Microbiol Infect 2010;17:1135--41.41.
Monoterapia con carbapenema: 44 Monoterapia con carbapenema: 44 Monoterapia con carbapenema: 44
CMI≤4: 32CMICMI≤≤4: 324: 32
Mortalidad2 (8%)
MortalidadMortalidad2 (8%)2 (8%)
Éxito clínico69%
ÉÉxito xito clclííniconico69%69%
CMI=8: 5CMI=8: 5CMI=8: 5 CMI>8: 7CMI>8: 7CMI>8: 7
Éxitoclínico60%
ÉÉxitoxitoclclííniconico60%60%
Éxito clínico29%
ÉÉxito xito clclííniconico29%29%
No monoterapia con carba: 138 No monoterapia con carba: 138 No monoterapia con carba: 138
Carba (CMI≤4) + amino o colistina
o tige: 26
Carba (CMICarba (CMI≤≤4) + 4) + amino o colistina amino o colistina
o tige: 26o tige: 26
Otros: 112Otros: 112Otros: 112
Mortalidad46 (41%)MortalidadMortalidad46 (41%)46 (41%)
f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenemf f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem% T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem
MICMICMIC Bolus (1 h)Bolus (1 h)Bolus (1 h) Infusion 4 hInfusion 4 hInfusion 4 h
• 0.125• 0.25• 0.5• 1• 2• 4• 8• 16• 32
•• 0.1250.125•• 0.250.25•• 0.50.5•• 11•• 22•• 44•• 88•• 1616•• 3232
Infusion 3 hInfusion 3 hInfusion 3 h
%T>MIC (doses in g every 8 h)%T>MIC (doses in g every 8 h)%T>MIC (doses in g every 8 h)
0,50,50,5 111 222 0,50,50,5 111 222 0,50,50,5 111 222
1009072.5554027.517,57,50
100100909072.572.55555404027.527.517,517,57,57,500
1001009072.5554027,517,57,5
100100100100909072.572.55555404027,527,517,517,57,57,5
10010095806555000
1001001001009595808065655555000000
1001001009072.5554027,517,5
100100100100100100909072.572.55555404027,527,517,517,5
1001001009580655000
10010010010010010095958080656550500000
100100100100958065500
100100100100100100100100959580806565505000
100908171.459.347.24000
1001009090818171.471.459.359.347.247.240400000
10010010093.58572.65837.70
10010010010010010093.593.5858572.672.6585837.737.700
10010010098.58985.572.857.80
10010010010010010098.598.5898985.585.572.872.857.857.800
f % T>CMI de ertapenemf f % T>CMI de ertapenem% T>CMI de ertapenem
MICMICMIC 1 g / 24 h1 g / 24 h1 g / 24 h 1 g / 12 h1 g / 12 h1 g / 12 h
• 0,125
• 0,25
• 0,5
• 1
• 2
• 4
•• 0,1250,125
•• 0,250,25
•• 0,50,5
•• 11
•• 22
•• 44
2 g / 24 h2 g / 24 h2 g / 24 h
%T>MIC%T>MIC%T>MIC
88
71
54
38
21
4
8888
7171
5454
3838
2121
44
100
100
100
76
42
8
100100
100100
100100
7676
4242
88
100
88
71
54
38
21
100100
8888
7171
5454
3838
2121
Conclusiones (III)Conclusiones (III)Conclusiones (III)
• En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta microbiológicaparece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas farmacodinámica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienecierto grado de eficacia. - Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: sería másmás apropiado dejar 4 y 8 como “I” para mero y dori (T>CMI >40% con 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que deses-timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI de 4.- Los “I” deberían probablemente acompañarse de una nota, indicando laconsideración de asociar un segundo antibiótico activo- Sería deseables dar una CMI exacta para que el clínico pueda refinarla dosificación y forma de administración del carbapenem
•• En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta micEn presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta microbiolrobiolóógicagicaparece verse afectada negativamente a pesar del logro de las parece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas dianas farmacodinfarmacodináámica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienemica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantienecierto grado de eficacia. cierto grado de eficacia. -- Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: serLos puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: seríía ma máássmmáás apropiado dejar 4 y 8 como s apropiado dejar 4 y 8 como ““II”” para mero y dori (T>CMI >40% con para mero y dori (T>CMI >40% con 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).1 g/8 h).-- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto queLos puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que desesdeses--timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI dtiman la posibilidad de tratar organismos con una CMI de 4.e 4.-- Los Los ““II”” deberdeberíían probablemente acompaan probablemente acompaññarse de una nota, indicando laarse de una nota, indicando laconsideraciconsideracióón de asociar un segundo antibin de asociar un segundo antibióótico activotico activo-- SerSeríía deseables dar una CMI exacta para que el cla deseables dar una CMI exacta para que el clíínico pueda refinarnico pueda refinarla dosificacila dosificacióón y forma de administracin y forma de administracióón del carbapenemn del carbapenem
Quinolonas y Nal-RQuinolonas y NalQuinolonas y Nal--RR
Crump JA, et al
Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica
serotype typhi and for non-typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75-
81.
Crump JA, et alCrump JA, et al
Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella entericaReevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica
serotype typhi and for nonserotype typhi and for non--typhi salmonellae. typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75Clin Infect Dis 2003;37:75--
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Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. Curr
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Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellAntimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. ae. Curr Curr
Opin Infect Dis 2008;21:531Opin Infect Dis 2008;21:531--8.8.
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Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellAntimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonellae. ae. Curr Curr
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Quinolone-resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of
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Wain J, et alWain J, et al
QuinoloneQuinolone--resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of
resistance and clinical response to treatment. resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404Clin Infect Dis 1997;25:1404--10.10.
Ruiz J, et alHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin susceptible phenotype among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobacteriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257-261.
Ruiz J, et alRuiz J, et alHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin suscepHigh prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin susceptible phenotype tible phenotype among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobactamong clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobacteriaceae. eriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257--261.261.
QuinolonasRelación entre eficacia y ABC/CMIQuinolonasQuinolonasRelaciRelacióón entre eficacia y ABC/CMIn entre eficacia y ABC/CMIUFC / gUFC / gUFC / g
100100100 300300300303030
106101066
104101044105101055
107101077
Schentaj J. Ann Pharmacother 2003Schentaj J. Ann Pharmacother 2003Schentaj J. Ann Pharmacother 2003
“estasis”““estasisestasis””
“lisis máxima”““lisis mlisis mááximaxima””
ABC/CMIABC/CMIABC/CMI
CMI ≤≤≤≤ 0,25• H. influenzae
• M. catarrhalis
• Enterobacterias
CMI CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0,250,25•• H. influenzaeH. influenzae
•• M. catarrhalisM. catarrhalis
•• EnterobacteriasEnterobacterias
Probabilidad de optimización PK-PD con ciprofloxacino (ABC/CMI ≥≥≥≥125) en función de la CMI
Probabilidad de optimizaciProbabilidad de optimizacióón PKn PK--PD con ciprofloxacino PD con ciprofloxacino (ABC/CMI (ABC/CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥125) en funci125) en funcióón de la CMI n de la CMI
• 400 mg / 8 h iv (ClCr ≥≥≥≥30 mL/min)• 400 mg / 12 h iv (ClCr <30 mL/min)• 750 mg /12 vo
•• 400 mg / 8 h iv (Cl400 mg / 8 h iv (ClCr Cr ≥≥≥≥≥≥≥≥30 mL/min)30 mL/min)•• 400 mg / 12 h iv (Cl400 mg / 12 h iv (ClCr Cr <30 mL/min)<30 mL/min)•• 750 mg /12 vo750 mg /12 vo
CMI = 0,5• P. aeruginosa
CMI = 0,5CMI = 0,5•• P. aeruginosaP. aeruginosa
CMI ≥≥≥≥ 1• P. aeruginosa
• Cocos gram +
CMI CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥ 11•• P. aeruginosaP. aeruginosa
•• Cocos gram +Cocos gram +
≈≈≈≈ 100%≈≈≈≈≈≈≈≈ 100%100% ≈≈≈≈ 50%≈≈≈≈≈≈≈≈ 50%50% ≈≈≈≈ 10%≈≈≈≈≈≈≈≈ 10%10%Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417Pickerill KE et al. Pharmacotherapy 2000;20:417
Probabilidad de optimización PK-PD con levofloxacino (ABC/CMI ≥≥≥≥100 en plasma) en función de la CMI
Probabilidad de optimizaciProbabilidad de optimizacióón PKn PK--PD con levofloxacino PD con levofloxacino (ABC/CMI (ABC/CMI ≥≥≥≥≥≥≥≥100 en plasma) en funci100 en plasma) en funcióón de la CMI n de la CMI
• 500
• 750
• 1000
•• 500 500
•• 750750
•• 10001000
≥≥≥≥85%≥≥≥≥95%100%
≥≥≥≥≥≥≥≥85%85%
≥≥≥≥≥≥≥≥95%95%
100%100%
≈≈≈≈25%≈50%≈75%
≈≈≈≈≈≈≈≈25%25%
≈≈50%50%
≈≈75%75%
CMI ≤≤≤≤ 0,5• H. influenzae
• M. catarrhalis
• Enterobacterias
CMI CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0,50,5•• H. influenzaeH. influenzae
•• M. catarrhalisM. catarrhalis
•• EnterobacteriasEnterobacterias
CMI = 1• P. aeruginosa
• (Cocos gram +)
CMI = 1CMI = 1•• P. aeruginosaP. aeruginosa
•• (Cocos gram +)(Cocos gram +)Dosis en mgDosis en mgDosis en mg
Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479Noreddin AM. Int J Antimicrob Agents 2004;24:479
Conclusiones (IV)Conclusiones (IV)Conclusiones (IV)
• Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST, continúansiendo generosos.
●Mi preferencia personal sería disponer de la CMI● La detección de la resistencia al nalidíxico identificaría buena parte de las cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofloxacino (perono todas). Creo justificada su detección cuando no pueda establecerse unaCMI exacta (indicaría la administración de dosis máximas de quinolonas).
● Estoy de acuerdo en reportar como “R” a fluoroquinolonas las Salmonella
Nal-R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideración de “utilizardosis máximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibióticoalternativo”.
•• Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCASTLos puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST, contin, continúúanansiendo generosos. siendo generosos.
●● Mi preferencia personal serMi preferencia personal seríía disponer de la CMIa disponer de la CMI●● La detecciLa deteccióón de la resistencia al nalidn de la resistencia al nalidííxico identificarxico identificaríía buena parte de las a buena parte de las cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofcepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprofloxacino (peroloxacino (perono todas). Creo justificada su deteccino todas). Creo justificada su deteccióón cuando no pueda establecerse unan cuando no pueda establecerse unaCMI exacta (indicarCMI exacta (indicaríía la administracia la administracióón de dosis mn de dosis mááximas de quinolonas). ximas de quinolonas).
●● Estoy de acuerdo en reportar como Estoy de acuerdo en reportar como ““RR”” a fluoroquinolonas las a fluoroquinolonas las Salmonella Salmonella
NalNal--R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideraciR. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideracióón de n de ““utilizarutilizardosis mdosis mááximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibiximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibióóticoticoalternativoalternativo””..
Estafilococos y vancomicinaEstafilococos y vancomicinaEstafilococos y vancomicina
SakoulasJCM 2004
MoiseCID 2004
MoiseAACH 2007
HidayatAIM 2006
LodiseAACH 2008
Soriano CID 2008
MustaJCM 2009*
Kullar R CID 2011
HaqueChest 2010
YoungYoonJAC 2010
Sheng-HsiangJAC 2010
SakoulasSakoulasJCM 2004JCM 2004
MoiseMoiseCID 2004CID 2004
MoiseMoiseAACH 2007AACH 2007
HidayatHidayatAIM 2006AIM 2006
LodiseLodiseAACH 2008 AACH 2008
Soriano Soriano CID 2008CID 2008
MustaMustaJCM 2009JCM 2009**
Kullar R Kullar R CID 2011CID 2011
HaqueHaqueChest 2010Chest 2010
YoungYoonYoungYoonJAC 2010JAC 2010
ShengSheng--HsiangHsiangJAC 2010JAC 2010
* Univariateanalysis* Univariateanalysis* Univariateanalysis
30
63
34
95
92
414
489
320
163
63
277
30 30
6363
3434
9595
9292
414414
489489
320320
163163
6363
277277
CLSI
CLSI
CLSI
E-test
E-test
E-test
E-test
E-test
E-test
Vitek
CLSI
CLSICLSI
CLSICLSI
CLSICLSI
EE--testtest
EE--testtest
EE--testtest
EE--testtest
EE--testtest
EE--testtest
VitekVitek
CLSICLSI
Failure
Failure
Failure
Failure
Failure
Mortality
Mortality
Failure
Mortality
Persistent bacteremia
Mortality (PB)
FailureFailure
Failure Failure
Failure Failure
Failure Failure
Failure Failure
Mortality Mortality
Mortality Mortality
FailureFailure
MortalityMortality
Persistent bacteremiaPersistent bacteremia
Mortality (PB) Mortality (PB)
> 0.5
> 0.5
> 0.5
>1
>1
>1
>1
>1
>1
≥ 2
≥ 2
> 0.5> 0.5
> 0.5> 0.5
> 0.5> 0.5
>1 >1
>1>1
>1>1
>1>1
>1>1
>1>1
≥≥ 22
≥≥ 22
NNN methodmethodmethod outcomeoutcomeoutcome breakpointbreakpointbreakpointReference Reference Reference
Evidencia de la relación entre CMI para vancomicina en S. aureus dentro del rango de sensibilidad y fracaso clínicoEvidencia de la relaciEvidencia de la relacióón entre CMI para vancomicina en n entre CMI para vancomicina en S. aureus S. aureus dentro dentro del rango de sensibilidad y fracaso cldel rango de sensibilidad y fracaso clííniconico
HSU DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85
HSU DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85
Hsu DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85
Hsu DI, et al. Comparison of method-specific vancomycin MIC values and their predictability for treatment outcome of MRSA infectionsInt J Antimicrob Agents 2008; 32: 378-85
Relación índices farmacodinámicos-eficacia bacteriológica de la vancomicina frente a S. aureus sensible a meticilina en un modelo
de infección experimental en el ratón.
RelaciRelacióón n ííndices farmacodinndices farmacodináámicosmicos--eficacia bacterioleficacia bacteriolóógica de la gica de la vancomicina frente a vancomicina frente a S. aureus sensible a meticilina S. aureus sensible a meticilina en un modeloen un modelo
de infeccide infeccióón experimental en el ratn experimental en el ratóón.n.
24-h ABC/CMI 2424--h ABC/CMI h ABC/CMI Cmáx/CMI CmCmááx/CMI x/CMI T > CMI T > CMI T > CMI
Máxima actividad:24-h ABC/CMI ≥ 400 MMááxima actividad:xima actividad:2424--h ABC/CMI h ABC/CMI ≥≥ 400 400 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35 Ribak MJ. CID 2006;42 (Suppl 1):s35
Predictores de evolución favorable en pacientes con neumonía estafilocócica tratados con vancomicina
Predictores de evoluciPredictores de evolucióón favorable en pacientes con neumonn favorable en pacientes con neumoníía a estafilocestafilocóócica tratados con vancomicinacica tratados con vancomicina
Clínicamenteevaluables
n=53
ClClíínicamentenicamenteevaluablesevaluables
n=53n=53
Bacteriológicamenteevaluables
n=62
BacteriolBacteriolóógicamentegicamenteevaluablesevaluables
n=62n=62
n = 21ABC/CMI ≤≤≤≤345
24% curación
n = 21n = 21ABC/CMI ABC/CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤345345
24% curaci24% curacióónn
n = 32ABC/CMI >345
78% curación
n = 32n = 32ABC/CMI >345ABC/CMI >345
78% curaci78% curacióónn
n = 51ABC/CMI ≤≤≤≤886
39% erradic.
n = 51n = 51ABC/CMI ABC/CMI ≤≤≤≤≤≤≤≤886886
39% erradic39% erradic..
n = 11ABC/CMI >886
91% erradic.
n = 11n = 11ABC/CMI ABC/CMI >886>886
91% erradic.91% erradic.
Moise PA et al. Am J Health-Syst Pharm 2000Moise PA et al. Am J HealthMoise PA et al. Am J Health--Syst Pharm 2000Syst Pharm 2000
50% SAMR. 74% ingresados en UCI50% SAMR. 74% ingresados en UCI50% SAMR. 74% ingresados en UCI
● Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logística)
- Endocarditis (OR 4,5; 2,2-9)- Adquisición nosocomial (OR 2,2; 1,2-4)- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2-3,2)- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1-2,5)
●● Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logPredictores independientes de fracaso (n=320) (reg. logíística)stica)
-- Endocarditis (OR 4,5; 2,2Endocarditis (OR 4,5; 2,2--9)9)-- AdquisiciAdquisicióón nosocomial (OR 2,2; 1,2n nosocomial (OR 2,2; 1,2--4)4)-- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2--3,2)3,2)-- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1--2,5)2,5)
Kullar R et al. Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bateremia. Clin Infect Dis 2011; 52: 975-81
Kullar R et al. Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bateremia. Clin Infect Dis 2011; 52: 975-81
● Análisis CART de factores asociados con mortalidad
- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ≥421(mortalidad 49%)
●● AnAnáálisis CART de factores asociados con mortalidadlisis CART de factores asociados con mortalidad
-- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ≥≥421421(mortalidad 49%)(mortalidad 49%)
Parámetros pk-pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital Clínic
ParParáámetros pkmetros pk--pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital pd de vancomicina en 62 de pacientes del Hospital ClClíínic nic
ABCABC
0 , 0 0 1 0 ,0 0 2 0 , 0 0 3 0 , 0 0 4 0 , 0 0 5 0 , 0 0
C m i n a n t e s n i v e l e s
R2 = 0,85; p=0.001
300300
600600
900900
12001200
15001500
400400
800800
1 g / 12 h1 g / 12 h
≥1 g / 8 h≥1 g / 8 h
ABC / 0,5 = 800ABC / 0,5 = 800ABC / 0,5 = 800ABC / 1 = 400 ABC / 1 = 400 ABC / 1 = 400
ABC / 2 = 200 ABC / 2 = 200 ABC / 2 = 200 ABC / 1.5 = 266 ABC / 1.5 = 266 ABC / 1.5 = 266
ABC / 0,5 = 1600ABC / 0,5 = 1600ABC / 0,5 = 1600ABC / 1 = 800 ABC / 1 = 800 ABC / 1 = 800
ABC / 2 = 400 ABC / 2 = 400 ABC / 2 = 400 ABC / 1.5 = 533 ABC / 1.5 = 533 ABC / 1.5 = 533
Cervera C, et al
Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on the Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)ICAAC 2010
Cervera C, et al Cervera C, et al
Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on thInfluence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on the e Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)ICAAC 2010ICAAC 2010
Group of treatmentGroup of treatmentGroup of treatment Mortality rate (%)Mortality Mortality rate (%)rate (%)NºNNºº
Multivariate analysis*
Multivariate Multivariate analysis*analysis*
Cloxacillin
Vancomycin MIC ≤ 1.5
Vancomycin MIC > 1.5
CloxacillinCloxacillin
Vancomycin Vancomycin MIC MIC ≤≤ 1.51.5
Vancomycin Vancomycin MIC > 1.5MIC > 1.5
38
27
20
3838
2727
2020
21
44
55
2121
4444
5555
2.1 (0.5-8.4)
7.3 (1.5-34.4)
2.1 (0.52.1 (0.5--8.4)8.4)
7.3 (1.57.3 (1.5--34.4)34.4)
* OR (95%CI)* OR (95%CI)* OR (95%CI)
Conclusiones (V)Conclusiones (V)Conclusiones (V)
• Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuestros compañeros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, pero en mi opinión creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves por S. aureus
oxa-R como CMI > 1 mg/L
●Mi preferencia personal sería disponer de la CMI por Etest de todos los S. aureus oxa-R
● Una CMI > 1 para S. aureus oxa-R, deberían acompañarse de un comentario que instara a la optimización farmacodinámica de la vancomicina (y quiza a laconsideración de un tratamiento alternativo)
•• Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuesPuede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nuestros tros compacompaññeros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, eros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas, pero en mi opinipero en mi opinióón creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien n creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones gravcuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves por es por S. aureusS. aureus
oxaoxa--R como CMI > 1 mg/LR como CMI > 1 mg/L
●● Mi preferencia personal serMi preferencia personal seríía disponer de la CMI por Etest de todos los a disponer de la CMI por Etest de todos los S. aureus S. aureus oxaoxa--RR
●● Una CMI > 1 para S. aureus oxaUna CMI > 1 para S. aureus oxa--R, deberR, deberíían acompaan acompaññarse de un comentario arse de un comentario que instara a la optimizacique instara a la optimizacióón farmacodinn farmacodináámica de la vancomicina (y quiza a lamica de la vancomicina (y quiza a laconsideraciconsideracióón de un tratamiento alternativo)n de un tratamiento alternativo)
CMI fosfomicinaCMI fosfomicinaCMI fosfomicina
30 cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEAs y MBL, 30 de Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEAs y 30 de Acinetobacter baumannii
Falagas ME, et alAntimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram negative bacteria to fosfomycin Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439–443
Falagas ME, et alAntimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram negative bacteria to fosfomycin Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439–443
CIM50 CIM90CIM50
Endimiani A, et alIn Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or ColistinAntimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526–529
Endimiani A, et alIn Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or ColistinAntimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526–529
Jourkhadar C, et al.Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247
Jourkhadar C, et al.Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247
8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 hT>64 mg/L = 8,5 h
8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 hT>64 mg/L = 8,5 h
Matzi V, et al.Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995
Matzi V, et al.Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995
4 g dose4 g dose
Conclusiones (VI)Conclusiones (VI)Conclusiones (VI)
• Suponiendo un %T>CMI de 100 como parámetro pK-pDóptimo de la fosfomicina, podrían considerarse sensibleslas cepas con CMI ≤32 (dosis estándar 4 g/8 h u 8 g/12 h) eintermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)
•• Suponiendo un %T>CMI de 100 como parSuponiendo un %T>CMI de 100 como paráámetro pKmetro pK--pDpDóóptimo de la fosfomicina, podrptimo de la fosfomicina, podríían considerarse sensiblesan considerarse sensibleslas cepas con CMI las cepas con CMI ≤≤32 (dosis est32 (dosis estáándar 4 g/8 h u 8 g/12 h) endar 4 g/8 h u 8 g/12 h) eintermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)intermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)
Cotrimoxazol y enterococoCotrimoxazol y enterococoCotrimoxazol y enterococo
Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother
2008; 62: 35-40
Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother
2008; 62: 35-40
• 38 pacientes revisados con infección urinaria- Eficacia microbiológica en 31 (82%)
● Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiadurante el tratamiento de una cepa “sensible”.Un paciente desarrollo bacteriemia durante profilaxis
•• 38 pacientes revisados con infecci38 pacientes revisados con infeccióón urinarian urinaria-- Eficacia microbiolEficacia microbiolóógica en 31 (82%)gica en 31 (82%)
●● Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiaDos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemiadurante el tratamiento de una cepa durante el tratamiento de una cepa ““sensiblesensible””..Un paciente desarrollo bacteriemia durante Un paciente desarrollo bacteriemia durante profilaxisprofilaxis
Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother
1990; 34: 1792-4
Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother
1990; 34: 1792-4
CMI 0,06. Duración tratamiento 4,7 díasCMI 0,06. Duración tratamiento 4,7 días
Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpim-sulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2
Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpim-sulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2
Conclusiones (VII)Conclusiones (VII)Conclusiones (VII)
• E. faecalis y cotrimoxazol:
- Paciente con infección sistémica: mejor póngame otra cosa
- Paciente con UTI: ¿no tiene nada mejor que poner en mi orina
que su incertidumbre?
•• E. faecalis E. faecalis y cotrimoxazol: y cotrimoxazol:
-- Paciente con infecciPaciente con infeccióón sistn sistéémica: mejor pmica: mejor póóngame otra cosangame otra cosa
-- Paciente con UTI: Paciente con UTI: ¿¿no tiene nada mejor que poner en mi orinano tiene nada mejor que poner en mi orina
que su incertidumbre?que su incertidumbre?