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5/10/2018 Informe Social de Derivacion Al Eisol - slidepdf.com
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INFORME DE DERIVACION
S.S. DE BASE DE QUE EMITE EL INFORME _ _________________________________________________
PROFESIONAL DE REFERENCIA_ ___________________________________________________________
FECHA DE DERIVACION _ ______________________
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
D.N.I.
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
Domicilio (calle, plaza,)
Nº PisoLocalidad
C.Postal
Provincia
Teléfono
Estado Civil
Sexo
Hombre Mujer
Fecha de nacimiento
Día Mes Año
Lugar de nacimiento
Provincia
País
Nacionalidad
Ocupación o Profesión
Nivel de Estudios
Permiso de Trabajo y Residencia concedido hasta:
DATOS DE CONVIVENCIA
Parentesco Apellidos y NombreFecha
Nacimiento
ProfesiónSituación
Laboral *
Ingresos
Mensuales
(*) En caso de menores escolarización.
VIVIENDA
Propia Alquilada Cedida Pensión Otra VIS
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DATOS ECONOMICOS
PROCEDENCIA CUANTIA MENSUAL FECHA FINALIZACION
Trabajo
Prestación por desempleo Subsidio por desempleo Renta Activa de Inserción Pensión de Invalidez PNC RB Pensión de alimentos_compensatoria Prestación familiar por hijo a cargo Otros No tiene ingresos
INFORME SOCIAL
1- ORIGEN Y TRAYECTORIAInformación relevante recogida en la historia del caso en el Servicio Social de Base;antecedentes conocidos. Situación legal (problemas con la justicia_); Actuaciones del S.S.B.
2- SITUACION LABORALTrabajos desempeñados: sector, economía sumergida, horario laboral, bajas significativas(adjuntar copia del informe de vida laboral, si se tiene)Acciones de B.A.E.Uso de la red informal (conocidos, familiares) y formal (SNE, ETT, Bolsas de empleo…)
3- SITUACION ECONOMICAGrado en que los ingresos permiten cubrir las necesidades familiares. Capacidad paragestionar la economía personal y familiar. Existencia de deudas.
4- NIVEL DE CUALIFICACION Y CAPACITACIONNivel de estudios alcanzado. Formación no reglada (cursos). Carnet de conducir ydisponibilidad de vehículo propio.Grado de motivación para realizar formación.
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5- SITUACION SANITARIADiscapacidades o enfermedades físicas y limitaciones que conllevan.
Abuso de drogas, alcohol y fármacos (actual o en el pasado).Atención médica recibida.Trastornos psicológicos: historia, tratamiento, evolución y repercusiones
6- SITUACION FAMILIAREstabilidad en la relación de pareja. Organización doméstica: grado en que el usuario asumeresponsabilidades en el hogar. ¿Interfieren en su capacidad o motivación para el empleo?Apoyos familiares (para el cuidado de menores, etc.)
7- VIVIENDAMovilidad residencial y estabilidad de la residencia actual. Condiciones del equipamiento y lahabitabilidad.
8- RELACIONES SOCIALESRedes de apoyo informal (vecinos, amigos). Problemas en las relaciones sociales(aislamiento, conflictividad). Grado de aceptación y estima social. ¿Interfieren en sucapacidad o motivación para el empleo?
9- OTRAS INFORMACIONES DE INTERES
10- MOTIVO DE LA DERIVACION Y OBJETIVOS(Si se considera necesario, propuesta de actividades iniciales y/o recursos adecuados)Iniciativa: propia, por indicación del/la Trabajador/a Social o de mutuo acuerdo.Motivación y grado de congruencia entre lo manifestado y lo realizado.
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SE ADJUNTAN INFORMES DE LA SITUACION DE LA PERSONA DERIVADA (Subrayar y/oespecificar):
Física, psicológica, otros… ………………………………………………………………………..
CALIFICACION DE MINUSVALIA (Fecha y grado)……………………………………………………..
Definitiva…………… Transitoria hasta… ……………………………………
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Don/Dña con DNI . doy mi consentimiento al SSB de . para que pueda facilitar a otros, aquellos datos sobre mi
situación personal y familiar, imprescindibles para el logro de los objetivos de incorporación sociolaboral, objeto de este informe.
Lugar y Fecha
Fdo. Trabajador/a Social SSB