Post on 22-Jun-2022
Infections cutanées : quand traiter ?
Marie Chauveau
Soirée MedQual
28 novembre 2017
Ou plutôt : infections cutanées : qui traiter ?
et surtout, comment ?
1. Est-ce vraiment une infection ?
2. Quelle infection ? Quel contexte ?
Physiologie de la peau
• Plus grand organe du corps
• 3 couches : épiderme, derme, hypoderme
• Rôle : homéostasie (T°/eau), système immunitaire inné…
• Barrière mécanique
• Couche cornée • Empêche l’adhérence des microorganismes
• Kératine pauvre en nutriment
• Desquamation
• Cellules de Langerhans (3-8 % des cellules épidermiques) et DC • Présentation des Ag aux lymphocytes pour induire une réponse immunitaire
Mécanismes de défense anti-microbienne
Mécanismes de défense anti-microbienne
Propriétés physico-chimiques Peau
Humidité Faible (hormis certaines zones)
pH Acide (pH 5,5)
Desquamation continue
Contenu sel élevé
Peptides antimicrobiens Cathelicidines, β-defensines, Lactoferrine, Lysozyme, Dermcidine Bactericidal/permeability increasing protein (BPI)
Couche cornée Intacte
Acides gras et lipides Concentrations élevées
Immunoglobulines présentes
Percival, Int Wound J 2012
Flore cutanée commensale
• Micro-organismes bien adaptés à la surface cutanée, implantés à long terme
• Protection contre la colonisation par germes pathogènes
• 104 - 106 bactéries/cm²
Grice Genome Res. 2008
Composition dépendante des zones cutanées
- Zones séborrhéiques : levures lipophiles (Malassezia
sp) et anaérobies le long du follicule pileux
(Propionibacterium spp, Peptococcus sp.)
- Zones humides : Corynebacterium sp., Staphylococcus
sp., certaines espèces de Candida, Brevibacterium sp.,
Acinetobacter sp.
- Zones sèches : grande diversité, dont BGN
Aérobies, Anaérobies, Gram +, Gram -, levures
Equilibre quantitatif et qualitatif
Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. JH Saurat, 5ème édition, Masson
Flore cutanée transitoire
Normalement à plus ou moins brève échéance remplacée par la flore résidente, sauf quand les conditions pathologiques persistent (ex : plaies chroniques, diabète, destruction de la flore résidente…)
Les infections cutanées
Infections cutanées primitives
• Lésions aiguës
• Bactériologie +/- spécifique
Infections cutanées secondaires
à une plaie
• Lésions chroniques
• Bactériologie complexe
VS.
4 niveaux d’interactions plaie/bactérie
• Colonisation critique : la charge
bactérienne interfère avec la cicatrisation de la plaie (sécrétions purulentes)
• Infection : la charge bactérienne
dépasse les capacités immunitaires de l’hôte et entraîne un défaut de cicatrisation par inflammation prolongée
• Contamination : flore commensale
• Colonisation : multiplication de bactéries ne faisant pas partie de la flore
cutanée normale, en quantité et/ou virulence insuffisante pour provoquer une infection : pas de réaction inflammatoire de l’hôte
rien Soins locaux ATBth
Diagnostic d’infection de plaie
COMPLIQUE !!!
• Clinique?
• Biologique?
• Microbiologique?
• Radiologique?
1 - Critères cliniques
World Union of Wound Healing Societies 2007 European Wound Management Association, 2005
A noter: • Une cellulite, une odeur nauséabonde, la douleur,
un retard de cicatrisation ou une dégradation de la plaie sont des critères communs à tous les types de plaies.
• Les critères ayant obtenus un score de 8-9 ont été perçus comme possédant une valeur diagnostique importante.
• Les critères ayant obtenus un score + bas ont été considérés comme orientant vers une infection et pourraient être importants pour une identification précoce de cette complication
Tout érythème péri lésionnel n’est pas une infection !!
Eczema variqueux Dermite caustique Dermite stase
Pour le pied diabétique : classification PEDIS (IDSA-IWGDF)
Pour le pied diabétique : classification PEDIS (IDSA-IWGDF)
2 - Critères biologiques
• En pratique:
– peu d’aide pour le diagnostic des infection cutanée….
• Pour le pied diabétique:
– VS (> 70mm)
– CRP, PCT Ostéomyélite?
Suivi de l’infection ?
IWGDF Guidelines 2015
Colonisation Infection
Problématiques des prélèvements bactériologiques
Nécessité de réaliser des prélèvements de qualité +++
Uniquement si diagnostic d’infection cliniquement établi +++
Pas de consensus établi sur la meilleure façon de procéder car peu d’études adéquates
Avant tout prélèvement, il faut PRÉPARER LA PLAIE :
– Laver la plaie à l’eau et au savon
– Utilisation possible d’antiseptiques, mais à éliminer avec
du sérum physiologique stérile avant d’effectuer le
prélèvement
– Effectuer une détersion de la plaie si nécessaire (à la
curette ou au scalpel), puis rincer au sérum physiologique
stérile
3 - Critères microbiologiques : les prélèvements
Écouvillonnage simple :
– Méthode la plus utilisée car facile : prélèvement superficiel
– Recueil la totalité de la flore aérobie « colonisante» si la préparation n’est pas
optimale
- 144 couples écouvillon-biopsie percutanée pour suspicion d’ostéomyélite diabétique
- Taux de concordance entre écouvillon et biopsie : 38 %
Elamurugan TP et al. Int J Surg 2011
3 - Critères microbiologiques : les prélèvements
Écouvillonnage simple :
– Méthode la plus utilisée car facile : Prélèvement superficiel
– Recueil la totalité de la flore aérobie « colonisante» si la préparation n’est pas
optimale
- 144 couples écouvillon-biopsie percutanée pour suspicion d’ostéomyélite diabétique
- Taux de concordance entre écouvillon et biopsie : 38 %
Elamurugan TP et al. Int J Surg 2011
A BANNIR
3 - Critères microbiologiques : les prélèvements
Le curetage – écouvillonnage : prélèvement de tissu à la base de la plaie au
moyen d’une curette ou d’un scalpel stérile.
L’aspiration à l’aiguille : doit être effectuée en passant par une zone saine préalablement
désinfectée. En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile
peuvent être injectés puis ré-aspirés à l’aide d’une seconde aiguille pour être analysés.
La biopsie tissulaire : 2 ou 3 fragments de tissu sont obtenus à partir de
plusieurs zones
Biopsie osseuse : Chirurgie, biopsie au trocart à travers la peau saine
Culture aéro, anaérobie, histologie.
A différer d’au moins 15 jours après la fin d’une antibiothérapie.
3-Critères microbiologiques : les prélèvements 3 - Critères microbiologiques : les prélèvements
Recommandations SPILF 2006 Prise en charge du pied diabétique infecté
Dans tous les cas: Envoyer les prélèvements au laboratoire de bactériologie des dans contenants stériles, dans les + brefs délais avec les informations cliniques nécessaires (site, type d’infection, type de prélèvement etc…)
Partenariat avec les microbiologistes!!!
3 - Critères microbiologiques : les prélèvements
4 - Et un mot d’imagerie
Devant une plaie tjs se poser la question d’une atteinte osseuse sous jacente surtout si :
- Plaie profonde
- Retard de cicatrisation
- Pied diabétique
- Contact osseux…
Avoir la Rx facile +++
IRM : + précoce et + sensible… mais pas tjs accessible
Scinti os, scinti aux leuco marqués, TEP…
1) Infections cutanées non sévères :
Tt per os :
- Cloxaciline ou Amx-ac. clav
- Si allergie βL : Clindamycine ou Pristinamycine
- Si SARM : Linezolid, Pristinamycine, Vancomycine
- Si ATB récente (BGN) : Amx-Ac clav
Reco IDSA 2012 + SPILF 2006
Antibiothérapie systémique
2) Infections cutanées modérées à sévères
Hospitalisation et Tt IV :
– Pas d’autres FDR : Amx-Ac clav
– ATB récente (BGN) : Pipé-Tazo
– ATCD de BLSE : Carbapénèmes
– FDR SARM : rajout Liné/vanco
Durée : 14 à 21j
Pour le pied diabétique hors ostéite : S. aureus + S. pyogenes :
Durée : 7 à 14j
Antibiothérapie systémique
En pratique, hors pied diabétique : pas de consensus… • DHD simple sur ulcère : Amx seule ou Amx ac-clav
– Si allergie aux BL : clindamycine (ou pristinamycine)
• Aspect purulent de plaie mais infection localisée : Amx ac. clav
• Localisation sacrée, macération : Tazo IV
• Signes de gravité, échec, nécrose : Tazo IV (voire carbabénème) + Liné/vanco
A discuter….
pas d’indication des ATB topiques pour les plaies chroniques infectées
Prise en charge d’une infection de plaie
Optimiser la réponse de l’hôte Ttt des comorbidités (diabète, nutrition, hydratation…)
Réduire la charge bactérienne
Soins locaux Antiseptique ? Antibiothérapie ?
Mesures générales Ttt fièvre, douleur Vaccination anti tétanique…
REEVALUER le patient !
Infections cutanées primitives
– Difficulté : le diagnostic
• Score LRINEC
• ≥ 6 : VPP 92% et VPN 96%
Fasciite nécrosante
Prélèvement ?
Traitement ? Wong, Crit Care Med, 2004
Fasciite nécrosante
Boyer, Intensive Care Med, 2009
McHenry, Ann Surg, 1995
Traiter : oui ! Le premier Tt : la chirurgie ! En Urgence !
Fasciite nécrosante
Boyer, Intensive Care Med, 2009
McHenry, Ann Surg, 1995
Traiter : oui ! Le premier Tt : la chirurgie ! En Urgence !
• Antibiothérapie :
• Souvent polymicrobien : S. pyogenes (50 % si choc septique), Strepto groupe C ou G, S. aureus, anaérobies….
• Conf consensus SPILF 2000 ? Plus toute jeune…
• Reco IDSA : SARM +++
• Durée : 15-21 jours
• Peu de données littérature
Fasciite nécrosante
• L
+ IgIV si choc réfractaire (anti-toxinique)
Fasciite nécrosante
Localisation Germes ciblés ATB suggérée
Membres S. pyogenes, anaérobies, S. aureus
Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside
Cervicofaciale S. pyogenes, S.aureus, anaérobies
Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside
Abdominopérinéale S.pyogenes, BGN, anaérobies,
Piper-taz + metronidazole + clinda +/- aminoside
Propositions thérapeutiques Pilly 2018
• L
+ IgIV si choc réfractaire (anti-toxinique)
Fasciite nécrosante
Localisation Germes ciblés ATB suggérée
Membres S. pyogenes, anaérobies, S. aureus
Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside
Cervicofaciale S. pyogenes, S.aureus, anaérobies
Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside
Abdominopérinéale S.pyogenes, BGN, anaérobies,
Piper-taz + metronidazole + clinda +/- aminoside
Si choc septique Si suspicion SARM
Anti-toxinique
Propositions thérapeutiques Pilly 2018
Prélèvement ?
Traitement ?
• Traitement : oui !
• Streptocoque groupe A ++, parfois G, B, C (S. dysgalactiae, S. agalactiae) (S. aureus ???) pas de prélèvement sauf signes de gravité (hémoc) Amox ; si allergie : pristina, clindamycine, (linézolide)
• Porte d’entrée !
• Durée ??? • 10-20 jours dans conférence de consensus SPILF 2000
• Raccourcissement +++ aux USA : 5 jours ! (ou + si évolution non favorable)
Dermohypodermite bactérienne non nécrosante
• Hepburn, Arch Intern Med, 2004 : lévoflo 5 jours vs. 10 jours : mais non indiqué en France
• Aucune autre étude comparant durées de Tt
• Dans les études : 5 – 14 jours de Tt
Propositions pour des antibiothérapies plus courtes,
Groupe de recommandation de la SPILF, 2017, Méd. Mal. Inf.
Dermohypodermite bactérienne non nécrosante
Prélèvement ?
Traitement ?
• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006
Abcès
• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006
Abcès
Prélèvement systématique
• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006
• Traitement = drainage !
• Gaspari, Ann Emerg Med, 2011 : ponction évacuatrice écho guidée vs. drainage chirurgical : 25 % vs. 80 % succès thérapeutique (10 % si SARM)
Abcès
Prélèvement systématique
• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006
• Traitement = drainage !
• Gaspari, Ann Emerg Med, 2011 : ponction évacuatrice écho guidée vs. drainage chirurgical : 25 % vs. 80 % succès thérapeutique (10 % si SARM)
• ATB associée ? Plutôt non… • Nombreuses études ne montrent pas de bénéfice
• Schmitz Ann Emerg Med, 2011 : ATB pourrait diminuer le risque de récidive à J30
• Accord d’experts (reco IDSA 2014) : ATB si abcès multiples, ID, signes systémiques
Abcès
Prélèvement systématique
• Facteur favorisant ? - Corps étranger, kyste pilonidal, portage SARM ?
• ATB ? peu données…
• Décolonisation SA ? Fritz, CID, 2012 : enfants présentant abcès à S. aureus, décontamination patient seul vs. patient + foyer => a 1 an, colonisation idem mais récurrence d’abcès moindre si décolonisation foyer
Abcès récidivants
• Après le Tt de l’épisode aigu
• Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co :
- décontamination du portage de SA des porteurs de SARMCo si échec Tt ATB et/ou chirurgical d’une infection ou rechute/récidive :
- décontamination membres du foyer également
- décontamination collectivité si cas groupés
Abcès récidivants SARMCo
Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co
Abcès récidivants SARMCo
• Après le Tt de l’épisode aigu
• Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co :
- décontamination du portage de SA des porteurs de SARMCo si échec Tt ATB et/ou chirurgical d’une infection ou rechute/récidive :
- décontamination membres du foyer également
- décontamination collectivité si cas groupés
• En pratique :
- douche & shampoing Chlorhexidine quotidien x 5-7 jours
- bain de bouche x2/jour chlorhexidine
- Mupirocine x2/jour nasal x 5-7 jours
- Mesures hygiène : linge propre ++, ne pas partager objets toilette…
Abcès récidivants SARMCo
Prélèvement ?
Traitement ?
Impetigo
• Atteinte de l’épiderme uniquement
• Pas de signes généraux
• Formes cliniques : - Echtyma
- Impétigo bulleux
Impetigo
• Atteinte de l’épiderme uniquement
• Pas de signes généraux
• Formes cliniques : - Echtyma
- Impétigo bulleux
• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés
Impetigo
• Atteinte de l’épiderme uniquement
• Pas de signes généraux
• Formes cliniques : - Echtyma
- Impétigo bulleux
• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés
Pas de prélèvement !
Impetigo
• Atteinte de l’épiderme uniquement
• Pas de signes généraux
• Formes cliniques : - Echtyma
- Impétigo bulleux
• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés
• Épidémies enfants 2-5 ans
Pas de prélèvement !
Impetigo
• Atteinte de l’épiderme uniquement
• Pas de signes généraux
• Formes cliniques : - Echtyma
- Impétigo bulleux
• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés
• Épidémies enfants 2-5 ans
Pas de prélèvement !
Traitement !
• Tt : local +++ - Lavage biquotidien eau + savon
- ATB topiques : mupirocine ou ac. Fusidique x 2-3/jour
- 8-10 jours
- Antiseptiques ?
• Tt systémique si lésions extensives, signes généraux, ID - Cloxacilline ou Augmentin ou pristinamycine x 10 jours
• Mesures associées : • Eviction scolaire
• Examen + Tt entourage si lésions
• Hygiène ++
Impetigo
« Utilisation des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires », AFSSAPS juillet 2004
Prélèvement ?
Traitement ?
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
Furoncles et folliculites
Folliculite
Furoncle
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique
Furoncles et folliculites
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique
• S. aureus
Furoncles et folliculites
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique
• S. aureus
Furoncles et folliculites
Pas de prélèvement !
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique
• S. aureus
• ! PVL si forme sévère ou récidive ou multiple !
Furoncles et folliculites
Pas de prélèvement !
• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)
• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)
• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique
• S. aureus
• ! PVL si forme sévère ou récidive ou multiple !
Furoncles et folliculites
Pas de prélèvement !
Prélèvement si suspicion
• Tt : local ! - Hygiène +++
- Antiseptiques
- PAS DE MANIPULATION
- Protection par pansement (non occlusif)
- Pas d’intérêt de l’ATB locale
Furoncles et folliculites
• Tt : local ! - Hygiène +++
- Antiseptiques
- PAS DE MANIPULATION
- Protection par pansement (non occlusif)
- Pas d’intérêt de l’ATB locale
• Tt systémique si anthrax, signes généraux, topographie centrofaciale, ID : 10 jours ATB PO (si PVL : clindamycine)
Furoncles et folliculites
• Tt : local ! - Hygiène +++
- Antiseptiques
- PAS DE MANIPULATION
- Protection par pansement (non occlusif)
- Pas d’intérêt de l’ATB locale
• Tt systémique si anthrax, signes généraux, topographie centrofaciale, ID : 10 jours ATB PO (si PVL : clindamycine)
• Arrêt travail si agro-alimentaire !
Furoncles et folliculites
• Répétition des épisodes de furoncles, souvent multiples
• Facteur local favorisant ? • Obésité, frottement, hypersudation, foyers staphylococciques chroniques
• Hygiène +++
• Décontamination gites staphylococciques Rejoint CAT abcès récidivant et/ou inf récidivantes SARMCo
Furonculose récidivante
Gardons l’esprit ouvert !
Qui est mon patient ?
Quelles comorbidités ?
Que fait-il :
- dans la vie ?
- pendant ses vacances ?
Gardons l’esprit ouvert !
• Douleur intense +++ 3-6h après morsure ou griffure animale (chat, chien, autres mammifères, oiseaux)
• Écoulement sérosanglant • Dermohypodermite,
lymphangite, ADP satellite • BGN
• Douleur intense +++ 3-6h après morsure ou griffure animale (chat, chien, autres mammifères, oiseaux)
• Écoulement sérosanglant • Dermohypodermite,
lymphangite, ADP satellite • BGN • Pasteurella multocida
Pasteurellose
• Amox (Doxy ou FQ) • 7-10 jours
• Dermohypodermite « aubergine » hyperalgique
• ADP satellite • Incubation 12-48h • Maladie professionnelle : bouchers,
charcutiers, pêcheurs, cuisiniers… • BGP
Rouget du porc
• Dermohypodermite « aubergine » hyperalgique
• ADP satellite • Incubation 12-48h • Maladie professionnelle : bouchers,
charcutiers, pêcheurs, cuisiniers… • BGP • Erysipelothrix rhusiopathiae Amox 5 jours
Ou macrolide ou Doxy
Lésions nodulaires apparaissant sur qq semaines à qq mois
Travaille dans une animalerie
Apyrexie
Mycobacterium marinum
Lésions nodulaires apparaissant sur qq semaines à qq mois
Travaille dans une animalerie
Apyrexie
Plaies infectées
• Problème complexe : • Difficulté du diagnostic clinique
• Difficulté de l’analyse microbiologique (l’écouvillon : non !)
• Pas/peu de reco (sf pied diab)
• Mais ce qu’il y a de sûr: • Rôle +++ soins locaux
• PEC des comorbidités
• ATB seulement si signes cliniques
• PEC multidisciplinaire +++
• Infection ?
• Bactérien ?
• Le patient a-t-il un terrain particulier ? • Qui oriente le diagnostic étiologique
• Qui conditionne un Tt plutôt qu’un autre
• Sait-on quel germe est responsable ?
• ATB topiques = impétigo et c’est tout !
• Durée ATB : vers un raccourcissement ?
Infections primitives
Oui : on ne prélève pas
Non : on prélève
Merci de votre attention
• IDSA 2014 : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections
• SPLIF 2000 : Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge
• EMWA 2005 : L’identification des critères d’infection des plaies.
• WUWHS 2008 : L’infection des plaies en pratique clinique : un consensus international
• SPILF 2006 : Prise en charge du pied diabétique infecté
• IDSA 2012 : Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
• AFSSAPS 2004 : Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires
• HCSP 2009 : Recommandations sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline communautaires (SARMCo)
• HCSP 2014 : infections cutanées à SARM Co. Conduite à tenir devant des cas groupés
• Propositions pour des antibiothérapies plus courtes, C. Wintenberger et al. (groupe de recommandation de la SPILF), Médecine et Maladies infectieuses, 2017