Post on 02-Jan-2016
description
Infarctus du myocarde
Définition
Nécrose myocardique en rapport avec une ischémie myocardique spontanément irréversible
Le plus souvent thrombose coronaire au niveau d’une plaque instable
L’objectif initial du traitement: la reperfusion coronaire en urgence par angioplastie ou thrombolyse
Plaque vulnérable
L’athérosclérose
L ’athérothrombose
Clinique
Douleur angineuse mais: spontanée, prolongée, ne cédant pas à la trinitrine
Risque de mort subite les premières heures par trouble du rythme
Formes atypiques: digestives, neurologiques….
Examen clinique
Hémodynamique: FC, TA Signes d’insuffisance cardiaque Souffle cardiaque État artériel périphérique
ECG
Sus décalage de ST dans une dérivation avec sous décalage de ST dans d’autres dérivations
Répéter ECG Parfois difficile à interpréter: BBG,
rythme électrostimulé Recherche d’un trouble du rythme
ECG infarctus antérieur
ECG infarctus inférieur
Thorax
Cardiomégalie, souvent absente Signe d’insuffisance cardiaque:
surcharge pulmonaire
Echo cardiaque
Trouble cinétique et son étendue surtout si ECG d’interprétation difficile
Diagnostic d’une complication mécanique
Mesure de la pression systolique dans l’artère pulmonaire
À distance étude de la viabilité myocardique par l’écho dobutamine
Echo trouble de la cinétique
Echo complications
Biologie
Enzymes cardiaques: troponine I, CPK mb, diagnostic tardif
Fonction rénale et hépatique Bilan d’hémostase NFS électrolytes
Cinétique des enzymes cardiaques
Coronarographie
Diagnostic et traitement par angioplastie primaire
Examen de référence
Thrombose coronaire
Angioplastie primaire
Complications
Rythmiques et mort subite Hémodynamiques Mécaniques L’ischémie myocardique et l’angor
post-infarctus
Complications rythmiques
Aryhtmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
Tachycardies supraventriculaires Bradycardies par troubles de la
conduction Traitement: USIC, défibrillateurs,
pacemakers, médicaments
Les arythmies ventriculaires
Les bradycardies
Complications hémodynamiques
Déterminent le pronostic Classification Killip:
Killip 1: absence d’insuffisance cardiaque
Killip 2: insuffisance cardiaque modérée
Killip 3: œdème aigu du poumon Killip 4: choc cardiogénique
Complications mécaniques
Insuffisance mitrale par rupture du pilier
Communication interventriculaire par rupture du septum
Rupture de la paroi libre dans le péricarde avec tamponnade
Angor post-infarctus
Forme grave d’angor instable Menace d’extension avec mauvais
pronostic en l’absence de revascularisation
Traitement des complications (1)
Complications rythmiques: défibrillateur, pace-makers, medicaments: cordarone-bétabloquants
Complications hémodynamiques: revascularisation, ballon de contre-pulsion, nitrés, diurétiques, IEC
Traitement des complications (2)
Complications mécaniques: contre-pulsion, chirurgie
L’angor post-infarctus: coronarographie, revascularisation, bétabloquants, nitrés
Contrepulsion intraortique
Revascularisation coronaire
Course contre la montre Absence de sauvetage
myocardique si revascularisation tardive
Meilleurs résultats avec l’angioplastie primaire si elle est effectuée par un opérateur expérimenté
Bilan post-infarctus (1)
Fonction ventriculaire gauche résiduelle: FEV échographique ou angiographique
Nombre de coronaires atteintes: 1, 2, ou 3 troncs; coronarographie
Ischémie myocardique résiduelle: ECG d’effort, scintigraphie ou écho de stress
Bilan post-infarctus (2)
Viabilité myocardique: scintigraphie de perfusion, écho de stress
Risque rythmique: potentiels tardifs, holter
Approche interventionnelle
L’ordonnance post-infarctus
Aspirine et :ou clopidogrel Statines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion
Prise en charge des facteurs de risque
Mode de vie Arrêt du tabac Prise en charge de l’hypertension
artérielle, du diabète hypolipémiants
Pour conclure Corriger les facteurs de risque à
l’échelle d’une population Reconnaître les symptômes
révélateurs de l’infarctus Intervenir le plus rapidement
possible pour revasculariser le myocarde pour limiter la taille de l’infarctus qui détermine le pronostic ultérieur