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IntroducciónInestabilidad clínica del carpo:• Muñeca con una disfunción sintomática, no capaz de
tolerar cargas fisiológicas y no exhibe una cinemática normal en todo su arco de movimiento . *
Historia• Destot 1926 describe mal alineamiento del carpo
posterior a la lesión de sus ligamentos.
• Dobyns and Perkins 1965 primeria serie clínica de 10 casos.
Journal of hand surgery Vol.32 E No 3 June 2007
EPIDEMIOLOGÍA
• 5% de las muñecas traumáticas sin lesión ósea tienen lesión escafolunar. (Jones 1988)
• En fracturas de EDR 30% tiene lesiones ligamentosas asociadas. (Tang 1992)
• Pacientes con AR presentan un 40% de inestabilidad.(Kushner and Dawson 1992). También puede presentarse en pacientes con rizartrosis y en parapléjicos de larga data
Anatomía
• Ligamentos Intrínsecos– Origen e inserción en
huesos del carpo– Importantes• Escafolunar (dorsal)• Lunotriquetal (palmar)
• Ligamentos Extrínsecos– Se originan o insertan fuera
del carpo.
Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009
Anatomía
• Ligamentos extrínsecos palmares– Radiescafocapitate– Radiolunar largo– Radiolunar corto– Ulnolunate– Ulnotriquetal
Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009
Generalidades biomecánica
Concepto Anillo de Lichtman
• Fila distal carpo, unidad fija, unida medialmente a Piramidal y lateralmente a escafoides.
• P y E unidos a Semilunar.
• Falla de 1 de las 4 estructuras ligamentosas– Alteración coordinación
transferencia de cargas
Mecánica lesiones ligamentosas del carpo
Mecanismos directos
• Mano atrapada en prensa de fuerza o máquina de rodillos
Mecanismos indirectos
• Caída con muñeca en hiperextensión, desviación cubital y supinación radiocarpiana-mediocarpiana (apoyo eminencia tenar)
• Luxaciones carpianas : resultado de lesión de ligamentos alrededor del semilunar
Inestabilidad perilunar progresiva
Estadio IDisociación escafolunar ofractura escafoides
• Fila distal radio forzada en hiperextensión.
• Ligamentos E-T-Capitate desplazamiento en bloque en extensión.
• Se abre espacio de Poirier
• Semilunar estabilizado por ligamento RL corto y largo
Inestabilidad perilunar progresiva
Estadio II Luxación semilunar- hueso grande• Complejo escafoides-fila distal se luxa
dorsalmente.
• Rotura ligamento REC
• Desgarro capsular Poirier
• Luxación artiiculación mediocarpiana (más frecuente dorsal)
• Semilunar en eje con el radio
Inestabilidad perilunar progresiva
Estadio IIIDisrupción lunopiramidal- fractura piramidal
• Ligamento PG se tensa vector traslación dorsal sobre piramidal.
• Rotura ligamentos LP.
Inestabilidad perilunar progresiva
Estadio IV• Todos los ligamentos alrededor semilunar
rotos.• Luxación semilunar
Diagnóstico e Imágenes
• Clínica• Lesiones asociadas. • Compromiso neurológico ( Mediano)• Imágenes• Rx AP- L– Arcos de Gilula– Colapso carpal.– Intervalo escafolunar > 2-3 mm– Signo del anillo del escafoide– Angulos EL y RL – Alineación Radio-Semilunar- Capitate– Signo de la tasa de té
Clasificación
Síndrome difícil de clasificar.Considerar 6 categorías según Larsen .
Cronicidad:
• Aguda: potencial cicatrización ligamento óptimo ( dias)
• Subaguda: 1-6 semanas: retracción y necrosis bordes restos ligamentarios.
• Crónica: más de 6 semanas: escaso potencial de cicatrización
Clasificación Gravedad
1. Inestabilidades predinámicas:• Rotura parcial ligamentosa• No existe mala alineación en situaciones de stress.
2. Inestabilidades dinámicas:• Rotura completa ligamentosa• Mala alineación carpiana en soporte de carga
3. Inestabilidad estática:• Roturas completas• Permanente alteración de la alineación del carpo
Clasificación
Etiología: • Congenitas, traumáticas, inflamatoria, neoplásica,
iatrogénica, miscelánea.
Localización:• Radiocarpianas, intercarpiana proximal,
mediocarpiana, intercarpiana distal, carpometacarpiana, de huesos específicos.
Clasificación
Dirección (Estáticas)
1. Inestabilidad dorsal intercalada segmentaria DISI• Semilunar segmento intercalado con actitud en extensión
en relación a sus nexos distal y proximal.
2. Inestabilidad volar intercalada segmentaria.• semilunar anormalmente flexionado.
3. Traslocación cubital• Porción o de forma completa fila proximal del carpo se
encuentra desplazada cubitalmente
4. Traslocación radial
5. Traslocación dorsal• Cóndilo carpiano pasivamente subluxado o luxado en
dirección dorsal• Fractura conminuta consolidada en posición viciosa.
Clasificación
Patrones
A. Inestabilidad carpiana disociativa• Alteración fractura y/o avulsión en la misma fila
del carpo
B. Inestabilidad carpiana no disociativa• No existe disrupción entre huesos de la misma fila
del carpo• Disfunción entre el radio y la fila proximal del
carpo• Disfunción entre fila proximal y distal
C. Inestabilidad carpiana compleja
• Patrones disociativos y no disociativos
D. Inestabilidad carpiana adaptativa
• Mal alineamiento proximal o distal a la muñeca
Clasificación
• De arco grande• Fuerza pasa a través de
estructuras oseas: Estiloide - Escafoide.
• De arco pequeño• Fuerza pasa a través de
los ligamentos del lunate.
Disociación Escafolunar
Formas clínicas
• Disociación escafolunar predinámica
• Disociación escafolunar dinámica
• Disociación escafolunar dinámica lig no reconstruible.
• Disociación escafolunar estática reductible
• Disociación escafolunar estática irreductible
• Artrosis secundaria a disociación escafolunar (muñeca SLAC)
Disociación Escafolunar
Mecánica patológica
• DEL primer estadío de la desestabilización progresiva perilunar.
• Mecanismo indirecto• Muñeca hiperextensión• Desviación cubital• Supinación del carpo
Disociación Escafolunar
Exploración física• Dolor tabaquera anatómica• Maniobra de desplazamiento escafoideo (Watson)
• Maniobra de extensión del dedo contra resistencia
• Maniobra bamboleo escafolunar
Disociación EscafolunarRadiología
1. Aumento espacio EL• Espacio asimétrico > 3 mm
2. Signo anillo escafoideo• Escafoides acortado con
Subluxación rotatoria
Disociación Escafolunar
3. Aumento ángulo E-L
• Semilunar normalmente alineado o anormalmente extendido DISI.
• Angulo normal EL 45-60º
• Angulo Radio lunate > 15º
Resonancia Magnética
• Sensibilidad 63%• Especificidad 86%
• Artro-resoncia:– Sensibilidad 83-
92%– Especificidad 46-
100%
Zanetti et al.Eur Radiol 2006; 17:927–938.
Disociación Escafolunar
Artroscopía• Gold estándar para diagnóstico alteraciones
intercarpianas.• Artroscopio 2,7 mm• Clasificación de Geissler
Disociación Escafolunar
• Estadio I
Inestabilidad predinámica• Agudo:– Fijación con agujas K
• Crónico:– Fijación con Agujas K
mas capsulodesis
Curr Opin Orthop 18:322–327. 2007
Disociación Escafolunar
• Estadio IIDisociación dinámica
– Aguda: Lig. reparable• Reparación directa Lig EL con ancla• Fijación agujas EL y EC• Inmovilización 8 sem
• Estadio III (Crónica /Dinámica/Lig. Dorsal no reparable)
• Capsulodesis dorsal + reparación del ligamento EL (BLATT seguimiento 4.5 a)– Técnica + fácil– Inmovilización 8 sem– Reducción parcial del dolor– No mantiene alineación a largo
plazo.
• Injerto H-T-H– Buenos resultados en
inestabilidad dinámica – corto tiempo de seguimiento.
Moran et al, JHS 2005
Disociación Escafolunar• Estadio IV (Disociación estática
reductible/ Sin daño de cartílago).
– Reconstrucciones tendinosas• Marc Garcia Elias– Triple ligamento
• Técnica de Brunelli modificada (cartilago normal)– Buenos resultados– Poco seguimiento
Disociación Escafolunar
• Estadio V: Disociación estática no reductible/ Cartílago sano– Artrodesis• ETT• EL
Disociación Escafolunar
• Estadio VIDisociación estática no reductible mas artrosis SLAC– Artrodesis cuatro esquinas – Carpectomía proximal
Lesión Aislada Ligamento Lunotriquetral
Atkinson and Watson.Lunotriquetral ligaments tears. JHS 2012
Lesión Lunotriquetal
Teorías de la mecánica patológica
• Inestabilidad progresiva perilunar (Estadío III de Mayfield).
• Progresión inversa y disociación aislada: caída mano en extensión, desviación radial y pronación medio carpiana.
• Degenerativo: asociado a porción proximal de FC (sin VISI)
Lesión Lunotriquetal
Mecánica Patológica
• Rotación en flexión escafoides y del semilunar
• Subluxación anterior capitate
• Estado avanzado inestabilidad estática VISI
Lesión Lunotriquetal
Diagnóstico
• Amplio espectro de presentaciones– Asintomático– Disociación completa dolorosa– Colapso estático– Deformidad en tenedor – Prominencia distal del cúbito
Síntomas
• Crepitación dolorosa desviación cubital mano.
• Perdida de fuerza• Sensación inestabilidad• Parestesias zona cubital
Lesión LunotriquetalDiagnósticos diferenciales (Sd. De dolor Cubital)
• Sincondrosis LP (coalición)
• Cambios degenerativos polo proximal ganchoso
• Pinzamiento piramidal ganchoso
• Fracturas avulsivas dorso piramidal.
• Roturas fibrocartílago triangular
• Síndrome impactación cubito carpiana( varianza ulnar positiva)
• Tenosinovitis extensor Carpi Ulnaris
• Atrapamiento rama dorsal nervio ulnar
Disociación Lunotriquetal
Examen físico
• Bamboleo carpiano (Reagan)
• Prueba de estrés de Kleinman
• Palpación tabaquera anatómica cubital
• Muy sensibles poco especificas
Disociación Lunotriquetal
Radiología
• No siempre existe VISI en rx lateral ( disociación)
• Rotura arco de Gilula sobre todo por escalón entre LT
• Semilunar forma triangular
• Lateral: disminución ángulo LT (normal 14º)
Lesión Lunotriquetal
• Conservador• Cirugía– Reparación directa• Dorsal• Volar
– Reconstrucción de ligamento• Tenodesis de extrinsecos• Plastía de ligamentos dorsales• Capsulodesis• Injerto Osteoligamentoso
– Artrodesis lunopiramidal
Lesión Lunotriquetal
• Tratamiento conservador – lesiones agudas.– Resolución de síntomas en 6/7 pacientes.
• 8 semanas de inmovilización con yeso.
Reagan et al. Lunotriquetral sprain. JHS.1984
Artrodesis Lunotriquetal40% de no unión
Sd. De impactación cubital en 22%Tasa de reoperación 64%
Shin. JBJS 2001
Introducción
• Luxaciones peri semilunares y luxaciones del semilunar
– Poli traumatizados 26%
– Lesiones expuestas 10%
JAAOS. Sep 2011
Diagnóstico• Mecanismo: • Clínica:– Dolor– Edema– Limitación de la movilidad– Sd. Tunel carpiano agudo 24-45%
• Imágenes:– No diagnosticada 25% – RM sensible y específica para lesión ligamentaria y ósea
oculta.– TAC útil en la planificación preoperatoria.
Clasificación
• Herzberg:
– Estadio I: Luxaciones perisemilunares
– Estadio II: Luxación del semilunar• Estadio IIA: Rotación de semilunar <90°• Estadío IIB: Rotación de semilunar > 90°
JAAOS 2011
Inestabilidad carpiana compleja• Lesión afecta tanto a huesos de la
misma fila (ICD) y relación huesos de distintas filas (ICND))
• Tipos:
I. Luxaciones dorsales perilunares (arco menor)
II. Fractura luxación dorsal perilunar (arco mayor)
III. Luxación perilunar palmar.
IV. Luxaciones axiales.
V. Luxaciones aislada de los huesos del carpo
I y II lesión carpiana alrededor del semilunar.III Desplazamiento palmar fila distal del carpo.IV y V variedad de luxaciones no perilunares, trauma alta energía
Inestabilidad carpiana complejaTratamiento
• Reducción cerrada e inmovilización con yeso (90% éxito)
– No se recomienda en Estadio IIB
– Posibilidad de aumentar daño vascular (lig. Radiolunar).
– Resultados son mejores con tto quirúrgico definitivo .
JAAOS V 19 N 9 September2011
Tratamiento quirúrgico• Abordaje:
• Volar – Ventajas:• Mejor exposición• Fácil reducción, acceso a las fracturas distales de
escafoide • Capacidad de reparar lig. Volares.• Permite descomprimir túnel carpiano
– Desventajas:• Mayor desvascularización• Mayores problemas de la herida.• Menor fuerza de puño
• Dorsal– Desventajas• Menos facilidad para reducción
– Ventajas: • Permite buena exposición a fila proximal y a la
mediocarpiana• Menos daño partes blandas• Técnicamente más fácil.
Tratamiento quirúrgico
• Lesiones de arco mayor:– Estabilización osea:• Escafoides: Tornillo compresivo• Estiloides: Agujas K , tornillos canulados, placa
fragmento específico.• Lesiones de arco menor:– Reparación lig. Escafolunar crítico– Reparación de lig. Lunotriquetal no esta avalado por la
literatura.– Proteger con tornillo o agujas K.– Cuidado con traslación ulnocarpal ( aguja radiocarpiana
transitoria)
Inestabilidad carpiana complejaFracturas axiales del Carpo
• Afección concavidad palmar del carpo
• Traumatismo dorso palmar alta energía
• Aplastamiento.
• Disrupción longitudinal del aro carpiano.
• Metacarpianos siguen desplazamiento de sus huesos carpianos
Inestabilidad carpiana compleja• Muñeca dividida en 2 columnas
• Una alineada con el radio
• Otra inestable desplazada a radial o cubital.
• Tratamiento artrodesis parcial localizada intercarpiana
Inestabilidad carpiana complejaLuxación aislada huesos del carpo• Raro pero todos los huesos del carpo pueden luxarse.
• No implica daño generalizado en el carpo.
• Extirpar hueso luxado puede ser bien tolerado excepto, escafoides y semilunar
Inestabilidad carpiana no disociativa
• Principal disfunción ocurre entre el radio y la fila proximal del carpo y/o entre filas proximal y distal.
• Correcta relación entre huesos de la misma fila del carpo
Clasificación
• Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana
• Inestabilidad carpiana no disociativa mediocarpiana
Desplazamiento Ulnar
• Rotura o insuficiencia ligamentos oblicuos radiocarpianos.
• Carpo sigue inclinación del radio .
• Traslocado cubital.
• Etiologías
– Artritis reumatoides (Sinovitis)
– Deformidad de Madelung. (fatiga por sobrecarga y torsión)
– Luxaciones puras son raras, inestabilidad crónica radiocarpiana.
Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana
Desplazamiento cubital tipo I: • Carpo se desplaza por completo.• Distancia entre estiloides radial y escafoides
aumenta• Ligamentos RE y REC rotos.
Desplazamiento cubital tipo II:• Relación entre fila distal del carpo, escafoidea y
radio permanece normal.• Espacio EL ensanchado• Complejo LT se desplaza cubitalmente.• Ligamentos RE y REC indemnes• No correspondería a una verdadera inestabilidad
no disociativa
Desplazamiento UlnarClasificación de Telesnik
Tratamiento
• Reparación ligamentosa:– Normalemente intervención tardía por lo tanto ligamentos
inexistentes.– Malos resultados.
• Artrodesis Parcial: – Radio-escafo –lunar– Radio lunar
Garcia-Elias.JHS.Vol. 30A No. 1 January 2005Rayhack et al.
Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana
Desplazamiento Radial
• Fracturas radio distal consolidadas en mala posición.
• Estilectomia radial excesiva
• Superficie distal radio pierde inclinación cubital
• Rotura ligamentos RL y ulno-hamate.
• Dolor, perdida de fuerza, falla al levantar peso.
Tratamiento
• Oseotomía de corrección del radio
• Reinserción de ligamentos radio capito hamate
• Buenos resultados
Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana
Luxación pura Radiocarpiana (Dumontier)
• Tipo I:• Sin fractura del radio distal• Raro 20 casos descritos• Trauma severo, rotacional y torsional paciente joven• Daño neurovascular asociado• Reducción fácil pero inestable
• Tipo II: • fractura o avulsión estiloides radial• Mejor pronostico, depende de reducción d ela estiloide• Ligamentos radiocarpianos avu
Inestabilidad no disociativa del Mediocarpo
• Ligamento palmar P-C-H, dorsolateral ETT y EC
• Consecuencias:– Perdida capacidad
transferir cargas
– Aparición deformidad no disociativa VISI.
– Rotación fila proximal desde flexión a extensión de manera brusca y dolorosa
Clasificación Litchman
I. Inestabilidad mediocarpiana palmar• VISI• Chasquido doloroso• Insuficiencia o rotura ligamentos
palmares que cruzan medio carpo (cubital o radial)
Diagnóstico diferencial lesión del LT
II Inestabilidad mediocarpiana dorsal• Pacientes jovenes• Muñecas hipermoviles bilateral• Sobrecarga excesiva o trauma• Dolor y chasquido• Insuficiencia ligamento REC• No existe malalineamiento estático
Inestabilidad no disociativa del carpo medio
III. Inestabilidad mediocarpiana dorsal y palmar• Laxitud ligamentos mediocarpianos y radiocarpianos.• Asociación con varianza ulnar negativa y aumento inclinación cubital
del radio.
IV Inestabilidad mediocarpiana extrínseca• Fractura distal de radio consolidada en mala posición dorsal.• Estiramiento progresivo ligamentos REG-CG
Inestabilidad no disociativa del mediocarpo
• Diagnóstico• Chasquido doloroso durante actividades• Desviación ulnar y pronación muñeca• Raramente existe antecedente de
traumatismo.• Mayoría con Laxitud congénita• Derrumbe en dirección palmar de la
articulación mediocarpiana
Inestabilidad no disociativa del carpo medio
• Diagnóstico• Prueba de desplazamiento mediocarpiana.• Reproducir chasquido mediante traslación
palmar pasiva y desviación cubital de la muñeca en pronación
• 5 Grados
Tratamiento
• Ortopédico:– Inmovilización– Manejo propioceptivo – Grados bajos
• Quirúrgico– Artrodesis parciales. – Acortamiento ulnar– Reparación de partes blandas.
Inestabilidad carpiana adaptativa
• Causa más frecuente: mal unión dorsal fractura de EDR.
• Deformidad ósea• Mal alineamiento huesos fila
proximal del carpo• Perdida flexión muñeca• Inestabilidad mediocarpiana.• Sobre 15º angulación dorsal• Aumento carga sobre la ulna de
20 a 67%.• 15-30º angulación: osteotomía
radio distal