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Indikationen und TechnikenIndikationen und Techniken der Drainageanlageg gF. StanzelPneumologie, Schwerpunkt Thorakale Endoskopieg , p pLungenklinik Hemer
Thorakoskopiekurs9 11 10 2013 H ll9.‐11.10.2013, Halle
Pleuradrainage
Geschichte verbunden mit Pleuraempyem/Pneumothorax
C Hewett, 1876, London underwater seal
G Bülau, 1891, Wien Heber-Drainage zur Behandlung des g g
Pleuraempyems
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Pleuradrainage
U i i k it i d I dik ti Uneinigkeit in der Indikation primäre Behandlung des Empyems mit
Drainage oder VATSDrainage oder VATS primäre Therapie des Pneumothorax
mit Drainage, Thorakoskopie oder g , pVATS
diverse Drainagesystemeg y diverse Techniken
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BTS guidelines for the insertion of a chest drain, Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59
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Chest-Tube Insertion. SP Dev, et al. N Engl J Med 2007;357:e15.
Vorsichtsmaßnahmen vor Drainage
Ausschluss Blutungsleiden Bestimmung (Quick, Thrombos), falls vorher möglich Korrektur, falls möglich Absetzen von Marcumar etc, falls möglich
S h i i k it b i Schwierigkeiten bei große Bulla vs. Pneu
ß E A l k ( iß L ) großer Erguss vs. Atelektase (weiße Lunge) Kontraindikation: breite Verwachsung
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Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59
Equipmentq p sterile Handschuhe Desinfektionslösung
Drainage, gegebenenfalls DilatatorDesinfektionslösung
Abdecktuch sterile Tupfer
Verbinder Wasserschloß oder
Pp
gelbe lange Nadel, Spritzen (10 ml, 20 ml)
Pumpe Verbandsmaterial Prämedikation Lokalanästhesie (Lidocain
1%, 20 – 30 ml)Sk l ll t f S h
Prämedikation
Skalpell, stumpfe Schere Nahtmaterial
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Welche Drainage?
kontroverse Diskussion kontroverse Diskussion keine evidenzbasierten Daten bezgl. Größe
k i d i i t V l i h kein randomisierter Vergleich kleinlumige Katheter mit mehr
P ti t k f tPatientenkomfort sichere Anwendung mit zusätzlicher
Bild b b i kl i E üBildgebung bei kleinen Ergüssen großlumige Katheter beim Hämatothorax
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Welche Drainage?Welche Drainage?
28 F Spüldrainage
28 F Drainage
14 F Drainageg
10 F Pigtailkatheter10 F Pigtailkatheter
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Indikation und Größe
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Zugangswege
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Diverse Zugangswege
Monaldi-Zugang: 2.(-3.) ICR in der MCL bei Pneumothorax (Narben, Gefäße!)
Bülau-Zugang: 5.(-6.) ICR zwischen VAL und HAL (Seropneu!)
dorsaler suprascapulärer Zugang bei Spitzenpneu
evtl. Steuerung durch Bildgebung (Thorax-Sono, CT)
Thorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
Thoraxdrainagesicherster ZugangswegBTS-guidlin
sicherster Zugangsweg
nesfor
inserttionof
a cheestdrain
Th
This is the triangle bordered by the anterior border of the latissimus dorsi, the lateral border of the pectoralis major muscle a line superior to the
horax 2003
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the lateral border of the pectoralis major muscle, a line superior to the horizontal level of the nipple, and an apex below the axilla.
DrainagePosition des Patienten
aufrecht sitzend Arm auf der aufrecht sitzend, Arm auf der Schulter, gestützt (Erguss, großer Pneu bis basal)Pneu bis basal)
liegend seitlich, Arm angehoben, auf der Hand Gesicht abgelegtauf der Hand Gesicht abgelegt (schwer Kranke)
Rückenlage Gesicht abgedeckt Rückenlage, Gesicht abgedeckt (Pneu, ventraler Zugang)
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CONFIRMING SITE OF DRAIN INSERTION
A h t t b h ld t b i t d ith t
BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
A chest tube should not be inserted without further image guidance if free air or fluid cannot be aspirated with a needle at the time ofcannot be aspirated with a needle at the time of anaesthesia. [C]
Imaging should be used to select the Imaging should be used to select the appropriate site for chest tube placement. [B]A h t di h t b il bl t th A chest radiograph must be available at the time of drain insertion except in the case of tension pneumothorax [C]
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tension pneumothorax. [C]
Drainage - VorgehenBTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
Patientenaufklärung mündlich oder besser schriftlich,
gegebenenfalls FormblätterN tf ll l t Ei l Notfall vs. geplante Einlage
elektiv: möglichst wie bei Op. 24 h vor Drainage
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Drainage – VorgehenPrämedikation
mit starken/stärksten Schmerzen mit starken/stärksten Schmerzen bei Einlage (50 % entsprechend Stärke 9 oder 10 auf(50 % entsprechend Stärke 9 oder 10 auf einer Schmerzskala bis 10)
i v Analgosedierungi.v. Analgosedierung Midazolam 1-5 mg als Mittel der Wahl Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i v )Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i.v.) Atropin nicht kontrolliert untersucht
Thorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003
Drainage – VorgehenDurchführungg
aseptische Kautelen Endoskopie oder Op bei elekti en Eingriffenoder Op bei elektiven Eingriffen
Lagerung des Pat. auf den Rücken (Zugang nach Monaldi) oder(Zugang nach Monaldi) oder Seitenlagerung (Zugang nach Bülau))
O2-Sonde 2 l/min und Überwachung (Pulsoxymetrie)
Ausgiebige Hautdesinfektion Abdecken des Op-Feldes
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Drainage – VorgehenLokalanästhesie
Lidocain 1 (– 2) % intrakutane Quaddel subkutane intrakutane Quaddel subkutane
Injektion im ICR Aufsuchen des kaudalen und kranialen Rippenrandes undkaudalen und kranialen Rippenrandes und Applikation eines LA-Depots Vortasten bis zur Pleura, Aspiration von Erguss, p g
Pneumothorax Intrakutane Quaddel Nadel vorschieben Intrakutane Quaddel, Nadel vorschieben
bis Luft aspiriert Rückzug der Nadel, wenn keine Luft mehr aspiriert
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wenn keine Luft mehr aspiriert Applikation eines subpleuralen Depots
Drainageweiteres Vorgeheng
Stichinzision in Abhängigkeit der Drainagegrößeder Drainagegröße kleine Drainagen 8-14 F: keine
Präparation erforderlich mittlere Drainagen 16-24 F: Einbringen
mittels Seldingertechnik oder vorheriger stumpfer Präparation derstumpfer Präparation der Intercostalmuskulatur
große Drainagen > 24 F: vorherige t f P ä ti A t t dstumpfe Präparation, Austasten des
Pleuraspaltes
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Drainageanlage nach Bülaug g
a) Stichinzision b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis
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b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis c) Austasten des Pleurspaltes
d) Einbringen der Drainage
Stumpfes Präparieren(„blunt dissection“)(„ )
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Platzieren der Drainagespitze
Pneumothorax möglichst apical, nach oben
mit Führung, stumpfem Trokar, gebogenem Hilfsinstrument
nicht immer optimal möglich nicht immer optimal möglich
Flüssigkeit (Erguss/Empyem) möglichst basalg möglichst gezielt
(Bildgebung/Führungsdraht) besonders bei umschriebener Lokalisationumschriebener Lokalisation
aber am wichtigsten: Position im Thorax
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Praktisches Hautnaht: diverse TechnikenHautnaht: diverse Techniken
Einfaches Adaptieren, Rückstichnaht nach Donati oder Tabaksbeutelnaht
Hautnähte und Haltenähte können verwendet werden
Einbringen der Drainage Wundverschluss, Anlegen desWundverschluss, Anlegen des
Sogs Steriler VerbandSteriler Verband Röntgenlogische Lagekontrolle
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Komplikationen
Fehlplazierung der Drainage intrapulmonal, intrakardial, transdiaphragmal
Hautemphysem fehlende Ausdehnung der Lunge Schmerzen
vaso-vagale-Reaktionen
kardiovaskuläre Ereignisse kardiovaskuläre Ereignisse Arrhythmien Hypotonie
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ReexpansionsödemReexpansionsödem
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ReexpansionsödemReexpansionsödem
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ReexpansionsödemReexpansionsödem
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Indikation DrainagePneumothorax
Ziel: Entfernung von Luft, Wiederherstellung des Kontakts der PleurablätterKontakts der Pleurablätter Mantelpneumothorax < 2 cm
K t ll t B tt h O M it i Kontrolle unter Bettruhe, O2, Monitoring evtl. Punktion, keine Drainage
Drainage bei Drainage bei Pneu > 25 % des Hemithorax Spannungspneumothorax Spannungspneumothorax Persistenz/Progression des Pneu Rezidiv nach Punktion Absaugung
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Rezidiv nach Punktion, Absaugung
Pneumothorax
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PneumothoraxOptionenp
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PneumothoraxAbklemmen der Drainageg
• A bubbling chest tube should never be clamped. [C]
• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the potential complication of re‐expansion pulmonary oedema. [C] (intermittierendes Öffnen?)
• In cases of pneumothorax, clamping of the chest tube should usually be avoided. [B]
• If a chest tube for pneumothorax is clamped, this should be under … supervision …, and the patient should not leave the ward environment. [C]
• If a patient with a clamped drain becomes breathless or develops subcutaneous emphysema, the drain must be immediately unclamped and
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medical advice sought. [C]
BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003
Indikation Pleuraerguss
Ursachen (nach Loddenkemper)Ursachen (nach Loddenkemper) Pneumonie 30 %
36 – 57 % der Pneumonien mit Erguss einfacher parapneumonischer Erguss
vs. komplizierter Erguss (10 – 20 % bakt. Superinfektion)
Malignom 24 % Herzinsuffizienz 30 – 40 %
L b li 18 % Lungenembolie 18 % seltener: Leber, Niere, GI
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Entzündlicher Ergussbakterielle Pleuritis
einfacher parapneumonischer ErgussErguss
komplizierter Ergussi fi i t Fib i fäd H < 7 2 superinfiziert, Fibrinfäden, pH < 7,2
komplex komplizierter Ergussk t H 7 2 gekammert, pH < 7,2
manifestes Empyem (3 Stadien) Eiter makroskopisch erkennbar, übler
Geruch (ca. 20 % der parapneumonischen Ergüsse)parapneumonischen Ergüsse)
PPE vs. EmpyemBildgebung (CT, Sono)g g ( , )
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Bakterielle PleuritisPleuradrainageg
keine Drainage, beikeine Drainage, bei kleinen, unkomplizierten Ergüssen mittleren echofreien Ergüssen mit pH > 7,2g p , negative Bakteriologie
Drainage, beia age, be großen Ergüssen septierten, gekammerten Ergüssenp , g g pH < 7,2 makroskopisch Eiter, positive Bakteriologie
S.Tasci et al. Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssen und Empyemen Deutsches Ärzteblatt 2004
Bakterielle Pleuritis - EmpyemBakterielle Pleuritis Empyem
M.Gugger et al. Parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem: medizinische und chirurgische Aspekte Schweiz. Med. Wocheschrift 1999; 129;556-62
Parapneumonischer Pleuraerguss
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Parapneumonischer Pleuraerguss
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Die Behandlung des parapneumonischen Ergusses und des Pleuraempyemsund des Pleuraempyems
H Hamm, Pneumologie 2005; 59: 696-703
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Bakterielle Pleuritis Pleuradrainageg
ßl i D i großlumige Drainage Fibrinolyse Spüldrainage oder 2 Drainagen plus
Fibrinolyse verkürzen signifikant die Drainagezeit (19 8 Tage versus 31 8 Tage)Drainagezeit (19,8 Tage versus 31,8 Tage)
Ausheilung 92,2% Mortalität 2 3% vs chirurgische Mortalität 2,3% vs. chirurgische
Intervention 5% (n=218)
Frey D.J.M. et al Spüldrainage und Fibinolyse zur Behandlung des Metapneumonischen Pleuraempyems Pneumologie 53 1999 556-604
FibrinolyseH Hamm, Pneumologie 2005a , eu o og e 005
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aber…The Relationship Between ChestThe Relationship Between Chest
Tube Size and Clinical Outcomein Pleural Infectionin Pleural Infection
NM Rahman, et al. CHEST 2010; 137(3):536–543
Smaller, guide-wire-inserted chest tubes cause substantially less pain than blunt di ti i t d l t b ith tdissection-inserted larger tubes, without any impairment in clinical outcome in the treatment of pleural infectiontreatment of pleural infection.(405 pat., prospective multicenter study)
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Parapneumonischer ErgussEmpyempy
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Pleuraempyem - Antibiose
• All patients should receive antibiotics. [B]• Where possible, antibiotics should be guided by
bacterial culture results. [B]BTS guidelines for the management of pleural infection
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Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Maligner Pleuraerguss
ca. 24 % der Ergüsse sind maligne (primär oder sekundär)(primär oder sekundär)
fast ausschließlich palliative Therapie möglichTherapie möglich
Lebensqualität bestimmender ParameterParameter
Dyspnoe spielt wesentliche RolleWesentliche Fragen:Wesentliche Fragen:Erguss Ursache für Dyspnoe?Lebenserwartung?
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Lebenserwartung?
Maligner PleuraergussTherapeutische Optionenp p
Beobachtung (asymptomatisch, andere Ursache)
(wiederholte) Punktion (schwer kranke, moribunde Pat., kurzzeitige Besserung)
Drainage, Dauerdrainage, Pleurodese Thorakoskopie PleurektomiePleurektomie pleuro-peritonealer Shunt, getunnelter
Katheter
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Kathetermodifiziert nach BTS-guidlines for the managemant of malignant pleural effusions
Maligner PleuraergussDrainagetherapieg p
rezidivierender, rasch nachlaufender Erguss
keine Thorakoskopiemöglich/gewünscht
keine Op möglich/gewünscht gefesselte Lunge (dann eher
PleurX)
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Entfernung der DrainageEntfernung der Drainage
Pneumothorax Erguss/EmpyemPneumothorax
kein Fisteln mehr
Erguss/Empyem
L li d Lunge anliegend (Röntgen)12 24 h h Si ti
Lunge anliegend Menge < 200 (100) ml/d klare Flüssigkeit 12 – 24 h nach Sistieren
des Fistelns (?) am Wasserschloß, an der
klare Flüssigkeit klinischer Zustand
gebessert,Pumpe
Klemmen im Zweifel (?)
gebessert
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Entfernung der DrainageTechnik
end-exspiratorisch oder end-inspiratorisch (?)p ( )
Ziehen der Drainage sofortiges Abdecken mit sterilemsofortiges Abdecken mit sterilem
Tupfer (mit Braunovidon-Salbe?) Verschluss evtl vorbereiteterVerschluss evtl. vorbereiteter
Hautnähte Zusatznaht falls erforderlich Zusatznaht, falls erforderlich Druckverband
Rö t k t ll i h lb 12 24 hThorakoskopiekurs Halle 9.-11.10.2013
Röntgenkontrolle innerhalb 12- 24 h
ZusammenfassungZusammenfassung
Indikation: Pneumothorax, maligner Pleuraerguss, PPE, Empyem
Indikationsstellung bei benignen Pleuraergüssenüberdenken
Beherrschung der Technik schützt vor Komplikationenp
Komplikationen müssen frühzeitig erkannt und behandelt werden
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VIELEN DANK!franz.stanzel@lkhemer.de
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