Post on 13-Feb-2021
Und es geht doch! Effektivitätsstudie pneumologischer Rehabilitation bei
Asthma bronchiale ‐ Die EPRA‐RCT EPRA‐RCT: Effektivität pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale
Konrad Schultz1, Michael Schuler4
1 2 3 4 Finanzierung
Reha-Seminar - Universität Würzburg – 4. Juli 2018
Volkskrankheit Asthma bronchiale
• Ca. 4,5 Mio Erkrankte in D. [1]
• Leitsymptome: AHA• Trotz sehr guter medikamentöser Therapiemöglichkeiten sind auch in Deutschland fast 50% der Asthmatiker „nicht kontrolliert“ [2]
[1] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneumologie 2010; 64: 535–540[2] Braido F et al. LIAISON Study Group. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe: The INTERNATIONAL CROSS‐SECTIONAL AND LONGITUDINAL ASSESSMENT ON ASTHMA CONTROL (LIAISON) study. Respir Res. 2016 May 14;17(1):51. 2
Indikation zur Reha bei Asthma
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2. Auflage 2009
3
• Bei der komplexen Therapiemaßnahme Rehabilitation ist von einer synergistischen Effektivität der therapeutischen Einzelkomponenten auszugehen, deren Wirksamkeit z.T. sehr gut belegt sind.
Ist Asthma‐Reha evidenzbasiert?
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma , 2. Auflage 2009
4
Ist also Asthma‐Reha evidenzbasiert?
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2. Auflage 2009
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Reha bei Asthma – Datenlage
Aktualisierte Pubmed‐Recherche (3/2015) (verwertbare Studien)– 20 Beobachtungsstudien u.a. 6‐14
z.T. nur von dürftiger Qualität z.T. keine eindeutige Beschreibung der eingeschlossenen Patienten, keine standardisierten Instrument
Literaturauswahl1.CambachW et al. The effects of a community‐based pulmonary rehab programme on exercise tolerance and quality of life: RCT. ERJ.1997 ;10:104‐13 2 Nathell L et al. Effects on sick leave of an inpatient rehabilitation programme for asthmatics in a randomized trial. Scand J Public Health 2005; 33:57‐64 3 Bauer CP et al. Langzeiteffekt der stationären Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerem und schwerem Asthma bronchiale. Pneumologie 2002; 56: 478‐485 = Warschburger P et al. HRQoLof Life in Children and Adolescents with Asthma: Results from the ESTAR Study', Journal of Asthma 2005, 41:4, 463 ‐ 4704 Cox NJM et al. A pulmonary rehabilitation program for patients with asthma and mild chronic obstructive pulmonary diseases . Lung 1993; 171: 235‐2445 PetroW Patientenschulung in der pneumologischen Rehabilitation steigert den therapeutischen Erfolg. Atemw.‐Lungenkrkh. 1995: 21: 49‐586 EmtnerM High‐intensity physical training in adults with asthma. A 10‐week rehabilitation program Chest. 1996;109:323‐30.7 EmtnerM A 3‐Year Follow‐Up of Asthmatic Patients Participating in a l0‐Week Rehabilitation Program …. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79, 539‐5448 Foglio K Long‐term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J 1999; 13: 125‐1329. Clini E In‐Hospital Short‐term Training Program for Patients With Chronic Airway Obstruction. Chest 2001; 120:1500–150510 Fischer J et al. Zielorientierte Messung von kurz‐, mittel‐ und langfristigen Effekten in der pneumologischen Rehabilitation. Pneumologie 2000; 54: 458‐463.11 Schultz K et al. Effektivität der pneumologischen Anschluss‐Rehabilitation (AHB) ‐ Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie. DMW2006; 131:1793‐1798.12 Farin et al. Pneumologische Rehabilitation: Langzeitdaten zur Lebensqualität und Prädiktoren der Behandlungseffekte Phys Med Rehab 2009; 19: 75–8413. Ochmann U et al. Long‐term efficacy of pumonary rehabilitation in patients with occupational respiratory diseases. Respiration 2012;84:396‐40514 Lingner H et al. Asthma Control and Health related Quality of Life one year after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 +
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ProKaR‐Studie Prospektive Katamnesestudie Asthma in der Rehabilitation
Lingner H, Ernst S, Groβhennig A, Djahangiri N, Scheub D, Wittmann M, Schultz K. Asthma Control and Health related Quality ofLife one year after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 Jan 13:1‐8. [Epub ahead of print]
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Gebesserte Asthmakontrolle im Jahr nach der Reha
Lingner H, Ernst S, Groβhennig A, Djahangiri N, Scheub D, Wittmann M, Schultz K. Asthma Control and Health related Quality of Life oneyear after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 Jan 13:1‐8. [Epub ahead of print]
Keine RCT: Keine Kausalaussage möglich
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Bisher (weltweit) keine RCT „Reha keine Reha“ = keine Evidenz
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EPRA‐Studie Effektivität Pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale
• RCT, Follow up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)• 412 Asthmatiker (ACT
5 – 25 Punkte
5 – 19: fehlende Asthmakontrolle20 –25: Asthmakontrolle
Nathan RA et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J AllergyClin Immunol 2004;113:59–65.
ACT - Asthmakontrolltest
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Patientenkollektiv
‐ IG + KG ( n = 202 + 210 = 412 )
‐ mittleres Alter 51,2 ± 8,8 Jahre
‐♀ 41,7% ♂ 58,3%
‐ prä‐BSL SRtot 1,5 kPa*s (138,2% pred.) ‐ post‐BSL SRtot 1,0 kPa*s (100,0% pred.)
75% (309/412) d. Studienteilnehmer waren 1,8±1,2 Mal i. d. letzten 3 Monaten bei einem Pneumologen. Knapp 50% waren im DMP.
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Exazerbation: Ja - Nein IG (202) KG (210) alle (412)Exazerbation 174 187 361Keine Exazerbation 28 23 51% 86,1% 89,1% 87,6%Wie oft? IG KG alleMittelwert 4,7 4,6 4,6
87,6% d. Patienten hatten mind. 1 Exazerbation/Jahr 4,6/Jahr (1 bis 50)
?
15
Steroidstoß: Ja - Nein IG (202) KG (210) alle (412)Ja 77 70 147% 38,1% 33,3% 35,9%Wie oft? IG KG alleMittelwert 2,5 2,6 2,6
35,9% d. Patienten hatten im letzten ¼ Jahr mind. 1 Steroidstoß 2,6/Jahr (1 bis 16)
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Wartekontrollgruppen ‐ RCT
T0
T0
T1
T1
T2
T2
T3
T3
Bewilligung
Reha
Reha
1 Monat 3 Monate
5 Monate
IG
KG
Schultz, K … & Schuler, M. (2017), BMC Pulmonary Medicine, 17:49. DOI 10.1186/s12890‐017‐0389‐3
R
IG (n=202) KG (n=210)
Weiblich 40.1% 43.3%
Teilnahme DMP 48.5% 50.2%
Alter M=50.7 (SD=8.8) M=51.6 (SD=8.7)
ACT T0 M=12.9 (SD=3,7) M=13.1 (SD=3.8)
17
Asthmakontrolle Primärer OutcomeparameterAsthmakontrolle
Primärer Outcomeparameter
18
13,0
21,1
13,1
15,2
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
+8.1 +2,1
IG KGn = 209n = 198
ACT t0 t2 = Reha‐Ende IG
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datenpaare)
Ende Reha MCID = 3
2 Monate
T0 T2 T0 T2P
ACT Mittelwert + 95% Konfidenzintervall
AMD=4.90 p
Lebensqualität
25 26
4,1
5,6 5,5
3,94,2
4,4
1
2
3
4
5
6
7
Krankheitsspezifische LQ [AQLQ]
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datentrios)
☹
+0,5
+1,4
P
Bateman ED et al. Magnitude of effect of asthma treatments on AQLQ and Asthma Control Questionnaire scores: Systematic review and network meta‐analysis. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:914‐22. 29 30
31
Generische LQ [EQ‐5D VAS]
Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datentrios)
☹
IG KG
T0 T2 T3 T0 T2 T3
32
33 34
35
Psychische Komorbiditäten bei 412 konsekutiven Asthma‐Rehabilitanden (2015‐2017)
Psychische Belastung
Angst & Depression
36
Generalized Anxiety Disorder GAD7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn: IG + KG)
7 Fragen mit je 4 Antwortmöglichkeiten.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die Hälfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalensummenwert entspricht der Summe der Punktwerte und liegt zwischen 0 und 21.
Vorläufige Daten der EPRA‐Studie 37
Generalized Anxiety Disorder GAD7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn: IG + KG)
0‐4 Minimale Angstsymptomatik5‐9 Mild ausgeprägte Angstsymptomatik
10‐14 Mittelgradige Angstsymptomatik15‐21 Schwere Angstsymptomatik
20%
9%
Bei 29% der Asthma‐Rehabilitanden fanden sich zu Reha‐Beginn Kriterien einer relevanten Angstsymptomatik
38
AMD=2.18p
Asthma und Depression: PHQ 9
0‐4 Minimale depressive Symptomatik 5‐9 Milde depressive Symptomatik
10‐14 Mittelgradige depressive Symptomatik 15‐27 Schwere depressive Symptomatik
Cut‐off‐Wert ≥ 10 Punkte
Der Skalensummenwert „Depressivität“ kann unter Verwendung der 9 Items des PHQ‐9 berechnet werden.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die Hälfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalenpunktwert „Depressivität“ entspricht der Summe d. Punktwerte (0 – 27).
Vorläufige Daten der EPRA‐Studie 41
Depression PHQ 9 ‐ Dimensionale Auswertung: 264 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn)
22%
14%
0‐4 Minimale depressive Symptomatik 5‐9 Milde depressive Symptomatik
10‐14 Mittelgradige depressive Symptomatik 15‐27 Schwere depressive Symptomatik
Der Skalensummenwert „Depressivität“ kann unter Verwendung der 9 Items des PHQ‐9 berechnet werden.
0 = Überhaupt nicht
1 = An einzelnen Tagen
2 = An mehr als die Hälfte der Tage
3 = Beinahe jeden Tag
Der Skalenpunktwert „Depressivität“ entspricht der Summe d. Punktwerte (0 – 27).
Bei 36% der Asthma‐Rehabilitanden fanden sich zu Reha‐Beginn Kriterien einer relevanten Depressivität
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Mittelwert PHQ-9-Summenscore T0,T2,T3
AMD=2.35p
Atemnot ‐ Husten ‐ Schmerz
Klinische LeitsymptomeKlinische Leitsymptome
45
Belastungsdyspnoe
6,6
3,7 3,6
7,16,7 6,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
T0 T2 T3 T0 T2 T3
Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (komplette Trios)
IG KG☹
46
Belastungsdyspnoe
☹
47
7,16,7 6,4
6,7
3,8 3,6
0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0
10,0
T0 T2 T3
KG IG
Beeinträchtigung BelastungsatemnotMittelwert + 95% Konfidenzintervall
AMD=2.55p
4,2
2,02,2
4,4 4,0 3,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Husten
IG KG
T0 T2 T3 T0 T2 T3
☹
Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (komplette Trios)
49
Husten
☹
50
Schmerz – NRSMittelwert + 95% Konfidenzintervall
SchmerzenSchmerzen
AMD=1.51 p
Limitationen
• Daten beruhen vorwiegend auf subjektiven Angaben– Asthmakontrolle, Symptome und Lebensqualität sind aber anders nicht erfassbar
– Sozialmedizinischer Outcome folgt• Daten wurden zum Teil postalisch erhoben
– Antworten und häuslichen Bedingungen• Monozentrische Studie
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Ausblick
• Übertragbarkeit?• Pneumologische Reha bei COPD?
– Evidenz beruht aus Daten mit anderen Reha‐Systemen– GOLD: Effektive Reha dauert mindestens 6 Wochen
• Analoge RTC auch bei nicht‐pneumologischen Indikationen?
RCTs in der Deutschen Reha sind möglich
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Pneumologische Reha ist….
- facettenreich und spanned,- effektiv,- evidenzbasiert,- betrifft Volkskrankheiten wie
COPD und Asthma.
- Wird aber zu selten genutzt.- < 3% der Reha-
Leistungen der DRV
Wenn Sie mehr wissen wollen D-A-CH-Kongress 9.-10.11.2018
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
Vielen Dank für die finanzielle Förderung durch die
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