INCONTINENCIA URINARIA

GINECOLOGÍADR. GARCÍA GARCÍA

INCONTINENCIA URINARIA

Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que representa un problema higiénico o social.

MECANISMOS DE CONTINENCIA NORMAL

• Esfínter uretral interno • Músculo liso uretral • Tejido elástico uretral • Plexo vascular submucoso • Urotelio

• Esfínter estriado externo • Sostén anatómico adecuado de la unión uretrovesical • Inervación intacta de estos elementos

Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS

FISIOLOGÍA DE MICCIÓN

• Esfuerzos combinados de vejiga y uretra

• Almacenamiento

• Eliminación

ALMACENAMIENTO

VEJIGA

• Orina llega a la vejiga a través de los uréteres

• El musculo de la pared vesical (detrusor) se expande hasta que llega a su capacidad

• Respuesta vesical al llenado• Sensación: volumen de orina con el

que se nota necesidad de orinar• Distensibilidad: cambio de la

presión vesical para un cambio dado del volumen vesical

• Capacidad: normalmente puede albergar 500 – 700 ml

• Estabilidad: que no se contrae en forma involuntaria

ALMACENAMIENTOURETRA

• Actúa como esfínter• Orígenes de la resistencia

intrauretral• Músculos estriados

periuretrales• Músculos lisos uretrales• Tejido conectivo elástico con

el lecho vascular mucoso

VACIAMIENTO

• Relajación voluntaria de los músculos elevadores del ano y el esfínter uretral

• Contracción sostenida de la vejiga

• Vaciamiento completo

CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN

INERVACIÓN• Fibras Simpáticas T11 – T12, L 1– L2

• Neurotransmisor noradrenalina• a-Adrenérgicos Contracción

• Base de la vejiga (Esfinter Liso Uretral)• b-Adrenérgicos Relajación

• Fondo vesical (Detrusor)

• Sistema Somático• Nervios pudendos

• Aumentan el tono muscular del diafragma pélvico y del Esfínter Estriado Uretral

• Ramos Parasimpáticos sacros S2 – S4

• Neurotransmisores colinérgicos• Actúan sobre receptores nicotínicos y muscarínicos

• Contracción de la vejiga y Relajación de Uretra• Sistema simpático actúa en los ganglios parasimpáticos para detener la transmisión

Colinérgicos

b Adrenérgicos

a Adrenérgicos

DISTRIBUCION DE RECEPTORES

CICLO DE LA MICCION

Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS

CICLO NORMAL DE LA MICCION

Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS

CLASIFICACIÓN

INTRAURETRAL EXTRAURETRAL

INCONTINENCIA EXTRAURETRALCongénita

Uréter ectópico

Extrofia vesical

Adquirida

Ureteral

Vesical

Uretral

Combinaciones complejas

INCONTINENCIA INTRAURETRAL

De Urgencia Por RebosamientoDe

esfuerzo Mixta

INCONTINENCIA DE URGENCIA

Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

• “Incontinencia inconsciente”• Se aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno y sin

reconocimiento de la fuga.• Causa: Obstrucción infravesical con dilatación de todo el tracto

urinario, incluido el superior, y que suele acompañarse de insuficiencia renal postrenal.

INCONTINENCIA MIXTA

Incontinencia de esfuerzo y de urgencia de manera simultánea

INCONTINENCIA DE ESFUERZO (IUE)

Pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal

PREVALENCIA

• 65% 45-49 años

• Principal causa en mujeres de edad mediana

• Segunda en edad mayor

• 1 de cada 4 acuden a consulta

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

CondiciónIncontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica notoria durante la cistometría de llenado. Pérdida involuntaria de orina, durante incrementos de la presión abdominal en la ausencia de una contracción del detrusor.

SignoObservación médica de pérdida involuntaria de orina sincrónica con el esfuerzo, estornudo ó tosidura.

Síntoma Referir pérdida involuntaria de orina al esfuerzo, al estornudar ó toser

FISIOPATOLOGÍAIUE• Presión intraabdominal > Presión uretral

• Condiciones de afección de Presión uretral• Posición del cuello de la vejiga• Integridad de la musculatura del esfinter• Integridad neural• Musculo liso uretral y plexos vasculares• Apoyo de los tejidos circundantes

FACTORES DE RIESGOMAYORESPARTO

Multípara

Embarazo

AHF

DeporteDéficit estrogénico precoz

Histerectomía

MENORESMenopausia

EnvejecimientoObesidad

EstreñimientoRopa ajustada

Musical

CLASIFICACIÓN CLÍNICATipo 0: La paciente tiene

historia de IUE asociada con hallazgos físicos de

hipermovilidad uretral pero no se demuestra pérdida

urinaria al examen clínico.

Tipo I: IU a GRANDES ESFUERZOS, donde la salida involuntaria de la orina se

asocia a grandes es- fuerzos como toser, estornudar y

correr.

Tipo II: IU a MEDIANOS ESFUERZOS, salida

involuntaria de orina con esfuerzos moderados como

reír.

Tipo III: IU a PEQUEÑOS ESFUERZOS: Incontinencia

urinaria asociada a esfuerzos mínimos como

caminar o en reposo inclusive.

ESTUDIO CLÍNICO

EF

Lab y/o Gabinete

Evaluación urodinámica

especial

Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA

• Sintomatología• Factores• Frecuencia• Cantidad• Impacto

• APP• AGO• Qx previa• (DM, enfermedad

pulmonar cronica, etc)

• Otros síntomas del suelo pélvico

• Sensación de bulto o presión en la vagina

• Urgencia urinaria• Frecuencia, nicturia, humaturia• IVUR• Incontinencia anal

DIARIO DE LA VEJIGA

• Registro de eventos de orina de 24 a 72 horas

• Frecuencia• Cantidad• Actividades• Episodios de fuga• Ingesta de líquidos

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Bipedestación• Vejiga llena• Altura y peso• Estudio ginecológico de

Abdomen y Pelvis• Reflejos clitoridiano o

bulbocavernoso y anal superficial

• Maniobra de Valsalva• Hipermovilidad uretral• Resistencia del suelo

pélvico• Prueba de Q-Tip• Prueba de Bonney• Prueba de esfuerzo

PRUEBA DEL Q-TIP O DEL HISOPO

Maniobra que consiste en introducir un hisopo en la uretra, y observar el cambio de ángulo a la maniobra de Valsalva.

Valora el sostén anatómico de la unión uretrovesical.

Dx IUE

POSITIVA en casi todas las mujeres con IUE sin Qx previa

35º

PRUEBA DEL Q-TIP O DEL HISOPO

Prueba del Q-tip o del Hisopo

• Se introduce un hisopo en la uretra y la punta se desliza a nivel de la unión retrovesical y haciendo girar horizontalmente

• Normal 0 – 30°• Hipermovilidad 30

– 60°

PRUEBA DE BONNEYElevar la uretra con los

dedos índice y medio introducidos en la vagina y presionar la pared anterior de la vagina• Comprobar si no se

escapa orina al esfuerzo• Indicación de que se ha

perdido el sostén uretra - vejiga

REFLEJOS CLITORIDIANO O BULBOCAVERNOSO

Se explora pellizcando el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano

• Respuesta positiva contracción súbita del esfínter anal

• Indica la integridad de la vía refleja sacra

NERVIO PUDENDO / S2-S4

REFLEJO ANAL SUPERFICIALSe realiza rozando la piel perianal• Contracción del

esfínter anal externo

S4S3S2

PRUEBA DE ESFUERZO

Llenar la vejiga con líquido solicitar a la paciente que tosa o puje mientras se observa la uretra

• Detectar un posible escape de orina

PROBABLE IUE• EF y neurológica NORMAL

• Ausencia de IVU

• Diario de la micción = DATOS NORMALES

• Prueba de esfuerzo = Pérdida urinaria en forma inmediata

• Prueba del Q-Tip POSITIVA

PROBABLE IUE

• Maniobra de Valsalva = Apertura de unión uretrovesical

• Orina residual menor de 100 ml

• Cistometría simple indica detrusor estable

• Uretrocistoscopia normal

INDICACIONES DE ESTUDIOS URODINÁMICOS

• Diario de micción con diuresis abundante

• Exploración física y neuropatía

• Prueba del Q-Tip NEGATIVA

• Inestabilidad del detrusor en cistometría simple

• Inestabilidad urinaria en pacientes de la tercera edad

• Fracaso de operaciones previas

• Incontinencia urinaria "mixta"

ESTUDIOS URODINÁMICOSPruebas que implican la medición de diversos parámetros fisiológicos de

la uretra y la vejiga durante la función de llenado y vaciado

• Cistometría• Evalúa la vejiga y la uretra durante la función de llenado

• Simple: se registra la función de vejiga• Compleja o multicanal: vejiga y presión abdominal

• Perfil de presión uretral o uretroesfinterotonía • Medir el cierre de la uretra.

QXMÉDICO

CONDUCTUAL

TX

MANEJO CONDUCTUAL

Dieta No irritantes vesicales

Ingesta de líquidos Fibra

Fisioterapia de Piso Pélvico

Ejercicios de Kegel

20 min 3 / día / 6

semanas

Re-educación

vesicalOrinar por

horario

EJERCICIOS DE KEGEL

1. Se vacía la vejiga.2. Contrae los músculos de

la vagina durante tres segundos y relaja. Repetir 10 veces

3. Contrae y relaja lo más rápido que se pueda. Repetir 25 veces

4. Durante 20 minutos5. 3 veces / día6. 300 ejercicios / día

PESARIOS

• Dispositivos que se insertan en la vagina y se coloca cerca de la sínfisis pública.

• No Qx• Medida temporal• Botón que puede ser

instalado por debajo del cuello de la vejiga para prestar apoyo a una uretra hipermóvil

TX MÉDICOAGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS• Se utilizan para aumentar el tono del esfínter y la resistencia de la uretra

• Fármacos de elección en pacientes en los que no estén contraindicados (ej. HTA, arritmias cardiacas)• Pseudoefedrina (15-30 mg tres veces al día) • Imipramina (efecto relajante concomitante del detrusor)• Efedrina

ISRS Y NE• Cloruro de duloxetina 40 mg/dia u 80 mg/dia

TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL• En mujeres posmenopausicas con atrofia urogenital por privacidad de estrógenos e incontinencia urinaria

• Estimulan la proliferación de la mucosa

• Mejora la función del esfínter uretral

• Propicia eficacia de receptores alfa adrenérgicos sobre la uretra

CONOS VAGINALES

Inserta un cono en la vagina, este se puede retener en su sitio solo mediante la contracción del piso pélvico.

• 20 – 100 g

• Retener 15 min

• Emplea el siguiente y se va incrementado pregresivamente el peso que se retiene.

EFECTOS EN EL NÚCLEO DE ONUF DE NE y S

Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecología HGR # 46 IMSS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOBJETIVOS• Restablecer la posición de la porción proximal de la uretra• Aumentar la presión del cierre uretral• Incrementar longitud de la uretra proximal• Reforzar la suficiencia del cuello vesical• Aumentar el sostén del cuello vesical.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPROCEDIMIENTO OBJETIVO

Colposuspensión (Burch) Elevar y estabilizar la uretra por suspensión de la pared vaginal anterior al ligamento de Cooper

Suspensión Vaginal (Pereyra, Stamey, Raz)

Estabilizar la uretra por medio de un soporte con tejido parauretral y la pared vaginal

Cabestrillo Suburetral Estabilizar la uretra colocando un cabestrillo suburetral que se fija a la fascia del recto o al hueso púbico

QX DE BURCH• Transabdominal • Fija ligamentos• ‘CUIDADO’ cuando dejemos uretra hiperextendida y fija porque

podemos provocar retencion urinaria

QX DE BURCH

QX DE BURCH

CABESTRILLO• Via vaginal• Pasar por debajo de la uretra haciendo que esta suba por el tejido

periuretral aumentando ángulo vesico – uretral

CABESTRILLO

BIBLIOGRAFIA• Actualización en Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en Mujeres Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio

de Uroginecología Hospital General Regional N° 46 Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Jalisco, México.

• Ginecología de Novak• Jonathan S. Berk• 13va edición• Editorial Mc Graw Hill

• Stress Urinary Incontinence• Ingrid E. Nygaard, MD, MS, and Michael Heit, MD, MSPH• VOL. 104, NO. 3, SEPTEMBER 2004© 2004 by The American College of Obstetricians and

Gynecologists. Published by Lippincott Williams & Wilkins.