Post on 25-Jul-2015
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA
TANGGAL 10 APRIL 2014
No. Register : 25-12-02
Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita
Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita
Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suamiNama : Ny “H” / Tn”L” Umur : 19 tahun / 20 tahunSuku : muna / muna Agama : islam / islamPendidikan : SMA / SMAPekerjaan : IRT / wiraswastaPernikahan : 1 / 1Lama menikah : ±1 tahunAlamat : Bangkali
1
B. Data biologis / fisiologis 1. Keadan ibu sekarang
Ibu mengatakan :a. Datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang dengan pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam16.00 wita.
b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitasc. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus
daerah perut,berbaring miring kiri dan berjalan-jaland. Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada sebelah
kanan perut ibu.e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar
2. Riwayat kehamilan sekarangIbu mengatakan :
a. hamil pertama dan tidak pernah keguguran b. Hari pertama haid terakhirnya tanggal 05-07-2013c. Sejak amenorea tidak pernah merasakan nyerid. Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama hamile. Merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 5 bulan
sampai sekarang dan di rasakan pada perut sebelah kirif. Tafsiran persalinanya tanggal 12-04-2014g. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali pada umur kehamilan
6 bulan dan 7 bulan3. Riwayat obstetrik
Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu tidak ada4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid :- Menarchea : 13 tahun - Siklus haid : 28-30 hari- Durasi haid : 4-6 hari- Perlangsungan haid : normal- Dismenorea : tidak ada
2
- Gangguan haid : tidak ada5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang :Ibu mengatakan :- Tidak pernah mmenderita penyakit serius misalnya
jantung,asma,dan penyakit neoplasma - Tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC,hepatitis,dan PMS- Tidak ada riwayat opname,operasi sesar,trauma dan
tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol.
b. Riwayat kesehatan keluargaIbu mengatakan :- Tidakada riwayat penyakit menular seperti TBC,hepatitis
dan PMS- tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
seperti DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi- tidak ada riwayat kehamilan kembar.
6. riwayat ginekologi - ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi7. riwayat pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a. Kebutuhan nutrisi1. Kebiasaan sebelum inpartu- Pola makan : teratur dan menu gizi seimbang- Kebutuhan minum : 7-8 kali /hari- Nafsu makan : baik (porsi di habiskan)2. Perubahan selama inpartu
3
- Nafsu makan berkurang, ibu hanya menghabiskan 1 porsi makanan pada pukul 08.00 wita, ibu minum 5 gelas selama inpartu
b. Pola eliminasi1. Kebiasaan sebelum inpartu- BAK
Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hariWarna / bau : kuning / khas amoniakGangguan BAK : tidak ada
- BABFrekuensi BAB : 1 kali/ hariWarna / konsistensi : kuning / lunakGangguan BAB : tidak ada
2. Perubahan selama inpartu - BAK
Ibu sering BAK (4 kali selama inpartu)
- BABIbu belum BAB
c. Pola istrahat / tidur1. Kebiasaan sebelum inpartu- Tidur siang : ±2 jam- Tidur malam : ±8 jam2. Perubahan selama inpartu- Istrahat ibu teganggu karena nyeri perut tembus belakang
(his).d. Kebutuhan personal hygiene
1. Kebiasan sebelum inpartu- Mandi : 2xsehari memakai sabun mandi- Rambut : keramas 3 x seminggu memakai shampo- Gigi dan mulut : menggosok gigi 2x sehari pakai pasta
gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam
4
- Kuku tangan dan kaki : di potong bila panjang- Genitalia dan anus : di bersihkan setiap kali kotor dan
setiap kali BAK/BAB - Pakaian : pakaian di ganti setiap kali kotor dan setelah
mandi2. Perubahan selama inpartu - Ibu mengatakan belum datang ke rumah sakit,ibu belum
mandi tetapi sudah sikat gigi- Ibu mengatakan sebelum datang ke rumah sakit,ibu
sudah mengganti pakaianya.e. Aktivitas dan olahraga
1. Kebiasaan selama inpartu - Aktivitas / kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga di
bantu oleh suami - Ibu olahraga dengan berjalan kaki ±30 menit 2. Perubahan selama inpartu- Tidak bisa melakukan aktivitas / kegiatan dalam rumah- Adanya rasa nyeri yang di rasakan ibu hingga sampai
saat pengkajian.f. Riwayat KB
- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun
8. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum ibu baik2. Kesadaran composmentis 3. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x /menit- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23 x /menit
4. Pemeriksaan hand to toe a. Kepala dan rambut
5
- Tampak bersih- Tidak ada benjolan- Tidak ada rambut yang rontokb. Wajah dan muka - Ekspresi wajah baik- Tidak tampak kloasma gravidarum- Tidak ada oedema c. Mata- Simetris mata kiri dan kanan- Konjungtiva merah mudah- Sclera tidak ikterusd. Hidung- Simetris lubang hidung kiri dan kanan- Tidak ada secret- Tidak ada polip- Tidak ada perdarahan e. Telinga - Simetris telinga kiri dan kanan- Tampak polister- Tidak ada nyeri tekanf. Mulut dan gigi- Simetris bibir atas dan bawah- Bibir tidak pecah-pecah- Tidak ada sariawan- Gigi dan lidah tampak bersih- Tidak ada carises gigig. Leher - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Tidak ada pelebaran vena jugularish. Payudara - Simetris kiri dan kanan
6
- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae- Puting susu menonjol- Tidak teraba benjolan- Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)i. Abdomen- tidak ada luka bekas operasi- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan- Tidak ada nyeri tekan - Tampak linea nigra - Perut kencang
Pengukuran - TFU : 28 cm - LP : 92 cm- TBJ : 2576 gram- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong- Leopold II : punggung kanan (PUKA)- Leopold III : teraba kepala- Leopold IV :
a. bagian terendah janin dudah masuk pintu atas panggul (PAP)
b. jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,
irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu
- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik)
- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)
j. Ekstermitas atas dan bawah- Tidak ada varises
7
- Kuku bersih dan tidak pucat- Tidak oedemak. Genitalia - Tidak ada varises- Tidak ada candiloma acuminata- Tidak ada hemoroid-
Pemeriksaan dalam (VT)Tanggal 10 april 2014 Jam 20.30 wita
a. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan :
1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3. Spina isiadika tidak menonjol 4. Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
c. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 8 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah
8
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1POAO,umur kehamilan 39 inggu 6 hari,punggung kanan,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .
1. G1P0A0Dasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah melahirkan, dan tidak pernah keguguran
Data obyektif :
- Tonus otot perut kencang- Tampak linea nigra
Analisis dan interprestasi :
- Pada dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi warna hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra , kadan juga akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang di sebut cloasma gravidarum (ilmu kebidanan 2010:179)
- Tonos otot perut kencang karena belum pernah mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Ini menandakan wanita tersebut hamil untuk yang pertama kalinya.
(memahami kespro wanita : 1198)
9
2. Umur 39 minggu 6 hariDasar Data subyektif :
Ibu mengatakan :- Umur kehamilan ±9 bulan- Hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-5-2013
Data obyektif :
-Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014
-Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px
Analisis dan interprestasi :
-Berdasarkan rumus NEAGLE, tafsiran persalinan dapat di hitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT (tanggal +7) (bulan -3) dan( tahun +1). (asuhan kebidanan 1, 2010:28)
- Pengukuran tinggi fundus bertujuan untuk menentukan pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga di gunakan untuk menentukan usia kehamilan.(Helen Varney:2003)
3. Punggung kanan DasarData subyektif :
-Ibu mengatakan pergerakan janin sering di rasakan pada sisi perutnya sebelah kiri
Data obyektif :
- Pada leopold II teraba punggung kanan
10
- Frekuensi 135x/menit terdengar jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisis dan interprestasi :
- Leopold II pada sebelah kanan perut ibu jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin. (asuhan kebidanan pada masa kehamilan,2009:90)
- Jika bunyi jantung janin terdengar di sebelah kanan,berarti punggung kanan. (obstetri fisiologi :2011)
4. Presentase kepalaDasar Data obyektif : -Data obyektif :
- Leopold 1 : pada fundus teraba bokong- Leopold III : bagian terendah teraba kepala
Analisis dan interprestasi :
- Sifat kepala ialah keras,bundar dan melenting,sifat bokong lunak,kurang bundar dan tidak melenting,maksud dari pemeriksaan leopold 1 ini menentukan tuanya kehamilan (umur kehamilan)
- Maksud dari pemeriksaan leopold II ini ialah menentukan bagian apa yang terdapat di bwah uterus dan apakah bagian bawah tersebut sudah/belum terpegang oleh PAP bila kepala tidak dapat di gerakan lagi maka di katakan kepala sudah engaged (obstetrik dan ginekologi, 2006:F-41)
11
5. Penurunan kepala 1/5Dasar Data subyektif : -Data obyektif :
- Leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
- Perlimaan =1 dari 5 jari di atas simpisis dan 4 jari berada di bawah simpisis (penurunan kepala 1/5)
Analisis dan interprestasi :
- Pada palpasi leopold IV,pada saat petugas menghadap ke kaki pasien dan melakukan pemeriksaan,jari-jari tangan membentuk sudut divergen yang menandakan bagian terendah janin telah masuk pintu atas panggul (keterampilan dasar praktek klinik :149)
- 1/5 jika hanya 1 jari dari lima jari dapat meraba bagian bawah janin yang berada di atas simpisis (4/5)bagian telah masuk ke dalam rongga panggul,0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar (asuhan persalinan normal, 2008:44)
6. Intra uterinDasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri perut
- Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pervaginam
Data obyektif :
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen
12
Analisis dan interprestasi :
- Kehamilan intra uterin sejak hamil mudah dapat di pastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan umur kehamilan,janin teraba intra uterine dan palpasi terjadi kontraksi braxton hiks dan janin di dalam rahim.
- Hamil ektropik di tandai dengan terlambat datang bulan,nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi perdarahan pervaginam. (ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana : 153)
7. TunggalDasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada perut ibu sebelah kiri
Data obyektif :
- Leopold I : teraba bokong - Leopold II : teraba punggung kanan- Leopold III : teraba kepala - Auskultasi DJJ : frekuensi DJJ 135x/menit,terdengar
jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
Analisis dan interprestasi :
- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,palpasi teraba tiga bagian besar (kepala dan bokong) teraba bagian-bagian kecil hanya di stu pihak. (askeb pada masa kehamilan,2009 :87)
8. Janin hidup
13
Dasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan janinya bergerak pada umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang
Data obyektif :
- Pada auskultasi DJJ frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat irama /intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
- Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.
Analisis dan interprestasi :
- Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali di rasakan pada minggu ke 16, wanita multipara mungkin tidak memperlihatkan sensasi ini sampai minggu ke 18 atau lebih (keperawatan maternal : 109)
9. Keadaan ibu dan janin baikDasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan janinya bergerak dengan kuat
Data obyektif :
- Kesadaran ibu composmentis - Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 82x/menitSuhu : 37,5°cPernapasan : 23x/menit
14
- Pda auskultasi denyut jantung (DJJ) (+) yaitu 135x/menit,terdengr jelas dan kuat,irama /intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisis dan interprestasi :
- Percepatan atau frekuensi pernapasan normal (eupnea) adalah dewasa 16-24x/menit, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5°c,(yumi kusniati ,KDPK kebidanan :165-172)
- Denyut jantung dasar pada bayi parameternya 120-160 x/menit,di interprestasikan sebagai DJJ normal (buku saku obstetric dan ginekologi edisi 9:2009:2007)
10.Inpartu kala 1 fase aktif Dasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang - Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah
dari jalan lahir
Data obyektif :
- Pada pemeriksaan dalam,tanggal 10 april, Jam 20.30 witaHasil :1. keadan dinding vagina elastis 2. kesan panggul normal di tandai dengan :
a. promontorium tidak teraba b. linea inominata teraba sebagianc. dinding panggul lurusd. spina isiadika tidak menonjol e. os.koksigis melengkungf. arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
- porsio tipis dan lunak
15
- pembukaan serviks 8 cm - ketuban (+)- presentasi kepala - posisi ubun-ubun kecil kiri depan - molase (-)- penurunan kepala hodge III- adanya pelepasan lendir campur darah
Analisis dan interprestasi :
- Fase aktif kala I di mulai dari terbentuknya kenalis servikalis sampai pembukaan lengkap 10 cm,sifatnya adekuat,teratur dan sakit gunanya untuk membuka jalan lahir (rangkuman materi midwifery:23)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI
- Tindakan segera yang di berikan yaitu pemberian infuse RL 500 cc dengan jumlahh tetesan 28x/menit.
- Tidak ada tindakan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan 1. keadaan umum ibu dan janin baik2. kala I berlangsung normal 3. ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang di rasakan
B. Kriteria
16
1. kala 1 berlangsung normal ditandai dengan fase laten berlangsung <4-6 jam,penurunan kepala hodge IV (0/5),kontraksi uterus abdomen kuat 4-5x/menit,durasi >40-60 detik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg- Nadi : 80-100x/menit- Suhu : 36,5-37,5°c- Pernapasan : 16-20x/menit- DJJ : 120-160x/menit
3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang di rasakan C. Rencana tindakan
1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukanRasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi
yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum.
2. Observasi DJJ,nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam.Rasional : DJJ dan TTV ibu serta VT merupakan indikator
untuk mengetahui kemajuan persalinan,kedaan ibu dan janin baik/tidak
3. Menjelaskan pada ibu,penyebab nyeri yang di rasakanRasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri
yang di alami ibu,sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di alami
4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya sekarangRasional : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri.
17
Rasional :Posisi berjalan (berdiri)dan posisi membantu penurunan janin yang berlaanjut dengan dorongan untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu kemajuan persalinan dan mengurangi nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya laserasi.
6. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksiRasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi
kontraksi.7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunya kepala janin.
8. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his. Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar
metabolisme tubuh dalam menghadapi proses persalinan.
9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.Rasional : Proses mengedan yang baik dan benar, guna untuk
memperlancar proses persalinan. 10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri
Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan tenang dalam menghadapi persalinan.
11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan. Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu saat
persalinan. 12.Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
a. Dalam bak partus - 2 pasan handscon steril- 2 buah klem koher
18
- 1 buah ½ koher- 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter- Stetoskop- Pengukur panjang badan- Celemek - Betadine- Thermometer- Larutan klorin dan air DTT- Timbangan bayi- 2 buah tempat sampah- 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul- Metil ergometrin- Zalf mata - Vitamin k- Vaksin hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu- Alas bokong - Baju dan sarung bersih- Celana dalam- Gurita
e. Persiapan bayi- Handuk
19
- Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi
Rasional : untuk proses pertolongan persalinan
13. Dokumentasi hasil observasi kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf. Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan
patograf memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.
20
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA II
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data subyektif Ibu mengatakan :1. Ingin buang air besar 2. Ada dorongan untuk meneran 3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
B. Data obyektif :1. Adanya tekanan pada anus 2. Perineum menonjol3. Vulva dan spingterani membuka4. Pemeriksaan dalam(VT)
Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 witaa. Vagina elastis b. Kesan panggul normal ditandai dengan :
- Promontorium tidak teraba - Linea inominata teraba sebagian - Dinding panggul lurus - Spina isiadika tidak menonjol- Os.koksigis melengkung - Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul
c. Porsio tidak teraba d. Pembukaan serviks 10 cm(pembukaan lengkap)e. Ketuban (-) tidak ada penumbungan f. Presentase kepala g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IV (0/5)
21
j. Adanya pelepasan lendir campur darah 5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik6. DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur,frekuensi 135x/menit 7. Keadaan umum ibu baik.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala IIDasar Data subyektif :
- Ibu mengatakan ingin BAB- Ibu mengatakan ada dorongan meneran - Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus
belakang
Data obyektif :
- Tampak ibu ingin meneran - Perineum menonjol - Vulva dan spingterani membuka- Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita
1. Vagina elastis 2. Kesan panggul normal di tandai dengan:
a. Promontorium tidak teraba b. Linea inominata teraba sebagianc. Dinding panggul lurusd. Spina ischiadika tidak menonjole. Os.koksigis melengkung
22
f. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul3. Porsio tidak teraba 4. Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)5. Ketuban (-) tidak ada penumbungan 6. Presentase kepala 7. Posisi ubun-ubun kecil depan8. Molase (0)9. Penurunan kepala hodge IV (0/)10.Adanya pelepasan lendir campur darah.
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 menit
Analisis dan interprestasi
- Pada pengeluaran janin,his berkoordinis,kuat,cepat,dan lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali,kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan karena pada rektum. Ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his,kepala janin mulai kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahirlah kepala,di ikuti oleh seluruh badan janin kala II primi : ½ -2 jam.Pada multi ½ -1 jam (sinopsis obstetri 1998:95)
2. Keadaan umum ibu dan janin baikDasar Data subyektif : -Data obyektif :
- Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 110/70 mmHgb. Nadi : 82x/menit
23
c. Suhu : 37,5°cd. Pernapasan : 23x/menite. DJJ terdengar jelas,kuat,teratur dengan frekuensi
135x/menit
Analisis dan interprestasi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal a. Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHgb. Nadi : 60-100x/menitc. Suhu : 36,5-37,5°cd. Pernapasan : 16-24x/menit
- Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin antara 120-140x/menit bila kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit maka janin dalam keadaan asfiksia. (keterampilan dasar praktek klinik kebidanan .2007:151)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
- Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
-
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
- Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V. EVALUASI
A. Tujuan 1. Kala II berlangsung normal di tandai
a. Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin
24
b. Keadaan umum ibu dan bayi baikc. Kontraksi uterus baik
B. Kriteria 1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan :
a.Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin yaitu dari jam 00.30 wita.
b.Keadaan umum ibu dan janin baik
Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg- Nadi : 60-100x/menit- Suhu : 36,5-37,5°c- Pernapasan : 16-24x/menit- Tidak terjadi komplikasi pada bayi seperti
asfiksia,sianosis,dan hipotermia. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar serta
kuat,cepat,dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.
C. Rencana Tindakan
1. Kenali tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva dan spingterani membuka Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II pada
saat ada his itu sudah dapat dianjurkan untuk mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan,memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan ampul oxytosin. Rasional : Untuk memudahkan petugas dalam menolong
persalinan.
25
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolongRasional : Memakai celemek dan pelindung diri dapat
melindungi penolong dari kontaminasi cairan,lendir,darah pasien yang dapat menyebabkan penyakit.
4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih.
Rasional : Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi.
5. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan di gunakan untuk pemeriksaan dalam.
Rasional : Dengan memakai sarung tangan dapat melindungi diri terhadap sumber infeksi.
6. Isap oxytosin dengan tangan yang memakai sarung tangan. Rasional : Oxytosin sebagai obat untuk merangsan kontraksi
uterus sehingga memudahkan petugas dalam melakukan menajemen aktif kala III.
7. Lakukan vulva hygiene Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir,akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum. 8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah lengkap, memastikan ketuban sehingga dapat di lakukan amniotomi jika pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh,serta memastikan tidak ada bagian-bagian kecil janin dan tidak ada penumbungan tali pusat.
9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah di pkai dengan membukanya secara terbalik dan direndam dalam larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan kembali serta mengkeringkanya dengan handuk bersih dan kering.Rasional : agar tidak terjadi infeksi silang
26
10.Dengarkan denyut jantung janinRasional :Untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan
keadaan janin 11.Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional :Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his
12.Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneranRasional :Jika ibu berbaring terlentang maka uterus dan isinya
akan menekan vena cava interior,hal ini mengakibatkan berkurangnya aliran dari ibu ke plasenta sehingga menyebabkan aliran darah dari ibu ke plasenta menurun
13.Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di antara kontraksiRasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya
untuk mengambil napas dan akan mengakibatkan kelelahan dan menyebabkan asfiksia pada bayi karena masuknya oksigen dari ibu ke plasenta menurun.
14.Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman,jika ibu merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit Rasional:Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi
yang berlanjut dengan dorongan untukmeneran. Berdiridapat mempercepat kemajuan kala II persalinan dan mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum.
15.Letakan handuk bersih diatas perut ibuRasional :Sebagai tempat untuk meletakan bayi baru lahir dan
untuk mengeringkan badan bayi.16.Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah perut ibu
Rasional : Untuk menjaga laserasi pada perineum
27
17.Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
Rasional :Kelengkapan alat dan bahan akan memperlancar jalanya proses persalinan
18.Pakai sarung tangan DTT untuk menolonh persalinan Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
19. Lahirkan kepala setelah kepala bayimembuka vulva 5-6cm dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain bersih dan kering,sedangkan tangan yang lain menahann posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala Rasional :Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya
kepala bayi secara bertahap dan hati-hati,dapat mengurangi tegngan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.
20.Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusatRasional : Lilitan tali pusatdapatmenghambat kelahiran bahu
sehingga dapat terjadi asfiksia jika tidak di lepaskan.
21.Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan Rasional : Putaran paksiluar yang sempurna menjadikan kepala
janin yang searah dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
22. Lahirkan kedua bahu secara bieparitalRasional : untuk mencegah ruptur vagina
23.Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga lepala,lengan dan siku,sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk menyusur lengan dan siku atas.Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah
laserasi. 24.Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri
punggung hingga tungkai.
28
Rasional : Menelusuri punggung hingga tungkai untuk memudahkan proses persalinan.
25.Lakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna kulit, dan letakan di atas perut ibuRasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat dan
bernapas megap-megap,gerakan bayi aktif atau tidak,serta warna kulit bayi kemerahan atau sianosis.
26.Keringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi.Rasional : Untuk mencegah terjadi pada bayi baru lahir.
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA III
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Data subyektifIbu mengatakan :a. Masih nyeri perut bagian bawahb. Bayinya sudah lahirc. Plasenta belum lahir
2. Data obyektifa. Bayi lahir spontan,letak kepala, tanggal 10 april 2014. Jam
23.45,jenis kelamin perempuan,berat lahir 2576 panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif
b. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri,adanya semburan darah tiba-tiba dan singkat
c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
29
d. TFU setinggi pusate. Tanda-tanda vital ibu:
- Tekanan darah : 110/70mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37°c- Pernapasan : 23x/menit
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III (kala uri),keadaan umum ibu baik
1. Kala III (kala uri)Dasar Dasar obyektif :
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data obyektif :
- Bayi lahir spontan,letak belakang kepala pada tanggal 10 april 2014.jam 23.45 wita,jenis kelamin perempuan (♀),berat badan 2576 gram,panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif
- Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri ( TFU setinggi pusat) dan adanya semburan darah mendadak dan singkat
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
Analisis dan interprestasi
30
- Setelah bayi lahir,konttraksi rahim istrahat sebentar,uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simphisis atau fundus uteri . seluruh proses persalinanya biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. (sinopsis obstetri :1998:87)
2. Keadaan umum ibu baik Dasar Data subyektif : -Data obyektif : a. Tanda-tanda vital
- tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37°c- Pernapasan : 23x/menit
Analisis dan interprestasi :
- Tanda-tanda vital untuk orang dewasa dalam batas normal yaitu:Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHgNadi : 60-100x/menit Suhu : 36,5°c - 37°cPernapasan : 16-20x/menit
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
31
- Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI- Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan
segera/kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan 1. Kala III berlangsung normal2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria 1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan :
a. Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit setelah kelahiran bayi yaitu tidak melewati pukul 23.45 wita
b. Plasenta dan selaput ketuban lengkapc. Perdarahan <500 cc,kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal :
- Tekanan darah : 100-120 / 70-90mmHg- Nadi : 60-100x/menit- Suhu : 36,5-37°c- Pernapasan : 16-20x/menit
C. Rencana tindakan 1. Periksa kembali uterus
Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus2. Beritahu ibu untuk di suntik oksitosin
Rasional : agar pada saat di suntik,ibu tidak kaget3. Suntik oksitosin 10 UI dengan cara IM di sepertiga paha kanan
atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik
32
4. Jepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem ke dua kira-kira 2 cm dari klem pertama Rasional :Untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
pada saat tali pusat di potong5. Potong tali pusat di antara ke dua klem dan ikat tali pusat
Rasional :Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi dan kelahiran plasenta
6. Letakan bayi tengkurap di dada ibunya yaitu antara kedua payudara dan posisi lebih rendah dari puting susu payudara ibuRasional : Agar terjadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi
segera melakukan inisiasi dini7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayiRasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan
ibu merasa nyaman8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulvaRasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat
mencegah terjadinya ovulasi9. Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas
simpisis pubis dan tangan yang lain pada tali pusatRasional :Tangan di atas perut ibu di gunakan untuk meraba
kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat tangan yang lain melakukan peregangan tali pusat
10.Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah bawah,lakukan tekanan dorso kronial hingga tali pusat makin menjulur dan carpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secar hati-hatiRasional : Apabila tali pusat makin menjulur dan carpus uteri
bergerak, menandakan plasenta telah lepas dan dapat di lahirkan,serta di lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya invosio uteri
33
11.Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek,maka plasenta
harus dipegang dengan kedua tangan dan harus di lakukan dengan hati-hati.
12.Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri.
13.Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Rasional : untuk memastikan ada atau tida kotiledon dan
selaput plasenta yang tertinggal,karena dapat menghalangi kontraksi sehingga menyebabkan perdarahan.
14.Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineumRasional :Jika ada robekan atau laserasi yang menimbulkan
perdaran aktif maka segera dilakukan penjahitan.15.Observasi kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak 16.Evaluasi perdarahan pervaginam
Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita dapat memastikan ada tidaknya yaitu perdarahan ±200 cc.
34
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIKALA IV
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Data subyektif : - Ibu mengecegah msi nyeri abdomen
2. Data obyektif :a. Keadaan umum ibu baik b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg - Suhu : 37,5°c- Nadi : 80x/menit- Pernapasan : 23x/menit
c. Kontraksi uterus baikd. TFU 1 jari dibawah pusate. Perdarahan±100 cc
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : kala IV (pengawasan)
Dasar Data subyektif :
- Ibu mengeluh masi nyeri abdomen
35
Data obyektif :
- Keadaan umum ibu baik- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menit Suhu : 37.5°cPernapasan : 23x/menit
Analisis dan interprestasi :
- Kala IV dikenal dengan kala pengawasan setelah plasenta lahir 1-2 jam . darah yang harus keluar ditakar sebaik-baiknya
- 7 popok penting penilaian :1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui
dengan palpasi 2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa 3. Kandung kencing : harus kencing 4. Luka-luka : jahitanya baik atau tidak 5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap6. Keadaan umum ibu : tensi,nadi,suhu dan pernapasan7. Bayi dalam keadaan baik
(sinopsis obstetri 1998: 110-111)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
- Tidak ada data yang mendukung terjadinya diagnosa/masalahPotensial
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
36
- Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan 1. Kala IV berlangsung normal2. Kedaan uum ibu baik3. Tidak terjadi perdarahan abdormal (yang tidak normal)
B. Kriteria1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
- Tekanan darah : 110-120/70-80mmHg- Nadi : 60-100 x/menit- Suhu : 36,5 -37°c- Pernapasan : 16-20 x/menit
3. Perdarahan ± 100 ccC. Rencana asuhan
1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua Rasional : untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik
dan tidak terjadi perdarahan2. Berikan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusuRasional : Dengan menyusui bayi,maka akan merangsang
hormon oksitosin yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga perdarahan tidak terjadi
3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,beri tetes antibiotik,profilaksis dan vit K 1 minggu secara IM di paha kiri anterolateral setelah 1 jam
37
Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi dan pemberian obat tetes mata bertujuan untuk tidak terjadi infeksi dan Vit k untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
4. Beri suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral,setelah 1 jam pemberian vit kRasional :Untuk memberikan kakebalan kepala bayi terhadap
penyakit hepatitis B5. Lakukan masase yang ketiga fundus uteri
Rasional : untuk memanntau kontraksi dan mencegah perdarahan
6. Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksiRasional : agar ibu dan keluarga dapat menjaga sehingga
kontraksi uterus tetap baik dan dapat melapor dengan segera pada bidan atau penolong persalinan jika kontraksi tidak baik.
7. Evaluasi jumlah kehilangan darahRasional : untuk mengetahui jumlah darah yang keluar atau
yang hilang.8. Periksa tanda-tanda vital ibu
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu.9. Periksa kembali bayi
Rasional :Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 x/menit)
10.Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit, cuci peralatan setelah dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang tekontaminasi ketempat sampah yang sesuaiRasional : Dekontaminasi merupakan langkah untuk menagani
peralatan,perlengkapan sarung tanngan,dan benda-
38
benda lainnya yang terkontaminasi, pencucian dan pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah korosi dan menghilangkan bahan-bahan organik dan dekontaminasi tempat persalinan.
11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari darah,lendir dengan menggunakan air DTT dan dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.Rasional :Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadiinfeksi.
12.Celup tangan dan buka handscon secara terbalik , kemudian cuci tangan mengunakan sabun dan air mengalir.Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
13.Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit dan yang 1 jam kedua tiap 30 menit).Rasional : Untuk mengganti energi ibu saat melahirkan dan
pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan ibu baik dan tidak terjadi perdarahan paling sering terjadi pada 2 jam pertama pasca persalinan (ilmu kebidanan dan penyakit dalam kandungan 1998).
14.Lengkapi patografRasional : Untuk melakukan pendokumentasian lengkap selama
proses persalinan.
39
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY”H” G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA
TANGGAL 10 APRIL 2014
(SOAP)
PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PERSALINAN (KALA PEMBUKAAN)
A. Data subyektif (S)Ibu mengatakan :1. Datang di rumah sakit denngan keluhan nyeri perut tembus
belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam 16.00 wita
2. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas 3. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah
perut,berbaring miring kiri dan miring kanan.4. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan
sampai sekarang pada sebelah kanan perut ibu5. Tidak merasa pusing,dan jantung tidak berdebar-debar6. Telah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 6
bulan dan umur kehamilan 7 bulan7. Tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya
jantung,asma,dan penyakit neoplasma
40
8. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan PMS.
9. Tidak ada riwayat penyakit opname,operasi sesar,trauma dan tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol.
10.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi
11.Tidak ada riwayat kelahiran kembar
12.Hamil yang pertama,belum pernah melahirkan,dan tidak pernah keguguran.
13.Hari pertama haid terakhir tanggal 20-5-2013
Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014
14.Tidak pernah merasakan nyeri perut pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding sejak amenorea
15.Mual muntah pada kehamilan trimester pertama
16.Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
17.Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
B. Data Obyektif1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum ibu baikb. Kesadaran komposmentisc. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit
41
- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23x/menit
2. Pemeriksaan fisik khususa. Payudara
- Simetris kiri dan kanan- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae- Puting susu menonjol- Tidak teraba benjolan- Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)
b. Abdomen- tidak ada luka bekas operasi- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan- Tidak ada nyeri tekan- Striae albicans - Tampak linea nigra - Perut kencangPengukuran - TFU : 28 cm- LP : 92 cm- TBJ : 2576 gram- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong- Leopold II : punggung kanan (PUKA)- Leopold III : teraba kepala- Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul (PAP) jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)
- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat, irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu
- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik)
42
- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)
Pemeriksaan dalam (VT)Tangggal 10 april 2014 Jam 20.30 Witaa. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3 .Spina isiadika tidak menonjol 4 .Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpulc. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 8 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah
C. ASSESMENT (A)
G1P0A0,umur kehamilan 39 minggu 6 hari hari,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .
D. PLANNING (P)1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di
lakukan Hasil : Untuk mengetahui dan setuju dengan tindakan yang
akan di lakukan
43
2. Jam 07.45 wita mengobservasi TTV ibu, DJJ dan his setiap 30 menit serta penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam Hasil : TTV (20.30 wita)
- TD : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23x/menit- DJJ : 135x/menit- His : 4x/10 menit, durasi 40 detik
Pemeriksaan dalam (VT)Tanggal 10 April 2014 Jam 20.30 Wita
- Dinding vagina elastis- Pembukaan 8 cm- Ketuban (+)- Presentase kepala- Posisi ubun-ubun kiri depan- Penurunan kepala 1/5- Molase (-)- Kesan panggul normal- Ada pelepasan lendir campur darah
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya yang sekarangHasil : Ibu tahu dan mengerti tentang keadaanya sekarang
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri dan miring kananHasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri
6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksiHasil : Ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan.
44
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnyaHasil : Ibu sudah BAK
8. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum pada saat tidak ada his.Hasil : Ibu makan dan minum pada saat tidak ada his
9. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benarHasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar
10.Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada Tuhan serta dorongan moralHasil : Ibu selalu berdoa dan istiqfar
11.Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.
Hasil :Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan
12.Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai APN
Hasil : alat dan bahan telah di siapkan yaitu :a. Dalam bak partus
- 2 pasan handscon steril- 2 buah klem koher- 1 buah ½ koher- 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter- Stetoskop- Pengukur panjang badan
45
- Celemek - Betadine- Thermometer- Larutan klorin dan air DTT- Timbangan bayi- 2 buah tempat sampah- 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul- Metil ergometrin- Zalf mata - Vitamin k- Vaksin hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu- Alas bokong - Baju dan sarung bersih- Celana dalam- Gurita
e. Persiapan bayi- Handuk - Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi
13. Mendokumentasikan hasil kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf.
Hasil :Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan dan pelaporan dan patograf.
46
PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN
(KALA II PENGELUARAN)
DATA SUBYEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan ingin buang air besar(BAB)
2. Ibu mengatakan ingin meneran
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
DATA OBYEKTIF(O)
1. Keadaan umum ibu dan janin baik2. Kesadaran composmentis3. TTV dalam batas normal
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 82x/menit
-Suhu : 37,5°C
Pernapasan : 23x/menit
4. DJJ : 135X/menit5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40 detik6. Pemeriksaan dalam (VT)
Tangggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita
a. Keadaan dinding vagina elastis
47
b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian3. Dinding panggul lurus4. Spina isiadika tidak menonjol 5. Oksoksigis melengkung 6. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpulc. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 10 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah7. Perineum tampak menonjol8.Vulva dan spingter ani menmbuka.
ASSESMENT(A)Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
PLANNING(P)1. Mengenali dan melihat tanda gejala kala II
Hasil: Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran.
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oxytosin dan memastikan spoit ke dalam bak partusHasil: Alat siap pakai
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
48
Hasil: Sudah memakai celemek4. Mencuci tangan dan mengeringkannya sebelum menol
Hasil: Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan sabun.
5. Memakai sarung tangan DTTHasil: Telah memakai sarung tangan DTT
6. Memasukan oxytosin ke dalam tabung spoitHasil: Oxytosin telah dimasukan ke dalam tabung spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTTHasil: Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil: Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 april 2014, Jam 23.30 Wita
- Dinding vagina elastis- Porsio tipis dan lunak- Pembukaan lengkap 10 cm- Penurunan kepala hoodge IV- Ketuban pecah spontan- Presentase kepala- Posisi ubun-ubun kecil kiri depan- Penurunan kepala 1/5- Molase (-)- Kesan panggul normal- Ada pelepasan lendir campur darah
9. Mencelupkan sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5%
Hasil: Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin0,5 % dan melepaskan sarung tangan secara terbalik lalu merendamnya kedalam larutan klorin.
10.Memeriksa denyut jantung janin
49
Hasil: DJJ 135x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Hasil: Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12.Menganjurkan pada suami untuk membantu ibu pada posisi stengah duduk pada saat meneran
Hasil: Suami membantu ibu
13.Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi
Hasil: Ibu dipimpin pada saat ada his
14.Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit
Hasil: Ibu memilih baring miring kiri
15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu
Hasil: Handuk bersih telah diletakan diatas perut ibu
16.Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Hasil: Kain bersih diletakan dibawang bokong ibu
17.Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Hasil: Tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Hasil: sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
50
19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi berada didepan vulva 5-6 cm, lahirkan kepala dengan cara menyokong perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan yang lain menahan posisi defleksi.
20.Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
Hasil: tidak ada lilitan tali pusat
21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil: putaran paksi luar terjadi secara sempurna
22.Melahirkan bahu secara biparietal
Hasil: kedua bahi dilahirkan secara biparietal
23. Melahirkan bahu bayi dengan tanga kanan yang menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan menggunakan tangan kiri untuk memegang le danngan siku atas.
Hasil: seluruh badan bayi telah dilahirkan
24.Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai.
Hasil: seluruh tungkai telah dilahirkan
25.Melakukan penilaian yaitu gerakan,tangisan,pernapasan dan warna kulit.
Hasil: Bayi lahir jam 23.45 wita, spontan langsung menangis kuat.
26.Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera mengganti handuk bayi.
Hasil: Bayi telah bersih, kering dan handuknya langsung diganti.
51
PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN
(KALA URI)
DATA SUBYEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen2. Ibu mengatakan bayinya telah lahir3. Ibu mengatakan ari-ari(plasenta) belum lahir
DATA OBYEKTIF(O)
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37,5°C- Pernapasan : 23x/menit
2. Kontraksi uterus baik(teraba bundar dan keras)
3. TFU setinggi pusat
4. Perdarahan ±100 cc
5. Bayi lahir spontan tanggal 10 april 2014, jam 23.45 wita. LBK,BBL 2576 gram, PBL 49 cm, jenis kelamin perempuan, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif.
6. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu:
52
-Tali pusat bertambah panjang
-Ada semburang darah singkat dan tiba-tiba
-Perubahan tinggi fundus uteri/adanya kontraksi uterus
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan janin baik
PLANNING(P)
1. Memeriksa kembali uterusHasil: Janin tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosinHasil: Ibu bersedai untuk disuntik
3. Menyuntikkan oxytosin 10 IU dengan cara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateralsetelah 1 menit bayi lahir.Hasil : Oxytosin telah disuntikan pada ibu.
4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama.Hasil : Tidak terjadi perdarahan pada saat tali pusat dipotong.
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusatHasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong.
6. Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi lebih rendah dari putting susu ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.Hasil : Bayi telah menyusu dan ibu melakukan IMD.
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi.Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah
memakai topi.8. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva.
53
Hasil : Klem dipindahkan 5 cm dari vulva.9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas
simpisis pubis dan tangan lain pada tali pusat.Hasil : Tangan yang satu diatas perut ibu dan tangan yang lain
pada tali pusat.10.Melakukan peregangan tali pusat terkendali(PTT) pada saat uterus
berkontraksi sambil melakukan tekanan dorsokranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas dan lakukan secara hati-hati.Hasil : tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas.
11. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul diintroitus vagina, pegang dan putar plasenta searah jarum jam sehingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Hasil: Plasenta lahir jam wita diletakkan dalam wadah yang telah disediakan.
12. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.Hasil: Uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.
13.Memeriksa kelengkapan plasenta . Hasil: Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta
kotiledonnya14. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : Tidak ada laserasipada vagina dan perineum.
15.Mengobservasi kontraksi uterusHasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
16.Mengevalusi perdarahan pervaginamHasil: Perdarahan pervaginam ±100 cc.
54
PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN
(KALA PENGAWASAN)
DATA SUBYEKTIF(S)
Ibu mengeluh nyeri abdomen
DATA OBYEKTIF(O)
1. Keluhan utama : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen.2. Pemeriksaan fisik:
a. Keadaan umum ibu baikb. Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg-Nadi : 82x/menit-suhu : 37°C-Pernapasan : 23x/menit
3. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar).
4. TFU 1 jari bawah pusat
5. Perdarahan ±100
ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala IV
PLANNING(P)
55
1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua.Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak terjadi
perdarahan.2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu
Spaling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada
payudara kiri.3. Melakukan penimbangan/pengukuran badn bayi, memberi tetes
mata dan menyuntikan vitamin k 0,1 ml pada paha kiri bayi.
Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi 2576 gram/ 49 cm dan bayi diberi tetes mata disuntik vitamin k.
4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada kanan 1 jam setelah penyuntikan vitamin k.Hasil : Bayi diberi suntik imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha
kanan.5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase
fundus dan menilai kontraksi.Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.Hasil : Jumlah perdarahan ±100 cc
8. Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda-tanda vitalHasil : Keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 82x/ menit
-Suhu : 37,5°C
56
-Pernapasan : 23x/menit
9. Memeriksa kembali bayiHasil :Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37°C
10.Membereskan semua peralatan bekas pakai dan rendam dalam larutan klorin untuk dokumentasi selama 10 menit dan mencuci peralatan setelah dokumenta
Hasil : Alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian dibilas dengan air DTT.
10. Membuang sampah dan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya
12. Membersihkan ibu dari darah dan lendir dengan menggunakan larutan DTT.Hasil : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.
13.Memberi rasa nyaman pada ibu, mengganti sarung memakaikan duk steril serta memasang gurita dan mengganti baju ibu.
Hasil : agar ibu merasa lebih nyaman
14.Mencelupkan sarung tangan dalam larutan kemudian buka dengan secara terbalik.
Hasil : Sarung tangan telah dicelup didalam larutan klorin dan telah dibuka secara terbalik.
15.Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih.
Hasil : Telah mencuci tangna dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih.
16.Memberikan makan dan minum pada ibu.
57