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Il dolore difficileIl dolore difficileAssistenza e Assistenza e microinvasivitmicroinvasivitàà
Dieci anni di camminoDieci anni di cammino
Brescia, 29 gennaio 2011Brescia, 29 gennaio 2011
IL DOLORE IL DOLORE PELVICO PELVICO GINECOLOGICOGINECOLOGICO
Dott.ssaDott.ssa Silvia Silvia BonettiBonetti
Alla donna disse:Alla donna disse:““Moltiplicherò i tuoi dolori Moltiplicherò i tuoi dolori
e le tue gravidanze,e le tue gravidanze,con dolore partorirai con dolore partorirai figlifigli……””
Genesi 3, 16Genesi 3, 16
«… in solitudine di amici, destinata al dolore,
ecco m’accosto alle fosse dei morti,
viva. E quale,
quale giustizia d’esseri divini
ho mai violato?».Sofocle - Antigone
e le donne che stanno lì con teson tante, amica mia,sono enigmi di dolore
che noi uomini non scioglieremo mai.
Alda Merini - Il regno delle donne
il
DOLORE DOLORE PELVICOPELVICO
tra medico
e paziente…
…ache
punto siamo?
18891889AlexanderAlexander J.C.J.C. SkeneSkene
““TREATISE ON THE TREATISE ON THE DISEASES OF WOMENDISEASES OF WOMEN””
""hyperesthesiahyperesthesia" "
""excessiveexcessive sensitivitysensitivity""
Il cammino Il cammino percorsopercorso……19701970:: fondazione della fondazione della ISSVDISSVD
((InternationalInternational Society Society forfor thatha StudyStudy of of VulvovaginalVulvovaginal DiseaseDisease))
19751975:: la ISSVD introduce il terminela ISSVD introduce il termine““the burning vulva the burning vulva syndromesyndrome””
19871987: : Dr. E. Dr. E. FriedrichFriedrich introduce il termineintroduce il termine““vulvar vestibulitis vulvar vestibulitis syndromesyndrome””
19941994: fondazione dell: fondazione dell’’ NVANVA(National Vulvodynia (National Vulvodynia AssociationAssociation))
Classificazione ISSVD Classificazione ISSVD del del
DOLORE DOLORE VULVAREVULVARE
da CAUSAda CAUSASPECIFICASPECIFICA
VULVODINIAVULVODINIAidiopaticaidiopatica
InfettivaInfettivaNeurologicaNeurologicaNeoplasticaNeoplastica
InfiammatoriaInfiammatoria
CausaCausa
??
VULVODINIAVULVODINIA““VulvarVulvar discomfortdiscomfort, , mostmost oftenoften describeddescribed asas burningburning painpain, , occurringoccurring in the in the absenceabsence of a of a relevantrelevant specificspecific disorderdisorder””
2003 Classification system by the ISSVD
IndottaIndottaSpontaneaSpontanea
MistaMista
LOCALIZZATALOCALIZZATA GENERALIZZATAGENERALIZZATA
Sindrome della Sindrome della vestibolitevestibolite vulvarevulvareFriedrichFriedrich 1987 / Marinoff & 1987 / Marinoff & TurnerTurner 19911991--19921992
Dolore severo Dolore severo anche al tocco anche al tocco leggero nel tentativoleggero nel tentativodi entrare in vaginadi entrare in vagina
DolorabilitDolorabilitàà alla alla pressione, localizzata nel vestibolo vulvarepressione, localizzata nel vestibolo vulvare
Riscontro obiettivo diRiscontro obiettivo dieritema eritema vulvarevulvare di vario gradodi vario grado
Il dolore Il dolore
invisibileinvisibilesegretosegreto
EE’’sincer0 sincer0 il doloreil dolore
di chi piange in di chi piange in SegretoSegreto
Marziale Marziale -- II°°sec sec d.Cd.C..
intimointimo
E’ UNPROBLEMA
FREQUENTE?
PrevalenzaPrevalenza
1616––28%28%
Harlow & Stewart 2003
Quali sono i soggetti più colpiti?
Donne giovani, Donne giovani, nulliparenullipareEtEtàà mediamedia1818––25 anni25 anni
Ma.. Ma.. èè un un prolemaprolema che può che può colpire qualunque fascia dcolpire qualunque fascia d’’etetàà
Etnia Etnia caucasicacaucasica = = afroafro--americanaamericana
Maggior incidenza Maggior incidenza tra le donne tra le donne ISPANICHEISPANICHE
Harlow & Stewart 2003
DOLORE VULVAREDOLORE VULVAREDA CAUSE SPECIFICHEDA CAUSE SPECIFICHE
-- HERPES SIMPLEX VIRUSHERPES SIMPLEX VIRUS-- HERPES ZOSTER VIRUSHERPES ZOSTER VIRUS-- MICOSI DA CANDIDAMICOSI DA CANDIDA-- STREPTOCOCCOSTREPTOCOCCO-- LICHEN SCLEROSUS/PLANUSLICHEN SCLEROSUS/PLANUS-- LESIONI DELLA CUTE E LESIONI DELLA CUTE E DELLA MUCOSA VULVAREDELLA MUCOSA VULVARE
-- VAGINITE INFIAMMATORIA VAGINITE INFIAMMATORIA DESQUAMATIVADESQUAMATIVA
-- VULVOVAGINITE ATROFICAVULVOVAGINITE ATROFICA-- DERMATITE DA CONTATTODERMATITE DA CONTATTO-- CANCRO VULVARECANCRO VULVARE-- DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO
Danby & Margesson 2010
VULVODINIAVULVODINIAIDIOPATICAIDIOPATICA
TEORIETEORIEEZIOLOGICHEEZIOLOGICHE
MALATTIA MALATTIA MMUULLTTIISSIISSTTEEMMIICCAA
STRUTTURASTRUTTURAMUCOSAMUCOSA
SISTEMASISTEMAIMMUNITARIOIMMUNITARIO
SISTEMA SISTEMA NERVOSONERVOSO
SISTEMA SISTEMA MUSCOLAREMUSCOLARE
SISTEMA SISTEMA VASCOLAREVASCOLARE
SISTEMASISTEMAORMONALEORMONALE Graziottin A. 2005
infezioniinfezionitraumi traumi meccanicimeccanici
estrogeniestrogeni
stimolistimolichimici e fisicichimici e fisici
allergeniallergeni
Intensa risposta infiammatoria mediata dalIntensa risposta infiammatoria mediata dal
MASTOCITAMASTOCITA(Bornstein, 2004)
Aumenta la Aumenta la produzione diproduzione diMEDIATORI MEDIATORI delldell’’INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
Produzione di Produzione di NGFNGF((NerveNerve GrowthGrowth FactorFactor))
Proliferazione delle Proliferazione delle fibre nervose del dolorefibre nervose del dolore
IPERALGESIA / ALLODINIAIPERALGESIA / ALLODINIA
Vasodilatazione, trasudazione, edema,Vasodilatazione, trasudazione, edema,gonfiore, rossore, doloregonfiore, rossore, dolore
INFIAMMAZIONE CRONICAINFIAMMAZIONE CRONICAGraziottin A. 2005
Dolore acutoDolore acutoNOCICETTIVONOCICETTIVO
Dolore cronicoDolore cronicoNEUROPATICONEUROPATICO
Eccessiva Eccessiva degranulazionedegranulazionemastocitariamastocitaria con con
produzione aumentata diproduzione aumentata diNGFNGF
Abbassamento della Abbassamento della SOGLIA DOLORIFICA SOGLIA DOLORIFICA
SISTEMICASISTEMICASensibilizzazioneSensibilizzazione
dei NOCICETTORIdei NOCICETTORIe TERMOCETTORIe TERMOCETTORI
della mucosa vestibolaredella mucosa vestibolareBohm-Starke 1999, 2001Bornstein 2004Vincenti e Graziottin 2004
Contrazione del Contrazione del MUSCOLOMUSCOLO
ELEVATORE dellELEVATORE dell’’ANOANODISTONIA DISTONIA MUSCOLARE MUSCOLARE PRIMARIAPRIMARIA
ACQUISITAACQUISITAFATTORI FATTORI
PSICOPSICOSESSUALISESSUALI
VULVOVESTIBOLITEVULVOVESTIBOLITE
mialgiamialgia Trigger Trigger pointspoints
Tender Tender pointspoints
Graziottin 2005
SISTEMA SISTEMA VASCOLAREVASCOLARE
Eritema Eritema vestibolarevestibolare
epifenomeno epifenomeno della della
vasodilatazione vasodilatazione superficialesuperficiale(mediata dal
Calcitonin Gene-related Peptide)
==
SISTEMA SISTEMA ORMONALEORMONALE ESTROGENIESTROGENI
Agonisti dellaAgonisti delladegranulazionedegranulazionemastocitariamastocitaria
VulnerabilitVulnerabilitàà alle alle infezioni infezioni da Candidada Candida
GraziottinGraziottin A. 2005A. 2005
BohmBohm--StarkeStarke 19991999
MALATTIA MALATTIA MULTIFATTORIALEMULTIFATTORIALE
Fattoripredisponenti
Ipersensibilitàdel sistema del doloreComorbilità con idisturbi dell’umoreIperattività del sistema immunologicoIperattività della muscolatura del pavimento pelvico Graziottin A. 2005
Fattoriprecipitanti
Di natura infettivasessuale,meccanica
Fattori dimantenimento
Proliferazionedelle fibre nocicettive
Iperattivazionedei mastociti
Contrazione dei muscolidel paviemnto pelvico
Disturbi dell’umoree dell’ansia
fattorifattoriPsicoPsico--sessualisessuali
fattorifattoriRelazionaliRelazionali
fattorifattoriBiologiciBiologici
DIAGNOSIDIAGNOSI
STORIA STORIA DEL DOLOREDEL DOLORE
ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO
clinicaclinica
AnamnesiAnamnesiostetricaostetrica--ginecologicaginecologica
Traumi Traumi pregressipregressi
Condizioni diCondizioni dicomorbilitcomorbilitàà
STORIA STORIA del doloredel dolore
EtEtààProfessioneProfessioneStile di vitaStile di vita
DurataDurata
Fattori Fattori scatenanti/di scatenanti/di mantenimentomantenimento
AttivitAttivitààsessualesessualeeventualeeventualedispareunia
DescrizioneDescrizionee localizzazionee localizzazione Problematiche Problematiche
ginecologiche ginecologiche correlate
IntensitIntensitàà dispareuniacorrelate
DanbyDanby & & MargessonMargesson 20102010
ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO
ESAME FISICOESAME FISICOVISITA GINECOLOGICA VISITA GINECOLOGICA
(con ESAME SPECULARE e(con ESAME SPECULARE eVALUTAZIONE BIMANUALE VALUTAZIONE BIMANUALE DELLA PELVI)DELLA PELVI)
TAMPONE VAGINALE / TAMPONE VAGINALE / pHpHEventuale BIOPSIAEventuale BIOPSIAVALUTAZIONE FISIOTERAPICA VALUTAZIONE FISIOTERAPICA ESAMI STRUMENTALI ESAMI STRUMENTALI
(ecografia, RM, TAC, (ecografia, RM, TAC, colonscopiacolonscopia, cistoscopia), cistoscopia)
VALUTAZIONE DEL PARTNERVALUTAZIONE DEL PARTNER
MULTIDISCIPLINARITAMULTIDISCIPLINARITA’’
ALLERGOLOGOALLERGOLOGO
DERMATOLOGODERMATOLOGO
CHIRURGOCHIRURGO
GINECOLOGOGINECOLOGO UROLOGOUROLOGO
FISIOTERAPISTAFISIOTERAPISTA
TERAPISTA TERAPISTA DEL DOLOREDEL DOLORE
PSICHIATRAPSICHIATRA
TerapiaTerapiaLa pazienza La pazienza èè ciò che nellciò che nell’’uomo uomo
pipiùù somiglia al procedimentosomiglia al procedimentoche la natura usa nelle sue creazioniche la natura usa nelle sue creazioni
HonorHonorèè de de BalzacBalzac -- Le illusioni perduteLe illusioni perdute
Terapia topicaTerapia topica
LIDOCAINA - Al bisogno- Terapia
di mantenimento
BENZOCAINA/Difenidramina
NO!NO! Frequenti dermatiti allergiche da contatto
PETROLATO (Vaselina)OSSIDO di ZINCO
Minimizzano la frizioneRiducono il contatto tra l’urina e la mucosa vestibolare
GoldsteinGoldstein 20082008
Terapia oraleTerapia orale
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIANTIDEPRESSIVI TRICICLICI((amitriptilinaamitriptilina) ) Nyirjesy 1995, Reed 2006
Anticonvulsivanti (GABAPENTIN)Anticonvulsivanti (GABAPENTIN)Graziottin e Vincenti 2002, Harris 2007
SSRI SSRI ((SelectiveSelective serotoninserotonin reuptakereuptake inhibitorsinhibitors))National Vulvodynia Association 2010 – Graziottin 2005
Terapia Terapia sullsull’’apparato muscolareapparato muscolare
Fisioterapia del pavimento pelvicoFisioterapia del pavimento pelvicoRosenbaum 2005, Hartmann 2001, Bergeron 2002
BiofeedbackBiofeedback elettromiograficoelettromiografico (EMG)(EMG)Glazer 1995, McKay 2001
Iniezioni di tossina Iniezioni di tossina botulinicabotulinicaYoon 2007
ChirurgiaChirurgia
COMPLICANZE:COMPLICANZE:--Emorragia (<1%)Emorragia (<1%)--Infezione/deiscenza Infezione/deiscenza della sutura (1della sutura (1--3%)3%)--Tessuto di granulazione (1Tessuto di granulazione (1--3%)3%)--Riduzione dellRiduzione dell’’orgasmo (8%)orgasmo (8%)--Formazione di cisti della Formazione di cisti della ghiandola del ghiandola del BartoliniBartolini (1(1--3%)3%)--Esiti estetici negativi (4%)Esiti estetici negativi (4%)--Riduzione della Riduzione della lubrificazione (20%)lubrificazione (20%)--Persistenza Persistenza della della dispareuniadispareunia (12%)(12%)
Goldstein 2006
VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIABergeron 1997, Abramov 1994
PERINEOPLASTICAPERINEOPLASTICAWoodruff 1983, Bornstein 1989
VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIAmodificatamodificata
Goldstein 2006
VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIAsemplificatasemplificata
Goetsch 1996
VESTIBOLOPLASTICAVESTIBOLOPLASTICADavis 1993
Successo: 65Successo: 65––80%80%Damsted-Petersen 2009
TENSTENSElettrostimolazioneElettrostimolazionenervosa nervosa transcutaneatranscutanea
Murina 2008
Terapie miniTerapie mini--invasiveinvasive
Blocchi selettivi antalgici Blocchi selettivi antalgici perinealiperinealiVincenti 2004
NeuromodulazioneNeuromodulazione sacralesacraleFariello 2010
Terapia Terapia psicosessualepsicosessuale
Specifica terapiaSpecifica terapiapsicodinamicapsicodinamica
Terapia Terapia sessuologicasessuologica
Psicoterapia di coppiaPsicoterapia di coppia
Graziottin A. 2005
PiPiùù a fondo a fondo scava scava
il doloreil dolorenel tuo esserenel tuo essere
PiPiùù gioia gioia sarai capace sarai capace di conteneredi contenere
K. K. GibranGibran