Balance hídrico y Trastornos electrolíticos

Dra. Rosana Chaúd CovarrubiasNefrólogaClínica Maison de Santé del Este

Agosto del 2011

Sumario

Balance hídrico Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hiperkalemia Hipomagnesemia

Balance hídrico

El ingreso neto de agua proviene de 3 fuentes:

Líquidos orales

Contenido líquido de los alimentos (carne 70%, frutas 90-100%)

Agua de oxidación de los carbohidratos, proteínas y grasas. (Similar a pérdidas insensibles por respiración)

Balance hídrico

Pérdidas obligatorias de agua

Orina. Relacionada directamente con la excreción de solutos. Si hay que excretar 800 mOsm/día (mayoría sales de Na+, K+ y úrea), y la Osmolaridad urinaria máxima es 1200 mOsm/kg, entonces requerirá 670 cc de orina para eliminar 800 mOsm de solutos

Tracto gastrointestinal. Heces 100-200 cc/día

Evaporación. Piel (5-7 cc/kg/dia), respiración (5 cc/kg/dia).

Balance hídrico

TRASTORNOS DEL SODIO

Regulación de la Osmolalidad plasmática (Posm)

Normal 275-290 mOsm/kg Osmoreceptores (hipotálamo): sed – ADH Carga de agua Posm ( PNa+ ) Déficit de agua Posm ( PNa+ ) ejercicio

Pérdidas isotónicas: sangrado, algunas diarreas no dan cambios en Posm ni PNa+

HiponatremiaNa sérico < 135 mEq/l

Causas de hiponatremia con hiposmolalidad según el volumen

Hipovolemia: pérdida gastrointestinal (vómitos o diarrea) o pérdida renal (tiazidas, diurético de asa).

Normovolemia: SIADH, polidipsia psicógena y baja ingesta de solutos en dieta.

Hypervolemia: falla cardiaca, cirrosis.

HiponatremiaSintomatología

Inicio brusco(1-3 días) y caída marcada de la natremia. Sobrehidratación cerebral: náuseas, cefalea, letargia, obnubilación; convulsiones, coma, edema pulmonar no cardiogénico.

Curso crónico: Asintomáticos o poco sintomáticos como fatiga, náuseas, mareos, alteraciones en la marcha, calambres, olvidos, confusión, letargia.

HiponatremiaCorrección

Estimación del déficit de sodio (DNa)

DNa = (0.5 * Peso)*(Na deseado – Na actual)

EV: hipersodio al 20%

EJEMPLO

Varón 60 kg. Na 116 mEq/lDNa= (0.5*60)*(124-116) DNa = 240 mEq

Infusión 10 mEq/h, se espera aumento en sodio de 8 mEq en primeras 24 horas.

Infusión de cloruro de sodio hipertónicoHipersodio 20%, 3.4 mEq/mlClNa 90/00 tiene 154 mEq de Na

Controles de natremia cada 4-6 horas

HiponatremiaCorrección

HipernatremiaNa sérico > 145 mEq/l

Hipernatremia y Osmolalidad urinaria

Menor de 300 mOsm/kg : diabetes insípida central o nefrogénica

Mayor de 600 mOsm/kg: pérdidas no repuestas, sobrecarga de sal, sed alterada.

Entre 300 y 600 mOsm/kg: distintos cuadros con respuesta variable a ADH.

Inicio brusco < 2 dias: Letargia, debilidad e irritabilidad; convulsiones y coma.

Curso crónico: poco sintomático y confundido con neuropatía de fondo.

HipernatremiaSintomatología

HipernatremiaCorrección

Estimación del déficit de agua (DA)

DA = (0.5 * Peso) * ( Na actual – 1) 140

EV: dextrosa en agua ó agua libre VO. DA debe ser el balance positivo. Corrección < 10mEq/l/día

EJEMPLOMujer 60 kg. Na 168 mEq/lDA= (0.5*60)*(168 – 1) DA = 6 l 14010 mEq/24h, 28 mEq en 67hInfusión 90 ml/h de dextrosa en agua

Controles de natremia cada 4-6 horas

*No confundir con ingresos obligados en el balance hídrico

HipernatremiaCorrección

TRASTORNOS DEL POTASIO

HipokalemiaK < 3.5 mEq/l

Nivel de kalemia

Ingesta Distribución corporal Excreción renal

HipokalemiaSintomatología

Inicio progresivo no síntomas por encima de 2.5 mEq/l.

Inicio agudo: debilidad muscular ascendente (respiratoria, intestinal). Calambres, rabdomiolisis isquémica, mioglobinuria.

HipokalemiaSignología electrocardiográfica

Latidos auriculares o ventriculares prematuros, bradicardia sinusal, bradicardia auricular o de la unión, taquicardia AV, taquicardia o fibrilación centricular.

Depresión del segmento ST, disminución en la amplitud de la onda T, aumento en la amplitud de la onda U.

HipokalemiaSignología electrocardiográfica

Manejo de Hipokalemia

Hay hipomagnesemia concomitante? El paciente tiene disfunción renal? Preveer riesgo de hiperkalemia de rebote

en casos de hipokalemia por redistribución (tirotoxicosis).

Para pacientes con pérdida renal o intestinal de K.

En pacientes con DM descontrolada que cursan con hipokalemia desde el inicio administrar K en solución.

Tratar la causa Preparaciones orales, fruta no tan efectiva

si el caso es severo. Solución intravenosa. 10-20 mEq/h.

1000 cc SS + 60 mEq, 100 cc + 10 mEq si vía periférica y 100 cc SS + 40 mEq si es vía central.

Diuréticos ahorradores de K Beta bloqueadores en hipokalemia

redistributiva en tirotoxicosis. Corregir Mg

Manejo de Hipokalemia

HiperkalemiaK > 5.5 mEq/l

Nivel de kalemia

Ingesta Distribución corporal Excreción renal

HiperkalemiaSintomatología

Debilidad y parálisis muscular ascendente.

Trastornos del ritmo cardiaco: bradicardia sinusal, arresto sinusal, ritmo idioventricular. Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia.

Generalmente por encima de 6.5-7 mEq/l

HiperkalemaSignología electrocardiográfica

Tratamiento de hiperkalemia

Gluconato de Calcio 10% x 10 cc c/30 minutos.

Solución Dx 10% 500 cc + 10 unidades insulina R. Pasar en 60 minutos.

Control K cada 2 horas

Trastornos del Magnesio

Hipomagnesemia (< 1,7 mg/dl)Sintomatología

• Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica

• Neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma

• Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia, hipokalemia.

Causas de hipomagnesemia

Renales: disfunción tubular, diuresis, hipokalemia, medicación.

Ingesta insuficiente: alcoholismo, desnutrición, NPT.

Pérdidas gastrointestinales: diarrea, mala absorción, aspiración nasogástrica.

Fuga transcelular: Realimentación, recuperación de hipotermia.

Tratamiento de hipomagnesemia

Tratar causa Sulfato de magnesio 1-2 g EV en

10-60 minutos. Valoración de cifra de Mg sérico.

Hipermagnesemia (>2.4 mg/dl)Sintomatología

• Náuseas, vómitos,

• Debilidad, cambios en el estado mental, hiporreflexia, hipoventilación,

• QT prolongado, bloqueo AV.

Causas de hipermagnesemia

Insuficiencia renal, Insuficiencia suprarrenal, Hipotiroidismo Ingesta excesiva Terapia de eclamsia.

Tratamiento de hipermagnesemia

Tratar causa

Gluconato de calcio al 10% si hay urgencia.

Diálisis en insuficiencia renal

GRACIAS POR SU ATENCION

Y si House hubiera sido enfermero?