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大 綱ICD-9-CM 導覽疾病分類之定義、運用疾病分類沿革工具書之介紹疾病分類人才之養成主次要診斷之選取
DRG 概論DRGs 沿革及形成架構DRG 的精神住院病例組合架構介紹論病例計酬 VS 病例組合結語結語
疾病分類之定義乃將疾病或病群依既定的標準將它分類的過程。疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷、手術處置或相關健康問題,用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔。醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保險費用申報之用。
疾病分類之應用疾病診斷、手術處置及死亡原因作統一分類,以便作院際間或國際間之比較研究、統計分析。促進醫療品質之改善。提供臨床醫師及醫療相關人員資料檢索。醫院及相關醫療行政單位施政與決策參考。醫療保險費用核付之依據。
疾病分類發展沿革 -1
1891~1893 年,美國公共衛生協會推薦採用 Bertillon 之分類方式作為國際死因分類,並規定每十年修訂一次。1900 年— ICD-1 ; 1909 年— ICD-21920 年— ICD-3 ; 1929 年— ICD-41938 年— ICD-5 ; 1948 年— ICD-61955 年— ICD-7 ; 1965 年— ICD-8 1975 年— ICD-9
疾病分類發展沿革 -21946 年由 WHO 負責修訂,將疾病與死因 (Morbidity 、 Mortality) 納入同一分類系統。1948 年出版【國際疾病、傷害及死因之統計學分類】;而醫院亦開始實驗性地使用「 ICD 」來分類疾病。 1968 年美國醫院協會依據 WHO (1965 出版 ) ICD-8 編製 ICD-A ,作為醫院病歷之疾病與手術索引資料分類。1977 年, WHO 在日內瓦完成 ICD-9 修訂版。 1979 年完成 ICD-9-CM 。
疾病分類發展沿革 -3
1989 年,美國 Medicare 住院病歷全面規定使用 ICD-9-CM 申報保險費用。1992 年,台灣勞保局規定以 ICD-9-CM申報住院診療費用。1998 年,中央健保局規定各健保醫療院所以 ICD-9-CM 申報西醫門診疾病代碼。1993 年, ICD-10 正式出版,但目前尚未普遍使用。
國際疾病分類 -IICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision Clinical Modification
國際疾病分類臨床修訂第九版Volumes I 疾病代碼列表說明Volumes II 疾病代碼字母索引Volumes III 處置代碼列表說明及字母索引
國際疾病分類 -IIICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem
國際疾病與健康相關問題統計分類分類家族觀念
診斷相關分類精簡型擴張型
非診斷形式分類診療處置程序( ICPM )機能不全、失能、殘障分類( ICIDH )提供基層健康照護訊息國際疾病命名( IND )
採用字母數字碼 資料來源:呂宗學副教授
ICD-10 分類上的改變ICD-10分類 ICD-9分類 備註
1.特定感染症及寄生蟲疾病(A00-B99) 1.傳染病及寄生蟲病(001-139)
2.腫瘤(C00-D48) 2.腫瘤(140-239)
3.血液和造血器官及涉及免疫機轉的疾患
(D50-D89)
4.血液和造血器官的疾患(280-289)
4.內分泌、營養及新陳代謝疾病(E00-E90) 3.內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患
(240-279)
將免疫性疾患改
與血液和造血器
官合成一類
5.精神與行為障礙(F00-F99) 5.精神疾患(290-319) 增列行為障礙
6.神經系統疾病(G00-G99)
7.眼睛和附屬器官的疾病(H00-H59)
8.耳及乳突之疾病(H60-H95)
6.神經系統及感覺器官之疾病(320-389)
將感覺器官之疾
病分離為另外之
兩章
工具書之介紹 -IVolumes I: Tabular List of Diseases and Inj
uries 疾病與損傷列表說明• 疾病傷害分類 (001~999) ,依其病因及解剖部位按系統分為十七個章節。
• 輔助分類 補充分類 V-Code (V01~V82) 外傷原因分類 E-Code (E800~E9
99)• 附錄 (續下頁 )
Volumes I 附錄Appendix A :腫瘤型態學分類碼Appendix B :精神科疾病的字彙說明Appendix C :美國醫院藥物處方列表數字與 ICD-9-CM藥物中毒分類碼之對照表Appendix D :按各種工廠動力分類的工業傷害列表
疾病代碼之架構 -I類目碼 Category number :三位數 (001~999) ,如: Normal delivery 650
次類目碼 Subcategory number :小數點後第一位,依病因、部位、症狀加以分類,以 xxx.0~xxx.9 的方式表示。如: Acute appendicitis 540.9
細分類碼:小數點後第二位,最多為五位數。如: Diabetes mellitus 250.00
依病因及解剖部位內容 代碼第一章 傳染病及寄生蟲病 001 ~ 139
第二章 腫瘤 140 ~ 239
第三章 內分泌、營養和新陳代謝疾病和免疫性疾病 240 ~ 279
第四章 血液和造血器官之疾病 280 ~ 289
第五章 精神疾病 290 ~ 319
第六章 神經系統和感覺器官之疾病 320 ~ 389
第七章 循環系統疾病 390 ~ 459
第八章 呼吸系統疾病 460 ~ 519
第九章 消化系統疾病 520 ~ 579
第十章 泌尿生殖系統疾病 580 ~ 629
第十一章 妊娠、生產及產褥期之合併症 630 ~ 676
第十二章 皮膚及皮下組織疾病 680 ~ 709
第十三章 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 710 ~ 739
第十四章 先天畸型 740 ~ 759
第十五章 周產期病態 760 ~ 779
第十六章 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態 780 ~ 799
第十七章 損傷及中毒 800 ~ 999
腫瘤分類代碼 -1M-Code 為腫瘤型態之編碼,編碼範圍自M8000/0~M9970/1
其前四位碼(不含M )用以表示腫瘤之組織型態,第五位碼(“ /”後之數字)用以表示腫瘤之性質。其涵義如下:
/0: Benign良性/1: Uncertain behavior benign or malignant
不能確定為良性或惡性 Borderline malignancy 惡性邊緣
腫瘤分類代碼 -2/2: Carcinoma in situ ; Noninvasive
原位癌或非侵犯性的/3:Malignant ; primary 惡性、原發癌/6:Malignant ; metastatic site
secondary 惡性、轉移性癌/9: Unspecified 惡性、不能確定為原發癌
或轉移性癌
Neoplasm
3 6 2 0 1 1
Adenocarcinoma of stomach, 工具書 Volumes II 索引由 key word : Adenocarcinoma M8140/3,其部位由 see also Neoplasm, by site ( stomach) , malignant
Stomach 151.9 197.8 230.2 211.1 235.2 239.0
Adenocarcinoma of stomach 151.9+M8140/3
工具書之介紹 -IIVolumes II: Alphabetic Index of Diseases疾病字母索引• 疾病及損傷字母索引 ( 以 A to Z 編排方式 )
– 高血壓 (Hypertension)– 腫瘤 (Neoplasm)
• 藥物和化學物質一覽表• 外傷之外因碼字母索引注意:由 Index 所查到之代碼一定要核對疾病分類代碼列
表說明,以確認其代碼之正確性。
Myomalacia 728.9 cordis, heart (see also Degeneration, myocardial) 429.1 Myometritis (see also Endometritis) 615.9 Myometrium—see condition Myopathy 359.9 alcoholic 359.4 amyloid 277.3 [359.6] distal 359.1
工具書之介紹 -III
Volumes III: Tabular List and Alphabetic Index of Procedures
手術處置名稱編碼表列與字母索引– 前十五章按照解剖位置分類 (01~86)– 第十六章診斷性及治療性處置 (87~99)
手術處置代碼之架構 -II類目碼 Category number :二位數 (01~99)
次類目碼 Subcategory number :小數點後第一位,如: Tracheostomy 31.1
細分類碼:小數點後第二位,最多為四位數。如: Myomectomy 68.29
處置內容 代碼第一章 神經系統之手術 01~05
第二章 內分泌系統之手術 06~07
第三章 眼之手術 08~16
第四章 耳之手術 18~20
第五章 鼻、嘴及咽之手術 21~29
第六章 呼吸系統之手術 30~34
第七章 心臟血管系統之手術 35~39
第八章 造血與淋巴系統之手術 40~41
第九章 消化系統之手術 42~54
第十章 泌尿系統之手術 55~59
第十一章 男性生殖器官之手術 60~64
第十二章 女性生殖器官之手術 65~71
第十三章 產科處置 72~75
第十四章 骨骼肌肉系統之手術 76~84
第十五章 表皮系統之手術 85~86
第十六章 特殊檢查及處置 87~99
手術分類代碼對照表
疾病分類人才之養成 -I美國醫療資訊管理協會 (American Health informa
tion Management Association; AHIMA)
醫療資訊管理師 (Registered Health Information Administrator;RHIA)
醫療資訊技術員 (Registered Health Information Technician;RHIT)
編碼專業人員 (Certified Coding Specialist;CCS)
診所編碼專業人員 (Certified Coding Specialist-Physician-based;CCS-P)
疾病分類管理
專業資格 繼續教育疾病分類品管
疾病分類進階講習
季刊閱讀討論會
時效性指標
編碼疑難問題討論
5.2.6.-10.
正確性指標
一致性指標
1.疾病分類人員2.疾病分類師甄審考試及格
病歷管理師考試及格
主要診斷之定義 -1
Uniformed Hospital Discharge Data Set; UHDDS
The condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.
根據美國醫院一致性出院資料庫針對「主要診斷」之定義:經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。
主要診斷之定義 -2主要診斷( Principal Diagnosis )
經研判後,被確定為引起病人此次住院醫療主要原因(即以此次入院原因而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標準)
主要處置( Principal procedure ) 和主要診斷最有關聯的處置,以治療性處置為優先,診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。
主要診斷選取規則一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷。Ex:出院診斷:
Diabetes mellitus, juvenile type
CAD
Myocardial infarction, acute (anterior wall)
入院診斷: Possible myocardial infarction
由此例中得到的主要診斷為 Myocardial infarction
閱讀整本病歷
二、代碼 780~799描述癥狀 (symptoms) 、症候 (signs) 及診斷欠明之各種病態,當造成此症狀之確實原始因知道,則此類碼不可當主要診斷
Ex: Hematemesis due to acute gastritis
原始因為” Acute gastritis” , Hematemesis
為引發之症狀,故不可當主要診斷。
三、於 Volumes I 疾病分類列表說明中以斜體字描述之診斷不可當主要診斷。
Ex: Acute myocarditis due to tuberculosis
“Acute myocarditis” (422.0) 為斜體字, 由原始因” tuberculosis” (017.9x) 所引發之病癥,故 422.0 之診斷須跟於 017.9x 之後。
四、同一種病,急性和慢性並存時,兩者皆須編碼,且以急性診斷碼置於前,慢性診斷碼放於後。但 .......
Ex 1: Acute on chronic renal failure
以 Acute renal failure 584.9 為主要診斷,
Chronic renal failure 585 為次要診斷。Ex 2: Chronic B type hepatitis with acute
exacerbation 070.32
五、以同一事件造成之多處損傷 (multiple injuries)
為住院之理由,則取最嚴重之損傷當主診斷Ex:Multiple contusions & abrasion wound
Brain concussion with loss of
consciousness for 2 hours
Diabetes mellitus,adult-onset type
以” Brain concussion” 為最嚴重之損傷, 故為主要診斷。
六、若兩種相近之情況同為此次住院理由,且同時接受治療手術,則以前面之診斷當主診斷
Ex: Bladder neck stricture s/p V-Y plasty of
bladder
Bladder neck diverticulum s/p diverticulectomy
of bladder
因〝 Bladder neck stricture〞寫於前, 故為主要診斷
七、當某病患因中毒而入院,且伴隨其他不正常 之反應,則以中毒碼 (960-979) 為主要診斷, 其他不正常之反應當次要診斷Ex: severe diarrhea due to Diupres taken in
error 以中毒碼 974.3 為主要診斷, ”severe diarrhea”當次要診斷,另加意外中 毒之外因碼 E-code 。 PS :不正確用藥:中毒碼 +症狀碼 +E-code
八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之不正 常反應,則以該不良反應當主要診斷Ex: Eruption of drug due to Codeine
以” Eruption of drug ” 為主要診斷,另加正確
用藥治療所引起不反應之外因碼。
PS :正確用藥:症狀碼 +E-code ( 不須編中毒碼 )
九、若病患住院理由為治療因前次手術或其他 醫療照會所造成之併發症,則以描述併發 症之碼當主要診斷Ex:Wound dehiscence s/p appendectomy 3 d
ay ago 以 998.3 為主要診斷
十、 E-code & M-code 為輔助性代碼, 不可當主要診斷
主要處置選取規則一、以針對主要診斷之處置當主要處置Ex:出院診斷: Uterine leiomyoma
處置: D & C
Total abdominal hysterectomy
以” Total abdominal hysterectomy” 為主要處置,” D & C”只是診斷性之處置。
二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診斷性處置,及針對次要診斷之治療性處置,以針對次要診斷之治療性處置當主要處置
Ex:主要診斷: Chronic pyelonephritis 次要診斷: Recurrent inguinal hernia,di
rect 處置: Retrograde pyelogram Right inguinal herniorrhaphy 以治療” inguinal hernia” 之處置, “ herniorrhaphy” 為主要處置。
三、病患同時接受二項針對主要診斷之治療性處置,則以處置分級中級數較高 (class I-->class II-->class III-->class IV)當主要處置。
Ex:主要診斷: Chronic renal failure
處置: Peritoneal dialysis(class II)
Renal dialysis(class I)
則選取 class I 之〝 renal dialysis〞當主要處置
依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素,將處置分成四等級:
Class I:須有正式之手術記錄,並載明手術執行 者、手術日期及手術名稱。Class II:須載明手術日期及手術名稱。Class III:須載明手術名稱。Class IV:由醫師自行決定是否記載於病歷上。分類優先順序: class I >class II >class III >class IV
ICD-9-CM 編碼與 DRG歸戶DRG 之分類基礎以出院主要診斷代碼為主診斷與處置之編碼以 ICD-9-CM 2001 年版為主相關的合併症 (comorbidity) 與併發症
(complications)等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其疾病嚴重度ICD-9-CM 編碼的數量
健保申報欄位 - 診斷五個、處置五個國外 IRP- 診斷十五個、處置十五個
ICD-9-CM 編碼品質取決於 醫師病歷書寫品質 ( 完整性 ) 主要診斷之選取 (適切性 ) 疾病分類編碼人員 ( 正確性 )
定義制定及確認機構American Hospital Association (AHA)
American Health Information Management Association (AHIMA )
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)
National Center for Health Statistics (NCHS)
診斷關聯群 -1(Diagnosis Related Groups, DRGs)
應醫院管理與利用審查之需要 (Utilization Review)
利用病例組合 (Case Mix) 方法
將臨床處置與資源耗用相近之病例,歸類成同組的一種病例分類系統。
因醫療成本與資源耗用關係密切而被應用為醫療費用給付計價的基礎。 (one DRG, one price)
診斷關聯群 -1(Diagnosis Related Groups, DRGs)依據下列變項定義出每一病例之 DRG 碼
主要診斷有無合併症或併發症
(Comorbidity & Complication)
手術處置 -- 主、次要手術 年齡性別出院狀況 -- 轉歸代碼
設定一個相對權值 (Relative Weight) ,由醫院自行負責盈虧,把控制醫療費用的任務移轉給醫院及醫師
主、次要診斷
病人的基本資料
ICD-A DRGs 形成過程圖
主要資料:N.J.118 家醫院約 50萬份出院病人資料,部份 Yale-New Haven醫院及 PSRO 之資料
互斥周延的大分類:83 MDC
互斥周延的細分類:383DRGS
停止續分規
定
統計程式
AUTOGRP
基礎分類系統ICD-A
大分類原則:解剖位置、生理、病理程度
專科醫師
分類變項 主要診斷 次要診斷 主要手術 年齡 服務類別
資料來源:張樹棠
Base on ICD-9-CM 之 DRGs 形成過程圖
主要資料:1979 年共332 所醫院出院病歷摘要抽樣 140萬份,再由集中抽樣約39萬份為研究資料
互斥周延的大分類:23 MDC
互斥周延的細分類:467DRGS
停止續分規
定
統計程式
AUTOGRP
基礎分類系統ICD-9-CM
大分類原則:系統器官
專科醫師
II 主要診斷III 合併症 / 併發症IV 年齡 V 性別VI 出院狀況
I 多數大分類有無手術
資料來源:張樹棠
美國主要 DRG沿革
RDRG1989 1144
RDRG-11990 1146
PM-DRG1988 547
HCFA-51988 474
HCFA-61989 476
HCFA-71990 476
HCFA-81991 480
HCFA-91992 491
NY-71990 594
NY-81991 609
NY-91992 613
NY-61989 532
NY-51988 517
資料來源:張樹棠
Definitions Manual
The DRGs were therefore developed as a patient classification scheme consisting of classed of patients who were similar clinically and in terms of their consumption of hospital resources.
資料來源:張樹棠
Pre-MDC Heart, Liver, bone marrow, lung transplants are very resource intensive and can be performed for diagnoses in many different MDCs.
Tracheostomies are performed primarily for patients on long term ventilator support and therefore such patients are very resource intensive.
資料來源:張樹棠
Pre-MDCTransplantation
Heart ( DRG10301~10302 )Liver ( DRG48001~48002 )Lung ( DRG49501~49502 )Bone marrow ( DRG48101~48102 )不包括 Kidney transplant
Tracheostomy ( DRG 48201~48302 )
MDC 11DRG 30201~30202
Formation of the DRG-1 The process of forming the DRGs was begun by dividing all possible principal diagnoses into 23 mutually exclusive principal diagnosis areas referred to as Major Diagnostic Categories(MDCs).
Two new MDCs (24&25)were created in the eighth version of the DRGs. (HCFA-8 , 1991)
資料來源:張樹棠
Formation of the DRG-2Principal diagnosis linked to anatomical system (MDCs).
Patient’s surgical status Principal diagnosis (nonsurgical DRG) or
Extent of surgical procedure (surgical DRG)
Comorbidities/Complications, Age, Discharge status
資料來源:張樹棠
Complications & Comorbidities;CC-1
A complications is a condition which did not exist prior to the admission
A comorbidities is a condition which existed prior to the admission
A significant complications or comorbidities (CC) is a secondary diagnosis which would be expected to extend the patient’s length of stay by at least one day in at least 75 percent of patient’s.
資料來源:張樹棠
Complications & Comorbidities;CC-2
合併症( Comorbidity ) (併存症 ) 一種已預存的狀況,它和主要診斷一起存在,其影響至少會延長住院天數一日以上。
Ex: Fracture of femur, DM
併發症( Complication ) 在住院期間引起的一種症狀,其影響至少會延長住院天數一日以上。
Ex:S/P Appendectomy, Wound infection
DRGs 行政分類外加三個行政分類 (DRG 468 、 469 、 470)
468 衍生性手術與主要診斷不相關之病例 Extensive O.R. Procedure Unrelated to Pri
ncipal Diagnosis469 出院之主要診斷為無效編碼之病例
Principal Diagnosis Invalid as Discharge Diagnosis470 無法分類之病例
Ungroupable
Principal Diagnosis
Type of Surgery
MajorDiagnosticCategory
O.R.Procedure
Yes
No
Minor Surgery
Other Surgery
SurgeryUnrelated to
PrincipalDiagnosis
Major Surgery ÷
Symptoms
Other
SpecificConditions
Relating to theOrgan System
Neoplasm
SpecificConditions
Relating to theOrgan System
÷
主要診斷
MDC
無手術有手術
不分年齡 0~17 ≧18 0~40 ≧41 0~35 ≧36
各個 DRG
特殊醫療狀況
不分 CC
5~64 < 5, 65≧
無 CC有 CC
2001 年版ICD-9-CM
OR procedure
年齡
合併症 併發症(comorbidity complication)
25 MDCsPre-MDC
969 個 DRGs
DRG 之架構
MDC 6 MDC 10 MDC 22
第一版病例組合以 CMS-DRG 為分類架構25 MDCs 、 511 DRGs
498 (499) 項DRGs---排除健保不給付項目 -DRG 351 、 362 、 437(436)
增加三項DRG-DRG3(512) 、 57(513) 、 400(514)
於 91 年 4月完成及公開 (91.4.25)
試用於編碼審查作業 (異常管理 )
第二版病例組合 -1以 CMS-DRG 為分類架構DRG再分類條件 ---針對第一版費用 CV高 (> 100) 之 DRG再予檢討,依 MDC 分五組共召開 24 次專家小組會議,群組數由 498項增為 962項未區分「有 CC 」、 「無 CC 」之群組再細分,群組數由 962項增為 1264項費用差異達 1個日平均費用者,分為 976項 DRG
第二版病例組合 -2 第二版再分類之架構 ---
依 Principal Diagnosis依 OR procedure依 CC (Comorbidity & Complication)依 Age
再分類之 DRG 不重新命名 , 以 DRG10401~10408 表示單純內科系只會有一個 DRG落點複雜內科系及外科系可能有二個以上落點 , 依權重高低
決定,遇其中之一項權重為“ 0”者,需由該個案醫療費用決定。
MDC 名 稱DRG 個數
DRG 第一版 第二版 第三版
Pre-MDC 10301~10302, 6 12 12
48001~48302,
49501~49502
1 神經系統之疾病與疾患 00101~035 36 87 87
2 眼之疾病與疾患 03601~048 13 32 32
3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 04901~07402, 185~18703
32 50 50
4 呼吸系統之疾病與疾患 07501~10206, 47501~47502
29 82 82
5 循環系統之疾病與疾患 10401~14503, 47801~47903
44 95 95
6 消化系統之疾病與疾患 14601~18402, 18801~19010
40 99 99
7 肝膽系統及胰臟之疾病與疾患 191~208 20 26 26
8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 20901~25602, 49101~49102,
54 107 107
496~50302
9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 257~28403 28 41 39
10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 28501~30102 17 35 35
11 腎及尿道之疾病與疾患 30201~33302 32 42 44
12 男性生殖系統之疾病與疾患 334~35205 18 29 29
13 女性生殖系統之疾病與疾患 35301~369 16 29 29
MDC 名 稱DRG 個數
DRG 第一版 第二版 第三版
14 妊娠、生產及產褥期 370~384,469 16 32 32
15 新生兒與其他源於週產期病態 MDC 之新生兒
N01~N19 8 19 19
16 血液及造血器官之疾病與疾患 39201~39904 8 26 26
17 骨髓增生性疾病與分化不明腫瘤 40001~414 18 17 17
18 傳染病與寄生蟲病 41501~42304 9 20 20
19 精神疾病與疾患 暫不實施 9 0 0
20 物質使用與物質誘發之器質性 MDC 精神疾病
暫不實施 4 0 0
21 損傷、中毒與藥品毒性作用 43901~455 17 28 28
22 燒傷 50401~511 8 31 31
23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務
46101~467 7 12 12
24 主診斷為外傷以及至少兩個來自不同部位的顯著外傷
48401~48702 4 8 8
25 主診斷為 HIV 或次診斷為 HIV 48801~49002 3 7 0
其他 行政歸類 468 、 476~477 46801~46804, 47601~47704
3 10 10
合計 499 976 969
DRG 編碼的差異第一版 DRG 編碼為三碼: DRG001第二版 DRG 編碼改為五碼: DRG00101~00102 、 MDC15﹝新生兒與其他源於週產期病態之新生兒﹞ DRG 編碼改為 N 字首, N01~N19 。第三版 DRG:主或次診斷為 AIDS 、罕見疾病、血友病個案、試辦計劃。
排除MDC19﹝ 精神疾病與疾患﹞、 MDC20﹝物質使用或物質誘發之器質性精神病﹞
排除條件比較項目
第二版 第三版
MDC19, MDC20主診為 範圍 MDC19, MDC20主診為 範圍
試辦計畫 試辦計畫
主診為癌症 主診為癌症
, , ,死亡 自動出院 轉院 自殺或潛逃者長期住院 30住院日> 天
042,主或次診斷為愛滋病 先天性凝血286. 0-286. 3,因子異常 及行政院衛
生署公告之罕見疾病案件
排除條件
DRG11901 靜脈結紮及摘除術,有合併症或併發症VEIN LIGATION AND STRIPPING WITH CC
DRG11902 靜脈結紮及摘除術,無合併症或併發症VEIN LIGATION AND STRIPPING WITHOUT CC
OPERATING ROOM PROCEDURES
3809 Incision of vessel, lower limb veins
3839 Resection of vessel with anastomosis, lower limb veins3849 Resection of vessel with replacement, lower limb
veins
3850 Ligation and stripping of varicose veins, unspecified site3853 Ligation and stripping of varicose veins, upper limb vessels3859 Ligation and stripping of varicose veins, lower limb veins3869 Other excision of vessels, lower limb veins
3889 Other surgical occlusion of vessels, lower limb veins
3932 Suture of vein
3992 Injection of sclerosing agent into vein
DRGs 相關名詞Major Diagnosis Category; MDC
Comorbidity & Complication; CC
Relative Weight; RW
Case Mix Index; CMI
Hospital Base Rate; BR
主要診斷類別 (Major Diagnostic Category , MDC)
MDC :包含MDC01至MDC25 以及 Pre-MDC共有 26 類
Pre-MDC 為器官移植及氣管、咽喉造口手術的疾病MDC24 為有多重顯著外傷的疾病MDC25 為人體免疫不全病毒感染的疾病 )( 第三版刪除 )
依照疾病發生於人體器官及系統不同而將疾病分為 MDC1~MDC23 (排除MDC19 、 20)
相對權重 (Relative Weight)
公式
•判讀: RW反應該 DRG 醫療資源耗用相對於 其它疾病的程度
RWi=$ DRGi average cost
$ All DRGs average cost
各 DRG 之 RW是以基礎資料 (94 年 1~12月 )去 2.5百分位以下及 97.5百分位以上極值
DRG Title RW
00101
Craniotomy except trauma age≧18 with CC
5.2802
00102
Craniotomy except trauma age≧18 without CC
3.6639
1030112701 14001
Heart transplantationHeart failure and shock Angina pectoris
24.04640.89260.6728
DRG 權重 --去費用 2.5百分位以下
及 97.5百分位以上極值
舉例說明 -1
醫院別 DRG 件 RW CMI
A 370(C/S) 10 0.8 (10×0.8) +(5×0.5)
372(NSD) 5 0.5 10+ 5
B 370(C/S) 0.8 (5×0.8) +(10×0.5)
372(NSD) 10 0.5 5+ 10
= 0.7
= 0.6 5
1~6 月 7~12 月
CMI BR CMI BR
A 1.44 50,818 1.45 50,254
B 1.32 45,236 1.33 45,658
C 1.25 52,060 1.30 51,417
D 1.18 42,512 1.32 39,161
E 1.14 48,150 1.22 44,111
F 0.98 50,422 1.05 47,076
平均值 1.21 48,199 1.28 46,279 CMI: Case-Mix Index BR: Base Rate
舉例說明舉例說明 -2-2
論病例計酬 Case Payment 1995.7-陰道生產、剖腹生產1997.10- 門住診手術 22項 (婦產科、一般外科、泌尿科、骨科及眼科 )
未能反應疾病嚴重度1999.3- 參考美國紐約州 AP-DRGs 共 29項 CC & MCC
共計住院 46項;門診 7項
論病例計酬制決定因素主要診斷 (Principal Diagnosis)
主要處置 (Principal Procedure)
醫令代碼DRG 參考碼 (0359A~0359F)
年齡 (Age)
主要診斷群 (Major Diagnosis Categories)
合併症或併發症 (Comorbidity & Complication)
主要合併症或併發症 (Major CC)
論病例計酬項目 DRG 碼子宮肌瘤切除術 ; 子宮鏡子宮肌瘤切除術 0359A
子宮完全切除術 0359B
次子宮完全切除術 0359C
卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切除術 0359D
腹腔鏡子宮完全切除術 0359E
腹腔鏡卵巢部份 (全部 )切除術或輸卵管卵巢切除術 0359F
腹腔鏡子宮外孕手術 0359G
DRG 358~359 Uterine and adnexa procedures for non-malignancy with / without CC
CMS-DRG 與 AP-DRG 之比較
Medicare DRGs AP-DRGs適用對象 Medicare 與 Medicaid All patients
新生兒分類不同
以新生兒診斷來分類 以新生兒出生不到 29天來區分
CCs差異 CCs 之內容不同 增加主要合併症 /併發症( MCCs )
MDC 24 、 25
MDC 24 Multiple trauma MDC 25 HIV infection
MDC 24 HIV infectionMDC 25 Multiple trauma
DRGs判斷邏輯順序改變
All p’t→Pre-MDC→MDC 24→MDC 25→MDC 1~23
All p’t→MDC 15→MDC 24→Pre-MDC→MDC 25→MDC 1~14 、 16~23
論病例計酬AP-DRG
局部性實施 以手術處置為主 除主診斷外, outlier 必須要
有次診斷或次處置方可核實申報
「得核實申報上限金額」、「得核實申報案件數比率」
行政與專業審查
住院病例組合CMS-DRG
All in-patient利用病例組合 (Case mix) 的方法周延的 CC 定義
1) 費用低於下限臨界點者,核實申報2) 費用界於上下限臨界點者 : ( 定額 )
RW*(SPR*25%+HBR*75%) (1+ 基本診療加成 *25%+兒童加成 ) (1+山地離島醫院加成 )
3) 費用超過上限臨界點者: 定額 +超過部份 *0.8
同儕審核機構 (? )
•論病例計酬
• 病例組合( RW2 )
單一支付點數 費用臨界點A區 B區 C區
按單一支付點數支付 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率
A區 B區 C區
費用界於上下限臨界點者: RW×SPR(33,252) (1+ 基本診療加成 + 兒童 加成率 ) (1+ 山地離島醫院加成 )
費用下限臨界 2.5%
核實申報費用低於下限臨界點者,核實申報
定額Fee-for-Services 定額 +marginal cost
超過部分 *0.8
DRG 支付點數 + 固定停損額 (52,426)
影響 DRG 分類原則USA-DRG TW-Case payment TW-DRG
診斷 特定診斷或縮小範圍 診斷再分類處置 特定處置或縮小範圍 處置再分類CC MCC/CC CC/複雜次診斷
年齡 > 1 、> 170~40 、≧ 41;0~35 、≧ 36;5~64 、< 5, 65≧
出院狀況 不變 不變性別 不變 不變
美國與台灣 DRG 比較
Repair of hernia Open reduction with internal fixation(humerus, femur, tibia, fibula)
判斷 DRG邏輯 USA-DRG TW-Case payment TW-DRG
診斷欄位數 -15 健保診斷欄位數 -5 健保診斷欄位數 -5
處置欄位數 -15 健保處置欄位數 -5 健保處置欄位數 -5
樹狀圖高低排序 主要診斷 / 主要手術 權重高低排序
PRE-MDC優先考量 無 權重優先考量
美國與台灣 DRG 比較
各類支付方式之比較 - 闌尾切除術為例
制度名稱 分項名稱及人數 費用( NT )
計價方法及影響
論量計酬( FFS )
闌尾切除, 398(無統一定義 )
6,188(最低 )697,702(最高 )
回溯分析,多做多賺競相衝量,總額對付
病例組合( Tw-DRG )
闌尾切除, 398(DRG 164-167)
複雜診斷有 CC,21複雜診斷無 CC,89單純診斷有 CC,19單純診斷無 CC,269
31,732(AVG)
99,816(AVG)37,764 (AVG)58,318 (AVG)26,545 (AVG)
前瞻定價,多做多虧資訊透明,集約公平規避取巧,管理見重
論病例計酬( Tw-case payment )
DRG 0167A 35,415( 定額 )42,836( 核實申報 )
前瞻訂價,一步到位技巧暗伏,難以為繼
Tw-DRG潛在問題疾病嚴重度區分不足“除外”者只解決了部分問題,對”定額”部分,國外學者一致認為疾病嚴重度區分仍有不足,醫院層級間疾病嚴重度差異大,以一個定額單一支付恐衝擊醫療體制
罕見或新興疾病如 SARS無分類碼依過去申報資料為個別醫院之 RW ,可能產生偏差
醫院的核減情形差異大,因層級而異,以此作為DRG支付額計算參考,恐產生偏差
疾病分類錯誤及人員素質待提昇
DRG技術面的困難DRG 資訊程式各醫院無人力開發耗時又耗力
建請健保局釋出資訊程式DRG 架構再分類診斷與處置請考慮其本身之嚴重度合併症 /併發症之個數影響資源耗用甚鉅
DRG歸戶疾病分類編碼品質不一
各分局之疾病分類錯誤統計季別 台北分局 北區分局 中區分局 南區分局 高屏分局 東區分局 全局平均值
92Q1 23.1% 27.8% 18.9% 38.6% 13.3% 17.3% 19.2%
92Q2 22.9% - 14.5% 27.5% 17.6% 17.8% 18.7%
92Q3 22.2% 13.1% 15.6% 24.1% - - 19.7%
92Q4 15.4% - 16.0% - - 18.0% 15.8%
93Q1 - 32.5% 29.1% 18.2% 23.1% 0.0% 22.6%
93Q2 - 10.1% 26.9% 14.4% 17.2% 11.7% 18.1%
93Q3 14.9% 9.3% 18.1% 23.2% 12.5% 14.3% 16.1%
資料來源 :中央健保局
實施 DRG 的正面影響提升醫療照顧品質
以質為依歸,非以量為依歸實施臨床指引或臨床路徑
醫療資源控管更有效率鼓勵醫師(或醫院)自行控制住院醫療資源提升醫界專業自主性共同溝通平台方便同儕比較醫院與醫師檔案分析預測或分配醫療資源的依據方便醫院自主管理
實施 DRG 的負面影響節省開支:少做檢查,便宜藥品、耗材,低階人力降低品質:提早趕病人出院,分段住院,選擇病人編碼取巧: up coding ,故意miss coding ,改變主診斷,添加不實之次診斷衡量輕病住院,拒收重症利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用轉嫁門、急診,改變人力結構,診療科、項組合虛報、浮報關閉不賺錢部門,擴大賺錢部門
病歷書寫建議疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確主次要診斷與手術處置適當區分排列相關疾病治療與處置要詳細記載病歷紀錄的品質具完整性、正確性及
一致性病歷紀錄的完成具時效性 (即時完成 )
醫療法 (48):清晰、詳實、完整
病歷書寫審查出院病歷摘要審查標準
出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之 診斷或處置住院病患有明確的合併症或併發症卻未確實記錄
於出院摘要出院之主次要診斷倒置出院摘要之診斷與主要檢查手術或病理報告之
診斷不一致出院診斷及處置方法以縮寫方式呈現出院診斷以“ Ditto” 方式呈現手寫方式修改紙本出院摘要但未於電腦上補做修正出院診斷未含會診診斷
大腸直腸外科
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9/ 1~9/ 18 9/ 18~10/ 5 10/ 5~10/ 23 10/ 23~11/ 13
( %
)百分
比
1.出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之診斷或處置2.住院病患有明確的合併症或併發症,卻未確實記錄於出院次要診斷欄3.出院的主、次診斷倒置
4.出院病歷摘要之診斷與主要檢查 、 手 術或病 理 記錄之診斷不一致
5.出院診斷及其處置方法以縮寫方式呈現(必須完全寫全名)6. “ Di tto”出院診斷以 方式呈現
7.手寫方式修改紙本出院病歷摘要但未於電腦上補做修正8.出院診斷未含會診診斷
XXX 科
記錄的一致性Face sheetDiagnosis
Discharge Note
Discharge diagnosis
.
.
Op. method
OP. NotePost op. diagnosis
Op. method