HÔN MÊ Ở TRẺ EMHÔN MÊ Ở TRẺ EM

PGS.TS.BS. Ñoaøn Thò Ngoïc Dieäp

Boä moân Nhi – ÑHYD TPHCMKhoa Caáp Cöùu – BV NÑ2

Muïc tieâu

1. Nhaän bieát vaø ñaùnh giaù ñöôïc moät BN hoân meâ

2. Bieän luaän chaån ñoaùn ñöôïc nguyeân nhaân hoân meâ ôû treû em

3. Bieát ñöôïc nguyeân taéc xöû trí moät BN hoân meâ

Hoûi meï: Nguû baát thöôøng?

Khaùc laï? khoù ñaùnh

thöùc?

nguû

+Meâ

Hoân meâ:-Khoâng tænh taùo

-Khoâng ñaùp öùng lôøi noùi-Khoâng ñaùp öùng kích thích

ñau

Lay goïi treû ñeå ñaùnh giaù tri giaùc

1. Nhaän bieát BN hoân meâ

* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

-Đánh giá ABCDE để xác định xem trẻ có các dấu hiệu cần cấp cứu ngay hay không

-Đánh giá mức độ hôn mê

-Đánh giá toàn diện để chẩn đoán nguyên nhân

* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

Đánh giá ABCDE để xác định xem trẻ có các dấu hiệu cần cấp cứu ngay hay không

A – Airways: Đường thở của trẻ có thông hay không, có dị vật trong miệng hay khôngB -Breathing: Trẻ có còn thở được, thở có hiệu quả hay khôngC- Circulation: Mạch trẻ còn rõ hay không, tim trẻ còn đập hay không, huyết áp có đo được hay khôngD- Disability: Trẻ có hôn mê hay không, trẻ có đang co giật hay khôngE-Exposure: Bộc lộ trẻ để đánh giá các tổn thương khác, xem trẻ có bị sốt, bị hạ thân nhiệt hay không

Trẻ cần cấp cứu ngay khi có một trong các dấu hiệu sau đây :

• Ngưng thở hoặc doạ ngưng thở• Có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở•Tím tái•Sốc• Đang co giật•Tiêu chảy mất nước nặng

* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

Yếu tố Đáp ứng tốt nhất ĐiểmMở mắt Tự nhiên 4

Với lời nói 3Với kích thích đau 2Không đáp ứng 1

Lời nói Định hướng tốt 5Nhầm lẫn 4Từ ngữ không phù hợp 3Âm thanh vô nghĩa 2Không đáp ứng 1

Vận động Theo yêu cầu 6Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5Rút chi lại khi kích thích đau 4Co chi khi kích thích đau (mất vỏ) 3Duỗi chi khi kích thích đau (mất não) 2Không đáp ứng 1

Điểm tối đa 15

•Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow :

* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ

Yếu tố Đáp ứng tốt nhất ĐiểmMở mắt Tự nhiên 4

Với lời nói 3Với kích thích đau 2Không đáp ứng 1

Lời nói Nói bập bẹ 5Kích thích, khóc la 4Khóc khi kích thích đau 3Rên rỉ khi kích thích đau 2Không đáp ứng 1

Vận động Cử động tự nhiên 6Rút chi lại khi sờ 5Rút chi lại khi kích thích đau 4Co chi bất thường (mất vỏ) 3Duỗi chi bất thường (mất não) 2Không đáp ứng 1

Điểm tối đa 15

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow cải tiến dành cho trẻ nhỏ

Đánh giá toàn diện

Hỏi bệnh sử: - Bối cảnh? Ngày bệnh?-Sốt hay không? Mấy ngày? Thân nhiệt-Hôn mê từ bao lâu? Co giật? -Triệu chứng khác: ho/ sổ mũi/ tiêu chảy/ chảy mủ tai?-Điều trị?-Tiền căn bản thân và gia đình

Đánh giá toàn diện

Khám lâm sàng:-Sinh hiệu-GCS, dấu TKKT, dấu màng não, dấu liệt TK sọ, co gồng mất não, co gồng mất vỏ-Tổn thương thân não:

-M chậm, không đều, tăng-HA tăng / tụt-Rối loạn hô hấp-Tăng thân nhiệt: sốt cao liên tục

-Tổng trạng, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc-Tổn thương đa cơ quan: gan lách to, thiếu máu, xuất huyết dưới da,…

2. Chẩn đoán nguyên nhân

TAI NẠN - THẢM HOẠ

Xuất huyết nội sọ

Ngộ độc: CO, cyanide,…

Thiếu oxy: ngạt nước

Hạ đường huyết

Không phải TAI NẠN - THẢM HOẠ

Có sốt Không sốt

Nhiễm trùng hệ TKTU: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não

Bệnh lý ác tínhBệnh lý miễn dịch

Đột ngột

-XHNMN-Ngộ độc

-Hạ đường huyết

Daàn daàn:

- U não- Các bệnh lý não bẩm sinh

SOÁT CAO CO GIAÄT LAØNH TÌNH

-Töø 6 thaùng ñeán 3 tuoåi (5 tuoåi)-TC baûn thaân/gia ñình SCCG

-Co giaät lan toûa-Côn giaät ngaén

-Khoâng coù baát kyø daáu hieäu thaàn kinh naøo sau côn

Phaûi loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc

Toån thöông naõo soát

Nhieãm truøng heä TKTU

Nguyeân nhaân khoâng

do nhieãm truøngXHNMN, U naõo

Ngoä ñoäc, RL chuyeån hoùa

RL ñieän giaûi, Beänh lyù aùc tính,

mieãn dòch …

Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông

Vieâm naõo

Vieâm maøn

g naõo

Vieâm

tuûy

Vieâm maøng naõo- tuûy

vieâm naõo- maøn

g naõo

Vieâm naõo maøn

g naõo tuûy

virusVi

truøng

Lao

Naám

Kyù sinh truøng

Nhieãm truøng

heä TKTU

Toån thöông naõo

Co giaätCo goàng

Roái loaïn tri giaùcDaáu thaàn kinh khu truùHC taêng aùp löïc noäi soï

HC maøng naõo

Treû lôùn

Oùi möõaNhöùc ñaàuTaùo boùn

Nhuõ nhi

Quaáy khoùc Reân ró, li bìOïc söõa Boû

buù

Coå göôïngKernig

Brudzinskie

Coå göôïngThoùp phoàngTaêng caûm

giaùc da

Sô sinh

Quaáy khoùc Reân ró, li bìOïc söõa Boû

buù

Coå göôïngThoùp phoàng

Taêng caûm giaùc da

Rl caùc PXNP

Toån thöông tuûy soáng

Lieät meàm hai chi döôùi

Hai chi treânTöù chi

Chæ ñònh choïc doø tuûy soáng

Soát + baát kyø daáu hieäu toån thöông heä TKTÖ

Soát keùo daøi chöa roõ nguyeân nhaân

Treû sô sinh beänh caûnh nhieãm truøng huyeát

Khi nghi ngôø hoaëc chöa loaïi tröø nhieãm truøng

heä TKTÖ

Choáng chæ ñònhchoïc doø tuûy soáng

Taêng AL noäi soïRoái loaïn huyeát ñoäng

hoïcRoái loaïn ñoâng maùu

Co giaät chöa kieåm soaùt

Suy hoâ haápNhieãm truøng vò trí

choïc doø

LS nghi ngôø hoaëc khoâng loaïi tröø nhieãm

truøng heä TKTU

Choáng chæ ñònh CDTS

Ñieàu trò KS Giaûi quyeát choáng chæ

ñònh

CDTS

+

Caùc xeùt nghieäm caàn thöïc hieän

khi choïc doø tuûy soáng

Dòch naõo tuûy

Caáy, nhuoäm gram, KNHTÑaïm, teá baøo, ñöôøng,

lactate(Ñöôøng huyeát cuøng

luùc)IgM: VNNB, HSV1, EV71(PCR, caáy, PLSV: nghieân

cöùu)PCR lao neáu LS vaø TC

gôïi yù

Maùu

Caáy maùuCRP CTM

Ion ñoà maùu (Na

nieäu)Ñöôøng huyeátCN gan thaän

Khí maùu ÑM

Xeùt nghieäm khaùc

Sieâu aâm xuyeân thoùp

X quang phoåiTPTNT, caáy NT,

caáy phaânCT scan, MRI naõo, tuûy neáu coù chæ

ñònh

BN nam 10 thaùng, TX Beán TreBV Beán Tre chuyeån, chaån ñoaùn td HC

naõo caápN1 N2 N3 N4 N5

Tai naïn giao thoâng co giaät BV BTCT scanner bt, tænh

TænhBuù ñöôïcKhoâng soátKhoâng oùi

Soát nheï Co giaät BV BT

CT scanner bt

Co giaät BV NÑ2

Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, taiTieàn caên khoâng gì laïBaø ngoaïi cuøng bò tai naïn coøn hoân

meâ, meï tænh

Khaùm luùc NV:Lô mô, kích thích ñau ñaùp öùng khoâng chính xaùc, môû maét khi kích thích, khoâng khoùc, sinh hieäu oån, T: 38,8Coå meàm, khoâng daáu TKKT, thoùp phaúngLoøng baøn tay nhaïtTim phoåi bt, gan laùch khoâng to, khoâng daáu XHDD

Ñaët vaán ñeà: nam, 10m

1. Co giaät + hoân meâ2. Soát N23. CTSN N5 4. Thieáu maùu nheï5. Khoâng nguy cô soát reùt

Caùc khaû naêng coù theå xaûy ra:

1.Xuaát huyeát noäi soï + nhieãm truøng khaùc2.Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông3.Nhieãm truøng huyeát

Höôùng xöû trí:-ABCD-Khaùng sinh nhö VMNM / CTSN-CDTS (ñaõ coù CT scanner) xaùc ñònh VMNM-Ñieàu trò naâng ñôõ

Keát quaû XN:

-DNT: 400 BC/mm3, Latex: S. pneumoniae (+)-CRP: 200 mg/l-CTM bt

3. Nguyeân taéc xöû tríBN hoân meâ

Hoân meâ treû em=

Caáp cöùu nhi khoa

1. Thoâng ñöôøng thôû 2. Tö theá an toaøn BN hoân meâ

3. Diazepam tónh maïch hoaëc haäu moân neáu co giaät

4. Glucose 10% tónh maïch hoaëc qua sonde daï daøy

5. Coù daáu hieäu tuït naõo: naèm ñaàu cao, manitol (0,5-1g/kg)

6. Ñieàu trò nguyeân nhaân:Coù soát: Khaùng sinh (cephalosporin III)

Soát + nguy cô soát reùt: Artesunate TM/TB

CAÁP CÖÙU TREÛ HOÂN MEÂ/CO GIAÄT

HUÙT ÑAØM NHÔÙT

Khi co ùöù ñoïng ñaøm,ngheït ñaøm

Chieàu daøi: # choùp muõitraùi tai

Thôøi gian huùt: 5 – 10” (# 1 nhòp thôû ÑD)

Khoâng huùt khi ñöa oáng vaøo

Huùt ñaøm nhôùt ôû mieäng

THÔÛ OXY QUA CANNULA

CÑ:Tím taùi, Khoù thôû, thôû nhanhDC:

Côõ cannula phuø hôïp Bình laøm aåm/Nöôùc caát

Nguoàn oxy

* Baét ñaàu 1-2 lít /phuùt* Toái ña : 6 lít/phuùt

THÔÛ OXY QUA CANNULA

CAÁP CÖÙU COÙ THEÅ KHOÂNG CAÀN BÌNH LAØM AÅM

XÖÛ TRÍ TREÛ CO GIAÄT

Thoâng ñöôøng thôû Thôû oxy

Diazepam tónh maïch: Lieàu : 0,04 ml/kg(10mg/2ml)

TM khoâng pha loaõng TM chaäm (nhanh: ngöng thôû)

Diazepam TM

Diazepam TM

Diazepam TM hoaëc Phenobarbital TTM

10 phuùt

10 phuùt

DIAZEPAM BÔM HAÄU MOÂN

Khi khoâng chích ñöôïcTM DC:

- Diazepam loaïi TM - Ống tieâm 1ml.

Kyõ thuaät: - Naèm nghieâng

- Ruùt Diazepam: 0,1ml/kg - Ruùt boû kim

- Ñöa HM 4-5 cm - Kheùp moâng

Diazepam haäu moân taùc duïng nhanh # tieâm maïch

TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ

Khoâng Chaán Thöông Coät soáng Coå

• * Naèm nghieâng 1 beân

• * Coå hôi ngöõa

• * Moät chaân tö theá co

Giöõ ñaàu

TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ

Chaán Thöông Coät soáng Coå

• * Ñaët tuùi caùt / nöôùc

• * Baêng coá ñònh traùn

COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI NEÏP COÅ

COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI TUÙI CAÙT

Caàn 2 ñieàu döôõng

TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ

Chaán Thöông Coät soáng Coå

HOÂN MEÂ HAÏ ÑÖÔØNG HUYEÁT : THÖÛ DEXTROTIX

Haï ñöôøng huyeát < 45mg/dl

TIEÂM TÓNH MAÏCH DD GLUCOSE 10%

TTM DD Glucose 10%: 5ml/kg

ÑAËT SONDE DAÏ DAØY ÑÖÔØNG MUÕI

CÑ: Khoâng chích ñöôïc TM

DC:- Sonde daï daøy 8F

- Oáng tieâm 50/10ml

KT: - Ño töø muõi traùi

tai, traùi tai choùp X

öùc ñaùnh daáu

- Trôn oáng: nöôùc - Ñöa oáng qua muõi

ñeán daáu - Kieåm tra : ruùt

dòch DD - Coá ñònh oáng

Ño chieàu daøi

Ñaët oáng

CHO DUNG DÒCH ÑÖÔØNG QUA SONDE DD

Pha DD ñöôøng: 4 muoãng ñöôøng (20g) vôùi 200ml nöôùc chín

Qua sonde DD: ñoå DD ñöôøng vaøo oáng tieâm cho chaûy chaäm

Lieàu 5-15 ml/kg

LAU MAÙT HAÏ SOÁT

* Duïng cuï : - Nöôùc aám

(To # nöôùc taém em beù)

- Nöôùc thöôøng neáu khoâng coù

nöôùc aám - Khaên lau : 05

Chæ ñònh : Soát cao co giaät Sau Paracetamol ñaët haäu moân

Caùch thöû nöôùc aám

LAU MAÙT HAÏ SOÁT

Khoâng nöôùc ñaù (co maïch, run)Khoâng röôïu (ít hieäu quaû, ngoä

ñoäc)

- Naèm nghieâng- Ñaët khaên: naùch, beïn / 2-3ph (maïch maùu lôùn,

saùt da)•Ngöng lau: heát giaät • To < 38,5oC

Soát + hoân meâ

-Baûo ñaûm hoâ haáp – tuaàn hoøan

-Caét côn co giaät neáu coù

- Khaùng sinh nhö VMNM

-Khaùng soát reùt neáu coù nguy cô soát reùt

-Khaùng virus neáu laâm saøng vaø xeùt nghieäm phuø hôïp sieâu vi

-Glucose 30% TMC sau thöû ñöôøng huyeát

-Haï soát (paracetamol toïa döôïc + lau aám) neáu T ≥ 38.5oC

Phuø naõo trongnhieãm truøng heä

TKTU

Phaûn öùng vieâm

Haï natri maùu

Co giaät, hoân meâ

Goàng chi, ALNS

Cô cheá maïch maùu

Cô cheá ñoäc teá baøo

Aùp löïc töôùi maùu naõo=

Aùp löïc ÑM trung bình – aùp löïc noäi soï

Aùp löïc noäi soï phuï thuoäc:-Theå tích nhu moâ naõo-Khoái löôïng dòch naõo tuûy-Khoái löôïng maùu trong loøng maïch (Ñoäng maïch vaø tónh maïch)

Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng

Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai

bieánNaèm ñaàu cao

Taêng löôïng maùu TM trôû veà

Coù nguy cô phuø naõo

SoácCoù khoái choaùn choã

Thoâng ñöôøng thôû

Baûo ñaûm thoâng khí

Taát caû

Thôû oxy Traùnh thieáu oxy gay toån thöông naõo naëng hôn

NT>70, tím taùi, co loõm ngöïc, SpO2<95, co giaät, co goàng,

Tai bieán cuûa taêng PaO2

Haïn cheá löôïng dòch nhaäp

Traùnh dö dòch Coù nguy cô phuø naõo naëng (RLTG, co goàng, phuø gai, ALNS

Thieáu nöôùc / soác

Caùc bieän phaùp ñieàu trò phuø naõo

Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng

Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai

bieánLasix Giaûm theå tích

dòchCoù cao HA,Coù dö dòch

Giaûm theå tích maùu löu thoâng

Manitol Taïo aùp löïc thaåm thaáu ñeå ruùt dòch töø noäi baøo

vaø ngoaïi baøo vaøo trong

loøng maïch, lôïi nieäu thaåm

thaáu

Phuø naõo cô cheá ñoäc teá baøo

(cytotoxic)

SoácQuaù taûi

Cao HAxuaát

huyeát chöa kieåm soaùt

ñöôïc

Corticoids Öùc cheá phaûn öùng vieâm

Phuø naõo do cô cheá

maïch maùu (vasogenic)

Nhieãm truøng

naëng chöa kieåm soaùt

ñöôïc

Caùc loïai thuoác söû duïng choáng phuø naõo

Toùm taétÑaùnh giaù

Toùm taétXöû trí

Tình huoáng laâm saøng

-nam, 5 tuoåi, Loäc Ninh (Bình Phöôùc)-Soát N4, co giaät, hoân meâ-Thieáu maùu, gan laùch to, XH döôùi da-Khoâng chaán thöông

-Chaån ñoùan?-Xöû trí?

Tình huoáng laâm saøng

-Nöõ, 6 thaùng, Cuû Chi, LDNV: co giaät-Tieâu chaûy, khoâng soát, oùi nhieàu quaáy khoùc, töï mua thuoác caàm tieâu chaûy-Khaùm: Meâ, ñoàng töû co nhoû, thôû khoâng ñeàu-Thoùp phaúng, khoâng daáu TKKT-Khoâng thieáu maùu, khoâng vaøng da, khoâng gan laùch to

-Chaån ñoùan-Xöû trí

Tình huoáng laâm saøng

-Nam, 45 ngaøy tuoåi, Ninh thuaän, LDNV: co giaät-N2: khoâng soát, oïc söõa, quaáy khoùc, khoâng tieâu chaûy-Boû buù, co giaät hoân meâ-Sanh taïi nhaø, buù meï, khoâng beänh gì töø luùc sanh-Khaùm: Meâ, thoùp phoàng caêng, maïch nheï, thôøi gian phuïc hoài maøu da 3 giaây, Loøng baøn tay raát nhaït, gan 3 cm DBS, laùch maáp meù, khoâng XHDD

-Chaån ñoùan-Xöû trí