HIZLI SERİ ENTÜBASYONRSI

Uzm. Dr. Hüseyin Cahit HALHALLIT.C.S.B. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ACİL TIP KLİNİĞİ

01.08.2014

Entübasyon kararı; Üç zorunlu kritere göre verilir:

1. HY'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik,2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik,3. Hastanın klinik gidişatında öngörülen klinik

kötüleşme olasılığı.

HY'unu sürdürmede başarısızlık varsa; Pozisyon düzeltme

Çene kaldırma (chin lift) Çene itme (jaw thrust) Oral / nazal airway yerleştirme gibi işlemlerlesağlanmalıdır.

Hasta gastrik içeriğin aspirasyonundan korunmalıdır.

Zor HY'nun tanımlanması

Medikal entubasyonlarda <%1 Travma hastalarında <%3 Elektif vakalarda sıklığı 1/200 – 1/2000

Entubasyon oncesi değerlendirme

Hastalar; Zor entubasyon, Zor BMV, Ekstraglottik alet gerektiren zor ventilasyon, Zor krikotirotomi açısından değerlendirilir.

Entubasyon öncesi değerlendirme,klinik koşulların elverdiği ölçüde kapsamlı

olmalı. Yüksek derecede zor entübasyon işaretleri

olanhastada, noromüsküler paraliziden kaçınılmalı.

Romatoid artrit ve Ankilozan spondilitteki kısıtlılık; laringoskopiyi imkansız kılabilir.

Hasta; Kardiyopulmoner arrestte veya arreste yakın bir

durumda ise; Direkt laringoskopiye yanıtı yok ise (agonal, ölüm

sınırında, dolaşımdal kollaps...)

CRUSH AIRWAY !!!

Crush Airway

İlaçlar kullanılmaksızın yapılan acil entübasyon.

Eğer entübasyon girişimi başarısız olursa veya hasta yeterince gevşememiş ise;

Sadece TEK BİR DOZ süksinilkolin ile desteklenir.

Acil entübasyon gerektiren, Crush airway ve Zor HY olmayan tüm

vakalarda; RSI

önerilir!!!

RSI

Crush airway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda, entübasyonu sağlamanın en guvenli ve en cabuk metodudur.

RSİ ilaclarının uygulanmasından sonra, hasta entübe edilene veya “başarısız entübasyon” tespit edilene dek entübasyon girişimleri tekrarlanır.

Başarısız HY

2 kişi ile uygulanmasına, Yerindeki bir oral airway ile birlikte 2 el tekniği

ile yapılmasına rağmen; BMV ile oksijen satürasyonu sürdürülemiyorsa meydana gelir.

“Entübe edemiyorum, oksijenlendiremiyorum.”

Ek olarak; Direkt laringoskopi ile yapılan 3 girişim başarısız

ise, yine “başarısız HY” ortaya çıkar. Çünkü aynı kişi ile yapılacak devam eden

girişimlerin başarılı olması olası değildir. Eğer klinisyen, ilk girişiminde bunun başarısız

olacağını anlamış ise (grade 4 laringoskopik görüş gibi); yine “başarısız HY” meydana gelir.

Oksijenizasyon yeterli ise DÜŞÜN: RSİ uygun mu?

RSİ uygun değil ise “uyanık teknik” kullanılabilir.

UYANIK ???

Uyanık demek: Hasta solumaya devam ediyor ve sağlık

personeline yanıt verebiliyor. Sedasyon ve topikal anesteziyi içerir. Yani hasta solunumunu korur ancak değişken

derecelerde anestezi almış ve sedatize edilmiştir.

Eğer glottis yeterince görülebiliyorsa; Hasta o anda entube edilebilir. Veya RSİ'ye devam edilebilir.

Eğer uyanık teknik Başarısız HY'nu işaret ederse, ilgili algoritmadaki diğer tekniklerden biri kullanılabilir (ILMA, Krikotirotomi, VL gibi...)

BAŞARISIZ HY

Yönetimi, hastanın oksijendirilme durumuna göre şekillenir.

Eğer yeterli oksijenlendirme sağlanamıyorsa, başvurulacak ilk teknik

KRİKOTİROTOMİ'dir.

Zor HY / Başarısız HY

Zor HY planlıdır, amacı kaflı ETT'yi trakea içerisine yerleştirmektir.

Başarısız HY ise plansızdır. Temel amacı hipoksik beyin hasarından korumak için yeterli oksijenizasyonu sağlayabilecek bir HY elde etmektir.

RSI

Güçlü bir sedatif ajan ve bir NMBA'ın hemen hemen aynı anda uygulanmasıdır.

Yaklaşık optimal koşulları sağlar,

RSI; laringoskopiye ve entübasyona olan fizyolojik cevapların farmakolojik olarak kontrolüne imkan tanır, potansiyel yan etkilerini de hafifletir.

Teknik midesi dolu olduğu düşünülen hastalar için geliştirilmiştir

RSI'nin 7 P'si...

Hazırlık Hasta entübasyon zorluğu açısından

değerlendirilir (eğer henüz yapılmamışsa) ve entübasyon planlanır.

ilaçların dozları ve sırası belirlenir. tüp çapı, laringoskop tipi, blade'i ve boyutu

belirlenir. ilaçlar çekilir ve etiketlenir. gerekli tüm malzemeler hazırlanır. tüm hastalar devamlı kardiyak monitorizasyon

ve pulse oksimetresi gerektirir. en az bir (2 tane olması terih edilir) iyi kalitede

İV yol sağlanmalıdır.

Preoksijenizasyon 3 dk.lık %100 O2 → O2 sat %90 altına

düşmeden önce 8dk.lık apneye olanak sağlar. 3 dk.lık preoksijenizasyona vakit yoksa, 8

vital kapasite solunumu (yüksek akımlı O2 kullanılarak) geleneksel preoksijenizasyon kadar apne zamanı sağlar.

On tedavi

Hastalardaki laringoskopiye, entübasyona veya komorbid hastalıklarına bağlı ortaya çıkan durumları hafifletmek için; suksinilkolin ve indüksiyon ajanının verilmesinden 3dk önce ilaç uygulanır.

Entübasyon sempatik deşarj yaparak (laringoskopiye refleks sempatik yanıt) ICP'ı arttırır ve reaktif bronkospazma yol açar.

Ön tedavinin 3 temel endikasyonu

Hastanın durumu; acilen entübasyon gerektiriyorsa, ön tedavi ile kritik zamanlar kaybedilmemelidir.

İnduksiyon & Paralizi

Bir potent sedatif ajan hızlı bilinç kaybına yol acacağı bir dozda hızlı İV puşe olarak uygulanır.

Bunu ivedi olarak entübasyon dozunda bir NMBA takip eder.

Pozisyon verme

Bilincini yitirmesinin ardından hasta entübasyon için pozisyon verilmelidir.

Sellick manevrası (krikoid kartilaj üzerine arkaya doğru sert bir basınç uygulanır) ???

Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30° fleksiyonu, başın 20° ekstansiyonudur

İnduksiyon ajanı ve NMBA’nın uygulanmasından sonra, hastanın bilincsiz ve apneik hale gelmesine karşın;

sat %90ın altına düşmedikçe Balon Maske Ventilasyon (BMV) başlatılmamalıdır.

İlk girişim başarısızsa, ama saturasyon halen yüksekse, entübasyon girişimleri arasında hastayı BMV ile ventile etmeye gerek yoktur.

Sat %90a yaklaşıyorsa, hasta, O2 deposunu sağlamak için BMV ile kısaca ventile edilebilir.

ETT yerleştirilir yerleştirilmez, kaff şişirilmeli ve pozisyonu doğrulanmalıdır.

Yeni trend

Uzun etkili NMBA'ların (pankuronyum, vekuronyum) kullanımından kaçınmak.

Mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için opioid analjezikleri ve sedatif ajanları kullanmak.

Bir benzodiazepinin (ör.midazolam 0,1-0,3mg/kg,iv) ve bir opioid analjezik (ör.fentanil 3-5mcg/kg, iv) veya morfin'in (0,2-0,3mg/kg,iv) yeterli dozları; hasta konforunu artırmak ve ETTye olan sempatik cevabı azaltmak için verilmekte.

Sedasyon ve analjezinin uygun şekilde kullanımı

genelde bir NMBA ihtiyacını ortadan kaldırır.

Farmakolojik ajanlar olmaksızınoral entübasyon, CRUSH AIRWAY...

FARMAKOLOJİK AJANLAR

NMBA'lar

2 sınıftır: Depolarizan ajanlar (Non-kompetetif): Suksinilkolin Non-depolarizan ajanlar (Kompetetif)

Suksinilkolin

Azalmış plazma psödokolin aktivitesi, uzamış suksinil kolin bloğuna neden olur.

Ama bu durumun acil şartlarında az bir önemi vardır çünkü etkinin uzaması en fazla 23 dk. sürer.

Lyisthenon amp 100 mg/5 ml

KullanımıHızlı etkili.Hızlı İV bolus --> 60sn içerisinde entübasyonkoşullarını sağlar.Etki suresi 6-10dkNormal nöromuskuler fonksiyonlara tamamendonuş: 15dk.

Hızlı başlangıç, tam güvenilirlik, kısa etki süresi ve ciddi yan etkilerinin yokluğu; süksinilkolini acil servis entübasyonlarında en sık tercih edilen ilaç yapmaktadır.

Nondepolarizan NMBA'ların RSİ için kullanımı; süksinilkolin için bir KE varsa ve bazı diğer koşullarda arzu edilir.

Özellikle çocuklarda bir (-) kronotrop.- sinüs bradikardisi

Gerekirse Atropin. Çoğu kez kendini sınırlar. <1y: Atropin ile ön tedavi önerilebilir.

VF ve asitoliyi gibi kardiyak disritmiler, suksinilkolin ile rapor edilmiştir.

İlacın etkilerinden mi yoksa laringoskopi ve entübasyona eşlik eden şiddetli vagal stimülasyon ve katekolamin artışına mı bağlı olduğunu ayırdetmek imkansızdır

Fasikulasyonlar %90ın üzerindeki hastada görülür.

%50 hastada kas ağrısı

Kas ağrıları kompetetif bir NMBA'nın defasiküle dozunun (%10) uygulanmasıyla azalır veya ortadan kalkar.

1,5mg/kg dozu, 1mg/kg dozuna göre daha az fasikülasyon ve miyaljiyle sonuçlanmıştır.

Kontrendikasyonları

Bilinen hiperkalemi

Yanıklar

Kas distrofileri ve diğer kas hastalıkları

Ciddi crush yaralanmaları

Ailede malign hipertermi ve pseudokolinesteraz eksikliği hikayesi

Yan Etkileri Hiperkalemi

SK özel klinik koşullarda uygulandığında ciddi fatal hiperkalemi ile ilişkilendirilmiştir.

Genel popülasyonda önemli olçüde oluşmaz.

SK, renal yetmezlikte KE değildir.

Bilinen veya EKG.de tahmin edilen hiperkalemisi olan hastalarda kullanılMAmalıdır.

Masseter spazmı

Özellikle çocuklarda nadiren görülmüş.

Tedavi: Bir non-kompetetif NMBA.

Ciddi inatçı olursa; malign hipertermi'den şüphelenilmelidir.

Malign Hipertermi Yatkınlığı olan bireylerde Hızlı ısı artışı ve agresif rabdomyoliz. SK, malign hipertermi ile ilişkili bulunmuş. Ancak acil servis entübasyonlarında hiç rapor

edilmemiş.

TEDAVİ: Dantrolen Sodyum: 2mg/kg İV her 5dk.da,max

10mg/kg Eksternal soğutma

SK, acil servislerde veya acil şartlarında oda ısısında tutulabilir.

(3 ay sonrasında kullanılmayanların değiştirilmesini sağlayacak bir envanter

sistemi olması kaydıyla.)

Artmış intraoküler basınç

SK, intraoküler basınçta ılımlı bir artışa yol açabilir.

Ancak açık göz yaralanmalarında SK kullanımı güvenilirdir.

Kompetetif Ajanlar Vekuronyum:

histamin salınımı ve kardiyak muskarinik blokaj yapmaz.

Rokuronyum: SK KE olduğunda en iyi RSİ ajanıdır.

Vekuronyum; bölünmuş dozda verilmeli. İlk 0,01mg/kg uygulanır. 3dk sonra 0,15mg/kg paralizi için verilir

(paralizi 75-90sn içinde elde edilir)

Rokuronyum (1mg/kg İV); SK'e yakın entubasyon koşulları sağlar. Etkisi yaklaşık 50dk.da sonlanır.

Entubasyon sonrası paralizi

Vekuronyum (0,1mg/kg İV) verilebilir.

Uzun dönem nöromüsküler blokaj, hastanın uygun sedasyon ve analjezisine dikkat edilmeden yapılmamalıdır.

İnduksiyon ajanları

İndüksiyon Ajanları Etomidat

Barbitüratlar

Benzodiazepinler

Ketamin

ETOMİDAT

Hızlı başlangıç, hızlı pik etki ve kısa süreli etki.

Hemodinamik olarak stabil.

İndüksiyon dozu 0,3mg/kg İV.

ICP'yi, beyin kan akımını, serebral metabolik hızı AZALTIR! (sistemik ortalama arteriyel basıncı ve serebral perfüzyon basıncını etkilemez)

Artmış İCP’li, hemodinamik olarak anstabil hastalarda seçkin bir induksiyon ajanıdır.

Etomidate kısa sureli miyoklonusa neden olabilir, ancak klinik olarak önemi yoktur.

Septik şoklu hastalarda etomidat kullanımı güvenlidir.

(Üstün hemodinamik profili, anstabil hastalarda onu mükemmel bir seçenek yapar)

Barbituratlar Tiopental:

Eskiden yaygın kullanım. Yeni ajanlardan sonra kullanımı azalmış.

Tiopental (3mg/kg):

<30sn: bilinc kaybolur, pik etki: 1dk etki suresi: 5-8dk. (-)inotrop ve guclu bir venodilator. kardiyovasküler rezervi azalmış hastalarda dikkatle

kullanılmalıdır. Histamin salınımı yapabilir; astımlı hastalarda DİKKAT!

Metoheksital:

Daha kısa etki sureli.

MSS'de miyoklonus gibi eksitatuar yan etkiler yapmaya daha eğilimli.

Benzodiazepinler Sadece midazolam (0,2-0,3mg/kg İV);

induksiyon ajanı olarak kullanıma uygun. 0,3mg/kg İV: 30sn.de bilinç kaybı. Süresi 15-20dk.dır. (-) inotrop, hemodinamik olarak tehlikelidir ve

yaşlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Doz 0,1 mg/kg veya 0,05mg/kg'a azaltılabilir.

Bu azaltılmış dozlarda başlangıçı daha yavaştır.

Ketamin 1-2mg/kg İV: 30sn içinde farkındalık kaybolur, 1dk.da pik yapar, süresi 10-15dk. bir dissosiatif ajan olarak, gerçek bilinçsiz bir

durumdan ziyade bir kataleptik durum yaratır. Hasta derin analjezidedir ama gözleri açık

olabilir. Havayolu refleksleri dahil birçok koruyucu

refleks korunmuş olabilir.

Akut ve ciddi astımlı ve hemodinamik olarak anstabil travmalı hastalardaki acil hy yönetiminde iyi bir tercih.

Hemodinamik olarak son derece stabildir. (etomidattan daha fazla)

Ketamin bir direkt bronkodilatördür

Artmış İCP’li hastalarda ketamin kullanımı konusunda ihtilaf mevcuttur.

Serebral metabolik hızı, ICP’yi ve serebral kan akımını arttırdığına inanılmaktadır.

Üstün hemodinamik stabilitesi nedeniyle travmada indüksiyon ajanı olarak rolü

önemlidir.

Katekolaminleri arttırma ve KB'ını artırma eğilimi nedeniyle, normal veya artmış KB'lı kafa travma hastalarında ketaminden kaçınılmalıdır.

Ancak, hipotansif kafa travmalı hastada, ketamin makul bir seçimdir.

Ketamin, acil fenomenine eğilim yapabilir (özellikle uyanmadan sonraki ilk 3 saatte rahatsız edici korkutucu kabuslar yapabilir)

Benzodiazepin verilmesi ile hafifler (postentübasyon yönetiminin bir parçası olarak; ör: 0,05mg/kg lorazepam)

Status asthmaticus Lidokain (1,5mg/kg)

Status astmaticuslu hastaların ve diğer nedenlerden dolayı entübe edilecek astımlı hastaların ön tedavisinde

Yüksek doz inhale beta-agonistler; Aktif bronkospazmı olmayan astımlılardaki entübasyon

sırasındaki reaktif bronkospazmdan maksimal koruma sağlayabilir.

Ketamin Henüz entübe edilmemiş, zaten entübe edilmiş ve

mekanik ventilasyondan fayda sağlamayan hastalarda bronkospazmı hafiflettiği rapor edilmiştir.

Entubasyonun hemodinamik sonucları

Laringoskopiye refleks sempatik cevap (RSRL) iki durumda önemlidir:

akut ICP artışı ve ciddi kardiyovasküler hastalık (ör: intraserebral kanama, SAK, aort diseksiyonu veya anevrizması ve iskemik kalp hastalığı)

Akut KB yüksekliği riskindeki hastalarda ön tedavi sırasında 3mcg/kg fentanil

Hipoventilasyon veya apneden korumak için en az 60sn.de verilmelidir

Artmış ICP

Ön tedavi ilacı olarak: 3 mcg/kg Fentanil IV lidokain (1,5mg/kg)

Kombinasyon önerileri?

Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı)

Fentanyl*-midazolam Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok,

normotansif) ketamine-midazolam

*Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir

Olgu 1 4 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik

kazası, bilinci kapalı, spontan solunumu var, TA:70/30 mmhg, Nabız: 120 /dk, O2 SAT: % 95. Servikal color takılı halde 112 tarafından getirildi.

SORULAR:1- İlk ne yaparsın?

Tansiyon pnömotoraksı ekarte ederim - Her iki akciğeri dinle - Cilt altı amfizeme bak - İğne torakostomi ile tanı ve tedaviye başla - Tüp torakostomi

Tansiyon pntrx’ı ekarte ettikten sonra ne yaparsın?

GKS’yi hesaplayarak entübasyon endikasyonu var mı yok mu karar veririm

Travma hastalarında GKS: 8 ve altında entübe et. (RSI protokolüne göre)

NOT: Tansiyon pntrx’ı var ve iğne torakostomi yapmadan entübe edilir ve ambulanırsa pntrx artar kollaps hızlanır, arrest gelişir.

Olgu 2 19 y, erkek hasta, kafa travması

Acil Serviste;

KB:180/110 mmHg, 58 atım/dk, SaO2%93, SS:12/dk

GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E2M3V1

Olgu 3 34 y bayan hasta, intihar amaçlı Parasetamol

500 mg, 30 adet tablet almış.

Acil Serviste;

KB:80/40 mmHg, 148 atım/dk, SaO2%86, SS:27/dk GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E3M3V1

Olgu 3 35 y, erkek hasta, AİTK

Acil Serviste;

KB:60/30 mmHg, 158 atım/dk, SaO2%91, SS:24/dk GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E1M4V1 FAST: Hepatorenal serbest sıvı

ANATOMİYİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASYONA GİRİŞMEYİN HASTAYA POZİSYON VERMEYİ İHMAL ETMEYİN EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAYIN VE

ETRAFINIZDAKİLERİ UYARIN BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA ISRAR ETMEYİN Maske ile solunumu destekleyin ve tekrar deneyin İLK KEZ ENTÜBASYON YAPANLARDA BAŞARISIZ

ENTÜBASYON NEDENİ Yetersiz ekipman ve yetersiz pozisyondur

TEŞEKKÜRLER…