Post on 02-Jan-2016
Página 1 de 23
HISTÓRIA CLÍNICA
Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raça:
Estado civil:
Profissão:
Naturalidade:
Residência:
Sala:
Cama:
Data de internamento:
(data por extenso)
Data de colheita da história clínica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade; hospital;
piso; serviço; sala/quarto; cama)
História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.
Motivo de internamento:
Página 2 de 23
ANAMNESE
1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura em
que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…
2. HISTÓRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. História pessoal e social
(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as condições
sanitárias da habitação)
Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a profissão/está
empregado(a) como…(profissão).
Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer tipo de
desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
países tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega história de consanguinidade na família.
(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)
2. Doenças de infância
Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,
varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),
Página 3 de 23
com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor normal e
saudável.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não possuir
o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas na época
escolar.
3. Intervenções cirúrgicas / Internamentos
Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde se
realizou, idade com que se realizou e, se possível , quantos dias de internamento).
Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos, para além das já descritas.
Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas.
4. Acidentes
Nega acidentes ou traumatismos.
5. Hábitos
Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano), toxicómanos,
ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a medicação prescrita
(alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome do medicamento, dose e
posologia)).
Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem
restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com ingestão
moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos (ex: pimenta) e
citrinos). Nega intolerância ao leite.
6. Alergias
Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.
Página 4 de 23
7. Doenças
Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico, pneumológico,
nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro psiquiátrico (alternativa:
listar algumas doenças, como por exemplo: anemia, tuberculose pulmonar, diabetes ou outras
metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs, epilepsia, reumatismo, gota, etc).
Antecedentes Familiares:
Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem
relevantes)
A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares, nomeadamente… e
desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes familiares.
Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega
também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente
hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas,
patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças hematológicas,
dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças alérgicas. Desconhece (ou
não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.
Página 5 de 23
REVISÃO POR ÓRGÃOS E SISTEMAS
Aspectos Gerais
Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso
significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.
Peso habitual para a altura (ou não).
Pele e Faneras/Anexos
Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou hidratação da
pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias, telangiectasias, aranhas
vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou pêlos e alterações das
unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega também alterações das mucosas.
Cabeça e Pescoço
Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.
Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas distâncias
desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão corrigida”, “tem
presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde os… anos de idade”,
etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia, dores, inflamação, prurido,
edema palpebral ou lacrimejo excessivo.
Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de prótese
auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia, acufenos, vertigens ou otites de repetição.
Nariz: nega anosmia, obstrução nasal, epistáxis, rinorreia anterior ou outras alterações.
Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido nasal. Sem sinusite
e rinite. Nega alterações do olfacto (hipoosmia, parosmia e cacosmia).
Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). Nega halitose, sialorreia,
estomatites ou outras ulcerações, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou alterações
no paladar. Nega uso de prótese dentária.
Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia posterior ou outras
alterações. Nega também amigdalites, faringites ou laringites.
Página 6 de 23
Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais,
tumefacções ou dores.
Mama
Nega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos cutâneos,
assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada e alterações
inflamatórias.
Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário.
(Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca de… cm
de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de superfície lisa/rugosa/etc,
não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo menstrual e possíveis alterações durante
ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente refere ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ;
agravamento ou não com a palpação e o decúbito lateral, alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar;
referir ou negar alterações da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou
contralaterais, e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele da região
nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios do mamilo, ou
alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso, emagrecimento, febre, astenia,
palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas; referir ou negar dor torácica, dispneia,
hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de
patologia mamária prévia, história de traumatismos mamários, etc)
Aparelho Respiratório
Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem
expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira, hemoptises,
toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose. (referir as doenças
deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções respiratórias frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose síncope
ou outras queixas.
Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Página 7 de 23
Sistema Vascular Periférico
Nega varizes, tromboflebites, dor, sensação de pernas cansadas, parestesias, cãimbras,
restless legs, claudicação intermitente, extremidades frias, edemas ou outros sinais
inflamatórios nos membros inferiores, bem como alterações do aspecto da pele, úlceras e
hipersensibilidades.
Aparelho Digestivo
Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do conteúdo
alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos ou intolerância
alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo, falsas vontades,
alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes, nomeadamente a presença
de sangue, muco ou pus.
Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.
Aparelho Urinário
Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,
alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária, infecções
urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do aspecto da urina,
nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares ou supra-púbica,
conhecimento de litíase renal ou outras patologias.
Aparelho Genital
Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou não)
com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega tensão
mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.
Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e
vigiada; se parto distócico, dizer a causa), cujo(s) puerpério(s) decorreu sem intercorrências.
Refere ainda… abortos espontâneos (ou não), de causa desconhecida (ou especificar a causa)
mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem.
Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer qual o
método e se mudou ou não de método e, caso a resposta seja afirmativa, porquê).
Página 8 de 23
Nega leucorreia, corrimento vaginal anómalo, prurido, edema, deformação, cicatrizes,
ulcerações, nódulos ou dor nos orgãos genitais. Nega igualmente dispareunia, vaginismo ou
frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem actividade sexual).
Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia
ginecológica.
Aparelho Endócrino e Alterações metabólicas
Nega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao frio ou ao calor, sudorese
profusa, tremores, alterações do facies (ex: fácies troncular), eritrose facial, exoftalmia,
seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo, adeposidade com
adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento, mãos ou
pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do desenvolvimento e da
distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação cutânea.
Aparelho Musculo-Esquelético
Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade moderada, sem
irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes articulações, referir
acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e “gelling” matinal).
Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não) medicação (referir
medicamentos e posologia) para alívio sintomático.
Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatológico.
Sistema Hematológico
Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.
Sistema Imunitário
Nega infecções de repetição e adenopatias.
Página 9 de 23
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e dificuldade na
mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações do equilíbrio e da
acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e paladar e limitações na
mobilidade do pescoço.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões, alterações da
postura e descoordenação motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e profunda e
da sensibilidade térmica.
Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema, cianose,
palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste foro.
História Psiquiátrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais desde
há… anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos, instabilidade
emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações psiquiátricas.
Página 10 de 23
EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente
saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso fluente
e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo constitucional
brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora adoptando
preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer posição
preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas (mucosa
conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de cianose central ou
periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações evidentes. Sem
adenomegálias ou edema generalizado.
Sinais Vitais
Temperatura timpânica: …ºC
Pressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem alterações
significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem assimetrias esquerda/direita.
Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.
Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais síncronos e
regulares, sem período expiratório prolongado.
Parâmetros Biométricos
Altura: …m Peso: …Kg (IMC …)
PELE E FANERAS
Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e
motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido celular
Página 11 de 23
subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever nevus,
cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)
Unhas e leitos ungueais sem alterações.
CABEÇA
Crânio
Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou palpáveis.
Relação perímetro cefálico–corpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem alopécia.
Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas, descamativas,
cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem sopros vasculares no
trajecto das artérias temporais.
Face
Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com mímica
facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios frontais e
maxilares não dolorosos.
Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões, posicionamento e
alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência de exoftalmia, enoftalmia
ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos, sem edema ou ptose palpebral, ou
alterações inflamatórias da fenda palpebral. Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema
(sinais de congestão vascular) ou sinais inflamatórios. Escleróticas anictéricas. Não se observa
opacificação da córnea ou do cristalino.pupilas redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas.
Reflexos fotomotores directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo
de acomodação mantido. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios, tumefacções,
sem saída de muco ou pús à compressão. Fundoscopia não realizada.
Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os campos
visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem alterações
aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares mantidos e simétricos
em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou nistagmo.
Página 12 de 23
Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial, simétricos e
sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis. Ausência de fossetas ou
tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo permeável até onde foi possível
realizar o exame sem otoscópio e sem alterações (otoscopia não realizada). Sem otalgia,
otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões auriculares com consistência cartilagínea, sem
nódulos, tofos gotosos ou outras massas. Região mastoideia sem tumefacções aparentes,
indolor à palpação e percussão. Sem adenopatias palpáveis.
Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. Não foram
realizados testes de Weber ou de Rinne.
Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central), sem desvio do
septo ou outras malformações. Coanes (fossas nasais) permeáveis, sem evidência de edema da
mucosa e sem rinorreia, epistáxis ou rinorráquia. Seios perinasais (frontais e maxilares)
indolores à palpação e percussão. Olfacto mantido.
Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Lábios corados e hidratados/ligeiramente
desidratados, sem fissuras, úlceras, lesões hemorrágicas ou massas, não cianosados.
Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Ausência de lesões cutâneas ou pigmentação peri-
bucal. Mucosas jugal e faríngea coradas e hidratadas, sem ulcerações, placas esbranquiçadas
ou nódulos. Língua centrada (sem desvios em relação à linha média), com mobilidade
conservada, húmida (não saburrosa), sem alterações da coloração, bem papilada, sem
fasciculações, glossite, zonas ulceradas, esbranquiçadas ou nódulos. Ausência de … peças
dentárias (referir se há cáries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos
gengivais de coloração normal, sem sinais inflamatórios, edema, hemorragia, retracções ou
outras lesões. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais.
Hálito incaracterístico. Abóbada palatina simátrica, sem deformações ou alteração da coloração.
Palato mole simétrico e móvel, com ligeiro desvio da úvula para a direita/com úvula centrada.
Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal, sem exsudado ou lesões do tipo
ulcerativo, hiperémia ou hipertrofia. Não se observa rinorreia posterior.
PESCOÇO
Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça sobre o
pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas, não limitada e
indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações da pele, tumefacções
localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos anormais). Sem ingurgitamento
Página 13 de 23
jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-traqueal centrado. Traqueia móvel com a
deglutição.
Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a posição centrada
da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias occipitais, retro e pré-
auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-hioideias (cadeias superficiais e
profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com localização, forma, superfície e
dimensões normais, com consistência homogénea e sem pontos dolorosos, móvel com os
movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e
regulares, síncronos com o pulso radial.
Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.
TÓRAX
INSPECÇÃO
Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma assimetria, com
hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax equimóvel e
equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da grelha costal
(afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos, simétricos, sem sinais de
tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de hiperinsuflação. Existe sincronismo
tóraco-abdominal, sem tempo expiratório prolongado.
Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem tumefacções ou
deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes, erupções cutâneas,
exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial visível, aranhas vasculares ou
telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o choque da ponta ou outras pulsações.
PALPAÇÃO
Equirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica. Transmissão das
vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos, massas, deformações
ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.
Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável, perceptível no 5.º
espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-clavicular, sem frémitos.
Página 14 de 23
PERCUSSÃO
Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A percussão na região
pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da normalidade.
AUSCULTAÇÃO
Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos adventícios ou
alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar aumentados/diminuídos) em toda
a extensão de ambos os campos pulmonares. Voz ciciada e falada sem alterações.
Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis, puros e bem batidos (rítmicos e com intensidade,
amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar), sem
desdobramentos. Terceiro e quarto sons não audíveis. Não se auscultam sopros, atritos ou
quaisquer outros ruídos adventícios.
EXAME MAMÁRIO
Inspecção
A inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima, revela simetria
mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com aspecto e coloração
normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial visíveis. Mamilos de implantação
adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos, com coloração igual à da aréola mamária,
sem sinais fissura ou de corrimento espontâneo. Não se observam mamilos supranumerários.
Palpação
Mamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes, indolores à
palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A expressão dos mamilos
não provoca corrimento.
Página 15 de 23
ABDÓMEN
INSPECÇÃO
Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel com os
movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com coloração normal, sem
estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira. Apresentado uma cicatriz… (ex:
cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e para dentro, com 4 cm de comprimento,
passando no ponto de McBurney, atrófica, sem sinais inflamatórios, deiscência ou sinais de
herniação… ou…. Sem outras cicatrizes para além da cicatriz umbilical). Sem deformações
localizadas ou generalizadas, pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da
pele. Cicatriz umbilical centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação), móvel,
sem sinais inflamatórios, exsudados, protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos
rectos o nível supra-umbilical (ou não). Não se observam movimentos de reptação intestinal
(ondas peristálticas). Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em posição
de decúbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contracção da musculatura
abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.
PALPAÇÃO
Palpação Superficial – indolor, com sensibilidade mantida. Panículo adiposo desenvolvido/pouco
desenvolvido, com prega cutânea de… cm. Elasticidade da pele conservada. Não se detectam
massas na espessura da parede abdominal. Sem contractura.
Palpação Profunda – abdómen livre e depressível, indolor em todos os quadrantes, sem
resistência, defesa ou reacção peritoneal. Sem organomegálias ou outras massas palpáveis (ou
então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo costal, na linha médio-clavicular, de
superfície lisa, com rebordo rombo e consistência elástica (ou com outras características; baço
e rins não aumentados de volume/não palpáveis; sem outras massas(se houver uma massa
palpável, descrever: dimensão, em cm, dos eixos (maior e menor), superfície, consistência,
mobilidade, aderência aos planos superficiais e profundos, dor à palpação, pulsatilidade e
expansibilidade)). Sinais de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes.
Na palpação bimanual não há contacto lombar. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal,
síncrona com o pulso radial. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em
ortostatismo, com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede
abdominal. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa). Ausência de
adenomegálias inguinais. Sem pulsações anormais.
Página 16 de 23
PERCUSSÃO
Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos flancos e
submacicez no restante abdómen). Área de macicez hepática (estendendo-se desde… até…)
limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal, inferiormente pelo rebordo costal ao nível da
linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha médio-esternal. Não se conseguiu
percutir a área de macicez esplénica. Sinal de Murphy renal ausente.
AUSCULTAÇÃO
Ruídos hidroaéreos mantidos, de timbre, intensidade e frequência com características normais,
em todos os quadrantes do abdómen.
Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática, aorta, renais, ilíacas ou femurais. Sem
atritos sobre a área esplénica, ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer outras alterações.
EXAME PELVICO
Exame Ano-Rectal: Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral.
À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal (não se
observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas anormais, corrimentos
ou sinais inflamatórios).
Palpação indolor.
Toque rectal
Introdução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico (tonicidade
esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem fezes), paredes rectais
com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos palpáveis e fundo de saco de
Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva sem fezes, sangue, muco ou pús.
Página 17 de 23
Exame Genital: Doente em posição de litotomia.
Homem
Escroto sem lesões, testículos nas bolsas, palpáveis e indolores, de consistência, forma
e volume normais. Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. Pénis sem
deformações ou retracções, sem ulcerações ou lesões tumorais. Prepúcio móvel, sem lesões,
glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.
Mulher
Períneo e vulva sem alterações à inspecção, sinais inflamatórios, corrimento, prolapsos
ou ulcerações.
Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. As paredes da vagina
apresentam-se rosadas e húmidas, sem sinais inflamatórios, tumores ou ulcerações. Colo do
útero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifício circular/trasversal, sem
corrimento. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos (médio e indicador da mão dta).
Vagina de consistência elástica e superfície rugosa. Colo do útero de consistência elástica,
indolor à mobilização. À palpação bimanual, útero de dimensões normais, de superfície lisa, em
anteflexão/retroflexão, com/sem laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos
(ovários) não palpáveis.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Ombros - A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos), alterações da
coloração cutânea, atrofias musculares, tumefacções e alterações inflamatórias aparentes. Boa
função articular (movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, rotação interna e externa
sem alterações). A palpação revela (ou não) crepitações durante a mobilidade passiva. Não se
palpam deformações ósseas, pontos dolorosos e alterações da temperatura.
Cotovelos - Sem deformações, tumefacções ou lesões cutâneas. A palpação não provoca dor.
Mobilidade activa e passiva sem alterações.
Punhos e mão - Função articular conservada. Não se observam deformidades, alterações
cutâneas, atrofias, tumefacções, eritema ou outros sinais inflamatórios. A palpação não revela
Página 18 de 23
pontos dolorosos, relevos ósseos anormais, alterações de temperatura cutânea ou sensação de
crepitação durante a mobilização passiva.
Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade articular
mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e inclinação
lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente refere como pontos
particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a região cervical, principalmente
C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis, individualizadas e indolores. Musculatura
paravertebral indolor à palpação e sem contracturas ou deformações localizadas. Não se
observam anomalias cutâneas, tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e
passiva indolores e mantidas para a faixa etária.
Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e
externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e simétricas),
deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos passivos indolores.
Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação
interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias, deformações ou
sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula negativo.
Tibio-társicas e pés - Função articular globalmente mantida. Pés com configuração normal e
simétrica. À palpação não se identificam tumefacções. Mobilidade passiva e activa conservada.
Ou…
Membros superiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número
normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e
temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências ósseas
indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Tónus muscular
mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e com boa amplitude de
movimentos.
Página 19 de 23
Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função articular
mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções; a palpação não
revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da temperatura cutânea,
sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração de movimentos revelou-se
normal.
Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.
Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e amplos.
Não se auscultam sopros.
Membros inferiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número
normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e
temperatura da pele. Palpação das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por
cirurgia antiga às varizes. Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna
direita) Sinal de Godet ausente. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os
pés) Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans
ausente. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e
com boa amplitude de movimentos.
Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.
Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simétricos, rítmicos,
regulares e amplos. Não se auscultam sopros.
Ancas: função articular mantida; à inspecção não revelou assimetrias das espinhas
ilíacas, atrofias ou deformações em rotação; a análise da marcha revelou-se normal; não
revelou dor com a mobilização da articulação.
Joelhos: Sem sinais inflamatórios, sem deformações ósseas ou musculares, sem
sinais de edema. Palpação sem pontos dolorosos. Sem alterações dos movimentos.
Tibio-társicas e pés: função articular mantida, pés com conformação normal e
simétrica; a palpação não revelou tumefacções; a mobilidade apresentava-se mantida e não
dolorosa.
Página 20 de 23
SISTEMA LINFÁTICO
Tal como documentado anteriormente:
Sem edema generalizado ou localizado.
Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares posteriores,
occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais superficiais, cervicais
posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.
Região axilar- não se palpam gânglios centrais.
Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.
SISTEMA VASCULAR
Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis, simétricos,
rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural, popliteu, tibial posterior,
pedioso também palpáveis, sem alterações.
Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros audíveis nas
regiões de auscultação electivas.
As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração normal,
sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.
(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da cirurgia
vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações varicosas no
membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e Schwartz
alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)
EXAME NEUROLÓGICO:
Estado de consciência:
Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e
autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz adequados.
Colaborante, com atenção e concentração mantidas.
Página 21 de 23
Memória a raciocínio
Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não testado.
Marcha
Sem alterações da marcha.
Sistema motor
Tónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e espasticidade.
Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem disdiadocinésia; prova
dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos alternados rápidos e movimentos
conjugados normais. Não se verificam movimentos coreicos, atetósicos, descoordenados ou
involuntários (tremores, tiques). Teste de Romberg normal.
Marcha sem alterações patológicas evidentes.
Sensibilidade
Sensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica, vibratória e
de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não efectuados,
estereognosia e grafestesia normais.
Pares Cranianos
I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.
II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas para
curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais mantidos).
III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) – movimentos
oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos extra-oculares
mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de dimensões adequadas
e simétricas. Reflexos fotomotor directo e consensual conservados bilateralmente (pupilas
isocóricas e isorreactivas). Reflexo da acomodação presente; capacidade de convergência
Página 22 de 23
ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia. Pálpebras com movimentos e tónus mantidos, sem
ptose.
V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e reflexo
corneano conservado bilateralmente;
- motor: força dos músculos masséteres, temporais e pterigoideus (músculos da
mastigação) mantida e simétrica.
VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida, sem
desvios (simétrica); pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar.
VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente
mantida.
- componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do equilíbrio (na
prova dos braços estendidos) ou da marcha.
IX (glossofaríngeo), X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia, disartria),
movimentos de deglutição mantidos; língua e úvula centradas. Reflexos palatino e faríngeo não
executados.
XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica (força
mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu).
XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média, e sem atrofias ou
fasciculações. Força muscular mantida e simétrica. Coordenação motora fina e movimentos
alternados rápidos mantidos.
Reflexos
Arcaicos – não pesquisados.
Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e simétricos.
Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não
pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.
Sinais meníngeos
Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.
Página 23 de 23
RESUMO
História da doença atual mais dados positivos do resto.
DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO
Colocar hipóteses antes de iniciar a discussão e ir depois descartando até chegar à hipótese final.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Inclui pedidos e também os resultados dos pedidos.
Ex.:
CURVA FEBRIL, PARÂMETROS VITAIS, ELIMINAÇÃO INTESTINAL E URINÁRIA.
[ ANÁLISES DE SANGUE ]
[ ECOGRAFIA ]
[ TAC ]
……
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL E SECUNDÁRIOS (incluindo as doenças já conhecidas que estejam activas)
TERAPÊUTICA
MEDIDAS GERAIS
TERAPÊUTICA AO DIAG PRINCIPAL
TERAPÊUTICA AO DIAG(s) SECUNDÁRIO(s)
PROGNÓSTICO
Dos vários diagnósticos…