Company

LOGO

1

High Risk

Pregnancy

management

obgyn.

2

ความหมาย : การประเมนภาวะครรภเสยงสง

High Risk Pregnancy

การตงครรภซงท าใหมารดาและทารกในครรภมอนตราย หรอมโอกาสเสยงตายสงขน ทงระยะ

ตงครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด ตลอดการคลอดทปกตและผลตอสขภาพ และ

ความพการของทารกในระยะตอมาดวย

3

1. เปาหมายคอลดอตราตาย

2. ลดภาวะแทรกซอนของมารดาและมารดาทารก

เกณฑเสยงในบรการอนามยแมและเดก

4

Detection

คนพบ

Screening

คดกรอง

Referral system

สงตอ

Management according to Risk

จดการ

Risk

approach

5

Risk factor

ทางชวภาพ

ทางสงคม

Maternal complication

• Age

• Parity

• สวนสงของมารดา

• น าหนกมารดา

•ระดบการศกษา

•ฐานะทางเศรษฐกจ

•ความเชอทผด

•Hx. PPH

•Previous C/S

•Preterm Labor

•Dystocia

•DFIU

•สขภาพมารดา

•PIH, Anemia,Twins ฯลฯ

Company

LOGO

Screening at first visit

1 กลมทไมมภาวะเสยงสง สามารถใหการดแลแบบพนฐาน

(Low Risk )

2กลมทตองการการดแลเปนพเศษ หรอมปจจยเสยง ( High Risk )

Classifying Form

ไมมความเสยง

มความเสยง

ผตงครรภทกคน

Women’s Flow Chart

basic component

basic component +ใหการดแล และตรวจตดตามพเศษ

Refer

1. ประวตทางสตกรรม

(Obstetric history)

2. การตงครรภปจจบน

(Current pregnancy)

3. สภาวะสขภาพทวไป

(General medical conditions )

The Classifying Form

การประเมนภาวะเสยง 3หลก (18 ขอ) ดงน :

OBSTETRIC HISTORY

1. เคยมทารกตายในครรภ หรอเสยชวตแรกเกด

2. เคยแทงเอง > 3 ครง ตดตอกน

3. เคยคลอดบตรน าหนกนอยกวา 2,500 กรม

4. เคยคลอดบตรน าหนกมากกวา 4,000 กรม5. เคยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพราะความดนโลหตสง ระหวางตงครรภ

หรอครรภเปนพษ

6. เคยผาตดอวยวะในระบบสบพนธ เชน ผาตดคลอด เนองอกมดลก, ผาตดปากมดลก, เยบผกปากมดลก ฯลฯ

CURRENT PREGNANCY

7. ครรภแฝด

8. อาย < 17 ป (นบถง EDC)

9. อาย > 35 ป (นบถง EDC)

10. Isoimmunization Rh (-) Negative

11. เลอดออกทางชองคลอด

12. มกอนในองเชงกราน

13. ความดนโลหต Diastolic > 90 mm Hg

General medical conditions

14. เบาหวาน

15. โรคไต

16. โรคหวใจ

17. ตดยาเสพตด, ตดสรา

18. โรคอายรกรรมอนๆ เชน โลหตจาง, ไทรอยด, SLE ฯลฯ

Components of the first visit (<12 weeks)

การตรวจรางกาย :

ตรวจรางกายทวไป : น าหนก สวนสง ความดนโลหต ฟงเสยงปอดและหวใจ

ตรวจครรภ: ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก ( Uterine height

measurement )

Components of the first visit (<12 weeks)

• การตรวจภายใน :

Vaginal examinationตรวจหาความผดปกตและการตดเชอใน ชองคลอด

Components of the first visit (<12 weeks)

การตรวจทางหองปฏบตการ :

การตรวจเลอด : CBC, VDRL, HIV Ab, HBsAg,

Blood group: ABO, Rhคดกรองธาลสซเมย (OF, DCIP)

Components of the first visit (<12 weeks)

การตรวจทางหองปฏบตการ :

การตรวจปสสาวะ : Multiple dipstick test

Nitrite,Leucocyte,Proteinuria,Glucosuria

Components of the first visit (<12 weeks)

จดใหมการดแลรกษาดงตอไปน :

Supplementation

• Folate 250 mcg • Element Iron 60 mg/day• Iodine 200-250 mcg/d ,

• dT toxoid : เขมท 1

Components of the first visit (<12 weeks)

หญงตงครรภทขาดสารไอโอดนป 2543 – 2550 อยระหวางรอยละ 34.5 – 57.4

โดยในป 2550 หญงตงครรภทขาดสารไอโอดนคดเปนรอยละ 46.9

แหลงขอมล กองโภชนาการ กรมอนามย

Iodine supplementation

• The Technical Consultation proposed to increase the

current FAO/WHO Recommended Nutrient Intake for

iodine during pregnancy from 200 μg/day to 250 μg/day.

• A daily intake greater than this is not necessary and

preferably should not exceed 500 μg/day.

INTERNATIONAL COUNCIL FOR CONTROL OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS 2007

• การตรวจครรภ

Uterine height measurement

• Supplementation

Fe 60 mg/d,

Iodine 200-250 mcg/d ,

Calcium 600-1000 mg/d

Components at 20 weeks

Calcium supplementation

• Appears to almost halve the risk of pre-eclampsia.

• Reduce the rare occurrence of the composite outcome 'death or serious morbidity'.

• There were no other clear benefits, or harms.

Hofmeyr. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3

• dT toxoid : เขมท 2

Components at 20 weeks

การตรวจยนยนอายครรภ

Ultrasound

screening

Components at 20 weeks

การตรวจรางกาย : ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ

Uterine height measurement

Vaginal examination ( if not in first visit )

การตรวจทางหองปฏบตการ : ตรวจปสสาวะ (alb/sugar)

ประเมนเพอการสงตอ : บวมทวตว, Other alarming sign of

disease

จดใหมการดแลรกษาดงตอไปน : Fe, Iodine, Calcium

Components at 26 weeks

การตรวจรางกาย:

Uterine height measurement

การตรวจทางหองปฏบตการ :CBC, VDRL, HIV Ab ( Lab 2 )

ประเมน high risk เพอการสงตอ

Components at 32 weeks

การตรวจรางกาย:

Uterine height measurementการตรวจยนยนทาและจ านวนทารก

การตรวจ Lie and presentation

การตรวจ multiple pregnancy

( ultrasound if necessary )

ถายงไมเจบครรภ นดครงตอไป 40+-41 สปดาห

-NST

-PV / Induction

นดครงตอไป 40+-41 สปดาห (ถายงไมเจบครรภ)

Components at 38 weeks

30

การคนหามารดาทมเกณฑเสยงสงDetection and screening

1.ในระดบชมชน โดยม อ.ส.ม. / ผ.ส.ส.

2.ในระดบโรงพยาบาล โดยมเจาหนาททางการแพทย แพทย พยาบาล

31

เกณฑเสยงทในระดบชมชนส าหรบ อ.ส.ม. ผ.ส.ส.

32

เกณฑเสยงทวไปสตกรรม

• ตวเตย สวนสง ต ากวา 144 cm. คลอดยาก

• มลกมาก ทองท 4 มอนตรายทงแมและลก

• ซดมาก อนตรายถาตกเลอด

33

เกณฑเสยงทวไปสตกรรม

34

หญงตงครรภทมโรคเหลานแนะน าไปฝากครรภท สอ. หรอโรงพยาบาลโดยเรว

• เคยคลอดลกยาก Previous C/S, V/E, F/E• DFIU• เคยออกลกยาก และลกตายหลงคลอด• อวน (เบาหวาน),• คอโต (คอพอก),• ผอม เซยว หรอบวม (โรคหวใจ) , • ตาเหลอง ตวเหลอง( โรคตบ)

35

เกณฑเสยงทวไปสตกรรม(ตอ)

36

อาการทแนะน าใหหญงทองพบแพทย/จ.น.ท.สาธารณสข ดวน

• เลอดสดๆออกจากชองคลอด( Ante partum

Hemorrhage)

• ปวดทองมาก

• บวมมาก

• ปวดศรษะมาก ตาพรามว

• ชกเกรง

37

38

อนตรายในระยะคลอด

• การตกเลอดหลงคลอดทนท

• ทารกทาผดปกต

• สายสะดอยอย โผล

• หญงเจบทองนานเกน 1 วน

• เบงนานเกน 1 ชม.

• รกไมออกเกนครงชวโมง

39

40

Abnormal presentation

41

42

43

อนตรายในระยะหลงคลอด

Hi fever & shill

ตกเลอดหลงคลอด

น าคาวปลาเหมน ตาเหลอง ตวเหลอง

44

45

ความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบภาวะแทรกซอนตอมารดาและทารก

Biological

Age< 17 yrs.Age > 30 yrs

first birth orderAge> 35 yrs

Birth order > 4 Birth interval<18 yrs

สาเหต ของ Perinatal death & Low birth weight , APH, PPH, Retain Placenta

46

Nutrition status

• height <144 cms.• Weight at delivery < 44 kgs.• Weight gain< 7 kgs.• Weight at delivery > 70 kgs.• Hemoglobin < 8 gm.

เปนสาเหต : Perinatal death & Low birth weight / HT./ high birth weight

47

Ultrasound

48

Referral system

• เปนหวใจส าคญของ risk approach นบตงแตการคนหา ครรภเสยงสง ความเหมาะสมเวลาทตอง refer

• เกณฑเสยงบางอยางจ าเปนตองไดรบการดแลตงแตตงครรภ เชน DM.,HT.,HD และบางเกณฑอาจจ าเปนตองดแลเฉพาะตอนคลอดเทานน เชน มารดา เตย ประวตคลอดยาก หรอมประวตตกเลอดมากอน

49

สรปการดแลภาวะเสยงของการตงครรภ

Pregnancy

High Risk

Low Risk

•Age, Eco., Family Hx.

•ประการเจบปวยดวยโรคตางๆ

•ประวตการตงครรภในอดต

ภาวะเสยงเนองจาก

1. ตดเหลา บหร/ยาเสพตด มบตรยาก

2. เคยผาตดมดลก,ก าลงปวย ,มความผดปกตของครรภปจจบน สง < 140 ซม,

ตองดแลพเศษโดยแพทยเฉพาะทาง

ใหการดแลสม าเสมอ นดตรวจ

สม าเสมอ

นดANC ตามปกต

Definition

• GA 28-37 wk

• In labor

1.True labor pain

: regular UC ,I > 1/10 min, D > 30 sec

moderate intensity ,observe > 30 min

refer pain to back

2.Cx change

3.progresion of 1,2

Cause

• PROM

• Over work or exercise

• Infection

• Fetal anomaly

• Previous preterm labor

• Overdistended uterus

• Fetal distress or death

• Incompetent cervix

• Uterine anomaly

• Abnormal placenta

• Retained IUD

• Maternal disease

• Iatrogenic (Induction)

• Idiopathic

Management

• GA > 34 wk : Expectant

• GA < 34 wk

1. Stop labor

2. Glucocorticoid administration

3. Intrapartum and postpartum care

of the fetus

Stop labor

• Tocolytic agent

- eg Bricanyl 5 amp (2.5 mg) + 5%DN/2

500 ml IV drip start 60-120 ml/hr titrate

to stop labor

- Observe common S/E

- Off Bricanyl when : severe palpitation,

maternal HR > 140/min , Hypotension

or dyspnea

Stop labor

- If success (no UC > 8 hr) then change

Bricanyl ½ amp SC q 4 hr * 6 doses

- then to oral form subsequently

Bricanyl 5 mg q 8 hr until 37 wk

Contraindication to Stop labor

• Cervix dilated > 3 cm

• MR

• Poor maternal status

: CHF, Uncontrolled DM,

Thyrotoxicosis

• Poor fetal status

: DFIU, fetal distress, major fetal

anomaly

Glucocorticoid administration

• Dexamathasone 24 mg IM * 1 dose in 24 hr

• Dexamathasone 12 mg IM q 12 hr * 2 doses

• Dexamathasone 8 mg IM q 8 hr * 3 doses

Intrapartum + postpartum care

• Intrapartum

: EFHRM

• Postpartum

: notify Pediatrician before delivery

Antibiotic

• Intrapartum prophylaxis for GBS

• Indication

: previous infant c invasive GBS disease

: GBS bacteriuria

: GBS culture Positive: ไมไดท ำ GBS culture แตม - คลอดกอน 37 wk

- PROM > 18 hr

- fever > 38 C

ABO : Ampicillin 2 gm IV then 1 gm IV q 4 hr until birth

60

study by her self.

61