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Heparinas de bajo peso
molecular en AP: enfermedad
tromboembólica venosa
BTA 2.0 2014; (4)
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A 2
.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
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.0Justificación:
•
Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP)
•
Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de HBPM
•
Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Objetivos:
•
Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP•
Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV: características diferenciales, posología, seguridad, criterios para la selección de pacientes, uso en situaciones especiales, información y seguimiento de los pacientes
HBPM: características diferenciales•
Químicamente
diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto Wa/IIa
•
No presentan diferencias relevantes en su actividad
•
Costes
diferentes:
•
Indicaciones
comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias.
•
Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad),
escasos estudios comparativos.
•
No intercambiables→no
sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento.
•
La selección
puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias del paciente, etc.
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.0
Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste tratamiento/día en euros
Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, diciembre 2014.
2,18
2,33
2,40
2,94
4,09
Dalteparina (Fragmin®) 2.500 UI
Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI
Enoxaparina (Clexane®) 2.000 UI
Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI
Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)B
TA
2.0
Elevada incidencia:. 1-2 casos/1.000 habitantes/año (60-69 años), 1 caso/1.000 habitantes/año (>80 años). Prevalencia en España: 3-5%. Riesgo absoluto: 10-20% en pacientes médicos, 15-60% en pacientes quirúrgicos (40-80% en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y politraumatizados)
Elevada morbimortalidad:. Riesgo importante de complicaciones y recurrencias, incluso desenlace mortal. En España: 3ª
causa de muerte por enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte hospitalaria evitable
Factores de riesgo:. Edad (>60 años), embarazo, puerperio. Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes prolongados, escayolas o férulas, etc. Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con estrógenos. Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades inferiores. Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación, diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m2), etc
Trombosis venosa profunda
(TVP)
Tromboembolismo pulmonar
(TEP)
Enfermedad tromboembólica
venosa (ETV)
HBPM: profilaxis de ETV
•
Las HBPM son de primera elección
en la profilaxis de ETV en la mayoría de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
•
La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad
en los pacientes de riesgo
•
La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de ETV frente al
riesgo de hemorragia en cada paciente:
-
Pacientes quirúrgicos:
existen modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo, moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la intervención y otros factores de riesgo
-
Pacientes con patologías médicas:
no se dispone de modelos o escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo
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.0
HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos
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.0
Riesgo bajo-muy bajo: cirugía menor o ambulatoria sin factores de riesgo de ETV adicionales
No se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica
Se recomienda movilización precoz y activa
Riesgo moderado-muy alto: la mayoría de intervenciones, con o sin factores de riesgo de ETV adicionales
Se recomiendatromboprofilaxis
farmacológica (HBPM) (*)
Cirugía general y cirugía menor ortopédica y traumatológica
Hasta recuperar movilidad: 5-10 días
Cirugía mayor de cadera y rodilla (artroplastia
y fractura)Mínimo 10-14 días (rodilla), preferible 28-35 días (cadera)
Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)
28 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
Riesgo de ETV
HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas
•
Elevada morbimortalidad asociada a ETV en estos casos→ tromboprofilaxis
especialmente relevante
•
Pacientes heterogéneos con circunstancias clínicas complejas y factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis
•
Menos información disponible que en pacientes quirúrgicos
•
No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV, pero la Guía PRETEMED
–elaborada
por la Sociedad Andaluza de Medicina
Interna, SEMI, SEMFyC
–
ha sido ampliamente aceptada
por los profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía plantea el cálulo
del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos
médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores de riesgo en cada paciente.
•
Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia en estos pacientes, pero -de forma aproximada-
puede
aplicarse el Índice validado por Wells
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Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías médicas (cálculo del riesgo de ETV)
Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#)RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo.
(Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2)
1 2 3
PROCESOS PRECIPITANTES
Embarazo/puerperio (a)Viajes en avión >6 h
Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfección aguda graveInsuficiencia cardiaca clase III Neoplasia
ACVA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiaca clase IVMieloma con quimioterapia (d)Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía
PROCESOS ASOCIADOS
Diabetes mellitusHiperhomocisteinemiaInfección por VIHParálisis de miembros inferioresTVS previa
Síndrome nefróticoTrombofilia (b)TVP previa (c)Vasculitis
(Behçet/Wegener)
FÁRMACOS
Anticonceptivos hormonalesAntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-raloxifenoTerapia hormonal sustitutiva
Quimioterapia
OTROS
Catéter venoso centralEdad >60 añosIMC >28 Kg/m2Tabaquismo >35 cigarrillos/día
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(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia. Peso 4 si: embarazo y TVP previa.
(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos.
Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60 años.(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea.
Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS
Riesgo ajustado de ETV (RA) Recomendación
1-3 Considerar el uso de medidas físicas
4 Se sugiere profilaxis con HBPM (*)
>4 Se recomienda profilaxis con HBPM (*)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia; (#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos
Tomado de: Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED
HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP
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.0 Situación de riesgo de ETV (*) Tromboprofilaxis
Inmovilización o encamamiento temporal >4 días + al menos otro factor de riesgo de ETV
Se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica
(HBPM) (#)
Viajes prolongados
Sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis
Con otros factores de riesgo de ETVNo se recomienda tromboprofilaxis
farmacológicaSe recomiendan medidas físicas (a)
Riesgo especialmente elevado de ETV (b) + viaje larga duración (>6 horas) + alto grado inmovilización (p.ej. avión)
Valorar tromboprofilaxis
farmacológica
(HBPM) en función de factores de riesgo de ETV (#)
Inmovilización miembros inferiores (escayolas, férulas, etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones
Valorar tromboprofilaxis
farmacológica
(HBPM) en función de presencia de fractura y/o de otros
factores de riesgo de ETV (#)
Inmovilización o encamamiento crónico o vida sedentaria sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis
(*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos(#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia
Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión(b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples
Índice de riesgo de hemorragia en pacientes ambulatorios (validado por Wells)
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.0
Proceso PuntuaciónEdad ≥65 añosAntecedentes de hemorragia intestinalAntecedentes de ictusComorbilidad
asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia renal (Cr
>1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave
1111
Riesgo
BajoModeradoAlto
01-2≥3
Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009
HBPM: tratamiento inicial de ETV
•
Las HBPM son de primera elección
en el tratamiento inicial (5-7 días) de episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
•
El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico
y valoración individualizada
del riesgo/beneficio en cada paciente
•
Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico
con HBPM cuando existe sospecha clínica alta y cuando la sospecha es intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas. No se recomienda iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24 horas
•
En pacientes con ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables, el tratamiento inicial extrahospitalario o domiciliario
con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente
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.0
Algoritmo para el tratamiento inicial de ETVB
TA
2.0
Confirmación diagnóstico ETV
Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM (*)
. HBPM durante 5-7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1as
24 h). Después 1ª
semana continuar ACO-K (3 meses) (#)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo
pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K); PESI: Pulmonary Embolism Severity Index (edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación(#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática
Circunstancias favorables. ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave, no complicada. Apoyo social y familiar. Posibilidad de control y seguimiento del paciente. Acceso fácil al hospital en caso de necesidad. Se espera buen cumplimiento. TEP riesgo muy bajo/bajo
(PESI I-II)
Circunstancias desfavorables . TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo intermedio/alto/muy alto (PESI III-V). Dolor intenso de miembro. Insuficiencia renal grave (ClCr
<30 mL/min). Insuficiencia hepática grave. Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia. Trombocitopenia. Obesidad (>120 Kg). Embarazo. Hospitalización por otros motivos. Dudas sobre el cumplimiento
oAlto riesgo hemorragia(Índice Wells ≥3)Tratamiento inicial
hospitalario (HBPM)
SI
NO
NO
SI
Adaptado de: Barba Martín R (SEMI), 2009.
HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo •
Se dispone de poca información sobre HBPM en el tratamiento de ETV
a largo plazo
para la prevención secundaria de recurrencias
•
A partir 1ª semana de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento con ACO-K (antagonistas de vitamina K) 3 meses.
•
No se ha establecido la duración
más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede prolongarse más de 3 meses
o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias, características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV.
•
Las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K
en casos de contraindicación o intolerancia o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento, etc); o de primera elección
en el tratamiento a largo plazo de pacientes con cáncer
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.0
Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo
HBPM ACO-K Administración subcutánea Administración oral
No requiere control de coagulación Control periódico de la coagulación (INR)
Control de la función renal --
Vigilancia de posible trombocitopenia --
-- Riesgo elevado de interacciones
Coste superior Coste inferior
Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)
Adaptado de: Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part). Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism. CADTH. 2013.
HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología
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HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo
pulmonar; NA: indicación no autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5) (a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos
INDICACIONESGRADO DE RIESGO
(Duración recomendada)Bemiparina
(Hibor®)Dalteparina(Fragmin®)
Enoxaparina(Clexane®)
Nadroparina(Fraxiparina®)
Tinzaparina(Innohep®)
Profilaxis ETV en cirugía
Cirugía general, ortopédica y traumatológica con riesgo moderado de ETV(5-10 días)
2.500 UI/día 2.500 UI/día 2.000 UI/día 2.850 UI/día 3.500 UI/día
Cirugía ortopédica y traumatológica y con riesgo elevado de ETV (cadera y rodilla)(Mínimo: 10-14 días, rodilla; preferible: 28-35 días, cadera)
3.500 UI/día 2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día 4.000 UI/día
2.850-3.800 UI/día (1-3
días), después 3.800-5.700
UI/día
4.500 UI/día
Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)(28 días)
NA2.500 UI/12 h o
5.000 UI/día NA NA NA
Profilaxis ETV en patologías médicas (*)
Riesgo moderado de ETV (5-10 días)
2.500 UI/día 2.500 UI/día (a) 2.000 UI/día (a) 2.850 UI/día (a) 3.500 UI/día
Riesgo elevado de ETV(5-10 días)
3.500 UI/día 5.000 UI/día (a) 4.000 UI/día (a) 3.800-5.700 UI/día (a) 4.500 UI/día
Tratamiento inicial TVP con o sin TEP
(Hasta estabilizar INR) 115 UI/Kg/día (7±2 días)
100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/día
(≥5 días)
100 UI/Kg/12h o 150 UI/Kg/día
(10 días)
85,5 UI/Kg/12h o 171 UI/Kg/día
(10 días) (b)
175 UI/Kg/día (≥6 días) (c)
Prevención secundaria ETV (TVP y/o TEP)
(≥3 meses)3.500 UI/día (máximo 3 meses) (d)
200 UI/Kg/día (1er
mes), después 150
UI/Kg/día (2-6 meses) (e)
NA NA NA
Adaptado de: Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)
HBPM en embarazo y puerperio•
Embarazo y puerperio: ↑
riesgo
y morbimortalidad
ETV
(especialmente puerperio)
•
Factores de riesgo: ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea
•
Evaluar riesgo de ETV
en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis
de forma individualizada y consensuada con la embarazada, en función de factores de riesgo de ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia). Iniciar lo antes posible (1er
trimestre) y mantener hasta el parto o cesárea
•
Continuar tromboprofilaxis
en el puerperio
o iniciarla si no se administró
durante el embarazo, según factores de riesgo (criterios menos restrictivos)
•
Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio
de forma individualizada tras confirmar el diagnóstico. Puede iniciarse empíricamente según el grado de sospecha clínica y el riesgo de la paciente
•
Las HBPM se consideran de primera elección
en la profilaxis y el tratamiento de ETV en embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de teratogenia
ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna
•
La dosificación de HBPM
puede ser complicada en embarazo por las alteraciones farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la situación clínica y el riesgo de ETV de cada paciente.
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.0
Se recomienda utilizar
medias de compresión durante el embarazo y puerperio (≥6 semanas)
HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio
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.0
No se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica durante el embarazo
Se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica (HBPM) durante el embarazo (*)
. Iniciar lo antes posible, preferentemente primer trimestre . Mantener todo el embarazo y suspender antes del parto o cesárea
Embarazo con reposo o inmovilización
. ≥1 factores de riesgo de ETV y/o
. Antecedentes ETV (no transitorios, no evitables, relacionados con niveles
elevados de estrógenos)y/o
. Trombofilia
de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares
relacionados con el embarazo)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)(*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada(#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3er
día según situación de la paciente, siempre que no exista contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica
. Parto
(≥2 factores de riesgo de ETV) o
. Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV) o
. Antecedentes ETV y/o trombofilia
Se recomienda administrar HBPM ≥7 días según factores de riesgo de ETV
(*) (#)
NO SI
SI
Puerperio Puerperio
Se recomienda reiniciar
HBPM ymantener ≥6 semanas (según factores de riesgo) (#)
NO No se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica
HBPM en insuficiencia renal y obesidad
•
Insuficiencia renal
–
Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de acumulación→Ajustar
dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas)
–
Insuficiencia renal grave (Cl Cr
<30 mL/min) → HNF posible alternativa, especialmente si concurrren
otros factores de riesgo de ETV como edad avanzada y/o debilidad
BT
A 2
.0
•
Obesidad
–
HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación
complicada → Se ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM
–
Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas, especialmente para pacientes extremadamente obesos
Cl Cr: aclaramiento de creatinina
HBPM: seguridadB
TA
2.0
CONTRAINDICACIONES. Alergia a heparina. Trombopenia
en pacientes con agregación in vitro a HBPM. Procesos hemorrágicos activos
REACCIONES ADVERSAS
Más frecuentesHemorragias. > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros factores de riesgo . ↑
riesgo con la dosis y/o duración del tratamientoTrombocitopenia. Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM. Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento. > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres. La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas >100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no requieren suspender tratamiento. Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L), autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales, requieren suspender tratamiento y sustituir por otros anticoagulantes
Menos frecuentes. Lesiones cutáneas en lugar de inyección. Reacciones hipersensibilidad. Hiperpotasemia. ↑
transaminasas. Priapismo. Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad ósea
PRECAUCIONES. Discrasias sanguíneas, hemofilia . Úlcera gastroduodenal
activa . Hemorragia intracraneal reciente, . Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u oftálmica . Endocarditis bacteriana aguda. Hipertensión arterial no controlada . Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos
o antiagregantes plaquetarios . Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato. Retinopatía hipertensiva o diabética. Insuficiencia renal o hepática graves. Alteraciones de la coagulación. Aneurisma cerebral. Anemia de origen desconocido
HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP
•
Mantener comunicación
adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores
•
Proporcionar información
apropiada, comprensible y suficiente sobre ETV (síntomas, riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc)
•
No
se requiere control
rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser recomendable en obesidad, insuficiencia renal o embarazo
•
Realizar seguimiento de los pacientes
para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y detectar
posibles complicaciones o reacciones adversas:
–
Episodios hemorrágicos o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Signos o síntomas de alerta: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas
–
Trombocitopenia: Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM, repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados con heparinas, y/o comorbilidad).Signos o síntomas de alerta: ↓
recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia <150x109/L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar diagnóstico→tratamiento
urgente–
Controlar niveles plasmáticos de electrolitos en pacientes con riesgo elevado de hiperpotasemia
(diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)
BT
A 2
.0
HBPM en ETV: puntos claveB
TA
2.0
•
Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares
pero no son
intercambiables
•
Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV
•
Para estratificar el riesgo de ETV
en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización de tromboprofilaxis
(HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro factor de riesgo de ETV
•
Se recomienda mantener
la
profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta recuperar la movilidad (5-10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en cirugía de riesgo elevado
•
Tras un episodio de ETV,
iniciar tratamiento
con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar INR (5-7 días) y después continuar con ACO-K
•
En el tratamiento de ETV a largo plazo
para prevenir recurrencias, las HBPM pueden ser una alternativa
a los ACO-K cuando existe contraindicación, intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección
en pacientes con cáncer
•
Salvo excepciones, las HBPM no requieren control
rutinario de la coagulación, pero sí
recuento plaquetario
y un seguimiento
para controlar el cumplimiento
y detectar posibles reacciones adversas
(hemorragia y trombocitopenia)
Bibliografía recomendada•
Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. SAMI. 2007.
•
Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. Infac. 2012; 20(9). •
Using low molecular weight heparin. WeMeRec
Bull. 2011. •
Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa. SEMI. 2009. •
Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN 122. 2010. •
Guyatt
GH et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):7S-47S.
•
Testroote
M et al. Low molecular weight
heparin
for
prevention
of
venous
thromboembolism
in patients
with
lower-leg
immobilization. Cochrane
Database
Syst
Rev. 2008; 4: CD006681•
NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism
(deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. CG92. 2010.
•
NICE. Venous thromboembolic
diseases: the management of venous thromboembolic
diseases and the role of thrombophilia
testing. CG144. 2012.
BT
A 2
.0
BT
A 2
.0Más información:
Bol Ter Andal. 2014; 29(4)http://www.cadime.es/