Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 2014 rvg

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Raúl Verástegui G.

Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo

1.Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normo inserta

2.Placenta Previa

3.Rotura Uterina

4. Rotura de Vasa previa

5. Rotura del Seno Marginal

04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

1. Cervicitis

2. Erosiones cervicales

3. Pólipos Endocervicales

4. Infecciones Vaginales

5. Cuerpos Extraños

6. Laceraciones Genitales

7. Cáncer Cervicouterino

8. Várices Vaginales y/o

Vulvares04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

• La Placenta Previa y DPPNI constituyen 2/3 de las hemorragias en este periodo.

PLACENTA PREVIA

• Inserción anormal de la placenta en el segmentouterino inferior, puede ocluir total oparcialmente el orificio cervical interno (OCI).

Definición

Frecuencia:0.5 % de 1/200 partos.

Multíparas 15 – 20%

PLACENTA PREVIA

– Lesiones del endometrio (endometritis crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).

– Patología del miometrio(miomectomías), cesáreas.

– Multiparidad

– Embarazos múltiples

PLACENTA PREVIA

– Anemia

– Periodos Intergenesicos Corto

– Antecedente de P.Previa Tabaquismo Consumo de cocaína, Eritroblastosis.

– Gestantes > de 35 años.

FACTORES PREDISPONENTES

04/10/2014Dr. Raúl Verástegui G.

1. Total o central2. Parcial3. Marginal Lateral o

inserción Baja

PLACENTA PREVIA

CLASIFICACIONPLACENTA NORMAL

PLACENTA PREVIA

MARGINAL

PLACENTA PREVIA

PARCIAL

PLACENTA PREVIA

TOTAL (central)

PLACENTA PREVIA

Marginal

Lateral ó Inserción Baja

Oclusiva parcial

Oclusiva total

PLACENTA PREVIA

• Historia clínica• ECOGRAFIA: el

diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.

Diagnostico

PLACENTA PREVIA

• Reposo absoluto. • Vía EV con aguja 18.• Valoración de la cantidad de SV y

reposición de la sangre si fuera necesario.

• Análisis de rutina, perfil de coagulación

• Evitar las contracciones uterinas.• Uso de útero inhibidores debe

considerarse.• Si fuera feto prematuro < 34

semanas usar Corticoterapia. • Terminación del embarazo según

las condiciones.

Complicaciones

• Acretismo placentario (15 – 50%)

• Prematurez

• Restricción del crecimiento fetal (16%)

PLACENTA PREVIA

• Finalizar la gestación apenas sedemuestre madurez fetal

• Reposo• Inducir maduración pulmonar fetal• Útero inhibición si existe actividad

uterina• Vigilar RCIU y signos de placenta

acreta

Prevenir complicaciones

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

• Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto.

• Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).

• Causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).

Puede ser:

- Total

- Parcial

Dos grandes manifestaciones:

- Hemorragia externa

- Hemorragia oculta

Epidemiología

• Aproximadamente 1% de los partos.

• 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.

• Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 –750.

• Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%.

• El 50% ocurre en embarazos THE

Epidemiología

FACTORES PREDISPONENTES:

• Trastornos Hipertensivos del Embarazo• Diabetes mellitus, Multiparidad• Hidramnios• Embarazo gemelar• Cordón corto• Historia previa de DPP (17% de recidivas)• Traumatismos• Ruptura prematura de membrana• Déficit nutricional: folatos, Vit. A, calcio, proteínas

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

• ETIOLOGÍA:

Isquemia decidual: Pre-eclampsia severa Consumo de cocaína Tabaquismo Desnutrición Déficit de acido fólico

Traumatismos.

Descompresión brusca del útero: Amniocentesis en polihidramnios Salida del primer gemelo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

UTERO DE COUVELAIRE

SINTOMAS LEVE

Grado I

MODERADO

Grado II

SEVERO

Grado III

Metrorragia Escasa Moderada Abundante

Dolor uterino Localizado GeneralizadoGeneralizado y

propagado fuera del útero

Dinámica Polisistolía Hipertono (+) Útero leñoso

Palpación fetal Casi Normal Dificil No se palpa

FCF Normal o SFA SFA o Ausente Ausente

Choque Ausente Pre-shock Severo

Coagulación Normal Normal Alterada

Útero Normal Equimosis Couvalaire

Taquicardia Negativo Normales Presente

Hipofibrinogenemia Ausente Baja Presente

Test de WINNER NormalExiste lisis del

coáguloNO COAGULA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA

• Diagnóstico : Clínico y ecográfico

• Tratamiento:

- Efectuar cesárea sin demora si feto esta vivo

- El óbito fetal indica DPP >50%

- En atonía (utero de Couvelaire) hacer HAT, si

no responde a oxitócicos

- Transfundir sangre, plasma, plaquetas o

crioprecipitado

- Mantener diuresis

- Evaluación por UTI

TIPO DE PARTO

• Parto o Cesárea según condición materna o fetal.

• Se buscara la vía más expedita

• En caso de feto muerto se intentara un parto vaginal, si en 6 horas no se resuelve o si empeora la condición materna se efectuara Cesárea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA

Complicaciones:

Shock-cid-ira

– se debe favorecer un parto vaginal si haycambios cervicales, si no hay alteraciones dela coagulación; proceder a una amniotomia,goteo de ocitocina y sedación con petidina,se compensa hemodinamicamente consolución salina, 2 paquetes de glóbulos rojosy mantener el Hto >30% y una diuresis > 30cc./hora.

REPERCUSION NEONATAL

• Anemia de grado variable• Hipotensión por hipovolemia

materna: hipoperfusión detejidos

• Hipoxia• Redistribición de flujos

sanguineos: Enterocolitisnecrotizantente, IRA

• Sufrimiento fetal - Asfixia• Parálisis cerebral• Muerte fetal o neonatal

Rotura uterina

ROTURA UTERINA

• Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto

• Grave repercusión sobre la madre y el feto

• Formas: EspontáneaTraumáticaOperatoria

• Completa: ruptura de todo el grosor depared uterina, en comunicación concavidad abdominal.

• Incompleta abarca toda la pared uterina,pero no hay comunicación directa concavidad abdominal, el peritoneopermanece íntegro.

En pacientes con cesárea previa:

Rotura completa, separación de la antiguaincisión, con ruptura de membranas fetales.Dehiscencia de sutura o rupturaincompleta, separación de la antiguaincisión, preservando las membranasfetales integras.

CLASIFICACIÓN:• Rotura incidental:

Variedad asintomática de rotura espontánea. puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Rotura silenciosa u oculta).

• Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, misoprostol,manipulación intrauterina, presión externa (Kristeller) o maniobras instrumentales.

• Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado.

ROTURA UTERINA

FACTORES DE RIESGO:• Cirugía uterina previa.

• Pelvis estrecha.

• Desproporción céfalo pélvica.

• Gran multiparidad.

• Legrados uterinos repetidos.

• Malas situaciones o presentaciones.

• Feto muerto.

• Edad avanzada.

• Anomalías congénitas.

• Infecciones uterinas previas

ROTURA UTERINA

FACTORES DE RIESGO:• Traumatismo.

• Mal uso de oxitócicos o misoprostol.

• Distocias del trabajo de parto.

• Parto precipitado.

• Sobredistensión uterina.

• Parto instrumentado.

• Acretismo placentario.

• Malas maniobras obstétricas.

ROTURA UTERINA

DIAGNOSTICO

Ruptura inminente:• Contracciones uterinas

intensas.• Abdomen doloroso.• Distensión del segmento

uterino (anillo de BandlFronmel Pinard

• Sangrado rojo oscuro.• Agitación sin signos de

anemia o shock.

ROTURA UTERINA

MANEJO

MEDIDAS GENERALES

• Cateterizar dos venas con catéter N°18.

• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas.

• Solicitar paquete globular.

• Colocar soluciones hidroelectroliticas.

• Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.

ROTURA UTERINA

RUPTURA UTERINA

• Manejo:• Diagnóstico ante parto: operación

cesárea de urgencia con posibilidad desutura del desgarro o Histerectomia.

• Diagnóstico post parto: laparotomíaexploradora, previa revisión del canalcervico vaginal y del segmento uterino.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SIGNO-SINTOMATOLOGIA DPPNI

PLACENTA PREVIA

ROTURA UTERINA

InicioBrusco Insidioso Brusco

Tipo sangrado Interna o Mixta Externa Interna o Mixta

Sangrado Rojo oscuro, no

coagulaRojo brillante, si

coagula Rojo

Asociación a THE Si NO NO

Estado General Regular a malo BuenoCuadro de Abdomen

AnemiaNo esta en proporción

al sangrado visibleEn relación al sangrado En relación al sangrado

Compromiso hemodinamico Si Ocasional Si

Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

SIGNO-SINTOMATOLOGIA DPPNI

PLACENTA PREVIA

ROTURA UTERINA

Dinámica uterinaSI NO

contraciones intensas que cesa

repentinamente

Dolor hipogástrico SI NO SI

Tono Uterino

Hipertonia, Utero doloroso, puede aumentar la AFU Normal No se palpa

LCF Normal-SFA-Ausente Normal SFA- Ausente

Compromiso fetal Frecuente Ocasional Frecuente

Palpación fetalDificil de determinar

Normal, presentación anomala

Partes, presentación asciende a cavidad

peritoneal

Ecografía No diagnostica Diagnostica Variable

EvoluciónImpredecible, puede iniciar T de parto de

evolución rapida

Hemorragia que se autolimita, de

magnitud variable

MANEJO GENERAL DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

EVALUACION INICIAL

• Historia Clínica dirigida

• Evaluación del estado general de lapaciente

• Evaluación del estado Fetal,vitalidad y edad gestacional,

• Diferir o tacto vaginal cuidadoso

• Valoración de la pérdida sanguínea

• Ecografía urgente para precisarcausa del sangrado y vitalidadfetal.

MANEJO DE EMERGENCIA DE LA GESTANTE

ACTUAR CON CELERIDAD Y DE ACUERDO ALA SEVERIDAD DEL CASO:

• Toma adecuada de Funciones vitales:Taquicardia c/s/hipotensión

• Evaluación del sensorio• Posición antishock• Vía aerea permeable (retirar prótesis u

otros objetos de la boca), Oxígeno• Vía EV con cristaloides, o componentes

sanguíneos para reponer volemia perdida.

MANEJO DE EMERGENCIA DE LA GESTANTE

• Control de diuresis• Exámenes auxiliares prioritarios: Hb, GS y Rh,

perfil de coagulación y Pruebas cruzadas.• Otros: hepáticos, renales• Mantener la función cardíaca (inotropos o

vasopresores)• Corregir causa básica de la pérdida de volumen

sanguíneo• Culminar la gestación por la mejor vía por factor

materno y/o fetal.

Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación.

VASA PREVIA

Inserción velamentosa de

vasos del cordón que

atraviesan el oci, con

peligro de lesión en trabajo

de parto y amniotomia.

puede asociarse a plac.

Subcenturiata, bilobulada,

gemelares.

Fertilización in vitro

Dx preexistente de placenta

previa

Inserción marginal del

cordón

Gestaciones múltiples

Placenta subcenturiada

Placenta bilobulada

Placenta de implantación

FACTORES DE RIESGO

Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.

Dr. Raúl Verástegui G04/10/2014

Tipos.

• Vasa Previa tipo I

– Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).

• Vasa Previa tipo II

– Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).

Diagnóstico Anteparto – Vasa Previa

• Amnioscopía

• Ultrasonido– Vasa previa está altamente asociado con placenta

previa en el US (ultrasonido) en el 2do trimestre

– Realice el seguimiento con US Doppler de flujo a color para descartar vasa previa

• Palpe los vasos durante el examen vaginal

Vasa Previa

• El sangrado ocurre con la ruptura de membranas

• La pérdida sanguínea es fetal

– Mortalidad del 56% cuando no es detectada antes del inicio del trabajo de parto

– Mortalidad del 3% cuando se detecta prenatalmente

Diagnóstico.• Diagnóstico:

ECO TV + el doppler : Dx antenatal.

– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.

Inserción VelamentosaCérvix parcialmente dilatado, visto desde arriba

Diagnóstico.

• El diagnóstico antenatal es de vital importancia.

Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para

reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

DIAGNÓSTICO VASA PREVIA

Hemorragia externa

Inicio del cuadro por rotura de membrana / espontáneo

Estado general bueno

Hemorragia interna / mixta

Color roja rutilante

Dolor ausente

Shock ausente

Útero normal

Contracciones uterinas presentes

Tono uterino normal

Palpación Fetal normal

Salud Fetal sufrimiento fetal

Manejo – Vasa Previa

• Prueba de Apt para determinar la presencia de sangre fetal

– Basado en la respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal

– No demore el parto urgente por esta prueba

• Parto por cesárea inmediato si hay sufrimiento fetal

• Administre salino normal 10-20 cc/kg en bolo al recién nacido si se encuentra en shock después del parto

Vasa previa

Test de Apt

• Determina si la sangre que se pierde es de origen materno o fetal

• En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua+5gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal,si es materna vira a color amarillo-verdoso,si es fetal permanecerá rosado

Rotura del seno marginal (separación marginal de la placenta) :

• Hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias.

• Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.

• Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL

• Rara complicación en placentas de inserción normal.

• Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL

• La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero.

• Suelen asociarse a tabaquismo materno.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA

Inicio del cuadro repentino

Estado general bueno

Hemorragia externa

Repetición no

Dolor indolora

Shock ausente

Tono uterino normal

Contracciones uterinas ausentes

Palpación Fetal normal

Salud Fetal generalmente no afectada

FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE

1. No identificar gestante en

” riesgo de sufrir hemorragia”

2 . No usar volumen de líquidos apropiados

durante administración endovenosa.

3 . No detectar ni tratar adecuadamente

alteración de la coagulación.

* Rawle P.R., et al : Assessing blood volumen, blood loos and blood replacement; Br.J. Hosp Med 1987; 38: 554

PRONÓSTICO FETAL

1.Prematuridad.

2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.

3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades).

4.Traumas obstétricos.

5.Aumento de la isoinmunización. 6.Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.

Resumen

• El sangrado en el embarazo tardío puede anunciar el diagnóstico con morbilidad/mortalidad significativa

• Determinar el diagnóstico es importante, ya que el tratamiento depende de la causa

• Evite el tacto vaginal cuando no conozca la localización de la placenta

Mortalidad materna en Bolivia:230/100.000 R.N.

Causas Directas• Hemorragias 28.4%• Sepsis 10.2%• Aborto 9.2%• THE, Eclampsia 5.9%• Parto obstruido 2.1%

• 2 mujeres por día• 650 mujeres al añoCausas indirectas 20%

Fuente ENDSA 2008

Las hemorragias obstétricas

seguirán siendo causa

de muerte materna sí :

*son atendidas tardíamente

*son mal atendidas

*no son atendidas

GRACIAS

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 2014 rvg

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Carlos A Becker.

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